Colorectalis daganatok

A colorectalis daganatok ellátása

C18, C19, C20, C21

1. Általános jellemzők

Daganat a vastag- és végbél bármely szakaszán kialakulhat, de előfordulási valószínűsége az egyes szakaszokon nem egyforma. A lokalizáció megoszlása:

 

Coecum                                               2,5-4,5 %

Colon ascendens                                2,05-4,0%

Flexura hepatica                                 1,5-3,0 %

Colon           transversum                   3,0-4,5 %

Flexura         lienalis                            1,5-3,0 %

Colon           descendens                    6,0-8,0 %

Colon           sigmoideum               18,0-25,0 %

Rectum                                            48,0-58,0 %

Anus                                                   1,5-2,0 %

 

1.1. Epidemiológia

Az iparosodott, ”fejlett” országokban évek óta a második-harmadik daganatos halálok. A civilizációs fejlettség és CRC incidencia párhuzamossága nem mindenütt érvényesül. Magyarországon néhány iparilag fejlettebb országénál magasabb az előfordulás.

Magyarországon a XXI. század elején kb 33 000 rákhalálozáson belül a vastag- és végbélrák a második leggyakoribb daganatos halálok, évi 4800-os esetszámmal. A nők körében az emlőrák mögött a második leggyakoribb daganatos haláloki tényező. A férfiak között második a gyakorisági sorrendben. Előfordulása emelkedő, 1975-ben 3025 beteg halt meg Magyarországon colorectalis rákban, 1990-ben már 4236. A megbetegedés gyakorisága 40. életév felett rohamosan növekszik, a 60. életévig 5 évenként kétszereződik. Sajnálatos módon, egyre gyakrabban találkozunk a 40 évnél fiatalabb korosztályokban is e daganattípussal.

Amint az a daganatokat sok esetben megelőző rákelőző állapotokra, úgy a már manifeszt rosszindulatú formákra és azok áttéteire is, a lassú progreszszió és a relatív hosszú ideig tartó tünetmentesség a jellemző. Éppen ezért, a betegség sikeres gyógyításának előfeltétele a korai felismerés, a rákmegelőző állapotok kezelése, a veszélyeztetett lakosság szűrése.

1.2. Betegség állapot leírása

1.2.1. Hajlamosító tényezők

Valamely ép vastagbél nyálkahártya sejt daganatos transzformációját egy specifikus génben környezeti carcinogének hatására kialakult, vagy örökletesen meglévő génmutáció, illetve epigenetikus elváltozások, vagyis egyes gének promoter régiójának hypermetilációja indítja meg.

Először szövettani megfigyelések bizonyították, hogy a vastagbél carcinomák fokozatosan súlyosbodó adenomatosus diszplázia stádiumán keresztül alakulnak ki (Muto et al, 1975; Stryker et al, 1987). Ebbe a csoportba tartozik a vastagbélrákok legalább 70%-a, beleértve a colitis ulcerosa talaján kialakuló és más „de novo” rákokat is (Mueller et al., 2002). Az adenoma stádiumot hyperproliferativ nyálkahártya elváltozás előzi meg, amelyet környezeti faktorok (gyulladás, a táplálékkal bejutó irritativ és rákkeltő anyagok), veleszületett génkárosodások vagy az életkorral összefüggő promoter metilációs folyamatok indítanak meg.

-     adenoma,

-     polyposis, („Familial adenomatous polyposis – FAP),

-     gyulladásos bélbetegségek (UC), (diverticulosis nem bizonyított) , M Crohn

-     emlőrák, méh- és petefészekrák után előfordulási esélye fokozott

-     a családi halmozódás bizonyított („hereditary nonpolyposis colorectal cancer” – HNPCC)

-     a vastagbélrák miatt műtéten átesett egyének esélye második daganat megjelenésére háromszoros

1.2.2. Kockázati tényezők

-     rostszegény-,

-     fehérjében dús-,

-     finomított szénhidrátokat tartalmazó étrend,

-     a táplálék magasabb zsírtartalma a fizikai aktivitás, sport hiánya megháromszorozza a vastagbélrák esélyét (a végbélrákra vonatkozóan ilyen összefüggést nem találtak),

-     alkoholisták, dohányosok körében magasabb a gyakoriság.

1.2.3. Genetikai háttér (evindenciaszint A)

A vastagbélrákok genetikailag, továbbá a várható kórlefolyás és a terápiás vonatkozások szerint is két nagy csoportra oszthatók: (a) microsatellita stabil (MSS) rákok és (b) kifejezetten microsatellita instabil (MSI-H) rákok. Meg szoktak még különböztetni alacsonyfokú microsatellita instabil (MSI-L) vastagbélrákokat is, ezek kórlefolyása az MSS rákokéhoz nagyon hasonló, ezért ezt a csoportot külön nem említjük.

Általánosan elfogadott, hogy az APC gén mutációja colorectalis carcinogenesist kiváltó folyamatok egyik legkorábbi eseménye (Powell et al, 1992) és az összes „polyp – cancer” szekvencia talaján környezeti carcinogének hatására kialakult sporadikus vastagbélrák 75-80%-ában kimutatható. A K-ras oncogén mutációja 40-50%-os gyakorisággal fordul elő és rendszerint már az enyhe diszpláziás adenomában megjelenik (Breivik et al.,1994).  A TP53 gén mutációja a "polyp - cancer" szekvenciában kb. 70 %-os gyakorisággal következik be közvetlenül az invaziv növekedési fázis kialakulása előtt. A colitis ulcerosa talaján kialakult rák abban különbözik egyéb MSS ráktól, hogy a TP53 károsodás a fejlődésmenet sokkal korábbi stádiumában bekövetkezik.

A vastagbélrák sejtben többféle gén mutathat promoter metilációt, azonban ezek egy része nem vesz részt a daganatos folyamatban, hanem az életkorral függ össze, szemben a daganat kialakulással összefüggő un. C-típusú (cancer related) metilációval. A promoter régió C-típusú metilációja miatt nem működő MLH1 génnek alapvető oki szerepe van a sporadikus MSI-H vastagbélrákok kialakulásában, amelyak az összes vastagbélrák kb 15%-át teszik ki (Kane et al., 1997).

Az örökletes rák szindrómákat az egyes elváltozásokra jellemző DNS-hibajavító (mismatch repair) gén vagy tumor szupresszor gén veleszületett mutációi okozzák (WHO Blue Book: Tumors of the digestive system, 2000; Tulassay, 2004). Ezek közül a Herediter Nem-polyposis-eredetű Colorectalis Carcinoma (HNPCC) valamelyik DNS hibajavító gén, döntően az MLH1 vagy MSH2 veleszületett mutációja következtében alakul ki. Gyakorlatilag az összes HNPCC-re jellemző a kifejezett microsatellita instabilitás.

1.3. Patológia

1.3.1. A makroszkópos kép

E tekintetben három fő csoportot különböztetnek meg:

(1) ulcerativ típus 61 %,

(2) fungiform 25 %,

(3) stenotizáló 7 % és

(4) egyéb 7 %.

1.3.2. Rákelőző állapotok

Adenomák

Bár nem tartoznak a malignus tumorok közé, a carcinogenesisben játszott szerepük miatt szót kell ejteni az adenomákról (neoplasticus polypusokról) is. Jóindulatú epithelialis tumorok, amelyek szerkezetük alapján lehetnek tubularisak vagy villosusak, illetve tubulovillosusak. A hám enyhe, közepes és kifejezett diszpláziája (régebbi nómenklatúra szerint in situ carcinoma) alakulhat kí. Minél nagyobb egy adenoma (1 cm felett) és minél distalisabb colonszakaszon helyezkedik el, s szerkezetében minél több villosus komponenst is tartalmaz, malignizálódási készsége annál nagyobb. Amennyiben az adenomán belül egyértelmű malignus terület látható, a diagnózis adenoma adenocarcinomával. Az adenomák (polypusok) speciális formája az örökletes familiaris polyposis.

 

Familiáris polyposis szindrómák

Az ide sorolható betegségekre jellemző egy jól meghatározató kulcs-gén mutációja és az autosomalis domináns öröklődést mutató fejlődésmenet. Az egyes szindrómákhoz tartozó elváltozások nemcsak a vastagbélben, hanem típusos esetben az egész gyomor-bél traktusban sőt egyéb szervekben is megjelenhetnek, jellegzetes klinikai képpel járnak, amelyek alapján a helyes diagnózis felállítható. A betegséget kiváltó génben a mutáció helyétől, esetleg a további szerzett mutációk típusától függően az egyes kórképek kevésbé kifejezett formában is megjelenhetnek. Ilyenkor a biztos diagnózist a genetikai teszt biztosítja. Az ebbe a csoportba sorolható megbetegedések a következők:

- Familiáris adenomatosus polyposis (FAP). A betegséget az 5q21-22 kromoszóma régióra lokalizálódó Adenomatosus Polyposis Coli (APC) gén veleszületett vagy frissen megszerzett mutációja váltja ki. Jellegzetessége a sokszor igen nagyszámú polyposus vagy intramucosalis adenoma megjelenése a colonban és rectumban. Ezek mellett vékonybél adenomatosus polipok, intra-abdominális desmoid tumorok, a retina pigment hámjának congenitális hyperplasiája, osteomák és csont cysták is kialakulhatnak. A Gardner és Turcot szindróma lényegében a FAP variánsának tekinthető. Az adenomák megjelenése10-20 éves kor között várható, számuk az életkor előrehaladtával nő. Becslések szerint az összes vastagbélrák 1%-a FAP eredetű.

- Hamartomatosus polyposis szindrómák. A Peutz-Jeghers szindroma és a juvenilis polyposis szindróma között, amely utóbbiba beletartozik a Cowden betegség és a Bannayan-Ruvalcaba-Riley szindróma is, csak nagyon kis klinikai különbség tehető. A Peutz-Jeghers szindrómára a nyálkahártyák és a bőr melanin pigmentációja, valamint a hamartomatosus bél polypok jellemzőek, amelyek elsősorban a vékonybélre lokalizáltak, kisebb számban vannak jelen a vastagbélben és ritkán a nyelőcsőben, az orrgaratban a húgyutakban. Béltraktuson kívüli daganatok ritkák, de petefészek, méhnyak, emlő, hasnyálmirigy és here tumorok előfordulhatnak. Általánosan elfogadott, hogy az intra- és extraintestinalis rák-kockázat 10-18-szoros (Tulassay, 2004; WHO Blue Book: Tumors of the digestive system, 2000).

1.3.3. Malignus colorectalis rákok (evidenciaszint A)

 

A szövettani leletben az alábbi paraméterekre kell kitérni (NCCN guideline, 2007)

a) Patológiai stádium

-     A daganat súlyossági fokozata (grade)

-     Az infiltráció mélysége (T)

-     Az összes vizsgált nyirokcsomó és ezen belül a pozitív nyirokcsomók száma (N)

-     A proximális, distalis és peritonealis sebészi szél állapota

b) Nyirokcsomó státus

-     Legalább 12 regionális nyirokcsomót kell megvizsgálni

-     Az apicalis nyirokcsomó státusa (a sebésznek kell megjelölni). Ha az apicalis nyirokcsomóban metastasis van, a pN3 fokozat ajánlott.

-     Amennyiben meghatározott, a sentinel nyirokcsomók részletes feldolgozása, szükség esetén micrometasztázisok azonosítása immunhisztokémiai módszerekkel.

 

Adenocarcinomák WHO klasszifikációja

Az osztályozás a morfológiai jellegzetességekre alapozott, kevés prognosztikai információt hordoz, és nem segíti az egyedi terápia meghatározását. Makroszkóposan a daganat lehet polypoid, exulcerált, körkörös, ritkán linitis plastica képében jelentkező. A daganatsejtek cytológiai atypiája alapján 3 csoport különíthető el.

Grade I      Jól differenciált.

Grade II    Közepesen differenciált.

Grade III   Rosszul differenciált.

 

Szövettani altípusok

a)      Mucinosus adenocarcinoma

b)      Pecsétgyűrű-sejtes carcinoma

c)      Adenosquamosus carcinoma

d)     Medullaris carcinoma

e)      Differenciálatlan carcinoma

 

A vastagbélrákok genetikai osztályozásának patológiai vonatkozása(evidenciaszintB)

A microsatellita stabil (MSS) vastagbélrákok általában agresszív, kezelésre nehezebben reagáló daganatok Bizonyos génelváltozások kimutatása (pl. az EGFR fehérje fokozott expressziója) segíti a célzott kemoterápia kiválasztását.

A kifejezetten microsatellita instabil (MSI-H) vastagbélrákok általában jobb prognózisúak, a metasztázisok nem gyakoriak még előrehaladottabb stádiumban sem, de kevésbé jól reagálnak 5-FU alapú adjuváns kemoterápiára (Ribic et al, 2003). A HNPCC kórlefolyása rendkívül kedvező, igen ritkán és későn ad regionális nyirokcsomó vagy távoli áttétet. Általában elegendő a sebészi eltávolítás (Lynch and de la Capelle, 2003).

1.3.3.1. Anus daganatai

Praecancerosisnak kell tekinteni a morbus Paget, morbus Bowen, papillo- I mavirus- fertőzések, morbus lichen perianalis kórképeket. Ezek lehető szanálása, perzisztálás esetén rendszeres kontrollja szükséges.

 

1.3.3.1.1. Laphámrák és variánsai

A etiológiában számos esetben szerepet játszhat megelőző krónikus irritáció, fistula, leukoplakia, condyloma vagy irradiációs heg. E laesiókban, hasonlóan más lokalizációhoz, diszpláziák alakulnak ki, amelyek egy része spontán regressziót mutat, de a súlyos diszpláziák mintegy 30%-ából invazív rák alakul ki. A felszíni fokozott elszarusodás miatt leukoplakia klinikai képében jelenhet meg. A basalmembran intact. A basalmembran áttörése után invazív carcinomáról van szó, ami makroszkóposan lehet nodularis és szemölcsös vagy sima és kifekélyesedett. Mikroszkóposan a más lokalizációban megfigyelhető laphámrákokkal egyező képet ad. A sejtek érettsége, az elszarusodás mértéke, az intercellularis hidak megléte, az osztódások száma és a pleiomorphia foka alapján három kategóriába sorolható, a daganatok többsége jól differenciált.

Grade I     Jól differenciált

Grade II   Közepesen differenciált

Grade III  Rosszul differenciált

 

1.3.3.1.2. Verrucosus carcinoma

Az anogenitalis régióban gyakori alacsony malignitású, exophyticus, karfiolszerű, típusosan a kötőszövetbe csak felszínesen penetráló daganat. Igen jól differenciált sejtekből álló papillaris szövetszaporulat, lokális szövetdestruktióval. Távoli metasztázisképzés igen ritka. Kialakulásában human papillomavirus- infectio játszhat szerepet. Differenciáldiagnózis: papilloma. Superficialis biopsia nem elég a diagnózishoz!

 

1.3.3.1.3. Cloacogen carcinoma

Igen változatos szöveti képet adó, viszonylag ritka tumor. A szöveti kép hasonlíthat az urothelium transitiocellularis rákjára, mucoepidermoid carcinomára, zabszemsejtes carcinomára vagy basaloid tumorokra. A diagnózis időpontjában általában az esetek harmadában áttét található, amelyek elsődleges helyei a perirectalis nyirokcsomók, majd az inguinalis nyirokcsomók. Gyakoriak a szervi áttétek, májban, tüdőben, csontokban.

 

1.3.3.1.4. Melanoma malignum

Az anorectalis melanoma malignum az összes melanoma kb. 2%-át teszi ki. Makroszkóposan többnyire polypoid, ritkábban exulcerált. Mikroszkóposan egyező képet ad a bőr malignus melanomájával. A prognózis igen rossz, a halálozás a cutan melanoma malignumét meghaladja.

 

1.3.3.1.5. Analis ductuscarcinoma (analis mirigycarcinoma, perianalis mucinosus carcinoma)

A perianalis nyáktermelő mirigyekből indul ki, az anus nyálkahártyájával nincs összefüggésben. Kurtás után recidívára hajlamos, de áttétképzés ritka. Szövetileg jól differenciált mucinosus adenocarcinomának megfelelő képet mutat.

 

1.3.3.1.6. Paget-kór

Az extramammaris Paget-kór ritka, általában apocrin mirigyeket bőséggel tartalmazó helyekről, így az anogenitalis régióból indul ki. Szövetileg jellemzi, hogy intraepidermalisan nyáktermelő sejtek láthatók, atypusos magokkal.

 

1.3.3.1.7. Adenocarcinoma

A canalis analisból kiinduló tumorok legnagyobb része adenocarcinoma, amely a rectumcarcinomákhoz hasonlóan viselkedik, ellátásában is az azokra vonatkozó szabályok szerint járunk el (1. Colorectalis daganatok).

 

1.4. Stádiumbeosztás

Célja, hogy a daganat prognózisára támpontot adjon, és ehhez számos szempontot -méret, infiltratio mélysége, szervhatár túllépése, regionális nyirokcsomók érintettsége, távoli metasztázis -vesz figyelembe. Az elmúlt 60 évben számos ilyen beosztás született. Dukes 1932-ben alkotta meg klasszifikációját, amit ma is használunk:

            Dukes A         a daganat a bélfalra lokalizált.

            Dukes B          betör a környező zsírszövetbe, de a nyirokcsomók negatívak

            Dukes C          a nyirokcsomókban áttét van

 

Astler és Coller(15) 1954-ben módosították Dukes klasszifikációját és a következő stádium beosztást javasolták:            Stage A csak a mucosa érintett

                                                Stage B1 muscularis propria érintett, N-

                                                                Stage B2 muscularis réteg infiltrált, eléri serosát, N-

                                                Stage C1 a tumor a serosán nem tör át, N+(T=Dukes B1)

                                                Stage C2 a tumor áttöri a serosát és N+ (T=Dukes B2)

                                                Stage D távoli metasztázis

A jelenlegi klinikai gyakorlatban a stádiumfüggő („staging related”) több változatú kombinált therápia („combined multimodality treatment”) alapja a kezelt CRC TNM stádiumbesorolása.

 

A colorectális daganatok TNM osztályozása

T                        primer tumor

To                       nincs primer tumor

Tis                       in situ carcinoma

T1                       a tumor nem terjed túl a mucosa és submucosa rétegén

T2                       a tumor a bélfalra lokalizált, nem terjed túl a serosán

T3                       a tumor a bélfal összes rétegét involválja a szomszédos struktúrákra és szervekre való ráterjedéssel, vagy anélkül; fistula jelen lehet

T4                       a tumor terjedése során a közvetlenül szomszédos szöveteken és szerveken túl is kiterjed

 

N                        nyirokcsomó érintettség („nodal involvement”)

No                       nyirokcsomó nem érintett

N1                       1-3 nyirokcsomó érintett a bélfal szomszédságában

N2                       a reszekció vagy az erek ligatúrája (apex) vonalán túli regionális nyirokcsomó involvált

N3                       nyirokcsomók involváltak, de a lokalizáció nem meghatározott

 

M                       távoli metasztázis

Mo                      nincs ismert távoli metasztázis

M1                      távoli metasztázis jelen van

 

TNM szerinti stádiumbeosztás

0 stádium                                Tis, No, Mo

IA stádium                 T1, No, Mo

IB stádium                 T2, No, Mo

II. stádium                  T3, No, Mo

III. stádium                bármely T, N1-3, Mo vagy T4, No, Mo

IV. stádium                bármely T, bármely N, M1

 

Metasztázisképzés

CC:

(1.) Lymphogen: mesocolon, mesenterium, retroperitoneum

(2.) Haematogen: elsősorban máj (a tumor észlelésekor 20%, később 50%), tüdő

RC:

(1.) Lymphogen: felső harmad kraniál felé - a. mesent. sup. mentén, kp. harmad: kranial és lateral felé - a. mesent. sup. és mesorectum, alsó harmad: kraniál, lateral és inguinal felé.

(2.) Haematogen: vena portae – máj és tovább a tüdőbe, alsó harmad vena cava inf. – tüdő.

 

1.4.1. Az anus daganatai némileg eltérő biológiai viselkedésű daganatok

Az anusdaganatok előfordulásának felmérésében pontos adatok nem állnak rendelkezésünkre. Előfordulását csak becsülhetjük: 0,4-0,8/100 000re. Az életkori csúcs a 65-70 év közötti korosztály. Előfordulási gyakorisága emelkedő tendenciát mutat. Az alacsonyabb szociális-higiénés körülmé- 'nyek között élők körében, valamint az analis szexualitást rendszeresen élvezők között gyakoribb az előfordulása. Az utóbbi években a férfiak között egy újabb rizikócsoport alakult ki: homo- vagy biszexuálisok, akiknek condylomájuk is volt.

 

A primer tumor terjedésének iránya

A canalis analis daganatai - nagyobb részük adenocarcinoma - az anus űrtere, a m. sphincter ani rostjai (incontinentia a következménye) irányába terjed, s gyakran az anusnyíláson át „kinő" a külvilágra. Az anusbemeneti tumorok nem növekednek exophyticusan, a bőr rétegei és a subcutis irányába terjednek, a záróizmot előrehaladott állapotban infiltrálják, incontinentiát okozva.

 

A metasztatizálás természete

Az anusdaganatok nyirok drainage-a 75%-ban a kétoldali inguinalis regio irányába tart, illetve ennek folytatásaként az a. ilica mentén, retroperitonealis irányba. A fennmaradó 25%-ban (főként a felső „canalis analis" daganatok) a kismedence, a rectalis nyirokcsomólánc irányában vezet. A haematogen drainage elsősorban a v. cava rendszeréhez tartozik, így ennek irányába várható a metasztázisképződés.

 

Az anus daganatok TNM osztályozása

T-primer tumor

T-is            Carcinoma in situ.

T1             2 cm-nél kisebb tumor.

T2             2-5 cm közötti tumor.

T3             5 cm-nél nagyobb tumor.

T4             Környező szerveket infiltrál (pl. hüvely, hólyag), (m. sphincter ani infiltráltsága még nem T4).

 

N-regionális nyirokcsomók

N0             Nincs nyirokcsomóáttét.

N1             Canalis analisban: perirectalis nyirokcsomóáttét. Apusbemenetben: regionalis (inguinalis) nyirokcsomóáttét.

N2             Unilateralis inguinalis nyirokcsomóáttét.

N3             Perirectalis + inguinalis nyirokcsomóáttét vagy bilateralis inguinalis nyirokcsomóáttét.

 

M-távoli áttét

 

Anus daganatok stádiumbesorolás

Stádium                               Canalis analis                            Anusbemenet

0 stádium              Tis                N0             M0          Tis             N0                M0

I stádium              T1                 N0             M0          T1              N0                M0

II stádium             T2                 N0             M0          T2              N0                M0

                              T3                 N0                            T3              N0                M0

Illa stádium          T4                 N0             M0          T4              N0                M0

                              T1                 N1             M0          bármelyT   N1                M0

                              T2                 N1             M0                

                              T3                 N1             M0                

IIIb stádium         T4                 N1             M0                 

                              bármely T     N2-3          M0                

IV stádium           bármely T     bármely NM1          bármelyT   bármely N    M0

 

1.5. Tünettan

A tünetmentes stádiumban felismert CRC kezelési eredményei és az 5 éves túlélés kilátásai kedvezőek:            Dukes A:                    90 %

                        Dukes B1:       70 %

                        Dukes B2:       50 % 5 éves túlélés

A tüneteket okozó tumor már általában előrehaladott stádiumban van és a kezelés eredményei rosszabbak:                  

                        Dukes C1:       40 %

                        Dukes C2:       25 %

                        Dukes D:                    0 % 5 éves túlélés

A korai felismerést a szűrővizsgálatok bevezetésétől „haemokkult” test (Fecatwin) várhatjuk (evindenciaszint B).

 

1.5.1. Colon carcinoma

Kezdeti panaszok:

-     a has fokozatos, néha alig észrevehető puffadása,

-     a székelési habitus változása,

-     a székrekedés és hasmenés váltakozó előfordulása olyan egyénen, aki addig rendszeresen ürített székletet.

-     bizonytalan hasi fájdalmak,

-     rossz közérzet, émelygés,

-     véres széklet.

Előrehaladott tumorok:szövődményt – vérzés, ileus, perforatio - okozhatnak. A jobb colonfél tömeges, gyakran jelentős méretű tumorai ritkán okoznak passage zavart, ugyanakkor ezek a karfiolszerűen burjánzó, törékeny szerkezetű tumorok gyakran véreznek. Nem ritka, hogy a beteg anaemia miatt kerül kivizsgálásra, és így észlelik jobb colonfél tumorát. A bal colonfélen – elsősorban a sigmán – gyakoriak a kisebb, zsugorító, sztenotizáló („gyűrű”) tumorok, melyek fokozódó passage zavart okoznak és a vastagbél ileus leggyakoribb okai.

1.5.2 Rectum carcinoma

Korai tünet: véres széklet – haematochesia -. Aranyér jelenléte esetén is kötelező a rectális digitalis vizsgálat és a rectoscopia! Nagyobb tumor: tenesmus, inkomplett székűrítés érzete.

1.5.3. Anus carcinoma

Viszketés, váladékozás, vérzés, fájdalom a végbélnyílásban

2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Vizsgálatok

A kezdeti stádiumban levő CC felismerése csak a szűrés során elvégzett endoszkópiától várható.

Fizikális vizsgálat: csak a már tapintható coecumtumort, vagy a bal colonfél tumora által okozott passage zavar, vagy ileus tüneteit észlelhetjük, a korai tumorok nem adnak tapintási leletet. Rectális digitális vizsgálat kötelező. A rectum tumorainak 35 %-a újjal elérhető.

Laboratórium: specifikus értékű vizsgálat nincs. A vér mikro mennyiségének kimutatása a székletben alapvető és szűrésre is alkalmas eljárás, aminek több, korszerű módszere terjedt el. Humánspecifikus immunológia vizsgálat a legpontosabb. A CEA a diagnosztikában nem használható, viszont a tumor miatt műtött betegek követésében igen.

Endoszkópia

Anoszkópia, és rektoszkópia: az anorectum megbízható vizsgálóeljárása.

Szigmoidoszkópia:flexibilis eszköz, amivel az anustól 45-60 cm -ig vizsgálható a nyálkahártya.

Kolonoszkópia: flexibilis endoszkóppal a vastagbél teljes hosszában vizsgálható. Ez a vizsgálat ma a CRC privilegizált és sorrendben, jelentőségben egyaránt elsőrendű vizsgáló eljárása, ami sok esetben a röntgenológiai vizsgálatot (irrigoscopia) is feleslegessé teszi.

Szerepe:

1)        vizualizálja a colorectum teljes nyálkahártya felszínét; diagnosztikus találati biztonsága 95 % feletti (evidenciaszint A),

2)        biopsziavétel révén hisztológiai eredményhez juttat,

3)        therápiás lehetőséget nyújt, segítségével a vastagbél nyálkahártya számos elváltozása definitíve eltávolítható.

Bármelyiket alkalmazzuk, azt a rectális digitális vizsgálatnak kell megelőznie.

Radiológiai vizsgálatok:

Akut tünetek esetén a natív hasi felvétel, álló helyzetben, értékes információkat szolgáltathat.  Ilyenek: a vastagbelek gázteltsége, a lumen dystensioja, a folyadéknívók jelenléte, elhelyezkedése, lokalizációja, és végül a szabad hasűri levegő kimutatása.

Irrigoszkópia ma is informatív, diagnosztikus értékű, magas találati biztonságú eljárás. Korszerű formája a Welin szerinti kettős kontraszt (bárium és levegő feltöltés) vizsgálat, ami a vastagbélről pontos morfológiai képet ad. Érzékenysége: az egy cm-nél nagyobb daganatok, adenomák felismerésére alkalmas.

Képalkotó vizsgálatok:

Hasi sonografia (UH): 1) „kokárda” jel a colonon, 2) metasztázisok (elsősorban máj, nyirokcsomó) kiszűrése, 3) szabad hasűri folyadék (ascites) kimutatása. 4) Ureter pyelon pangás detectálása.

CT: falmegvastagodás kimutatása, daganatos, (vagy gyulladásos) conglomeratumok kiterjedésének, környezethez való viszonyának, a szomszédos szervek érintettségének a vizsgálata, a nyirokcsomó-, májmetasztázisok kimutatása. A „staging” nélkülözhetetlen módszere.

 

RC diagnosztikai specifikumai:

Fizikális vizsgálat: rektális digitális vizsgálat, lágyéki régió tapintása.

Endoszkópia: anoscopia. rectoscopia, colonoscopia.

Intraluminalis – intrarectalis- UH.

MR vagy CT a stádium felmérésben nem nélkülözhető.

Egyéb.Nőgyógyászati, urológiai vizsgálat ajánlott.

A konvencionális diagnosztikai módszerek: CT MRI (cross és helicalis) USG (externalinternal) markerek, illetve radio-immunó-scintigraphia korai stadiumban biztos diagnózisra nem képes. Pl CEA esetében a szenzitivitás 50-60%-os a specificitás 80% körüli, radiographia esetén a szenzitivitás 49% a specificitás 85%, CT esetén a szenzitivitás 25 % a specificitás 75% addig a PET-Ct esetén a szenzitivitás 95% a specificitás 97%. Colon és rectum tumor esetén is indokolt a preoperatív staging során a PET-CT igénybevétele.

2.2. Differenciál diagnosztika

-     IBD különböző formái,

-     polipok,

-     adenomák

-     diverticulitis

Meg kell azonban állapítani, hogy a korszerű diagnosztikai módszerek alkalmazásával – és itt elsősorban a colonoscopiát kell kiemelnünk – a CRC diagnosztikájában a tévedés, vagy kétség elenyészően ritka.

A CRC szövődményes eseteiben - ileus, vérzés, perforatio - az elkülönítő diagnosztika módszerei nem, vagy csak korlátozottan alkalmazhatóak. Ilyenkor az indikációt a szövődmény képezi és a differenciáldiagnosztika mérlegelése másodlagos.

2.3. Diagnosztikai algoritmus

Cél: a daganat természetének megismerése, a tumorstádium, műtéti teherbíró-képesség felmérése.

Algoritmus:

-     anamnézis,

-     fizikális vizsgálat,

-     laboratóriumi vizsgálatok a beteg műtéti teherbíró-képességének megítélésére, induló CEA meghatározás (staging),

-     endoszkópia

-     irrigoszkópia (amennyiben kolonoszkópia nem lehetséges)

-     CT (vagy MR) a tumor mélységi terjedésének és környezeti infiltrációjának, szomszédos szervek érintettségének megítélésére.

-     Metasztázis keresés: hasi UH, mellkas röntgen, CT, PET-CT

-     Kiegészítő vizsgálatok: urológia (cisztoszkópia), nőgyógyászati konzílium

 

3. Gyógykezelés

3.1. Műtéti kezelés

3.1.1. Műtéti előkészítés

3.1.1.1. A bélcsatorna előkészítése

A colorectalis műtétek szövődményeinek forrása maga a béltartalom. A vastagbélen elektív műtétet csak az emésztőcsatorna előkészítése után végzünk. Ennek célja a béltartalom kiürítése, és a baktériumflóra gyógyszeres csökkentése.

Módszerek:

1.)    a bélcsatorna mechanikus kitisztítása,

2.)    sebészi antibiotikum-prophylaxis
(evidenciaszint A)

Ad 1.)a gyárilag forgalmazott polyethylenglycol (PEG) tartalmú bélátmosó oldatok (Golytely, Coilolyt, stb.), alkalmazása 12 óra alatt kielégítő béltisztítást biztosít. Használatuk passage-zavar esetén óvatosságot igényel.

Ad 2.): a korszerű „single shot” típusú antibiotikum prophylaxis során a beteg – a műtét előtt 30-60 perccel – intravénásan, vagy infúzióban egyszeri adagban kapja meg a prophylacticus antibiotikumot. Gyakorlatunkban igen jól beváltak a II. vagy III. gen. Cefalosporin + metronidazol kombinációk (aerob + anaerob flora). Az antibiotikum profilaxis elhagyása a vastagbélsebészetben hiba.(evidenciaszint A)

3.1.1.2. Trombózis profilaxis:

Indikáció: Minden CRC miatt operált beteg, függetlenül a korától, nemétől, habitusától, a tervezett műtéti típustól és az alapbetegség súlyosságától.

Javasolt: alacsony molekulasúlyú heparin készítmény alkalmazása.

Elmulasztása vastagbélműtétek perioperativ kezelésében hiba. (evidenciaszint A)

3.1.1.3. Stressz ulcus profilaxis

AjánlottH2 receptor blokkolók vagy protonpumpa gátlók alkalmazása.

3.1.2. Érzéstelenítés

A CRC műtéteit csaknem mindig általános anesztéziában - relaxációs, intratracheális narkózis – végezzük (továbbiakban aneszteziológiai kompetenciakör).

3.1.3. Műtéti eljárások*

A kezelés általános elvei

3.1.3.1. Appendixdaganatok

-    Carcinoid tumor esetén elegendő az appendectomia.

-    Appendix-adenocarcinoma esetén hemicolectomiát kell végezni.

3.1.3.2. Adenoma (polypus)

* Részletesen ld. Sebész Szakmai Kollégium protokolljában.

3.1.3.2.1. Endoszkópos in toto polypectomia esetén

Nem szükséges sebészi reszekció:

- hyperplasticus polyp

- adenoma,

- adenoma diszpláziával,

- adenoma súlyos diszpláziával (in situ carcinoma),

- a nyelet nem ínfiltráló malignitás; (carcinoma in polypo) esetén.

 

Sebészi reszekció szükséges:

- a nyelet ínfiltráló malignitás,

- polypoid adenocarcinoma esetén.

3.1.3.2.2. Endoszkóposan nem eltávolítható polypus

A szövettani lelettől függetlenül 1 cm-nél nagyobb polypus esetén - sebészi megoldás- (polypectomia, vagy reszekció) szükséges, ha annak ellenjavallata nincs. Rectumban elhelyezkedő nagy kiterjedésű úgynevezett szőnyegpolypusok esetén áthúzási műtéti megoldás is szóba jön. Kisebb rectumpolypusok (villosus adenoma) cryodestructióval is kezelhetők.

3.1.3.2.3. Familiaris polyposis

Abszolút műtéti javallatot képez. Gyermek esetében a műtét időpontja a 14-16. életévben van. Felnőtt esetén a műtét a diagnózist követően azonnal indokolt.

Műtéti típusok:

-    Subtotalis colectomia ileo-rectostomával, abban az esetben, ha az alsó rectumcsonkban nincs, vagy csak kis számú polypus van és közöttük malignus nincsen.

-    Totális colectomia + proctomucosectomia ileoanalis reservoirral, akkor, ha a rectumban is nagyszámú polypus van, de közöttük malignitás nincsen.

-    Totális proctocolectomia Kock-reservoirral, ha a rectumban malignizálódott polypus (carcinoma) van.Reservoir nélkül sem ileostomia, sem ileorectostomia nem javasolható.

A várakozási observációs időben elönyös gyógyszer-profilaxist alkalmazni. (COX-2 gátlók (NOSAID), Acidum acetylsalycium, Sulindac, Celebrex)

3.1.3.3. Gyulladásos bélbetegségek

Ha az alapbetegség szövődményei (nem onkológiai) nem kényszerítenek ki sebészi beavatkozást:

-    Colitis ulcerosa esetén hosszabb colonszakaszra és rectumra is kiterjedő konzervatív kezeléssel tartósan tünetmentes állapotban nem tartható ulceratív colitis esetén 15-20°~o-ban kell malignitásra számítani. Ha a folyamat relapsusokkal 10 éven át fennáll, a profilaktikus colectomia (ileoanalis reservoirral) vagy részreszekció mérlegelendő. Ha az ellenőrzések és rutin biopsiák során malignitás, diszplázia igazolódik, a műtét előbb is szükségessé válhat. Törekedni kell a restoratív procto-colectomiára.

-    Morbus Crohn 4-20%-ra emeli a carcinoma kockázatát. 20 évig tartó folyamat során már valószínű a malignus transzformáció. Ahol sipoly alakul ki, vagy amely szakaszt bypasszal kirekesztették, ott carcinoma kialakulása nagyobb százalékos valószínűséggel várható. Csakúgy, mint colitis ulcerosában, morbus Crohn esetén is malignus trasformáció multifocalis lehet. Crohn-colitis esetén profilaktikus időpontot megjelölni nem lehet. Rendszeres ellenőrzés (biopsiák), malignitási gyanú esetén műtét (reszekció).

3.1.3.4. Colontumor

A colontumorok abszolút műtéti javallatot képeznek. Az egyes lokalizációk esetén végzendő típusműtétek.

3.1.3.4.1. Jobb oldali hemicolectomia

-    coecum,

-    colon ascendens,

-    flexura hepatica,

-    colon transversum oralis 1/3-a.

3.1.3.4.2. Segmentalis reszekció

-    colon transversum közép és aboralis 1/3-a, flexura lienalis,

-          colon descendens

Ebben a localizációban az un. kiterjesztett jobb oldali hemicolektomia (subtotalis colon reszekció) is elfogadott eljárás

-    colon sigmoideum.

(A bal colonfél tumorai esetén ajánlható a kiterjesztett reszekció, azaz a bal oldali hemicolectomia, de annak késői eredményei nem lényegesen jobbak, illetve csaknem azonosak, mint a segmentreszekcióé).

3.1.3.4.3. Operabilitás-reszekabilitás

-    Amennyiben a primer tumor lokálisan radikálisan eltávolítható, azt minden esetben el kell végezni, még akkor is, ha esetleg távoli áttét igazolódott (palliatív reszekció).

-    Ha a primer tumor környezetére terjed - egyéni mérlegelés alapján - kiterjesztett műtétet (+ gyomorreszekció,+ hasfalreszekció + nephrectomia + adnexum-uterus kiírtás stb.) is vállalni kell, amely döntésünkben az élettartamot és a posztoperatív életminőséget - a szükségszerűen magasabb műtéti kockázattal szemben - figyelembe kell venni. (A kiterjesztett műtétek 70%-a sigma-rectum rákok esetén válik szükségessé).

-    Dukes D stádiumban (juxtaregionális nyirokcsomóáttét vagy távoli szervmetasztázis - máj vagy tüdő - estén), ha a primer tumor eltávolítható, a palliatív resectiót elvégezzük, ha ez lokális okból nem lehetséges (irreszekábilis tumor) az exploratióval egy időben palliatív megoldás, a bypass vagy tehermentesítés javasolt.

-    Ha a primer tumor reszekábilis és izolált távoli - operálható - metasztázisról van szó, a primer tumor eltávolítandó, az áttét egy időben való megoldása nem javasolt. (Ez alól csak a kisszámú, májszéli áttét a kivétel). 3-5 hónap elteltével (lassú kettőződési idő) újabb gondos átvizsgálás után (közben kemoterápia) lehet dönteni a metasztázis esetleges sebészi megoldásáról, amely csak tüdő- és májáttét előfordulása esetén merül fel.

-    Egyéb áttét esetén, így hasi disseminatio, juxtaregionális nyirokcsomóáttét (retroperitoneum), csontáttét esetén reinterventio nem jön szóba.

-    Inoperabilis irreszekábilis esetben kemoterápia javíthat az élettartamon.

3.1.3.5. Rectumtumorok

(Rectum felső harmad: 12-16 cm között, rectum középső harmad: 8-12 cm, rectum alsó harmad: 2-8 cm-ig). A rectum rosszindulatú daganatai abszolút műtéti javallatot képzenek. (2 cm alatt + a végbélnyílásban már anus carcinomáról beszélünk.)

3.1.3.5.1. Lokális tumorellátás, illetve eltávolítás

Ha a daganat 2 cm-nél kisebb, nem infiltrál mélyen (Dukes A, illetve Tl-T2), G1 vagy G2 típusba tartozik: lokális kimetszés (per anum vagy proctotomia posterior útján vagy TEM-tehcnikával) kielégítő radikalitású. (Posztoperatív irradiatióval kell kiegészíteni, I.). A tumor hasonló paraméterei mellett lokális kezelés cryo-electrocoagulatio, laseres-evaporisatio is végezhető. A lokális kezeléssel meg nem oldható rectumdaganatokat rezekálni vagy kiirtani szükséges.

3.1.3.5.2. Reszekció

Akkor indokolt és végezhető, ha:

-      A tumor G1 vagy G2 malignitású (differenciált).

-      A tumor alatt (distalisan) a belet legkevesebb 2 cm-rel tudjuk reszekálni.

-      A meso-, illetve perirectum kielégítő radikalitással eltávolítható (TME). (evidenciaszint A)

-      Kielégítő sensomotoros sphincterműködés tartható meg.

-      Minderre az anatómiai adottságok (alkat, medencetágasság, stb.) lehetőséget nyújtanak.

A záróizom megtartásával végzett műtétek kivitelezését - amelyek közül standart műtétnek a Dixon szerint végzett reszekció tekinthető - jelentősen megkönnyíti a modern varrógépek (EEA, CEEA, ILP stb.) használata, így kívánatos, hogy a végbéldaganatokat olyan helyen operálják, ahol ezek használatának tárgyi és személyi feltételei adottak. Ritkábban kerülnek alkalmazásra az úgynevezett áthúzásos vagy invaginatiós technikával végzett reszekciós eljárások.

Napjaink új technikai megoldása, az abdomino-perinealis (transsphinctericus) reszekciós eljárás, további technikai lehetőséget biztosít a záróizom megőrzésében.

3.1.3.5.3. Exstirpáció

Akkor szükséges, ha

-   a reszekció feltételei nincsenek meg, akár onkológiai, akár technikai okokból, vagy

-   a daganat alacsony differenciáltságú (G3).

3.1.3.5.4. Operabilitás-irreszekabilitás

Lokálisan az a rectumtumor irreszekábilis, amely infiltrálja a medencefalat (fascia Denonvilie vagy fascia Waldeyerit), a húgyhólyagot a trigonum területén, vagy az iliacalis nagyegeket. A gynekológiai szervek együttes reszekciója (adnexumok, uterus, hüvely hátsó fala), ureterinfiltráltság esetén annak transpozíciója még nem gátja a radikális kiterjesztett műtétnek.

Kismedencei exenteratiót rectumcarcinoma miatt csak kivételes esetben ajánlatos végezni (élettartam, életminőség).

Az elmondottak a rectum középső és alsó harmadi daganataira vonatkozóan maradéktalanul igazak. A felső harmadi proximalis területében lévő tumorok ellátását inkább a sigma tumorokhoz sorolhatjuk.

3.1.3.6. Sürgősségi beavatkozások a vastagbéldaganatok szövődményei során

3.1.3.6.1. Ileus

Bélelzáródás esetén a tumor reszekciója (Hartmann szerint) mindenképpen elvégzendő - amennyiben technikailag és onkológiailag lehetséges, - s törekedni kell az egy lépésben való rekonstrukcióra (primer anastomosis vagy subtotalis colectomia). Ha ennek a feltételei nincsenek meg, akkor a rekonstrukciót második ülésben kell elvégezni. (evidenciaszint B)

-    Irreszekábilis esetben vagy bypass, vagy minél distalisabb colostomia (két nyílású anus praeternaturalis) készítendő. (Endoszkópos stent behelyezésére is van lehetőség)

-    Reszekábilis tumor reszekciója második lépésben végezni nem helyes, mert az ileus és az azt tehermentesítő műtét olyan immunológiai megterhelést jelent a betegnek, amely a daganatos disszeminációnak kedvez.

-    Ileus állapotában – ahol erre lehetőség van – endoszkópos stent behelyezése segíthet a választott időben való műtét végzésében.

3.1.3.6.2. Vérzés

A daganatból származó, konzervatív kezeléssel nem uralható vérzés ritka sürgősségi indikáció, ilyen esetben primer reszekciót (azonnali rekonstrukció) kell végezni. Endoszkópos vérzéscsillapítás is megkisérelhető.

3.1.3.6.3. Perforáció

Amennyiben maga a tumor fúródott át, s lokálisan eltávolítható, a reszekció elvégezhető (Hartmann vagy Mikulicz szerint), ilyen esetben peritonitises környezetben a primer rekonstrukcióra nem tanácsos törekedni (nagy a varratelégtelenség kockázata). Ha a primer tumor nem távolítható el, proximalis tehermentesítés és a perforáció területének drainage-a jelenti a megoldást. Ha perforatiót egy distalis colonszakaszon elhelyezkedő sztenotizáló tumortól proximalisan elhelyezkedő bélszakasz feszüléséből eredő necrosis okozza, akkor subtotalis colectomiára (a sztenotizáló tumorral együtt) vagy a necrobioticus bélszakasz izolált reszekciójára kényszerülhetünk.

3.1.3.6.4. Laparoszkópos - minimálisan invasiv - colorectalis sebészet (LCRS)

Általános megjegyzések

Az LCRS az elmúlt 10 évben helyet követelt magának a CRC sebészetében is. Ma a technikai lehetőségek adottak ahhoz, hogy laparoszkópos technikával sikeresen elvégezhessük a tumoros vastagbélszakaszok reszekcióját. Az anasztomózis készítése ilyenkor történhet mini-laparotomián keresztül a hasfal elé emelt bélszakaszon, vagy történhet laparoszkópos technikával is, linearis, circularis staplerek, vágó-varrógépek, vagy fragmentálódó kompressziós gyűrűk (Bar-Valtrac) alkalmazásával. A módszert válogatott beteganyagon, a szükséges technikai feltételekkel rendelkező centrumban, gyakorlott operatőr végezheti. Újabban „B” szintű evidenciaként fogadhatjuk el az LCRS onkológiai egyenértékűségét a nyitott műtétekével. Mindezek ellenére – szemben a laparoszkópos cholecystectomia diadalútjával – az LCRS igen lassan terjed el. Hazánkban – pénzügyi, infrastrukturalis, műtői- és aneszteziológia-kapacitás-, eszköz-, fogyóanyag-utánpótlási-hiány, a személyi ambiciók kihalása, a haladás iránti motiválatlanság, közöny miatt – kevés az olyan sebészeti centrum, ahol az LCRS gyakorlata biztonságos rutinnal történne. Jelenleg a hazai viszonyok közt a betegek érdekét és az egészségügyi finanszirozás feltételeit figyelembe véve a hagyományos dagantasebészeti gyakorlat az ajánlható alternatíva.

 

Az LCRS lassú térhódításának általános okai:

-     a CRC eltávolításakor gyakran kell intraoperatíve helyzetet és taktikát váltani

-     az erek adaequat ellátása nagy biztonságot igényel

-     a tumor eltávolítása csak méretarányos laparotomián keresztül történhet

-     az anasztomózis készítése ma csaknem mindig, –a laparotomián keresztül a hasfal elé kiemelt bélvégek közt – extracorporalisan, gépi- vagy manualis varrattal történik

-     a malignus betegség mellett a minimal invazivitás szempontjai erősen relativizálódnak

Előnyei:

-     a tanulási szak után, specializált centrumokban a „port site” metasztázisok aránya 20 %-ról 1-2 %-ra csökkent

-     az onkológiai radikalitás a nyitott műtétekével azonossá vált

-     a lymphadenectomia azonos értékű

-     kevesebb a fájdalom

-     kevesebb a késői összenövés

-     rövidebb a gyógyulási idő

-     jobbak a kozmetikai eredmények

Helyzetkép:

-     az LCRS rutin módszerei – a jelenlegi gyakorlatban –nem hitelesen minimal invazívak (kézzel asszisztált technika, extrakorporális anasztomózisképzés, laparotómián > 6 cm keresztüli tumor eltávolítás, változatlan perinealis sebzés az APRE esetében)

-     igen hosszú tanulási fázis (sok buktatóval)

-     teljesíthetetlen nemzetközi feltételrendszer – USA: 50 laparoszkopos colorectalis reszekció benignus indikációval, mielőtt onkológiai beavatkozást végzünk – ami a jelenlegi körülmények közt már nem ignorálható

-     hiányoznak a hiteles prospektiv randomizált összehasonlító klinikai vizsgálatok

-     az irodalomban közölt összehasonlító vizsgálati tanulmányok hitelessége kérdőjeles, mert mindegyik elismeri, hogy a beválogatásnak a kritériumai alapján az esetek 40 %-ában a CRC eltávolítása a laparoszkopos technikával nem lehetséges,

-     az eljárás költségeinek fedezésére a hazai egészségügy nem képes

-     hiányzik az indikációs és módszertani szabályrend, ami a betegek védelme és a szakma medikolegalis fedettsége érdekében egyaránt elengedhetetlen

3.1.3.7. Anus tumorok sebészi ellátása

 A kezelés általános elvei

Az elsődleges a primer tumor lehető legradikálisabb helyi eltávolítása:

-     Felső, canalis analis tumorok esetén a regionalis nyirokcsomólánc „en bloc" kiírtásával egybekötve,

-     Anusbemeneti tumoroknál, mivel a metasztatizáló inguinalis iránya nem határozható meg egyértelműen, blockot csak érintettség esetén javasolunk, elektív block-dissectiót nem végzünk. Újabban az érintettség eldöntésére őrszem nyirokcsomó-biopsia végezhető.

3.1.3.7.1. A sebészi beavatkozások ajánlott típusai

A primer tumor műtétei

Lokális excisio 1 cm-es biztonsági zónával, 20 mm nagyságig, főként laphámcarcinoma és melanoma esetén. Laphámrák és melanoma esetén Tc-al és kék festékkel végzett sentinel (őrszem) nyirokcsomó-excisio a regionalis tumor kontroll céljából.

Abdominoperinealis rectum exstirpatio adenocarcinoma, illetve T3-T4 egyéb tumor esetén.

3.1.3.7.2. Nyirokrégió-műtétek

Inguinalis nyirokcsomó-blokk-disszekció citológiailag igazolt áttét esetén, uni- vagy bilaterálisan.

Sentinel pozitivitás esetén (mikrometasztázis) ugyancsak blokk-disszekció.

3.1.3.8. A CRC relapsusainak és metasztázisainak sebészete

3.1.3.8.1. Colontumorok recidíváinak és áttéteinek kezelése

-    Ha a recidíva intraluminalisan helyezkedik el, az anastomosis közelében, reszekcióra kell törekednünk, ha ez nem lehetséges, bypass vagy tehermentesítés végezhető.

-    Ha a recidíva intraluminalis, de az anastomosistól távoli, azt metachron tumornak tekintjük, és a primer tumor műtéti feltételeinek megfelelően járunk el.

-    Ha recidíva, illetve metasztázis a hasi mesenterialis, retroperitonealis nyirokcsomóban van, sebészi megoldás nem lehetséges. Ha előzetesen kemoterápia történt, annak ismétlése nem jön szóba. Ha megelőző gyógyszeres adjuváns kezelés nem volt, a leírt protokollok szerint megkísérelhető. Újabban izolált hasi chemoperfusio végezhető.

Ha az áttét távoli szervben van, sebészi megoldás ideálisan csak monolokalizált áttét esetén jön szóba (pl. vagy csak máj, vagy csak tüdő). Monolokalizált áttét sebészi megoldásának feltételei:

-    Primer tumor lokálisan kontrollált legyen, recidíva ne mutatkozzék.

-    Áttét csak operálandó szervben forduljon elő.

-    A beteg műtétre alkalmas állapotban legyen.

Az ilyen indikációval végzett műtétek utáni túlélés annál jobb, minél hoszszabb idő (szabad intervallum) telt el a primer tumor műtéte és a metastasis megjelenése között. Az áttétek száma sem a tüdőben (akár bilaterálian), sem a májban (egy lebenyen belül) a túlélést lényegesen - metastasectomiát követően - nem befolyásolja.

Napjainkban már többszervi áttétek műtéti megoldására is vállalkozunk – kényszerűen – ha az első lépésben végzett metastazektomia kellően radikálisnak látszik.

Májáttét

Reszekció korábban csak egy lebenyben elhelyezkedő áttét vagy áttétek esetén jött szóba. Ma már kiterjedtebb áttétek is rezekálhatók, illetve a metasztazektómia két lépcsőben is elvégezhető. Fontos a hepaticus rezerv gondos megítélése. Palliatív sebészi kezelési lehetőségek:

-    Port-A-Cath-on át adott, célzott intraarterialis kemoterápia.

-    Port-A-Cath-on át végzett kemoperfúzió.

-    Seldinger módszerrel végzett kemoembolizáció, kemoterápia.

-    RFTA kezelés. Percután, vagy nyitott technikával vagy, 3 db max 5 cm átmérőjű, vagy 5 db max 3 cm átmérőjű kiterjedtségben, vagy több lépésben. Elsőként reszekcióra kell törekedni, ha ennek feltételei nem adottak, akkor RFTA-t válasszuk.

Tüdőáttét

Ha a metastasectomia általános feltételei adottak tüdőáttét esetén is szükséges annak eltávolítása. Még kétoldali kisszámú áttét esetén is szóbajön a műtét. A metastasectomiát median sternotomiából legcélszerűbb végezni, mindkét tüdőfél egyidejű exploratiójával, mert az esetek 25-30%-ában az egyoldalinak vélt áttét dacára (CT, MRI-lelet) a folyamat bilaterális. A reszekció enucleatio, atípusos reszekció vagy maximum lobectomia legyen. A csak pneumonectomiával eltávolítható metasztázis inoperábilis. Igen ritkán recidív tüdőmetasztázis műtéte is indokolt lehet, ha gondos átvizsgálással egyéb szervben nem alakult ki áttét. Inoperabilis tüdőáttétek kemoterápiája a túlélést alig befolyásolja, kivéve, ha a kemoterápiával (FOLFOX, FOLFIRI ± Avastin) az áttét/ek/ műthetővé tehető/k/. Újabban izolált mellkasi kemoperfúzió végezhető, az eredményesség a metastasectomia kellő radicalitásától függ elsősorban.

3.1.3.8.2. Rectumtumorok recidíváinak és áttéteinek kezelése
3.1.3.8.2.1. Perinealis, kismedencei recidíva a leggyakoribb rectumdaganat műtéte után

Ha az első műtét reszekció volt.

-   Ha a recidíva valóban a bélben, intraluminalisan van, a radikalitás reményében abdominoperinealis exstirpatio megkísérelhető (rereszekcióra csak igen ritkán adódik lehetőség).

-   Amennyiben recidív daganatot operálunk, a beteg az első beavatkozás során irradiatióban nem részesült, az a második műtét előtt feltétlenül indikált.

-   Ha a recidíva a perirectumban van, és innen terjed a bélbe („jéghegy" tumor), az abdominoperinealis kiirtás megkísérelhető, de csak kivételesen végezhető kellő radikalitással.

-   Ha a recidíva nem távolítható el, a passage helyi kezelésekkel (cryo, laser, elektrokoaguláció) fenntartható. Ha nem tartható fenn, tehermentesítés (anus prae) válhat szükségessé.

Ha az első műtét kiírtás volt: végbélkiírtást követő recidíva eltávolítása perinealis vagy újabb abdominoperinealis feltárásból megkísérelhető, de kellő radikalításal ritkán oldható meg.

-    Ha perinealis recidíva irradiatiót követően jött létre, annak ismétlése nem vezet kellő eredményre. Ha az első műtét idején nem történt sugárkezelés az a recidíva műtéte előtt indikált.

- Napjainkban a perinealis, nem resecalható kismedencei recidivák RFTA kezelése megkisérelhető.

3.1.3.8.2.2. Máj-, tüdő-, csont-, egyéb áttétek rectumtumor esetén

Ezek kezelése, megítélése mindenben megegyezik a colontumorok recidíváinak és áttéteinek kezelésével.

3.1.3.8.3. Inoperabilis recidív vagy áttéti colorectalis daganatos betegek kezelése

Sajnálatos módon e csoportba fog tartoznia colorectalis daganat miatt komplex kezelésen átesett betegek csaknem 50%-a. Funkcionális panaszaik belgyógyászati tüneti kezelése mellett igen fontos a betegek fájdalommentességének biztosítása, amelyet egyre több helyen működő „painclinic" igénybevételével (MST, epidural canul, sacralis phenol, tr. coeliacus-blokád stb.) végzünk. Az alakulóban lévő hospice szolgálat a betegek hátralévő idejének méltósággal, emberséggel való eltöltésében segíthet.

Az utóbbi években a csak máj (vagy tüdő) irreszekábilis áttéteivel rendelkező betegek egy része korszerű gyógyszeres kezeléssel (FOLFOX vagy FOLFIRI ± bevacizumab) műthetővé tehető, és a sikeres R0 metastasectomiát követően hosszútávú túlélővé válhat.

3.1.3.8.4. Az anus daganatok relapsus kezelése
3.1.3.8.4.1. Primer tumor

Ha a primer tumor lokális kimetszés és adjuváns kezelés után recidivál, s a recidíva mérete és helyzete, illetve kiterjedése engedi, megkísérelhető az újabb lokális eltávolítás. Ha kimerítettük az adjuváns kezelési lehetőségeket (radioterápia + kemoterápia) annak újabb ismétlése kevés eredménnyel kecsegtet, nem javasolt.

Ha a recidíva nem alkalmas újabb lokális eltávolításra, abdominoperinealis kiirtást kell végezni.

Ha a primer tumor abdominoperinealis kiirtás után mutatkozik, annak eltávolítását vagy perinealis, vagy újabb abdominoperinealis feltárásból meg lehet kísérelni.

 

3.1.3.8.4.2. Metasztázisok

A közvetlen nyirokcsomó-régiókban kialakult metasztázisok

-  Inguinoiliacalis lokalizációban inguinoiliacalis blokk Rob-feltárásból.

-  Retroperitonealis manifesztáció esetén sebészi intervencióra lehetőség nincs.

Távoli szervmetasztasis

Ha a primer tumor nem recidivált, s monolokalizált áttétről van szó (vagy csak máj, vagy csak tüdő), valamint a beteg teherbíró képessége megengedi, az áttét eltávolítása javasolt.

Bármely más lokalizációjú metastasis vagy többszörös távoli áttét esetén annak sebészi megoldása nem jön szóba.

Melanoma esetén távoli metastasis miatt sebészi beavatkozást nem végzünk.

Metasztázis esetén, ha az a kemo-radioterápiát követően jött létre, annak ismétlése értelmetlen, mert érdemleges eredménnyel nem jár.

3.2. Gyógyszeres kezelés (neoadjuváns és adjuváns)

Alkalmazható neoadjuváns (rectum daganatok) vagy adjuváns formában. Ma már nem az a kérdés, hogy érdemes-e, kell-e colorectalis daganatos beteget kemoterápiával kezelni, hanem az, hogy mikor és milyen kezelést adjunk.

3.2.1. Colontumorok

Amennyiben a korrekt stadiumbesoroláshoz nincs kellő számu nyirokcsomóról (12 db) információ, - csak 3-4 nyirokcsomó vizsgálat – akkor helyesebb a beteget 1 stadiummal feljebb sorolni, és annak megfelelően kezelni.

I. Stádiumban (Dukes A B1, Tis, T1 – T2 – N0 M0) kezelést nem igényel.

II. Stádium (Dukes B2, T3 N0 M0

Stádium kötelező kezelést nem igényel ilyen esetekben az adjuváns kemoterápia egyéni mérlegelés kérdése.

Magas kockázatú esetekben azonban az utókezelés ajánlott.

Magas kockázatúnak számít, ha a tumor elzáródást, perforációt, környezeti terjedést mutat, szövettanilag differenciálatlan, aneuploid, magasabb S-fázisú, nyirokér inváziót mutat, magasabb markar értékekkel bír, vagy a beteg fiatal életkorú. Gunderson-Sasin T4 M0 = Dukes B 3.(I.Chau , D. Cunningham, 2006, Gray RG, Barnwell J, Hills R et al. QUASAR, 2004) (evidenciaszint B)

Adjuváns lehetőségek:

-    Tartós infúziós 5-FU ± Folinsav. Az adjuvans FOLFOX kezelés csak III. stádiumú colon carcinomában van törzskönyvezve. (ld. III. stadiumnál)

III. Stádium (Dukes C , T1-3,  N1-2  M0)

Ebben a sátiumban adjuváns kezelés feltétlenül szükséges.

Ajánlható standardkezelés.

1./ Oxaliplatin tartós infúziós 5-FU és folin savval (FOLFOX protokoll) (de Gramount, et al MOSAIC, N. Wolmark et al. NSABP C-07) (evidenciaszint A)

2./ tartós infúziós 5-FU ± folinsav (Andre T et al.2003, Köhne C-H et al. 2003, Poplin EA et. al 2005)

3./ Xeloda monoterápia (Twelves C et al. 2005), X-ACT Study (evidenciaszint A)

Adagolási technikák:

deGramount protokoll vagy annak egyszerűsített változata, vagy AIO protokoll, vagy

5-FU hosszú infúziós formában.

A korábban standardként használt Mayo és Roswell-Park bolus FUFA kezelés ma már korszerűtlen, és nem ajánlott.

Az adjuvans kezelés időtartama 6 hónap, melyet az operációt követő 8 héten belül kell elkezdeni.

4./ E. Van Cutsem et al. PETACC 3: Irinotecan hatékonysága III. stadiumban nem igazolt.

 

A vastag és végbél rák áttéteinek és recidiváinak gyógyszeres kezelése

IV. Stadium(Dukes D, T 1-4 N 1-3     M 1      )

Máj áttétek esetén

Syncron előforduláskor, ha a tumor és az áttét(ek) radikálisan eltávolíthatók:

-    tartós infúzióban: - fluorouracil ± folin sav (de Gramount A et al. 1997)

                               fluoroulacil + folin sav + oxaliplatin

(de Gramount A et al. 2000, Rothenberg ML et al. 2003)

                               fluoroulacil + folin sav + irinotekán

(Douillard JY et al 2000)

-    Kardialisan érintett betegeknek bolusban Ralti trexed adható.

-    Loco-regionálisan :5- fluoro – 2 – deoxi uridin (elsősorban nem reszekálható esetben)

-    Per os: fluoropyrimidin (capecitabine vagy UFT + oralis folin sav)

(Twelves C. 2002)

Tüdőáttétek esetén

Sincron esetben műtét, majd kezelés a májmetasztáziséhoz hasonlóan.

Egyéb lokalizációban ugyancsak a fentiekhez hasonló kezelés.

Irreszekábilis áttétek esetén akár sincron akár metakron:

-5- FU + folin sav + irinotecan

-5- FU + folin sav + oxaliplatin

 

Recidíváló colorectalis daganatok gyógyszeres kezelése

Operábilis esetben mind a recidívát, mind a metasztázis el kell távolítani

            Ha az első műtét után nem volt kemoterápia:

5 FU + folin sav (tartós infúzióban vagy bolusban)

5 FU + folin sav + irinotecan

Inoperábilis esetben:

            Ha előtte nem volt kemoterápia, vagy fél évnél régebben volt

5 FU +- folin sav tartós infuzióban irinotecannal vagy oxaliplatinnal kombinálva, vagy FOLFIRI + bevacizumab (Avastin), Hurwitz H et al. 2004. jun., 2005. May) (evidenciszint A)

másod választás esetén a kezelés tartalmazzon irinotecant vagy oxaliplatint, az első választású kezeléstől függően. Az első választású irinotecannal szemben kialakult rezisztencia EGFR pozitív tumor esetén cetuximab irinotecanhoz adásával áttörhető. (Chong G. 2005., Cunnigham 2004) (evidenciaszint A)

3.2.2. Rectum daganatok

Kezelése a colon tumorokéval lényegében megegyező.

Főként rectum daganatok esetén alkalmazott neoadjuváns radio-kemoterápia esetén, a kemoterápia az alábbiak szerint javasolt.

A sugárkezelés kezdetén 375 mg/m 2  5-FU tartós infúzióban

A sugárkezelés végén 375 mg/m 2  5-FU tartós infúzióban

(a kemo-radioterápiás előkészítés a műtéti szövődmények előfordulását néhány %-kal fokozza).

3.2.3. Kemoterápia anus daganatok esetén

3.2.3.1. Gyógyszer kombinációk

Laphámcarcinoma esetén

Mitomycin-C (MMC)      10 mg/m2                    1. nap iv.

5-FU                                  1000 mg/m2                1-4 nap iv.

A ciklust 3x ismételjük havonta.

 

Melanoma esetén

DTIC 4-6 széria 200 mg/nap 1-5 napig

A ciklust 6x ismételjük havonta.

Recidívák esetén felmerülő kombinációk: BOM (Bleo-, VCR), CDDP SFU.

3.2.3.2. Primer kezelés

Primer tumor

Tis         Elégséges a lokális excízió és adjuváns kezelés.

T1, T2   Az anusdaganatok ellátására posztoperatív céllal lokális besugárzás (1921r HDR-AL készülékkel 2-4 frakcióban) + pertcutan telekobalt besugárzás (tangentialis mezőből, javasolt. A pertutan besugárzás dózisa a választott technikától, illetve az előzetes intracavitalis sugaras kezeléstől függően 30-40 Gy dózisú.

T3-T4 Abdominoperinealis kiirtást kell végezni (laphámcarcinoma, adenocarcinoma, differenciálatlan carcinoma esetén), majd radioterápia (pertutan irradiatio), illetve kemoterápia.

Regionális áttétek

N0        A felső canalis analisban levő daganatok esetén, minthogy ezek nagy többsége adenocarcinoma, s a kismedence irányába nyirokdrenált, inkább törekszünk az en blokk-disszekcióra mint radikális megoldásra.

N1-N3  Bármely T mellett kiterjesztett műtétet vagy abdominoperinealis kiírtást, vagy excíziót (ha a T stádium engedi) és inguinalis blokk-disszekciót kell végezni + adjuváns kezelést a szövettani típustól függően.

Inguinalis érintettség esetén a lágyékok 30-40 Gy összdózisú palliatív telekobalt besugárzása javasolható. Prophylacticus inguinalis irradiatiót nem végzünk. Melanoma malignum esetén sugaras kezelés egyéni mérlegelés alapján indikálható.

Távoli metasztázis

M0         I Obszerváció

M1        (unilokalizált) Távoli áttét esetén a tumor radikális lokális megoldása, majd adjuváns kezelés. 2-3 hónap elteltével, ha egyéb áttét nem alakult ki és a lokálisan recidíva nem mutatkozik, a metastasis egyedi mérlegelés alapján eltávolítható, ha az alapszövettani típus nem melanoma. Ha lehetőségünk van rá, megkísérelhető adjuváns kezelés (akár kombináltan)-alkalmazása fakultatív.

3.2.4. Immunterápia

Első választásként az anti-VEGF bevacizumab (Avastin) irinotecan + 5-FU-FA-val (FOLFIRI) kombinálva, vagy 5-FU ± FA-val kombinálva. Irinotecan után, rezisztencia kialakulása esetén irinotecan + cetuximab (Erbitux) alkalmazásával az irinotecan elleni rezisztencia leküzdhető. A cetuximab monoklonális anti-EGFR antitest.

3.2.5. DCPO terápia

A dentriticus sejtek (DC) elsőrendű antigénbemutató sejtekként az elsődleges immunválasz leghatékonyabb elindítói. A betegből vett DC sejtek saját keringő vérből felveszik és feldolgozzák a betegből vett tumort, s az immunsejteknek bemutatják az így kapott antigéneket. A DC-k aktivációja képessé teszi őket a sejtek immunitás beindítása. A DC sejtek in vitro stimulálhatók, a tumor-onkolizatummal összehozva a DC-sejtes processzálják a tumorszövetet. Ezeket vénásan visszaadva jelentős tumor ellenes immunválasz várható. 4-6 x havonta, ismételve kapják a betegek. Egyelőre nem tekinthető rutin kezelésnek.

 

3.3. Sugárterápia (neodajuváns és adjuváns kezelések)

Colontumorok ellátásában a radioterápia rutin eljárásként jelenleg nem javasolt.

3.3.1. Rectumtumorok sugárkezelése

Rectumtumorok ellátásában a radioterápia igen nagy jelentőséggel bír. A rectum tumorok ellátásában a sugárkezelés indikációja preoperatív, posztoperatív és palliatív lehet. A legrégebben elfogadott NIH konszenzus alapján a rectum tumorok műtétet kiegészítő sugárterápiás kezelése posztoperativ. A konszenzus óta a preoperativ sugárkezeléssel végzett randomizált vizsgálatok alapján a neoadjuváns sugárkezelés tudományos bizonyítékokkal alátámasztott egyenértékű alternatíva. Eddig két randomizált vizsgálat hasonlította össze a preoperatív kemoradiációt a posztoperatív kemoradiációval. A vizsgálatok túlélésben nem találtak különbséget, de a mellékhatások aránya a preoperatív kemroadiáció esetén szignifikánsan kedvezőbb volt.

3.3.1.1. Preoperatív irradiáció

Célja: korai stadiumban a localis recidíva arány csökkentése + a tumor „devitalizálása”. Előrehaladott stadiumban: az előbbiek mellett a stadium redukció.

A preoperatív irradiáció a randomizált vizsgálatok alapján különböző technikával végezhető. Az indikáció felállításához teljes körű staging vizsgálatok szükségesek, különös tekintettel a lokális és regionális terjedésre. Preoperatív irradiáció jelenlegi ismereteink szerint kizárólag külső sugárkezeléssel végezhető, brachyterápia csak klinikai vizsgálat keretében alkalmazható.

3.3.1.2. Rövid preoepratív irradiáció

Olyan rectum tumorok esetében alkalmazható, melyeknél nincs szükség a daganat megkisebbítésére (downstaginre). Ennek megfelelően alkalmazása T1-2 N0, valamint kismértékű perirectális terjedést mutató T3 daganatoknál javasolható. A sugárkezelés dózisa 5x5 Gy, kizárólag lineáris gyorsítóval, nagyenergiájú fotonnal, három-dimenziós besugárzátervezés alapján, három, vagy többmezős technikával. A mező felső határa nem haladhatja meg az LV. csigolya tetejét. A nem megfelelő technika a betegek sugárkezeléshez kapcsolódó mortalitását jelentősen növeli. A műtétet, a sugárkezelést követően 3 napon belül javasolt elvégezni. Evidencia szinje erős.

3.3.1.3. Hosszú preoperatív irradiáció

T3-4 N0, és nyirokcsomó pozitív esetekben javasolt. A sugárkezelés minimálisan effektív dózisa a metaanalízisek adatai alapján 30 Gy, bár tekintettel arra, hogy a pre- és postoperativ (sandwich, split) sugárkezelés végzése nem javasolt, érdemes magasabb dózist választani. A műtét a sugárkezelés befejezése után 4-8 hét között javasolt.

3.3.1.4. Neoadjuváns kemoradiáció

Az Egyesült Államokban a T3-4, N0 és nyirokcsomó pozitív esetekben a neoadjuváns kemo-radiáció a standard kezelés része. Európában a gyakorlat változatos, nincs egységes ajánlás. Kemoradiáció a választandó kezelési forma abban az esetben, ha jelentős downstaging szükséges (kiterjedt T3, semifixált tumor, kiterjedt nyirokcsomó metastasisok), illetve ha a daganat primeren irresecabilis. A dózis 45-54 Gy, napi 1,8 Gy frakciókkal, nagyenergiájú fotonnal, három-dimenziós besugárzástervezés alapján. A beteg párhuzamosan 5FU kemoterápiás kezelést kap. Az 5FU-t (folinsavval vagy anélkül) célszerű tartós infúzióban adni. A műtét végzése 4-8 héttel a sugárkezelés után javasolt. Primeren irreszekabilis esetben a reszekabilitást a sugárkezelés után 6-8 héttel érdemes legkorábban újra értékelni. Radio-, illetve kemo-radioterápia esetén igen jelentős stadium-reductio alakulhat ki. Ennek mértékét RCRG (ractal-cancer-regression-grade) szerint sorolhatjuk be.

-          RCRG I = teljes regresszió ill. tu residum csak nyomokban

-          RCRG II = Kp. Fokú regresszió

-          RCRG III = nem jelentős regresszió

Mivel ezek a besorolások csak a műtéti resecatum szövettani vizsgálata alapján állíthatók fel, még klinikailag I-es RCRG esetben sem tanácsos a műtéttől eltekinteni.

3.3.1.5. Posztoperatív irradiáció

A műtét típusától függetlenül T3 N0, vagy bármely T, nyirokcsomó pozitív esetben postoperativ sugárkezelés szükséges. Tekintettel arra, hogy a fenti stádiumokban kemoterápiás kezelés is javasolt, a gyakorlatban postoperativ kezelésként csak kemoradiáció végzendő, ha a kemoterápiás kezelésnek nincs ellenjavallata. Jelenleg a sugárkezelés az adjuváns kemoterápiás kezelés közepén javasolt (pl. 3-4 ciklus folyamatos 5FU kezeléssel, vagy a 4-8. DeGramont kezeléssel párhuzamosan). A sugárkezelés dózisa 50,4 Gy napi 1,8 Gy frakciókkal, nagyenergiájú fotonnal, három-dimenziós besugárzástervezés alapján. Abdominoperineális exstirpáció után a perineális heg a céltérfogat része.

Lokális kimetszést követően T1 nagyságrendű daganatnál lokális irradiáció végezhető, HDR AL technikával, 5x5 Gy dózissal az applikátor felszínétől számított 5 mm-re. T2 daganat esetén a lokális kezelést percutan kismedencei sugárkezeléssel is ki kell egészíteni, 40-45 Gy dózissal.

3.3.1.6. Definitív / palliatív irradiáció

Amennyiben a beteg állapota lehetővé teszi és a várható élettartam megfelelően hosszú, palliativ kemoradiáció javasolt. A sugárkezelés dózisa 50,4 Gy, nagyenergiájú fotonnal, három dimenziós besugárzástervezés alapján, párhuzamos 5FU kemoterápiás kezelés mellett. Ezt követően boost kezelés adása javasolt. Alsó-középső harmadi tumorok esetén intrarectális boost HDR AL kezelés formájában, AL kezelés számára nem elérhető daganatok, vagy nagyméretű residuum esetében konformális külső besugárzással. Az AL kezelés javasolt dózisa 3x5Gy / 5mm. A percutan boost dózisa a besugarazandó térfogattól függ, 60 Gy-nél magasabb összdózis leadása az ép szövetek védelme miatt általában nem lehetséges. Amennyiben a beteg kemoterápiás kezelésre nem alkalmas, a sugárkezelés önállóan is végezhető.

Amennyiben a beteg általános állapota az intenzív kezelést nem teszi lehetővé palliativ hypofrakcionált sugárkezelés javasolt megavoltos sugárforrással, 10-12x3, vagy 5x4 Gy dózissal.

3.3.1.7. Evidenciák

Adjuváns sugárkezelés - evidenciaszintje I: erős evidencia

Rövid preoperatív irradiatio - evidenicaszintje I: erős evidencia

Hosszú preoperativ irradiatio - evidenicaszintje I: erős evidencia

Posztoperativ kemoradiáció - evidenica szintje I: erős evidencia

Preoperatív kemoradiáció - evidenciaszintje I: erős evidencia:

(31,32,33,34,35,36,37,38,39,40)

 

3.3.2. Sugárkezelés anus daganatok esetén

Tekintettel arra, hogy az anusdaganatok elsődleges kezelése a kemo-radiáció a sugárkezelés indikációja gyakorlatilag csak definitív és palliatív. Ritkán, lokális kimetszés után posztoperativ helyi sugárkezelés adható.

3.3.2.1. Definitív kemo-radiáció

A legáltalánosabban elterjedt protokoll az EORTC által kidolgozott kezelési forma, mely sugárkezeléssel párhuzamosan alkalmazott 5FU-MMC kezelést tartalmaz. Amennyiben MMC nem adható, 5FU- Platina kombináció alkalmazható. A sugárkezelés dózisa T1 N0 daganatok esetén 45-59 Gy között van, napi 1,8 Gy frakciókkal. Amennyiben a daganat 45 Gy-nél nem regrediál megfelelően a dózist 55-59 Gy-ig szükséges emelni. T1 N0 daganatoknál az inguinalis régiót nem szükséges besugarazni.

T2-4 és nyirokcsomó pozitív daganatok esetében a sugárkezelés összdózisa 55-59 Gy. A céltérfogat 45-50,4 Gy dózisig magában foglalja mindkét oldali inguinat és az alsó kismedencei nyirokrégiókat. Ezt követően a további kezelés szűkített mezőkből folyik tovább, ingiunalis nyirokcsomó érintettség estén a primer tumorra és a nyirokrégióra, negatív nyirokcsomók esetén a primer tumorra. A kiegészítő kezelés a primer tumorra daganat kiterjedésétől függően percutan illetve HDR AL boost kezelés formájában végezhető 5Gy/5mm dózissal. A frakciók száma a percutan dózistól függően 2-4. Evidencia szintje I., erős evidencia

3.3.2.2. Posztoperatív irradiáció

Lokális kimetszést követően postoperatív HDR AL kezelés alkalmazható 5x5Gy/5mm dózissal.

Tekintettel arra, hogy az anustumorok primer kezelése a kemo-radiáció, abomino-perineális exstirpatio (APR) utáni postoperativ sugárkezelésre nincs ajánlás. Amennyiben mégis primeren APR történik az adjuváns kezelést egyénileg kell mérlegelni, alkalmazása T3-4 és nyirokcsomó pozitív esetekben javasolt. Evidencia szintje: érdemi evidencia nincs.

3.3.2.3. Palliativ irradiáció

Rossz általános állapotú betegeknél, előrehaladott betegségben rövid hypofrakcionált palliatív külső sugárkezelés, illetve lokális HDR AL kezelés végezhető. Evidencia szintje: érdemi evidencia nincs.

4. Rehabilitáció

A colorectalis daganatos betegek daganatellenes gyógykezelése során megkezdendő és azt követően végzendő rehabilitációs teendőket külön irányelvek foglalják össze.

5. Gondozás

Posztoperatív gondozás, utánkövetés

Cél:

-     a recidívák és metasztázisok korai felfedezése,

-     a második tumor felismerése (colon, mamma, uterus),

-     a beteg lelki és medicinális gondozása,

-     a terápia irányítása,

-     sztóma terápia,

-     dokumentáció, kórlefolyás, túlélés statisztikai értékelése,

-     a kontroll legfontosabb eszköze a CEA vizsgálat,

-     emelkedett CEA érték progressziót jelez (evidenciaszint B)

-     további vizsgálatok: colonoscopia, UH, CT és mellkas rtg.

-     a CRC esetében a follow up során felfedezett és időben eltávolított technikailag operálható stádiumban észlelt lokális recidívák és/vagy távoli metasztázisok eredményes kezelése jó túlélési kilátásokkal járhat 

-     a betegek ellenőrzése rendszeres időközönként – posztop. első két évben 3-6 havonta – végzett laboratóriumi, hasi UH és mellkas rtg. vizsgálatokkal történik, amit táblázatban foglaltunk össze .

-     emelkedett marker érték és negatív hagyományos képalkotó leletek esetén PET-CT indokolt

-     kismedencei gáti recidív / hegesedés célzott aspirációval sem eldönthető esetében is indolkolt a PET-CT vizsgálat

 

Colontumor műtéte utáni kontrollvizsgálatok

Vizsgálat

Hónapok

3

6

9

12

15

18

21

24

30

36

42

48

Anamnézis (étvágy testtömeg, fájdalom,

passage)

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Fizikális vizsgálat

(has, hegek, tüdő)

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Laborvizsgálat (CEA, CA-50, CA19-9y. GT,

széklet, vér)

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Mellkas-röntgenvizsgálat

 

+

 

+

 

+

 

+

 

+

 

+

UH / CT / MR

 

+

 

+

 

+

 

+

 

+

 

+

Irrigoszkópia/endoszkópia

 

 

 

+

 

 

 

+

 

+

 

+

 

Rectumtumor műtéte utáni kontrollvizsgálatok

Vizsgálat

Hónapok

3

6

9

12

15

18

21

24

30

36

42

48

Anamnézis

(étvágy testtömeg, fájdalom, passage)

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Fizikális vizsgálat

(has, hegek, tüdő)

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

 

+

Laborvizsgálat (CEA, CA-50, CA19-9y. GT,

széklet, vér)

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Mellkas-röntgenvizsgálat

 

+

 

+

 

+

 

+

 

+

 

+

UH

 

+

 

+

 

+

 

+

 

+

 

+

Irrigoszkópia/endoszkópia

 

 

 

+

 

 

 

+

 

+

 

+

Kolonoszkópia

(reszekció)

 

+

 

+

 

+

 

+

 

+

 

+

Kismedencei CT/MR

 

+

 

+

 

 

 

+

 

+

 

+

 

5 év után évente egy alkalommal végezzük az ellenörzéseket, ideális körülmények között tartósan.

 

Polypectomia után

Ha a beavatkozást nem követi reszekció, polypektomia után 3 évvel, minden újabb polípektomia után újra 3 évvel endoszkópos kontrollt kell végezni. Adenoma mentes vizsgálatok után 5 évvel elégséges az ellenőrzés. 2 db-nál több polypus fennállása illetve eltávolítása után, valamint 60 életév felett a metachron polyp képződés valószínűsége nagyobb. Kemo prevencio is igénybe vehető: acidum acetylsalycilium, sulindac, COX-2 gátlok (NOSAID), de az átlag populációnak ne adjuk.

 

Ettől eltérő követés is elfogadható, de a rendszeres ellenőrzésen van a hangsúly.

 

Gyulladásos bélbetegségek

Colitis ulcerosa és Crohn-colitis esetén is évenkénti koloncszkópia és többes (minden colonszakaszról) biopsia szükséges, a rendszeres gastroenterologiai gondozás keretében.

 

Irodalom

1.      Corman ML, Allison SI, Kuehne JP: Handbook of Colon and Rectal Surgery. Lippincott Williams and Wilkins Co. Philadelphia, 2002.

2.      Mella J, Biffin A, Radcliffe AG, et al.: Population-based audit of colorectal cancer management in two UK regions. Colorectal Cancer Working Group, Royal College of Surgeons of England Clinical Epidemiology and Audit Unit. Br J Surg 1997, 84:1731-1736.

3.      Slattery ML, Curtin KP, Edwards SL, Schaffer DM. Plant foods, fiber, and rectal cancer. Am J Clin Nutr. 2004, 79: 274-81.

4.      Telford JJ, Saltzman JR, Kuntz KM, Syngal S: Impact of preoperative staging and chemoradiation versus postoperative chemoradiation on outcome in patients with rectal cancer: a decision analysis. J Natl Cancer Inst 2004, 96: 191-201.

5.      Besznyák I. (szerk.): Sebészi onkológia. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1997.

6.      Dukes CE: The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bact 1932, 35: 323-332.

7.      Deutsch AA, Zelikovski A, Sternberg A, Reiss R: One-stage subtotal colectomy with anastomosis for obstructing carcinoma of the left colon. Dis Colon Rectum 1983, 26: 227-230.

8.      Halevy A, Levi J, Orda R: Emergency subtotal colectomy. A new trend for treatment of obstructing carcinoma of the left colon. Ann Surg 1989, 210: 220-223.

9.      Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH.: The mesorectum in rectal cancer surgery — the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982, 69: 613-616.

10.  Heald RJ, Ryall RDH.: Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986, 2: 1479-1482.

11.  Buess G, Mentges B, Manncke K et al.: Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer. Am J Surg 1992, 163: 63-70.

12.  Büchler MW, Heald RJ, Maurer CA, Bernward U: Rektumkarzinom: Das Konzept der Totalen Mesorektalen Exzision. Karger. Basel. 1998.

13.  Salum MR, Wexner SD: Laparoscopic colorectal surgery. In: Beynon J, Carr ND eds: Recent advances in coloproctology. Springer, London, 2000. pp. 31-49.

14.  Withers HR, Haustermans K: Where next with preoperative radiation therapy for rectal cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004, 58: 597-602.

15.  Shimada H, Tanaka K, Masui H, Nagano Y, Matsuo K, Kijima M, Ichikawa Y, Ike H, Ooki S, Togo S: Results of surgical treatment for multiple (>/=5 nodules) bi-lobar hepatic metastases from colorectal cancer. Langenbecks Arch Surg 2004, 389: 114-121.

16.  Muto T, Bussey H J and Morson B C: The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer, 36:2251-2270, 1975

17.  Stryrer S J, Wolff B G and Culp C E: Natural history of untreated colonic polyps. Gastroenterolgy, 93:1009-1013, 1987

18.  Mueller J D, Bethke B and Stolte M: Colorectal de novo carcinoma: a review of its diagnosis, histopathology, molecular biology, and clinical relevance. Virchows Arch., 440:453-460, 2002

19.  Pathology and genetics of tumours of the digestive system. World Health Organization Classification of Tumours. Eds : S. R. Hamilton and L.A. Aaltonen. IARC Press, Lyon, 2000

20.  Powell S M: Zilz N, Beazer-Barclay Y, Bryan T M, Hamilton S R, Thibodeau S N, Vogelstein B, and Kinzler K W: APC mutations occur early during colorectal tumorigenesis. Nature, 359:235-237, 1992

21.  Breivik, J.; Meling, G. I.; Spurkland, A.; Rognum, T. O. and Gaudernack, G.: K-ras mutatation in colorectal cancer: relations to patient age, sex and tumour location. Brit. J. Cancer, 69:367-371, 1994

22.  Kane M F, Loda M, Gaida G M, Lipman J, Mishara R, Goldman H, Jessup J M and Kolonder R D: Methylation of the hMLH1 promoter correlates with lack of expression of hMLH1 in sporadic colon tumors and mismatch repair-defective human tumor cell lines. Cancer Res., 57:808-811, 1997

23.  Tulassay Zs (szerkesztő): A vastagbélrák megelőzése és kezelése. In: Szentirmay Z és Csuka O: A vastagbélrák molekuláris patológiája. 31-62. old. Springer, 2004

24.  A tápcsatornából vett diagnosztikus szövetminták kórszövettani feldolgozása. A Pathologus Szakmai Kollégium Módszertani levele.

25.  Ribic C M, Sargent D J, Moore M J, Thibodeau S N, French A J, Goldberg R M, Hamilton S R, Laurent-Puig P, Gryfe R, Shepherd L E, Tu D, Redston M Gallinger S: Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N. Engl. J. Med., 349:247-257, 2003

26.  Lynch H T and de la Chapelle A: Hereditary colorectal cancer. N. Engl. J. Med., 348:919-932, 2003

27.  NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer. V.I. 2007.

28.  Pignon et al. Lancet 2001;358:1291-1304

29.  Kapitijn E et al. N Engl J Med. 2001 Aug 30;345(9):638-46 Bujko et al. Radiother Oncol 72(1)15-24 2004 Folkesson J. et al. J Clin Oncol 23: 5644-50. 2005

30.  Camma C et al. JAMA. 2000 Aug 23-30;284(8):1008-15.

31.  Douglass HO et al. New Engl J Med 315:1294-1299, 1986.,

32.  Krook JE et al. New Engl J Med 324:709-715, 1991.,

33.  Tveit KM et al. Br J Surg 84:1130-1135, 1997.,

34.  Wolmark N et al. J Natl Cancer Inst 92:388-396, 2000.,

35.  Fisher B et al. J Natl Cancer Inst 80:21-29, 1988.

36.  Sauer R et al. N Engl J Med 2004;351:1731-1740,

37.  Bosset JF et al. N Engl J Med. 2006 Sep 14;355(11):1114-23.

38.  Gerard JP et al.J Clin Oncol 2006 Oct 1;24(28):4620-5

39.  Lancet 1996 348:1049-54, J Clin Oncol 1997 15(5) 2040-49,

40.  J Clin Oncol 1996 14 (9) 2527-2539)

 

Készítették (a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Balogh Ádám (sebészet)

Dr. Köves István (sebészet)

Dr. Láng István (klinikai onkológia)

Dr. Lövey József (sugárterápia)

Dr. Orosz Zsolt (pathológia)

Dr. Szentirmay Zoltán (pathológia)

Dr. Tulassay Zsolt (gastroenterológia)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika