Bőr rosszindulatú daganatai

A bőr rosszindulatú daganatainak ellátása

C44

 

1. Általános jellemzők

Az alábbiakban kidolgozott irányelvekhez való ragaszkodás önmagában nem biztosítja a sikeres kezelést minden helyzetben.  A gyógyító onkológus saját felelősségére alkalmazza az irányelveket vagy indokolt esetben tér el azoktól, az individuális klinikai körülményeket mérlegelve.

A bőr nem melanoticus tumorait tárgyaljuk, melyek túlnyomó többsége basalsejtes és laphámsejtes rák.

A bőr rosszindulatú tumorai mind a szöveti differenciáltság, mind a kezelés szempontjából heterogén csoportot alkotnak. Ide tartoznak a felszíni hám, a bőrfüggelékek daganatai, a bőr lymphomai és lágyrész tumorai.

A basalioma igen gyakori bőrtumor, előfordulása a laphámrákhoz viszonyítva tízszeres. Kialakulását elősegítő tényező a kumulatív napfény-expozíció (evidenciaszint A). Leggyakoribb kiindulási hely a fej és a nyak bőre. Szövetileg érvényesülnek a malignitás kritériumai, azonban a recidívakészségen túl az áttétképzés irodalmi ritkaság.

A bőr laphámrákja általában az idősebb korosztályt érinti. Ritkábban de novo, ép bőrből, gyakrabban solaris keratosisok, krónikus radiodermatitisek, égési hegek, lupus vulgaris, krónikus gyulladások és fekélyek talaján alakul ki, de a legfontosabb környezeti tényező a napsugár. Áttétet csak az esetek néhány százalékában képez. A keratosis solarist általában a laphámsejtes rák korai formájának tekintik. Bizonyos állapotok hajlamosítanak bőrrák keletkezésére: abinizmus, xeroderma pigmentosum, nevoid basal sejtes szindróma, szervátültetés (immunszupresszió).

A bőrfüggelék carcinomák viszonylag ritkák, szövettanilag heterogén csoportot alkotnak, osztályozásuk a szöveti differenciáció alapján történik. Kórlefolyásuk a szövettani differenciáltsággal korrelál.

A klinikai diagnózis felállítása az onkológiában jártas bőrgyógyász szakorvos, onkodermatológus feladata.

A recidíváló és a diagnosztikailag, valamint terápiásan nehézségeket okozó eseteket centrumokban javasolt ellátni.

1.1. Kiindulási hely

A laphámrák és a basalioma kiindulhat a testfelszín bármely részéről, leggyakrabban napfénynek kitett területekről, sokszor az arc és a fej-nyak területéről. A sebaceous carcinomák predilekciós helye a szemhéj, az apocrin tumoroké az axilla és az anogenitális régió.

1.2. A primer tumor terjedési iránya

A laphámrák lassan növő, többnyire kifekélyesedő tumor, amely a subcutan szövetek áttörése után destruálja a mélyebb struktúrákat. Ilyenkor megnő a regionális nyirokcsomókba adott áttétek kialakulásának veszélye.

A basalioma az arcon az embrionális záródási vonalaknak megfelelően hajlamos a mélybe terjedésre, a környező struktúrák destrukciójára.

1.3. A regionális metasztatizálás iránya

A napsugárzás által károsított bőrből kiinduló tumorok alacsony metasztatizálási potenciállal rendelkeznek, kivétel az ajak laphámrákja, ahol áttétek az esetek kb. 10 %-ában alakulnak ki. Az áttétképződés elsősorban lymphogen. A basalioma (irodalmi kivételektől eltekintve) praktikusan nem ad áttétet. A neuroendocrin Merkel-sejtes carcinoma az esetek felében regionális nyirokcsomó áttétet ad, de haematogen úton is terjedhet. A bőrfüggelék carcinomák ennél kisebb százalékban szintén lymphogen úton metasztatizálnak.

1.4. Szövettani típus

1.4.1. Laphámrák

1.4.l.1. A bőr in situ carcinomája

A bőr felszínén bárhol előforduló intraepidermalis carcinoma (Bowen-kór). Szöveti jellemzői: szabályos rétegződés elvesztése, magpolymorphia és hyperchromasia, atípusos mitózisok, prominens nucleolusok, dyskeratocyták és bizarr magalakok megjelenése. A basalis membrán intakt. Szövetileg azonos képet mutat a glans penis Queyrat-féle erythroplasiája.

1.4.1.2. Invazív laphámrák (carcinoma planocellulare, carcinoma epidermoides) és variánsai

A bőr felszíni laphámjából kiinduló invazív növekedést mutató malignus daganat.

Broders a daganaton belüli differenciált (elszarusodó) sejtek arányát alapul véve dolgozta ki a differenciáltság („grade”) rendszerét.

 

Hisztopatológiai differenciáltság

A bőr laphámrákjainak többsége jól vagy közepesen differenciált. A laphámrák differenciáltsága és prognózisa között az összefüggés nem teljesen lineáris, további paraméterek vizsgálata indokolt.

 

Grade I.

Jól differenciált. A sejtek több mint 75%-a differenciált

Grade II.

Közepesen differenciált. A sejtek több mint 50%-a differenciált

Grade III

Rosszul differenciált. A sejtek több mint 25%-a differenciált

Grade IV.           

Differenciálatlan.A sejtek kevesebb, mint 25%-a differenciált. A histogenesis igazolására kiegészítő vizsgálatokra (immunhisztokémia) lehet szükség.

 

1.4.1.2.l. Adenoid (acantholyticus) laphámrák

Főleg az ajkon, bőr nyálkahártya határon fordul elő. A sejtek degenerációja miatt pseudoglandulák alakulnak ki, mirigyrákot utánozva.

1.4.1.2.2.Orsósejtes laphámcarcinoma

Differenciálatlan, orsósejtes komponens alkotja a tumorszövet túlnyomó részét, a laphám jelleg teljesen hiányozhat is (a diagnózishoz immunhisztokémia és/vagy ELMI lehet szükséges). Agresszíven nő, prognózisa, illetve kezelésre való reagálása a konvencionális laphámrákokénál rosszabb. Differenciáldiagnózis: melanoma malignum, sarcoma, fasciitis nodularis.

1.4.1.2.3. Verrucosus carcinoma

Alacsony malignitású, exophyticus, típusosan csak a felszínen penetrál a kötőszövetbe. Igen jól differenciált sejtekből álló papillaris szövetszaporulat. Lassan nő, metastasist gyakorlatilag nem ad. Kialakulhat de novo vagy condyloma talaján. Ennek a típusnak a kialakulásában egyértelmű a HPV szerepe. Differenciáldiagnózis: papilloma. Felszínes kimetszésből nem diagnosztizálható.

1.4.1.2.4.Lymphoepithelioma-szerű carcinoma

Ritka variáns,a nasopharyngealis carcinomával egyező megjelenéssel. El kell különíteni cutan lymphomától, ez gyakran csak immunhisztokémiai reakciók alkalmazásával lehetséges.

1.4.2. Basalsejtes carcinoma (basalioma)

Leggyakrabban az arc bőréről, illetve az ott elhelyezkedő szőrtüszőkből indulhat ki, tenyéren-talpon soha nem fordul elő. Szövetileg jellemző a hyperchrom, ovális magvú basalis sejtek burjánzása, a széli részeken a magok jellegzetes palisadszerű elrendeződésével. Klinikai szempontból fontos a superficiális multicentricus és a sclerotisalo forma ismerete. Ezeknél a kimetszési síkok épsége a növekedésmód sajátosságaiból adódóan nehezen megítélhető, emiatt a recidívakészség is nagyobb.

 

Klinikai altípusok

Szövettani altípusok

Noduláris

 

Klasszikus megjelenésű forma jellemzői a sima felszín, gyöngyházszínű szegély, a széli teleangiektáziák és az exophytikusan növekvő jelleg.

A dermiszbe terjedő egy vagy több sejtfészek, a tumorsejtek bazálsejtekre jellemző morfológiával bírnak, a periférián paliszád (kerítésléc-szerű) eloszlásban.

Szuperficiális

 

Lapos, eryhtemás, finoman hámló, esetenként pörkkel fedett felszínű, éles szélű plakk, széli terjedést mutatva. Gyakran naptól takart bőrfelszínen jelentkezik, akár primeren multiplex formában.

A tumorsejtek fészkei felszínesek, a hámhoz közeliek, a paliszád állású sejtek felismerhetőek. A tumorsejt fészkek elkülönülnek, normál szövetek ékelődhetnek közéjük.

 

Infiltratív

Klinikailag nehezen megítélhető tumorhatár észlelhető, bőrből jellemzően nem kifejezetten előemelkedő jelleggel.

Trabekuláris jellegű eloszlás kicsi, elmosott szélű, hámra, irhára ill. subcutisba terjedő tumorsejt fészkekkel, a paliszád jelleg nem ismerhető fel.

Mikronoduláris forma esetén nagyszámú kevés sejtből áll a sejtfészek, jól felismerhető csoportokkal, esetlegesen a paliszád jelleg felismerhető.

Morpheiform

Jellegzetes klinikai megjelenés a tömött tapintatú, porcelánfehér színű, elmosott szegélyű, hegre emlékeztető jellegű plakk, ép, atrophiás hámmal fedve.

A tumorsejtek vékony, akár csak egy sejtsor vastag fészket alkotnak közöttük igen vaskos kötőszövetes rétegekkel, paliszád jelleg nem ismerhető fel. A tumorsejtek mélyen a dermiszbe, ill. akár a subcutisba hatolnak.

 

 

1. táblázat     A basalioma típusai klinikai és szövettani megjelenés alapján Dandurand és társai által klasszifikálva

1.4.2.1. Metatípusos carcinoma

Az atípusos basalis hámsejtek mellett laphám irányú differenciáció is megjelenik. Lokálisan agresszívebb, a metasztázis képződés valószínűsége nagyobb.

1.4.3. Bőrfüggelék carcinomák

A bőrfüggelék tumorok osztályozása a szöveti differenciáción alapul. A négy nagy csoport a következő: eccrin, apocrin, sebaceous és trichilemmalis.

1.4.3.1. Eccrin tumorok

A benignus eccrin tumorok igen ritka malignus variánsai — chondroid syringoma-szerű carcinoma, nodularis hidradenoma-szerű carcinoma, eccrin spiradenoma-szerű carcinoma — szövetileg a jóindulatú variánssal szinte teljesen egyezők, a fokális infiltratív növekedés és az osztódási aktivitás kivételével.

1.4.3.1.1.Porocarcinoma

A leggyakoribb malignus eccrin tumor, kialakulhat de novo vagy poroma talaján. Típusos előfordulási helye a fej-nyak régió és a végtagok.

1.4.3.1.2.Eccrin adenocarcinoma

Klasszikusan cribriform mintázatot adó, közepesen vagy rosszul differenciált adenocarcinoma, magas metastatisálási potenciállal. Minden esetben kizárandó más, parenchymás szervből kiinduló adenocarcinoma cutan metasztázisának lehetősége!

1.4.3.1.3. Mucinosus eccrin carcinoma

Ritka. Nagytömegű nyákban relatíve kevés sejt, az atípia és az osztódások száma általában alacsony.

1.4.3.1.4. Adenoid cysticus eccrin carcinoma

A bőrben alacsony malignitású tumor, jellegzetes csipkeszerű növekedéssel.

1.4.3.2. Apocrin tumorok

1.4.3.2.1. Apocrin adenocarcinoma

Ritka függelék tumor, elsősorban axillaris kiindulással. Széles eosinophil cytoplasmájú, apocrin sejtekből felépülő tumor, alacsony metasztatizáló hajlammal, általában jó prognózissal.

1.4.3.2.1. Extramammaris Paget-kór

Ritkán az anogenitális régióban vagy az axillában az emlő Paget-kórjával identikus elváltozás alakul ki. Néha kimutatható mélyebben elhelyezkedő carcinoma, néha az epidermis érintettsége az egyetlen manifesztáció.

1.4.3.1. Sebaceous és trichilemmalis tumorok

1.4.3.1.1. Pilomatrix carcinoma

A benignus pilomatrixoma alacsony malignitású rosszindulatú variánsa.

1.4.3.1.2. Sebaceous carcinoma

Típusos helye a szemhéj, Meibom-mirigy eredettel, de a bőr más régióiból is kiindulhat. Viszonylag gyakran ad regionális nyirokcsomó áttétet, azonban a halálhoz vezető zsigeri áttét ritka. A Torre-syndroma képében jelentkező, zsigeri carcinomák mellett kialakuló multiplex sebaceous carcinoma nem metasztatizál. Differenciáldiagnózis: sebaceous epithelioma és adenoma.

1.4.4. Merkel-sejtes (trabecularis) carcinoma

A bőrben fellelhető specializált, neuroendocrin sejtekből kiinduló daganat. Szövetileg az epidermissel általában össze nem függő, differenciálatlan sejtek kötegei, vonulatai láthatók. A megjelenés lymphomára emlékeztet, azonban az immunhisztokémiai neuroendocrin marker pozitivitás segít a diagnózis felállításában. Magas malignitású, metasztatizáló daganat.

1.4.5. Cutan lágyrész daganatok

A részleteket illetően utalunk a Lágyrész tumorok fejezetre, azzal a megjegyzéssel, hogy néhány típus (pld. Kaposi-sarcoma, dermatofibrosarcoma protuberans stb.) speciálisan bőrre lokalizáltan alakul ki.

1.4.5.1. Kaposi-sarcoma

Leggyakrabban a bőrt érinti, de nem ritka a tünetek megjelenése a szájüregben, majd kiterjedhet a nyirokcsomóba, a gastrointestinális traktusba, illetve a tüdőbe is.

1994 óta ismert a humán herpesvírus-8 etiológiai szerepe.

A klasszikus kórkép idősebb férfiak alsóvégtagján jelentkezik livid foltok, majd előemelkedő érbő tumorok formájában. A progresszió lassú.

Az endémiás afrikai forma és a HIV fertőzötteken előforduló epidémiás variáns jóval agresszívebb lefolyású.

Az epidémiás Kaposi-sarcoma HIV fertőzötteken test szerte, a nyálkahártyákon, illetve viscerálisan fordul elő, és a leggyakoribb malignus tumor AIDS betegségben. Szövettani képére orsó alakú tumorsejtek, kapillárisburjánzás, vérzések és haemosiderin-rögök jellemzőek.

1.4.5.2. Dermatofibrosarcoma protuberans

Tömött, kiemelkedő, bőrszínű vagy halványbarna, időnként livid csomókat tartalmazó, az irha mélyebb rétegeire terjedő, lassan növekvő lokálisan agresszív daganat. Recidívára hajlamos. Terápiájában elsődleges a sebészi kimetszés, kiújulás esetén műtét és sugárterápia javasolt.

Fibroblast- és histiocyta-kötegekből áll, a bőralját infiltrálva.

1.4.5.3. Atypusos fibroxanthoma

Mind a klinika, mind a szövettani diagnózis felállítása nehéz. Áttétet nagyon ritkán képez. Kötegekben elhelyezkedő fibroblasztszerű orsósejtekből és histiocytákhoz hasonló tumorsejtekből áll.

1.4.5.4. Malignus fibrosus histiocytoma

Emlékeztethet dermatofibrosarcoma protuberansra, de jóval gyorsabban növekszik. Idősebb korban lép fel, lokális recidívára és áttét képzésére hajlamos.

 

1.5. Várható biológiai viselkedést befolyásoló tényezők

1.5.1. A daganat makroszkópos kiterjedése, a helyi és távoli metasztázisosk léte és mérete, kiindulási helye: TNM osztályozás

 

A TNM-besorolás a szemhéj, a vulva és a penis tumoraira nem érvényes.

 

Primer tumor (T)

TX

Primer tumor nem ítélhető meg

T0

Primer tumor nem mutatható ki

Tis

Carcinoma in situ

T1

A tumor legnagyobb átmérője 2 cm

T2

A tumor 2 cm-nél nagyobb, de 5 cm vagy ennél kisebb legnagyobb átmérőjében

T3

A tumor legnagyobb átmérője meghaladja az 5 cm-t

T4

A tumor a bőrön túlterjedve infiltrálja a környező struktúrákat (porc, vázizomzat, csont)

Regionális nyirokcsomók (N)

Nx

Regionális nyirokcsomóáttét nem ítélhető meg

N0

Nincs regionális nyirokcsomóáttét

N1

Regionális nyirokcsomóáttét

Távoli áttét (M)

MX

Távoli áttét nem ítélhető meg

M0

Nincs kimutatható távoli áttét

M1

Kimutatható távoli áttét

 

pTN patológiai klasszifikáció

A pT, pN és pM kategóriák megegyeznek a klinikai T,N és M kategóriákkal

Megjegyzés: multiplex tumor esetén a betegség a legmagasabb T kategória alapján sorolható be, és az egymástól elhatárolódó tumorok számát zárójelben meg kell adni.

 

Stádium-besorolás

Stádium 0                     Tis                             N0                          M0

Stádium I                     T1                             N0                          M0

Stádium II                    T2                             N0                          M0

                                      T3                             N0                          M0

Stádium III                  T4                             N0                          M0

                                      bármely T                 N1                          M0

Stádium IV                  bármely T                 bármely N              M1

 

1.5.2. Szövettani malignitási fok

Lásd az 1.4 fejezetben a daganat differenciáltságára utaló szöveti jellegzetességeket.

 

2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során

2.1.1. Anamnézis

A szokásos adatokon kívül az alábbiak rögzítése kívánatos:

-    családi előfordulás

-    napfény expozíció

-    arzéntartalmú gyógyszerek szedése

-       korábbi irradiáció,

-       keratózisok, idült bőrbetegségek, fekélyek, krónikus sipolyok  

-       belszervi betegségek

2.1.2. Fizikális vizsgálat

-            Megtekintés (pontos lokalizáció és tumor méret, környezethez való viszony), teljes bőr és regionális nyirokcsomók vizsgálata.

-            Tapintás (a primer tumor konzisztenciája, fixáltsága, regionális nyirokcsomók).

-            Dokumentáció (fotó, rajz).

2.1.3. Próbakimetszés

Nagyméretű daganatból, ha a klinikai diagnózis bizonytalan, kis tumoroknál terápia előtt, ha in toto eltávolítást nem terveznek.

2.1.4. Képalkotó diagnosztikai eljárások

Röntgenfelvétel (a környező csontok infiltrációja). CT és MRI vizsgálat, ha a fizikális és röntgen vizsgálatokkal a daganatos progresszió megítélése bizonytalan, idegek mentén agyalap felé terjedés. A regionális nyirokcsomók UH vizsgálata, ha gyanú van áttétre.

2.1.5. Aspirációs citológia

Regionális nyirokcsomó áttétek igazolására. Ha ismételten negatív eredményt kapunk biopszia.

2.1.6. Staging vizsgálatok

Általában mellkas röntgen vizsgálat elegendő. Amennyiben csontra való terjedés gyanítható csontscintigraphia, csontröntgen, CT. Egyéb diagnosztikus vizsgálat minden esetben a klinikai gyanúnak megfelelően.

2.1.7. Patológiai vizsgálatok

Arra kell törekedni, hogy a tumor in toto sebészi eltávolítás után kerüljön hisztológiai vizsgálatra. Ha ez a daganat mérete miatt nehézkesen valósítható meg - különösen ha a klinikai diagnózis bizonytalan, illetve ha megsemmisítése tervezett cryotherápiával, laseres úton, diatermiával vagy irradiációval - próbaexcísio végzendő. Műtét alatti szövettani fagyasztásos szövettani vizsgálat („Mohs surgery”), ha a primer tumor határai klinikailag nehezen ítélhetők meg indokolt. Műtét utáni szövettani vizsgálat. A műtéti úton eltávolított specimen részletes szövettani feldolgozása, patológiai klasszifikáció.

2.1.8. Laboratóriumi vizsgálatok

Vérkép és májfunkció, általában egyéb speciális vizsgálat nem szükséges.

 

2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során

2.2.1. Fizikális vizsgálat

Basaliomanál: teljes bőrfelszín vizsgálata

-          Általában az első két évben félévente,

-          Második évtől évente,

-          Nagy kockázatú betegeknél (gyakori multiplex elváltozások) háromhavonta,

-          Betegoktatás: tartózkodásnapozástól, önvizsgálat, vényvédő használata arcon, karon csökkeneti a daganat kialakulásának kockázatát (Level A evidencia).  

Laphámráknál: teljes bőrfelszín és a regionális nyirokcsomók vizsgálata

-          Általában az első évben háromhavonta,

-          Második-ötödik évben hathavonta,

-          Ötödik évtől évente egyszer,

-          Nagykockázatú betegeknél 3-6 havonta,

-          Betegoktatás: tartózkodásnapozástól, önvizsgálat, vényvédő használata arcon, karon csökkenti a carcinoma kialakulásának kockázatát (Level A evidencia).

Bőrfüggelék tumoroknál a laphámcarcinoma irányelvei követendők.

2.2.2. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Kiterjedt lokális invázió esetén az alábbi vizsgálatok ajánlottak:

Rtg. felvétel: csontba terjedés gyanúja

CT és/vagy MR: csont és lágyrész infiltráció, agyra és gerincre terjedés gyanújakor

Fej-nyak területén levő daganatoknál perineurális terjedés gyanújakor MR vizsgálat 

Lymphogen terjedés kizárása vagy megerősítése: nyirokcsomók UH vizsgálata

Hematogén áttét vizsgálata: mellkas rtg, szükség szerint CT is

Csontáttét vizsgálata: izotópos vizsgálat, pozitivitás esetén célzott rtg. felvétel, szükség esetén CT/MR

Hasi szóródás gyanújakor: UH, és szükség szerint CT/MR

Ha a daganatos progresszió megítélése bizonytalan más képalkotó eljárásokkal vagy ellentmondásosak, akkor PET ill. PET/CT vizsgálat is mérlegelendő (Level B-C evidencia).

 

3. Gyógykezelés

A kezelés általános elvei

A primer kezelés célja a gyógyulás, a funkciók maximális kímélése és a jó kozmetikai eredmény. Leggyakrabban a műtét a legeredményesebb és megfelelő kezelés. A funkció megőrzése és a beteg preferenciája miatt besugárzás is lehet az első választás. Szuperficiális basaliomát vagy Bowen kórt photodinámiás terápiával és cryoterápiával is kezelhetünk, ha a műtét vagy besugárzás kontraindikált, de a recidíva kockázata jelentős (evidenciaszint B-C).

 

Fotodinámiás terápia ma már szintén elérhető alternatíva a sebészi eltávolítás számára szuperficiális basaliomák esetében. Fotoszenzitizáló ágens szövetekbe juttatása után 630 nanométer hullámhosszúságú besugárzás alkalmazandó, pigmentált basaliomák kivételével.

 

3.1. Sebészi kezelés

3.1.1. A primer tumor műtéte

A kisméretű (≤ 2 cm) basaliomát 4mm-es, nagyméretűt (> 2 cm) 10 mm-es biztonsági zónával kell eltávolítani. Ha ez nem lehetséges, irradiáció jön szóba. A laphámrákot egészben 6-10 mm széles biztonsági sávval kell eltávolítani. A perifériás gyulladást kimetszés szempontjából daganatnak kell tekinteni. A nagy kockázatú daganatoknál (arc, szemhéj, szemöldök, periorbitális és periauricalis terjedés, genitáliák, kéz, láb, gyorsan növekvő elváltozás, recidiváló daganat) fagyasztásos szövettani vizsgálat szükséges („Mohs surgery”), recidíváló esetekben, illetve, ha onko-dermatológus a sebésszel konzultálva azt szükségesnek látja. Biztonsági zóna nélkül eltávolított tumornál reoperáció szükséges. Bőrfüggelék-carcinomák teljes sebészi eltávolítására kell törekedni. Superficiális parotidectomia szükséges, ha a daganat eléri a mirigy fasciáját (evidenciaszint B-C).

3.1.2. Nyirokrégió-műtétek

Biztosan negatív nyirokcsomók esetén prophylacticus blokk-disszekció nem ajánlott. Ha csak egy nyirokcsomó régióban valószínűsíthető metasztázis, blokk-disszekció végzendő. Több nyirokrégió érintettségénél műtét általában nem ajánlott (evidenciaszint C). Merkel sejtes carcinómánál őrszemnyirokcsomó biopszia végezhető.

 

3.2. Gyógyszeres kezelés

-    Lokális kemoterápia: superficialis típusú basalioma vagy in situ laphámrák, ha műtét és besugárzás kontraindikált (5-fluorouracil gél naponta kétszer 2 héten át, imiquimod kenőcs hetente ötször hat héten át). (evidenciaszint A, 1A megállapodás).

-    Inoperábilis és/vagy áttétes laphámrák: kemo- és kemo-radióterápiával a teljes válasz aránya 31-33 %. Leghatásosabb a cisplatint tartalmazó kombináció (cisplatin/doxorubicin, vagy cisplatin/5-fluorouracil) (evidenciaszint B).

-    Merkel sejtes carcinoma: lokálisan előrehaladott és recidiváló esetekben kemoradiációra az objektív válasz 75-60 % (evidenciaszint B). Kétféle gyógyszeres kombináció ajánlott:

cyclophosphamid/doxorubicin (vagy epirubicin)/vincristin +/- prednisolon;

etoposid(cisplatin (vagy carboplatin)

-    Mycosis fungoides és B-sejtes lymphoma: kemoterápiás kezelését a Non-Hodgkin lymphomákkal foglalkozó eljárásrend tárgyalja

 

3.2.1.   Gyógyszeres kombinációk: laphám-és bőrfüggelék carcinomák

ADOC

Cyclophosphamide

700mg/m2

első nap

Doxorubicin

40 mg/m2

első nap

Cisplatin

50 mg/m2

első nap

Vincristin

1,4 mg/m2

első nap

Négyhetente ismételve.

 

Cisplatin       

50 mg/m2

első nap

Doxorubicin

30 mg/m2

első nap

Fluorouracil

500 mg/m2     

első és második nap

Három-négyhetente ismételve.

 

Doxorubicin/Epirubicin

50 mg/m2;60 mg/m2

első nap

Cisplatin

50 mg/m2

első nap

Négyhetente ismételve

 

3.2.2. Gyógyszeres kombinációk: Merkel sejtes carcinoma

 

Epirubicin

60mg/m2

első nap

Cisplatin

50 mg/m2

első nap

Három-négyhetente ismételve.

 

ADOC

Doxorubicin

40 mg/m2

első nap

Cyclophosphamid

700 mg/m2

első nap

Vincristin

1,4 mg/m2

első nap

Cisplatin

50 mg/m2

elsö nap

négyhetente ismételve.

 

3.2.3 Gyógyszeres kombinációk: Kaposi sarcoma

 

Cisplatin

75 mg/m2

első nap

Epirubicin

75 mg/m2

első nap

 

Doxorubicin

75 mg/m2

első nap

 

A terápiát addig folytatjuk, amíg stagnálást, vagy remissziót nem észlelünk, de a hatás elbírásához két-három ciklusnyi időt kell várni. Kedvező esetben általában 6 sorozat kemoterápia ajánlott.

 

3.3. Sugárterápia

A bőrtumorok az esetek többségében egyformán hatásosan kezelhetők műtéttel vagy besugárzással. A gyógyulás aránya 90-95 % (evidenciaszint B-C).

3.3.1. A sugárterápia indikációi

-      Nagy területet érintő felületes elváltozások, ahol műtéttel a kozmetikai eredmény rosszabb

-      Multiplex superficialis daganatok

-      A beteg negálja vagy állapota nem megfelelő a műtéthez vagy antikoaguláns kezelés alatt áll

-      A műtét a funkció elvesztésével vagy csonkolással járna (bénulás, szemhéj kifordulás, nasectomia, fül amputáció, szem enucleatio).

-      Műtét utáni recidíva, nem teljes sebészi kimetszés, a tumor perineurális terjedése, nyirokcsomóáttét

3.3.2. Céltérfogatok

A tumor vagy tumorágy megfelelő, 5-20 mm-es, biztonsági zónával. Mélyre terjedő tumoroknál vagy perineuralis terjedés gyanújakor (fej-nyak daganatok) a céltérfogat meghatározásához CT/MR ajánlott (koponyaalapra terjedés), és az első nyirokcsomólépcsőt is a céltérfogatba foglaljuk. A céltérfogatba nem eső részeket takarjuk (irreguláris mező formálása). Legfontosabb kritikus szervek-képletek: ép bőr, porcos részek, szem, belső hallójárat.

3.3.3. Az optimális sugárterápia technikai feltételei

Superficiális (kb. 5 mm-es vastagságig) elváltozások megfelelően szűrt 60-180 kV-os röntgensugárral jól kezelhetők. Nagy kiterjedésű (>2 cm) és vastagabb tumorok kezelésére elektron (6-15 MeV), a vázizomzatot vagy a csontot beszűrő daganatok kezelésére a foton besugárzás ajánlott, 3D-s konformális technikával (evidenciaszint B-C).

3.3.4. Dozírozás                                                                     

Konvencionális frakcionálással (1,8-2 Gy naponta) az alapdózis 50-60 Gy. A kiegészítő (boost) dózis 10-20 Gy lehet.

3.3.5. Sugárkezelés szövettani típus szerint

Általános szempontok: felszínes elváltozást orthovoltos röntgennel vagy elektronsugárral kezelünk. Elektronsugárzáskor a dózist 10 %-kal emelni kell, vagy bólust használunk. Izomzatot-csontot beszűrő daganatnál foton terápia ajánlott. A frakciónkénti dózis változhat, de a jó kozmetikai eredmény fontos szempont (evidenciaszint B-C).

3.3.5.1. Basalioma

-      A tumor átmérője ≤2 cm: biztonsági zóna 5-10mm, összdózis 45-50 Gy, 2,5-3 Gy/frakció.

-      A tumor átmérője >2 cm: biztonsági zóna 15-20 mm, összdózis 60 Gy, 2 Gy/frakció.

3.3.5.2. Laphámrák

-      A tumor átmérője <2 cm: biztonsági zóna 5-10 mm, 45-50 Gy (2-3 Gy/frakció).

-      A tumor átmérője ≥2 cm: biztonsági zóna 15-20 mm, összdózis 60-66 Gy (2 Gy/ frakció) vagy 50-60 Gy (2,5 Gy/ frakció).

-      Perineuralis terjedéskor szinkron kemoterápia is mérlegelendő (evidenciaszint B).

-      Műtét utáni adjuváns RT: összdózis 45-50 Gy (2,5-3 Gy/frakció).

3.3.5.2.1 Merkel sejtes carcinoma

-    Általános megjegyzés: besugárzás teljes kimetszés után is csökkenti a lokális-regionális kiújulás kockázatát (evidenciaszint B).

-    A tumorágyat sugarazzuk: 25x2 Gy

-    Az első nyirokláncot sugarazzuk, ha nem történik SLNB, vagy ha pozitív: 25x2Gy.

-    Radiokemoterápia nagykockázatú (nyirokcsomó áttét, nem teljes sebészi eltávolítás, recidíva) elváltozásnál: 25x2 Gy lokálisan és regionálisan, és szinkron carboplatin/etoposide, 80 mg/m2 a hét első három napján az 1., 4., 7., és a 10. héten (evidenciaszint B).

3.3.5.3. Kaposi sarcoma

-    Besugárzásra általában megkisebbedik a tumor, objektív válasz 90 % felett van (evidenciaszint B).

-    Standard dózis 15x 2 Gy.

-    A szemhéjon, genitáliákon levő elváltozásra csökkentett dózis: 10x2 Gy.

-    Nodularis elváltozás: 3-5x4 Gy.

-    HIV-pozitiv betegeken a sugárreakció erősebb (evidenciaszint B-C).

3.3.5.4. Metasztázisok a bőrben

-      Egyszerű mező elrendezés, rövid kezelési idő

-      Az elváltozás nagyságának és mélységének megfelelő sugárminőség és energia

-      Maximális összdózis 10x30 Gy (evidenciaszint B-C).

 

3.4.4. Primer kezelés

3.4.4.1. Basalioma

 

Superficialis,

≤ 20 mm

Műtét vagy irradiáció, ha kontraindikált:

5-fluorouracil gél, imiquimod kenőcs, cryoterápia

T1-3 (> 20 mm)

 

Sebészi eltávolítás, vagy irradiáció

T4

Műtét és posztoperatív irradiáció és/vagy kemoterápia inoperábilis esetben

 

3.4.4.2. Laphámrák

 

pTis

Sebészi eltávolítás biztonsági zónával

 

T1-3

 

 

 

Sebészi eltávolítás biztonsági zónával,

Adjuváns irradiáció: pozitív sebészi szél, perineuralis terjedés

 

T4 operábilis

 

Műtét és besugárzás,

Pozitív sebészi szél: radiokemoterápia

T4 inoperábilis

 

Radiokemoterápia (ha kontraindikált besugárzás)

 

3.5. Bőrfüggelékek malignus tumorai

A kezelés elvei megegyeznek a laphámrákok kezelésével.

 

3.6. A recidíva kezelése

3.6.1. Primer tumor helyén kialakult recidíva

-      Operabilis esetben műtéti eltávolítás, posztoperatív besugárzással (evidenciaszin B-C).

-      Inoperabilis esetben besugárzás (evidenciaszint B-C).

 

3.6.2. Regionális nyirokcsomóáttét

Blokk-disszekció az első választás. Posztoperatív irradiáció: 3 vagy több nyirokcsomóban áttét, az áttét > 3 cm, a daganat extracapsularisan is terjed. Nyirokcsomó pozitív betegeknél kemoterápia. Klinikailag detektálható (UH/CT/MR) perineuralis terjedéskor az első nyirokcsomólépcsőt akkor is kezeljük besugárzással, ha klinikailag negatív (evidenciaszint B-C).

 

3.6.3. Távoli áttét

Ha a beteg kora, általános állapota és a lokalizáció lehetővé teszi, szoliter áttét sebészi eltávolítása is megkísérelhető. A palliatív sugárkezelés dózisa általában 10x3 Gy (evidenciaszint B-C). Kemoterápia a beteg állapota és a várható élettartam szerint.

 

3.7. Evidenciák szintje

A:   Randomizált vizsgálatok vagy azok metaanalíziséből nyert bizonyítékok

B:   Prospektív, de nem randomizált és retrospektív tanulmányok eredményéből nyert bizonyítékok

C:   Szakmai grémiumok, szakértő bizottságok véleménye-állásfoglalása

 

3.7.1. Szakértők megállapodásának osztályozása (konszenzus kategóriák)

1: Egyöntetű megállapodás, A típusú evidenciára alapozott

2: Egyöntetű megállapodás, B és C típusú evidenciára alapozott

3: Nézeteltérés van a javasolt eljárásról

 

A szövegben csak az 1A kategóriájú megállapodást jeleztük, az összes többi 2B-C kategória.

4. Gondozás

Lásd.: 2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során

 

Irodalom

1.        Az onkoterápia irányelvei Szerk. Kásler Miklós, B + V Lap- és Könyvkiadó Kft., 2001

2.        Sugárterápia Szerk. Németh György, Springer Tudományos Kiadó Kft., 2001

3.        Wolf DJ, Zitelli JA. Surgical margins for basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1987, 123: 340-344.

4.        Brodland DG, Zitelli JA. Surgical margins for excision of primady cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1992, 27: 241-248.

5.        Drake LA, Ceilley RI, Cornelison RL et al. Guidelines of care for cuteneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1993, 28: 628-31.

6.        Brodland DG, Zitelli JA. Surgical margins for excision of primary cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1992, 27: 241-248.

7.        Avril MF, Auperin A, Margulis A et al. Basal cell carcinima of the face: surgery or radiotherapy? Results of a randomized study. Br J Cancer 1998, 76: 100-106.

8.        Kirova YM, Belembaogo E, Frikha H et al. Radiotherapy int he management of epidemic Kaposi’s sarcoma: a retrospective study of 643 cases. Radiother Oncol 1998, 46: 19-22.

9.        Tai PT, Yu E, Winquist E et al. Chemotherapy in neuroendocrine/Merkel cell carcinoma of the skin: case series and review of 204 cases. J Clin Oncol 2000, 18: 2493-99.

10.    Geisse JK, Rich P, Pandya A et al. Imiquimod 5 % cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: a double blind, randomized, vehicle-controlled study. J Am Acad Dermatol 2002, 47: 390-8.

11.    Poulsen M, Rischin D, Walpole E. High-risk Merkel cell carcinoma of the skin treated with synchronous carboplatin/etoposide and radiation: a Trans-Tasman Radiation Oncology Group Study—TROG 96:07. J Clin Oncol 2003, 21: 4371-76.

12.    Lukas Vander-Spek LA, Pond GR, Wells W et al. Radiation therapy for Bowen’s disease of the skin. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005, 63: 505-510.

13.    Clayman GL, Lee JJ, Holsinger FC, et al. Mortality risk fom squamous cell skin cancer. J Clin Oncol 2005, 23: 759-765.

14.    Fujisawa Y, Umebayashi Y, Ichikawa E et al. Chemoradiation using low-dose cisplatin and 5-fluorourouracil in locally advanced squamous cell carcinoma of the skin. J Am Acad Dermatol 2006, 55 (Suppl. 1): 81-85.

15.    Trautinger F, Knobler R, Willemze R et al. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sezary syndrome. Eur J Cancer 2006, 42: 1014-30.

16.    Lewis KG, Weaver AL, Otley CC. Adjuvant local irradiation for Markel cell carcinoma. Arch Dermatol 2006, 142: 693-700.

17.    Van der Pols JC, Williams GM, Neale RE et al. Long-term increase in sunscreen use in an Australian community after a skin cancer prevention trial. Prev Med 2006, 42: 171-76.

18.    NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Basal Cell and Squamous Cell Skin Cancers (2007)

19.    Coebergh JW, Neumann HA, Vrints LW, van der Heijden L, Meijer WJ, Verhagen-Teulings MT.:Trends in the incidence of non-melanoma skin cancer in the SE Netherlands 1975-1988: a registry-based study. Br. J. Dermatol. (1991) 125, 353-9.

20.    Dandurand M, Petit T, Martel P, Guillot B. Management of basal cell carcinoma in adults Clinical practice guidelines. Eur J Dermatol 2006;16(4):394-401.

 

Készítette (a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Dobozy Attila (bőrgyógyászat)

Dr. Fodor János (sugárterápia)

Dr. Gödény Mária (radiológia)

Dr. Kásler Miklós (sebészet)

Dr. Köves István (sebészet)

Dr. Liszkay Gabriella (bőrgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Marschalkó Márta (bőrgyógyászat)

Dr. Oláh Judit (bőrgyógyászat)

Dr. Orosz Zsolt (pathológia)

Dr. Wikonkál Norbert (bőrgyógyászat)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika