Csontrendszer daganatok

A csontrendszer daganatainak ellátása

C40, C41

 

1. Általános jellemzők

A csont elsődleges daganatai ritkák, az összes daganat mintegy 0,2%-át adják. A csontdaganatok jelentős része jellegzetes életkorbeli megoszlást mutat. A különböző típusú daganatok a csontrendszeren illetve adott csonton belül is predilekciós helyeken alakulhatnak ki. A - és rosszindulatú elváltozások szöveti szerkezete bizonyos átfedést mutathat. Ezek alapján szabálynak kell tekinteni, hogy a csontdaganatok mikroszkópos diagnosztikájához elengedhetetlen a képalkotó eljárások dokumentációjának ismerete.

 

1.1. Szövettani osztályozás

A szövettani osztályozás az Egészségügyi Világszervezet 2002-es konszenzus konferenciáján kialakított beosztáson alapul (Pathology & Genetics. Tumors of Soft Tissue and Bone. Eds: Fletcher CDM, KK Unni, Mertens F, IARCPress Lyon, 2002).

A következőkben a malignus, onkológiai ellátást igénylő elváltozások kerülnek tárgyalásra. A csont-sarcomák differenciáltsági rendszerének („grading”) kialakítását a többi daganathoz hasonlóan abból a megfontolásból alakították ki, hogy a szövettani megjelenés összefüggést mutat a várható prognózissal. A csont-sarcomák mátrix termelése miatt a differenciáltság megállapítása problémásabb, általánosságban elmondható, hogy a rosszabbul differenciált daganatok sejtdúsabbak, éretlenebbek, magasabb az osztódási aktivitásuk.

 

1.1.1.Porctermelő tumorok – Chondrosarcoma

A myeloma és az ostosarcoma után a harmadik leggyakoribb daganat, elsősorban felnőtt és időskorban fordul elő. Leggyakrabban a medenceöv területén alakul ki.

Histologiailag hyalin porcre emlékeztető, nodularis szövetburjánzás.

A chondrosarcoma szövettani differenciáltsága prognosztikai jelentőségű, ezért ennek fokát a kórszövettani leletben fel kell tüntetni. Három lépcsős beosztás használatos:

Jól differenciált – grade I.

Közepesen differenciált – grade II.

Rosszul differenciált – grade III.

Variánsok:

1.1.1.1.Parostealis chondrosarcoma

1.1.1.2. Szekunder chondrosarcoma

Benignus chondromákból, osteochondromák porcos részéből, multiplex exostosis cartilagineából alakulhatnak ki. Jóindulatú porcelváltozás malignus átalakulásának rizikója 2-20 között változik, nagyobb a rizikó Ollier-betegség vagy Mafucci-szindróma esetén.

1.1.1.3. Dedifferenciált chondrosarcoma

Jól differenciált porcdaganat mellett éles határral magas malignitású, differenciálatlan sarcomás területek láthatók. A differenciálatlan rész malignus fibrosus histiocytoma, fibrosarcoma, ritkábban G3 chondrosarcoma, vagy más differenciációjú lágyrész sarcoma lehet. A porc eredet gyakran csak apró gócok alapján ismerhető fel.

1.1.1.4. Mesenchymalis chondrosarcoma

Elsősorban mandibulát, maxillát, csigolyákat és bordákat érintő ritka variáns, ami egy csonton belül gyakran több gócban indul. A daganatsejtek kisméretűek, kerekdedek, ritkábban orsó alakúak. A magok szabálytalanok, az osztódó formák mennyisége változatos. A differenciálatlan daganatsejtek között jól differenciált porcszigetek láthatók.

1.1.1.5. Világos sejtes chondrosarcoma

Rika, low grade variáns.

1.1.1.6. Extrasceletalis chondrosarcoma

(Részletesen tárgyalva a Lágyrész tumoroknál.)

 

1.1.2.Osteogen tumorok – Osteosarcoma

 

1.1.2.1. Konvencionális osteosarcoma

A leggyakoribb rosszindulatú csontdaganat. Intramedullaris, differenciálatlan osteoid-képző daganat. Főleg hosszú csöves csontok metaphysisében, 90 %-ban harminc éves kor alatt jelentkezik. A domináló szöveti komponens alapján osteoblastos, chondroblastos ill. fibroblastos formák különíthetők el. Ritka variáns a multifocalis osteosarcoma, amelynek mind fiatalkori, mind felnőttkori formája igen rossz prognózisú.

A hereditaer renoblastomás és a Li-Fraumeni-szindrómás betegek különösen veszélyeztetettek osteosarcoma kialakulására.

1.1.2.2. Teleangiectaticus osteosarcoma

Teleangiectaticus osteosarcoma

Gyakran patológiás törésekkel jelentkező, klinikumában a konvencionális formához hasonló daganat. A radiológiailag lyticus megjelenést a ciszticus űrök idézik elő, melyeket tumorsejtek bélelnek. Szövettanilag vérzéses-necroticus vagy multicisztás megjelenésű.

1.1.2.3 Kissejtes osteosarcoma

Tüneteiben, predilekciós helyeiben a konvenciális osteosarcomához hasonlít. Szövettanilag a daganatsejtek kicsik, kerekek, Ewing-sarcomához vagy lymphomához hasonlóak. Prognózisa a konvencionális osteosarcománál valamival rosszabb.

1.1.2.4. Jól differenciált centralis osteosarcoma

Ritka, az összes osteosarcoma kb. 1%-a. Benignus tumorokkal vagy tumorszerű laesiókkal könnyen összetéveszthető elváltozás. A konvencionális osteosarcománál jelentősen indolensebb kórlefolyást mutat.

1.1.2.5. Szekunder osteosarcoma

Ide soroljuk a radioterápia utáni, a Paget-kór, fibrosus diszplázia, osteomyelitis talaján kialakuló osteosarcomát. Prognózisuk rendszerint igen rossz.

1.1.2.6. Parostealis osteosarcoma

Főleg fiatalokban, a hosszú csöves csontok (elsősorban femur és tibia) juxtacorticalis régiójából indul ki. Az elváltozás a csont felszínéhez széles alappal kapcsolódik, a környező lágyrészekbe gombakalapszerűen terjed be. Szöveti szerkezetét kötőszövetes, fibroblastos alapállomány jellemzi, amelyben szabálytalan, lamellaris csontgerendák ágyazódnak be. A prognózis jó, az 5-éves túlélés 90% feletti.

1.1.2.7. Periostealis osteosarcoma

Fiatalokat érintő, a hosszú csöves csontok meta-diaphysisén elhelyezkedő, a csont felszínéből kiinduló tumor. A chondroid területek malignitási foka általában II. és III., ennek ellenére a prognózis relatíve kedvező. Áttét az esetek mintegy 15%-ában alakul ki.

1.1.2.8. Nagy malignitású csontfelszíni osteosarcoma

Elsősorban hosszú csöves csontok diaphysisét, diaphysis-metaphysis határát érintő, ritkán előforduló daganat. Szöveti szerkezete és biológiai viselkedése a konvencionális intramedullaris osteosarcomával azonos. A prognózist elsősorban a kemoterápiás érzékenység határozza meg.

1.1.2.9. Extraossealis osteosarcoma

(Részletesen tárgyalva a Lágyrész tumoroknál.)

 

1.1.3. Ewing-sarcoma/Primitív neuroectodermalis tumor (PNET)

A két elváltozás klinikai jellegzetességében, morfológiailag és citogenetikailag is rokon. Leggyakrabban gyermek és serdülőkorban fordul elő, 30 éves kor után ritkán alakul ki. Predilekciós helyei a hosszú csöves csontok, de bármely csontban előfordul és gyakran szisztémás tünetek kialakulásával jár együtt. A csontvelőből kiinduló malignus, szövettanilag igen sejtdús tumor. Jellegzetes a t(11;22) (q24;q12), valamint a t(21;22) (q24;q12) kromoszómák transzlokációja, ami az esetek kb. 85%-ában mutatható ki, és a MIC2 gén overexpressziója. A mai álláspont szerint az Ewing-sarcoma a neuroectodermalis tumor azon formája, amelyben a neuroecrodermalis differenciáció szegényes.

Fontos prognosztikai faktor a sátium és az anatómiai elhelyezkedés. Prognosztikai értékű az EWS/ETS fúziós gének státusza is.

 

1.1.4.Primer csontlymphomák

A jellegzetesen csontokat érintő plasmocytoma kivételével a „Malignus lymphomák” fejezetre utalunk.

1.1.4.1. Myeloma (plasmocytoma)

Leggyakrabban 50 és 80 éves kor között fordul elő. Lehet monoossealis, de gyakrabban multiplex csontérintettséggel járó neoplasticus plasmasejt-szaporulat (myeloma multiplex), amelyben két-, ill. többmagvú atípusos plasmasejtek is megjelennek. Jellegzetesek a Russel-testek, az amiloid jellegű anyag felszaporodása és a szérumban vagy vizeletben is megjelenő monoclonalis immunglobulin könnyűlánc szekréciója.

Általában kezelésre rezisztens kórkép.

 

1.1.5.Óriássejtes tumor

Felnőttkori daganat, amelynek predilekciós helye a csöves csontok epiphysise. Mikroszkóposan többmagvú, osteoclastokhoz hasonlító óriássejtek diffúz burjánzása látható, amelyek között mononuclearis sejtek helyezkednek el. Az óriássejtes tumorok döntő többsége benignus, azonban előfordulhatnak lokálisan agresszív, vagy akár metasztatizáló formák is. A dedifferenciált óriássejtes tumorban magas malignitású sarcoma alakul ki. A differenciál diagnosztikában meg kell említeni a hyperparathyreoidismussal összefüggő óriássejtes reparatív granulomát („barna tumor”, ami szövettanilag nem minden esetben különíthető el az óriássejtes tumortól), valamint az aneurysmalis csontcisztát.

 

1.1.6.Chordoma

Általában felnőttkorban jelentkező intermedier malignitású ritka daganat, amely kizárólagosan a gerincoszlop tengelyében, a spheno-occipitalis régiótól a sacrococcygealis régióig jelentkezhet. Szövetileg jellemző a nyákos alapállomány és a vakuolizált sejtek jelenléte. A daganat prognózisát a primer laesio teljeseltávolíthatósága szabja meg. A dedifferenciáltformában második komponensként magas malignitású sarcoma jelenik meg.

 

1.1.7.Adamantinoma

Elsősorban a tibia diaphysisében kialakuló, a második és harmadik évtizedben előfordulási halmozódást mutató daganat. Különlegességét az adja, hogy intraossealis elhelyezkedése ellenére epithelialis differenciációt mutat. Szövettanilag a fogak ameloblastomájához hasonlít. Az elváltozás az alacsony malignitású tumorok közé tartozik, relatíve gyakori recidívakészség mellett áttétképző esetek is ismertek.

 

1.1.8.A csontok malignus éreredetű daganatai (haemangiopericytoma, angiosarcoma) és kötőszöveti tumorai (fibrosarcoma, malignus fibrosus histiocytoma) /MFH/, leiomyosarcoma)

Ritkán indulnak ki elsődlegesen a csontból, részletes leírásuk a Lágyrész tumoroknál.

 

1.1.9. A WHO osztályozás szerinti „egyéb tumorok”, ill. tumorszerű elváltozások

Dominálóan benignus elváltozások, úgy mint neurilemmoma, neurofibroma, parachordoma, szoliter csontciszta, aneurysmalis csontciszta, nem ossificaló csontciszta, eosinophil granuloma, fibrosus diszplázia, myositis ossificans, „barna” tumor hyperparathyreoidismussal kapcsolatban és pigmentált villonodularis synovitis szerepelnek itt. Ezek eltávolítás után általában gyógyulnak. Részletes tárgyalásuk nem tartozik a rosszindulatú csontdaganatok témakörébe.

 

1.2. Grade és stádiumrendszerek

A UICC által ajánlott TNM séma a myeloma multiplex, a peri- és a parostealis sarcoma kivételével a csontdaganatok nagy részére jól alkalmazható.

 

1.2.1. TNM klinikai osztályozás

T - primer tumor

TX             Primer tumor nem ítélhető meg

T0              Nincs kimutatható primer tumor

T1              A tumor legnagyobb átmérője ≤ 8 cm

T2              A tumor legnagyobb átmérője > 8 cm

T3              Azelsődleges helyen több daganatos góc

 

N - regionális nyirokcsomók

NX             A regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.

N0              Nincs regionális nyirokcsomó áttét.

N1              A regionális nyirokcsomóban áttét van.

 

M - távoli áttét

MX            Távoli áttét nem ítélhető meg.

M0             Nincs kimutatható távoli áttét

M1             Kimutatható távoli áttét van.

M1a           Tüdő áttét

M1b           Más távoli szervbe adott áttét

 

1.2.2. pTNM patológiai klasszifikáció

A pT, pN és pM kategóriák megfelelnek a T, N, M kategóriáknak.

 

1.2.3. Hisztológiai grading és stádium beosztás

A daganatok differenciáltságának besorolására több rendszer használatos. A WHO 4-es grade beosztása, különösen az osteosarcomák esetén nehezen alkalmazható. Az un. „Enneking” rendszer gyakorlati szempontból használhatóbbnak tűnik, biológiailag és szövettanilag alacsony (G1) és magas (G2) malignitású csoportot különít el, s ezt a stádiumbeosztásba is beépíti. Ebben a beosztásban nem a tumor nagysága, hanem anatómiai rekeszéhez való viszonya, ill. malignitási foka meghatározó. Az új osztályozásban a kétfokozatú differenciáltsági beosztás használatos.

 

A WHO kétfokozatú és a korábbi differenciáltsági beosztások egybevetése

 

TNM kétfokozatú .

Háromfokozatú

Négyfokozatú

Low grade

Grade 1

G1Jól differenciált

 

 

G2Mérsékelten differenciált

High grade

Grade 2

G3Rosszul differenciált

 

Grade 3

G4 Differenciálatlan.

Megjegyzés:a Ewing-sarcoma mindig high grade.

Megjegyzés:GX- ha a differenciáció nem ítélhető meg

 

TNM stádium rendszer

Stádium IA

Low grade

T1

N0, NX

M0

Stádium IB

Low grade

T2

N0, NX

M0

Stádium IIA

High grade

T1

N0, NX

M0

Stádium IIB

High grade4

T2

N0, NX

M0

Stádium III

Bármely grade

T3

N0,NX

M0

Stádium IVa

Bármely grade

Bármely T

N0,NX

M1a

Stádium IVb

Bármely grade

Bármely T

N1

Bármely M

 

Bármely grade

Bármely T

Bármely N

M1b

 

2. Diagnosztikai teendők (evidenciaszint 11A, 27B)

 

Diagnosztikai algoritmus a pontos diagnózis elérése céljából

 

Klinikai tünetek értékelése

                        ¯

Labor (csontanyagcsere)

                        ¯

                 Röntgen

                        ¯

  Feltételezett diagnózis

                                   ¯                                      ¯                Primer

                                                                                          ¯             ¯

Tumorszerű csontlesio                       benignus csonttumor  malignus cs.tu.

 ¯                    ¯                     ¯                                               ¯

nem progresszív             progresszív                                      biopsia*

             ¯                                ¯                                                           ¯

observatio                      csontizotóp                                                 szövettan

(ismételt                                 ¯                                                        (hagyományos,

rtg., labor,                        CT, MR                                                    immunhist. ELMI)

csontizotóp                             ¯                                                           ¯     

kontroll)                      (angiographia,                                    staging

selectiv embolizáció)                             ¯

                                   ¯                                    ¯                    ¯                          ¯

biopsia, szövettan              localisan           sceletalisan              extrasceletalisan

                                                                 (CT, MR,        (csontizotóp,        (mellkasi, hasi

      angio, UH)      PET, SPECT,       CT, UH)

                                                                                          labor)

 

*Megjegyzés: osteo- és Ewing sarcomáknál, ahol preoperatív kemoterápia a kezelés szerves része, a biopsia megelőzi a CT és MR vizsgálatokat. Egyébként a biopsia a diagnosztikus sor utolsó láncszeme.

A diagnosztikai vizsgálatok malignus tumorok esetében részben átfedik egymást, részben egymásból adódnak. Szét lehet választani a vizsgálatok sorrendjét idő függvényében, ill. az előző vizsgálatok eredményétől függően.

 

Anamnézis

Fizikális vizsgálat

EKG és laboratóriumi vizsgálatok (teljes vérkép, süllyedés, máj-, vesefunkciók, szérum kalcium, foszfor, alkalikus foszfatáz szükség szerint kiegészítve speciális laborvizsgálatokkal így: prosztatikus eredetű savi foszfatáz, immun elektroforézis, szérum elektroforézis, vizeletben Bence-Jones fehérje, alfafötoprotein, egyéb tumor markerek stb.)

Érintett csontokról 2 ir. rtg., szükség szerint CT, MR.

Szükség szerint (lásd: részletes részt) csontizotóp vizsgálat (háromfázisú csontizotóp, SPECT)

Szükség szerint angiográfia, szelektív embolisatio.

2 ir. mellkas rtg. felvétel (tüdő metasztázis gyanúja esetén mellkas CT)

 

2.1. Képalkotó diagnosztikus teendők

A hagyományos röntgenfelvétel csont tumoroknál alapvizsgálatot jelent, mivel egyszerű és informatív, gyakran mutat egy-egy tumorra jellegzetes képet, segíti a differenciáldiagnosztikát. Az ultrahang vizsgálat (UH) a lágyrészkomponens kiegészítő megítélésére alkalmas lehet és segítségével vezérelt mintavétel is végezhető. A komputer tomográfia (CT) a csont szerkezet pontosabb ábrázolására, főleg a csontcorticalis értékelésére, apró meszesedés kimutatására javasolt. Csontvelő megítélésére a mágneses rezonanciás vizsgálat (MR) alkalmasabb módszer, mint a CT. MR-el kimutathatók a szakaszosan elhelyezkedő "skip" metasztázisok, mivel a csont teljes hossza egy mérés alatt vizsgálható. A csontmetasztázisok keresése rutinszerűen szcintigráfiával, valamint az ezzel korreláló röntgenfelvétellel történik.

A pozitron emissziós tomográfia (PET) érzékeny módszer a daganat megtalálására, a betegség terápiás válaszadásának mérésére, a metasztázis, recidív tumor kimutatására, a betegek követésére. Az MR és a PET fontos szerepet játszik a terápia utáni fibrosis és a recidív daganat elkülönítésében. A vaszkularizáltságról, a környező érképletekhez való viszonyról az MR-angiográfia (MRA), vagy digitális szubsztrakciós angiográfia (DSA) tájékoztathat. A malignus csontdaganatok többnyire hypervascularisáltak, de ez nem specifikus jel. Az angiográfia szerepe megváltozott, MR birtokában diagnosztikus célú angiográfiát ritkán végzünk, viszont terápiás alkalmazása egyre gyakoribb lett – a daganatos erek embolizálása, célzott citosztatikus kezelése.

Az elváltozás eredetének meghatározásához biopszia szükséges, melyet az MR (CT) értékelése után tanácsos elvégezni, mivel a beavatkozást követő vérzés és oedema megtévesztő lehet.

 

Vizsgálatok

   DG.

Stádium

mghat.

Terápia

hatékonyság

státuszrögzítés

   Követés

Újabb stádium 6

Primér-tumor röntgenfelvétel 1

     X

 

 

            X

       X

       

Primér tumor MR 2

 

 Xés/vagy

         X

       X és/vagy

 Xés/vagy

    

Primér tumor CT 2

 

      X

 

          X

      X

 

Mellkas rtg.

(szsz CT) 3

 

      X

     Szsz.X

 

        X

    

HasiUH

(szsz CT / MR) 3

 

      X

 

 

        X

  →

Csont izotóp

(szsz MR/CT) 4

 

      X

 

 

 

 

PET  5

 

Szsz.X

 

 

 

Szsz.X

 

1 Csont röntgenfelvétel a primer tumor helyéről: két évig 4 havonta, további 2 évig 6 havonta, majd évente.

2 MR és/vagy CT (a primer tumor régiójáról): a klinikai kép és a röntgen vizsgálat függvényében, a röntgenfelvétellel megegyező időrendben.

3 Mellkas röntgen (sz.sz. CT), hasi UH (szsz. CT/MR) vizsgálat: nagy malignitású tumor esetén az 1-2. évben negyedévenként, 3-4. évben félévente, az 5. évtől évente. Alacsony malignitás esetén az 1-4. évben félévente, az 5. évtől évente.

4 Csont izotóp vizsgálat: primer folyamat esetén ajánlott, a vizsgálat alapján az adott kóros folyamat vérellátása, vértartalma és metabolikus aktivitása, valamint kiterjedése és esetleg multifokális megjelenése detektálható.

5 PET:A terápia előtti FDG-PET során a magasabb glukóz felvétel agresszívabb tumort jelent (pl.Ewing sarcoma). A vizsgálat használható a biopszia helyének kiválasztásánál is.

Betegkövetés során a recidívák és a nem rosszindulatú fibrotikus léziók elkülönítésére, a haematogén áttétek korai kimutatására alkalmas.

6 Újabb stádium meghatározás: recidíva kimutatásakor a stádium újabb meghatározása szükséges, mely az utolsó, tumorra pozitív követéses vizsgálat alapján történik, ill. azt kell a klinikai kép szerint kiegészíteni.

 

2.2. Patológiai vizsgálatok (evidenciaszint 7A, 11A, 15C, 27B)

 

2.2.1. Műtét előtti szövettani vizsgálat (biopsia)

Minden esetben indokolt az onkoterápia előtt. Csonkoló műtétet, amputatiot szövettani vizsgálat (műtét előtti, vagy intraoperatív) nélkül csak kivételes esetben végezhetünk (pl. ha a daganat kiterjedése, mérete, fennálló keringési zavar stb. meghatározza a sebészi beavatkozás formáját).

 

Biopsiák formái

1. Aspirációs citológia

Feltétele: citológiában jártas patológus

Indikációk:

Egyértelmű klinikai-radiológiai tumor megjelenés esetén a diagnózis

-    alátámasztására

-    ismert primer tumor csontáttétének diagnosztizálására

 

2.  Percutan hengerbiopsia

Indikációk: - szolid tumor

 - metasztázis igazolására ismert primer tumor esetén

 

3. Sebészi nyílt feltárásos szöveti mintavétel

Megjegyzés: az előbbi szövettani mintavétel formáknál, ha kétség merül fel a szövettani diagnózist illetően, ill. ha klinikai-radiológiai kép és a szövettani diagnózis nem felel meg egymásnak, akkor minden esetben nyílt feltárásos szövettani mintavétel szükséges.

 

Biopsia szövettani feldolgozása

Pufferolt formalinban fixált, paraffinba ágyazott metszetek, hagyományos festés.

Szükség szerint (ha a pontos diagnózis megkívánja):

*      Immunhisztokémia

*      Elektromikroszkópia

*      Cytomorphometria („borderline”, intermedier dignitású daganatoknál, pl. órisássejtes csonttumor)

*      Molekulár biológiai vizsgálatok (kromoszóma rendellenesség, P53 expresszió, stb.)

 

2.2.2. Műtét alatti szövettani vizsgálat

Indikáció:

-      a tumor dignitásának a megítélésére.

-      sebészi metszésvonal, reszekciós szél tumormentességének bizonyítására.

 

Feltétel:        fagyasztó mikrotom

                     ebben járatos patológus

 

2.2.3. Műtét utáni szövettani vizsgálat (evidenciaszint 4A, 11A)

A műtéti úton eltávolított specimen részletes szövettani feldolgozása, a daganat kemoterápia érzékenységének meghatározása. Preoperatív kemoterápia után osteosarcoma és Ewing sarcoma, valamint malignus fibrosus histiocytoma esetében jön elsősorban szóba.

 

A daganat kemoterápia érzékeny, ha az eltávolított tumor teljes keresztmetszetét mikroszkóppal, semiquantitatív módszerrel vizsgálva a túlélő tumorsejtek 10 százalék alatt vannak. Mérsékelten érzékeny a daganat, ha a túlélő tumorsejtek 10-50 százalék között mozognak, és kemoterápiára nem reagál a daganat, ha a túlélő tumorsejtek 50 százalék fölött vannak.

 

2.3. Diagnosztikai algoritmus a preoperatív kemoterápia előtt vagy alatt

A daganat stádiumának meghatározása:

-     Fizikális vizsgálat, laboratóriumi vizsgálatok, mellkas rtg.

-     Kétirányú rtg. a tumorról

-     CT vizsgálat a primer tumorról

-     Szükség esetén MR vizsgálat a primer tumorról

-     3 fázisú csontizotóp vizsgálat a tumor kiterjedésének megítélésére, egyéb sceletalis metasztázisok kimutatására, valamint a neoadjuváns kemoterápia eredményességének megítélésére a kezelés 2. és 8. hetében

-     Szükség szerint mellkas CT (mellkas rtg.-n met. gyanú esetén)

-     Hasi ultrahang a kismedencei paraaorticus nyirokcsomók, máj, lép érintettségének tisztázására

 

2.4. Diagnosztikai algoritmus a posztoperatív kemoterápia után

-     Fizikális vizsgálat, laboratóriumi vizsgálatok (különös tekintettel a csontanyagcserére), mellkas rtg.

-     Csontizotóp vizsgálat

-     Amennyiben végtagmegtartó műtét volt, úgy adott időpontokban (lásd később a részletes részben) 2 ir. rtg. felvétel, esetleg CT vizsgálat, angiográfia a recidívák kimutatására

-     Tüdő CT a felismeréskor már jelenlevő tüdő áttétek után követésére.

-     Amennyiben csupán tumor megkisebbítendő műtétet végeztek, vagy a beteg sebészi kezelésbe nem egyezett bele, úgy tumor nagyságának, növekedési ütemének, ill. a kettőződési és felezési idő meghatározása céljából

 

2.5. Diagnosztikai algoritmus végtagmegtartó műtét indikációjához

-     Az érintett csontról 2 ir. rtg. felvétel

-     Daganat kiterjedésének, a csontdestructio mértékének meghatározása CT vizsgálattal

-     Intramedullaris és lágyrész kiterjedésének, ill. esetleges skip metasztázisnak, az ér-, idegképletekhez való viszonyának kimutatására MR felvétel

-     Amennyiben fennáll az ér-, idegképletek befogásának veszélye, vagy végtagkeringési zavar van, úgy angiográfia is. (Kombinálható szuper szelektív angiográfiával, citosztatikum beadásával, ill. a daganatot ellátó erek embolizációjával).

-     Csontizotóp vizsgálat egyéb skeletalis metasztázisok kimutatására

-     Mellkas 2 ir. rtg. mellkasi áttétek kimutatására, amennyiben gyanú van, úgy mellkas CT is

-     Hasi UH vizsgálat parenchymas szervek és hasi nyirokcsomók érintettségének kizárására

 

2.6. Diagnosztikai algoritmus metastasectomia előtt

-     Laboratóriumi vizsgálatok

-     Szummációs mellkas rtg.

-     Izotópos, UH és CT vizsgálatok (szükség szerint MR) annak kizárására, hogy az ismert szervi áttéten kívül másutt a szervezetben kimutatható nagyságú metasztázis van

-     Pulmonális metasztázisoknál, vagy annak gyanújánál 2 ir. mellkas felvételen kívül mellkas CT vizsgálat annak igazolására, hogy a kimutatható áttétek száma 15-nél nem több, valamint az áttétek növekedési üteme, kettőződési ideje 30 napnál kisebb

 

3. Gyógykezelés

A kezelés általános elvei

(evidenciaszint 4A, 6A, 7A, 11A, 14B, 27B, 28A, 32C, 33B)

 

Magyarországon évente mintegy 15-20 új osteosarcoma, kb. 10-12 chondrosarcoma és 5-10 Ewing sarcoma fordul elő. Éppen a ritka megbetegedési arány miatt a betegek ellátása minden országban központosított. Hazánkban az OOI-ben, a SE Ortopédiai Klinikáján és a II. Gyermekklinikán együttműködve az OORI-val, illetve a többi egyetemi centrumban történik a primer csonttumoros betegek komplex kezelése. A magas malignitási fokú betegség multidiszciplináris kezelése komplex diagnosztikából, szükség szerint kemoterápiából, az adott műtéti terület ellátásából, a beteg testi/lelki rehabilitálásából, a későbbi áttétek megelőzéséből áll. Ismeretes, hogy az osteosarcoma kezeletlenül a betegek 100%-ában 1 éven belül halálhoz vezet. Az önmagában végzett műtéti beavatkozás (amputatio) az érintettek 20%-ában ad csak 5 éves túléléshez lehetőséget, az operációt kiegészítő pre- és posztoperatív kemoterápia 70-80%-os 5 éves túlélést tesz lehetővé. A korán felismert esetek kb. 60-75%-ban lehetőség nyílik végtagmegtartó műtétetek végzésére is. Ezt a képalkotó eljárások (CT, MR) fejlődése, a hatásos kemoterápia és a sebészi rekonstrukciós technika fejlődése (csontbank, tumor endoprothesis, stb.) tette lehetővé.

 

Daganatszerű elváltozások kezelése

 

Diagnózis                                                                              Terápia

 

Szoliter csontciszta                                                               Deposteroid intraciszticusan

                                                                                              vagy excochl. spong. plast.

 

Aneurysmás csontciszta                                                        Excochl. spong.  

plast., vagy selectív

embolisatio

 

Juxtacorticalis csontciszta (intraossealis ganglion)               Excochl., spong. plast.

 

Metaphysealis fibrosus defectus                                           Observatio, vagy

(nem ossificalódó csontfibroma)                                           excochl. spong. plast.

 

Eosinophil granuloma                                                Excochl. spong. plast.

 

Fibrosus diszplázia                                                                Excochl., spong. plast.,

vagy observatio

 

Myositis ossificans                                                                Observatio, vagy reszekció

 

Hyperparathyreoidismus okozta barna tumor                       Oki terápia és oberv.,

vagy excochl. spong. plast.

 

Intraossealis epidermoid ciszta                                              Excochl. spong. plast.

 

Benignus tumorok kezelése

 

Diagnózis:                                                      Excochleatio               En blokk reszekció

(spongiosa plastica)

Osteoid osteoma                                                       +

Osteoblastoma                                                           +                                             +

Enchondroma                                                            +

Osteochondroma                                                                                                      +

Chondroblastoma                                                      +                                             +

Chondromyxoid fibroma                                          +                                             +

Óriássejtes csonttumor                                              +                                             +

Haemangioma                                                           +

Lymphangioma                                                         +         

Glomus tumor                                                           +

Lipoma                                                                      +

Desmoplaticus fibroma                                             +                                             +

Haemangioendothelioma                                                                                         +

Haemangiopericytoma                                                                                             +

 

Megjegyzés:Latens és aktív stádiumú benignus csonttumoroknál elsősorban excochleatiot végzünk (szükség szerint spongiosa plasztikával), míg agresszív stádiumnál en bloc reszekciót. Átfedések vannak bizonyos tumorfajtáknál (pl. óriássejtes csonttumor), mivel aktív és agresszív stádiummal is rendelkezhetnek, valamint figyelembe kell venni a tumor ízület közeli lokalizációját is, fel kell mérni az ízület megtartás lehetőségét, recidíva veszély nagyságát.

 

Malignus csonttumorok kezelése

Grade 1 tumorok:

 

Sebészi

Kemoterápia

Radioterápia

Chondrosarcoma

+

 

 

Chordoma

+

 

 

Adamantinoma

+

 

 

parostealis és alacsony malignitású osteosarcoma

+

 

 

világos sejtes chondrosarcoma

+

 

 

 

Grade 2 tumorok:

Osteosarcoma

+

+

 

Ewing-sarcoma, PNET

+

+

+

Chondrosarcoma (Gr. II-III.)

+

-

+ (?)

MFH

+

+

+ (?)

 

A sebészi kezelés típusai

Biopsia (feltárásos sebészi, esetenként percutan tűbiopsia, aspirációs citológia).

Daganat eltávolítása.

Végtagmegtartó műtét és rekonstrukció

Amputáció, exarticulatió, rotációs plastica

Metastasectomia.

 

3.1. Sebészi kezelés

3.1.1. Palliatív műtétek

Általános indikációk:

-     generalizált tumoros folyamat

-     Ismeretlen primer tumor csontáttéte

-     Belgyógyászati kontraindikáció, beteg általános állapota

-     Tumor localis kiterjedése

 

Palliatív műtétek fajtái:

-     Osteosynthesis (patológiás törés esetén)

-     Stabilizáló műtétek (fenyegető törésveszély esetén)

-     Amputáció

 

Ajánlott műtétek:

-     velőűr szegezés

-     Velőűr köteg szegezés

-     Ender szegezés

-     Lemezelés, fix szögletű lemez

A fenti eljárások kombinálása a tumoros góc feltárásával, kikaparásával és a csontdefektus csontcementtel történő kitöltésével

 

3.1.2. Tumort megkisebbítő műtét, tudottan intralaesionális beavatkozás

            Indikációi:

-     Jóindulatú agresszív, de technikailag irreszekábilis tumorok (pl. desmoid)

-     Inoperábilis, alacsony malignitású tumorok (pl. chondrosarcoma)

-     Ha a beteg az amputatioba, hemipelvectomiába nem egyezik bele, és egyidejűleg alacsony malignitású tumorról van szó (pl. chondrosarcoma)

 

3.1.3. Csonkoló műtétek

-     amputatio (exarticulatio)

-     rotatios plastica (amputatioval egyenértékű, jobb rehabilitációt biztosít)

Általános indikáció:

-     ha radikális tumormentességet másképpen nem lehet elérni

      palliatív céllal a beteg fájdalmainak csökkentésére, ápolhatóságának biztosítására

 

3.1.4. Végtagmegtartó műtétek

- Végtagmegtartó műtétek ellenjavallatai:

1. Lágyrészeket, izmokat messze beszűrő, a subcutist elérő daganat, mely sebészi radikalitást lehetetlenné tesz.

2. Ér-, idegképletek beszűrése.

3. Sebészi radikalitás ugyan elérhető, de rekonstrukcióra nincs lehetőség

4. Beültetett csontot, protézist nem tudjuk lágyrészekkel fedni.

5. A beteg rossz általános állapota.

 

- Relatív ellenjavallat:

Érintett terület egyidejű osteomyelitise

ha az adott tumor nagy malignitású, és kemoterápiára resistens (osteosarcoma, Ewing sarcoma, malignus fibrosus histiocytoma egyes esetei)

Egyidejű távoli áttét(ek)

Patológiás törés

Az adott tumor progressziója preoperatív kemoterápia alatt (CT, izotóp)

Áttét esetén, ha a primer tumor nem ismert, vagy ismert, de onkológiailag ellátatlan

 

3.1.5. Rekonstrukciós műtétek (evidenciaszint 9A, 33B, 35A)

 

Ajánlott műtétek:

3.1.5.1. Diaphysis pótlására:     1. autológ fibula (érnyeles lebennyel, vagy anélkül

2. Homológ csontszegment

3. Modul rendszerű tumor endoprotézis

Autoklávozott reszekátum

 

3.1.5.2. Epi- metaphysis pótlására:

1.    Reszekciós arthrodesis Juvara szerint

2.    Total arthroplastica, vagy haemiarthroplastica

3.    Masszív osteochondralis graft

4.    Autológ fibula transposito (radius dist. vég, illetve fibula dist. vég, illetve humerus proximalis rész pótlására)

 

3.1.5.3. Rekonstrukciós lehetőség belső haemipelvectomiánál:

-     Medencelapát prox. kétharmadának reszekciója esetén a medencegyűrű intakt marad, reszekció nem szükséges.

-     symphysis, os pubis és/vagy ülőcsont reszekciója után rekonstrukció nem szükséges.

-     Az incisura ischiadica tájéki defektusok pótlása: autológ fibulával, másik oldali medencelapát darabbal, homológ medencecsont idommal ajánlott.

 

3.1.5.4. Periacetabularis resectiok után a defektus pótlása lehetséges:

-     A műtéti reszekatummal autoklávozás után

-     Homológ medencecsont szegmenttel

-     Fém medenceprotézissel

-     Arthrodesissel, amikor a femurfejet az os ileum csonkjához rögzítjük

 

3.1.6. Metastasectomia

Ellenjavallatok:

-     irreszekábilis primer tumor

-     más szerv, szervek egyidejű áttéte (relatív kontraindikáció)

-     az elsődleges műtét időpontja és az áttét megjelenése között 6 hónapnál kevesebb idő telt el (relatív kontraindikáció)

-     15-nél több tüdőáttét jelenléte

-     30 napnál rövidebb kettőződési idejű áttétek

Onkológiai radikalitással nem operálható daganat áttét

 

3.2. Gyógyszeres kezelés

(evidenciaszint 3B, 4A, 6A, 14B, 18C, 24B, 27B, 30B, 35A)

 

3.2.1. A citosztatikus kezelés általános elvei

Indokolt adni minden úgynevezett kemoterápia szenzitív csonttumorok esetében (osteosarcoma, Ewing sarcoma, malignus fibrosus hystiocytoma, mesenchymalis chondrosarcoma, stb.).

Ewing sarcoma, ill. osteosarcoma esetében már felismeréskor már 70-80 százalékban a tüdőben jelen vannak mikrometasztázisok. Ennek megfelelően korábban az 5 éves túlélési eredmény radikális csonkoló műtéti beavatkozások után is 10-20 százalék körül mozgott. Az adjuváns, újabban a neoadjuváns polikemoterápia bevezetése (Methotrexat, Ifosfamide, Adriamycin, Cisplatin) az 5 éves túlélésben jelentős pozitív változásokat (osteosarcománál 70-80 százalék, Ewing sarcománál 60-65 százalék) eredményezett.

 

Irodalmi-statisztikai adatok alapján az optimális kemoterápiát a definitív műtét előtti intenzív neoadjuváns, majd a műtétet követő adjuváns kezelés jelenti.

 

3.2.2. A neoadjuváns (praeoperatív) kezelés elve

-     Megkisebbíti a primer daganat méretét. Az esetek egy részében amputatio helyett végtagmegtartó műtét végzése válik lehetővé.

-     A megelőző biopsia során leszakadó és keringésbe kerülő daganatsejteket elpusztítja

-     Hat a tüdőben lévő mikrometasztázisokra

-     Lehetőséget ad a definitív műtétnél a tumor eltávolítását követően szövettani kiértékelésre, tehát a daganat kemoterápia érzékenységének meghatározására. Ezáltal az adjuváns kemoterápiában változtathatunk, ha a daganat a praeoperatív kemoterápiára rosszul reagált

-     Lehetősége ad a sebész számára a definitív műtétre, rekonstrukcióra történő felkészülésre (homológ csont, tumorprotézis beszerzése)

 

3.2.3. Az adjuváns kezelés elve

-     Elpusztítja a definitív műtétnél keringésbe jutó daganatsejteket.

-     Elpusztítja a már meglévő áttéteket.

 

3.2.4. A citosztatikus protokollok

Európában az osteosarcoma és a Ewing sarcoma kezelésére leginkább elterjedt a COSS protokoll, ill. CESS protokoll (cooperatív osteosarcoma study). A fenti protokollok mellett azonban Amerikában, ill. egyes országokban több fajta hasonló összetételű gyógyszer kombinációk terjedtek el (USA: Rosen: T-9, T-11 protokollok osteosarcomákra).

 

3.2.5. A malignus csonttumorok kemoterápiája (részletezve)

3.2.5.1. Az osteosarcoma kezelésének általános elvei

A citosztatikus ellátás eredményessége az altípus szövettani felépítésétől függ. Az osteosarcomák döntő többsége magas malignitású, így a műtéti ellátás mellett feltétlenül javasolt a kemoterápiás kezelés. A régebben alkalmazott kizárólag műtéti terápiával az 5 éves túlélés mintegy 20 %-os volt. Az előző évtized elején bevezetett adjuváns módszerekkel már a betegek 40-50 %-ában volt megfigyelhető legalább 5 évig tartó remisszió. A 80-as évek második felétől alkalmazott kombinált terápia (neoadjuváns gyógyszeres kezelés-műtét-adjuváns citosztatikus kezelés) ezt 80 % fölé emelte.

 

Jelenleg alkalmazott kezelési terv

„biopszia          neoadjuvans kemot   .                       műtét               adjuvans kemot.

                                                                          végtagmegtartó

                                                                          (v. amputáció)

                                                                        metastasectomia

 

Kezelési séma:

A jelenleg elfogadott kezelési séma az EURAMOS-1/COSS protokoll, melynek leírását lásd az következő oldalon lévő ábrán (3.3.2.).

A terápia megkezdése előtt:vese-májfunkciós vizsgálatok, ionok, teljes vérkép, nagydózisú MTX kezelés esetén vér MTX-szint monitorozás, EKG, Muga-scen vagy ECHO végzése. A kezelési ciklusok időpontja a kezelési séma szerint alkalmazandó. A kezeléseket követőn 1 héttel teljes vérkép, nagydózisú MTX kezelést követően májfunkciós vizsgálatok is. „

3.2.5.2. Az EURAMOS-1/COSS kezelési séma

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ellipszis: rando-<br />
mizáció<br />
MAP

 

AP

 

 

M

M

AP

 

 

M

M

A

 

M

M

A

 

M

M

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

 

 

M=Methotrexat

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(hét)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A=Adriamycin

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P=Cisplatin

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I=Ifosfamid

 

MAPifn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E=Etoposid (VP16)

 

 

 

 

AP

 

 

M

M

AP

 

 

M

M

A

 

M

M

A

 

M

M

 

 

Ifn=Interferon

 

 

 

 

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ifn

ifn

ifn

ifn

……..

ifn

ifn

ifn

ifn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Jól reagál

 
 

 

 

 

 

 

 

 

30

31

32

33

 

 

 

101

102

103

104

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A praeoperativ chemotherapia eredményessége alapján randomizáljuk (histologiai grading) Huvos szerint (1991-ben módositott grade)

 

Grade       tumor response

 

G1             nincs, vagy  minimalis hatás                                                  

G2              necrosis az életképes tumor  kevesebb, mint 10%-ban

G3            kiterjedt necrosis az életképes tumorban elszórt fókuszokban , több

mint 10%-ban

G4            komplett necrosis nincs túlélő tu.sejt.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AP

 

 

M

M

AP

 

 

M

M

OP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(hét)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rosszul reagál

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ellipszis: rando-<br />
mizáció<br />

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MAP

 

AP

 

 

M

M

AP

 

 

M

M

A

 

M

M

A

 

M

M

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(hét)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MAPIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AP

 

 

M

IE

 

 

M

AI

 

 

M

IE

 

 

M

AP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(hét)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M

IE

 

 

M

AI

 

 

M

M

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

(hét)

 

 

3.2.5.3. Ewing-sarcoma kezelése E.O.R.T.C ajánlás szerint

A még csak csontlokalizációt mutató Ewing-sarcoma esetén is figyelembe kell venni azt a tényt, hogy ezen entitás bizonyítottan rendszerbetegséget jelent, tehát a lokális kezelés mellett feltétlenül szükséges a szisztémás gyógyszeres kezelés is.

Az elmúlt években előtérbe került a csontvelő transzplantáció alkalmazása is. Jelenleg alkalmazott séma az EURO EWING protokoll (European Ewing tumour Working Initiative of National Groups).

 

3.2.5.3.a. Ewing-sarcoma kezelése nem metasztatikus, lokális, ill. szoliter tumor esetén

-     Indukciós terápia: 4-6 széria VIDE 21. naponként

-     Sebészi ill. radioterápia után

 

Jó eredmény esetén

Rossz eredmény esetén

tumornagyság  <200 ml,

Tumornagyság > 200 ml

Túlélő sejt <30 %

túlélő tumorsejt > 30 %

6 széria VAC

3 széria VAC

 

Busulphan

150 mg/m2/nap

3 napig per os

 

Melphalan

140 mg/ m2

1 napig i. v.

 

3.2.5.3.b. Metasztatikus Ewing sarcoma

             (tüdő v. pleuralis, csont, csontvelő metasztázis) kezelése

 

-     Indukciós terápia: 6 széria VIDE 21 naponként.

-     Metastasectomia és irradiatio.

-     Progresszió esetén ismételten 3 széria VAC 21 naponként.

 

3.2.5.4. Malignus fibrosus histiocytoma kemoterápiája

(Részletesen tárgyalva a Lágyrésztumoroknál).

 

VIDE

Vincristin

1,5 mg/m2

1. napon

Ifosfamid

3000 mg/m2

1.2.3. napon (4 órás infúzióban)

MESNA

3000 mg/m2

3000 mg/m2

1.2.3. napon (Ifosfamiddal együtt, 4 órás infúzióban

4. napon (12 órás infúzióban)

Doxorubicin

20 mg/m2

1.2.3. napon

Etoposid

150 mg/m2

1.2.3. napon

 

VAC

Vincristin

1,5 mg/m2

1. napon

Actinomycin D

0,75 mg/m2

1. és 2. napon

Cyclophosphamid

1500 mg/m2

1. napon

MESNA

3000 mg/m2

2. napon (Cyclophosphamid után, 12 órás infúzióban

 

3.3. Sugárterápia

3.3.1. Ewing-sarcoma sugárkezelése

3.3.1.1. Definitív sugárkezelés, kemoterápiával

Egész csontot kell besugarazni, mivel a tumor a csontvelő útján a velőűrben is terjedhet. Lágyrész érintettség esetén ez is a besugárzási mezőbe kerül széles biztonsági zónával. Javasolt dózis 30 Gy, majd a tumorra redukált céltérfogatra tovább 50-54 Gy-ig. A biztonsági zóna 4-5 cm legyen. Napi frakciók 1,8-2 Gy.

3.3.1.2. Preoperatív sugárkezelés

Az egész csontot és tumort, valamint az érintett lágyrészeket sugarazzuk be, 30-34 Gy összdózissal.

Amennyiben műtét mégsem történik, a preoperatív dózist terápiás dózisig kell kiegészíteni. Napi frakciók 1,8-2 Gy.

3.3.1.3. Posztoperatív sugárkezelés

Amennyiben sugárkezelés még nem történt, úgy a műtéti területet 30-36 Gy dózissal látjuk el. A céltérfogat meghatározása a műtét előtti képalkotó vizsgálatok alapján gondos mérlegeléssel történik. A tumor ágyat sugarazzuk széles biztonsági zónával, majd a mezőt, ha residualis tumor van, erre szűkítjük, és további 10-14 Gy-t szolgáltatunk ki. Napi frakciók 1,8-2 Gy.

3.3.1.4. Csont metasztázis palliatív kezelése

Sugárkezelés eredményes lehet, a fájdalom csökken, progresszió időlegesen lassul, vagy megáll. Javasolt napi 2-2,5 Gy-s frakciókkal 30-40 Gy összdózis adása. Localis kontroll elérése reális cél.

3.3.1.5. Tüdő áttétek kezelése

AP-PA mezőkből az egész tüdő besugárzásra kerül napi 1,4-1,6 Gy-s frakciókkal 14-18 Gy összdózisig.

 

3.3.2. A többi malignus csonttumor sugárkezelése

Nem rutineljárás mivel nem sugárérzékenyek. Malignus fibrosus histiocytoma, nagy malignitású chondrosarcomák esetén, ha a műtét technikai okokból nem kellő radikalitású, a tumorágyra, ill. visszamaradó csonkra 50 Gy irradiáció szóba jöhet, frakcionáltan kiszolgáltatva, egyéni elbírálás alapján elsősorban palliatív céllal.

3.3.3. Malignus tumorok csont áttéteinek kezelése

Palliatív-, fájdalomcsillapító céllal – ha átmenetileg is – a beteg életminőségének javítására, a progresszió lassítására mindenképpen javasolható eljárás. Dózisa 20-36 Gy, napi frakciók 2-2,5-3 Gy.

3.3.4. Palliatív csont terápia

Radioaktív izotóppal végzett palliatív terápia fokozott metabolikus aktivitással rendelkező tumorok esetében mérlegelendő. A terápia áttéti folyamat kezelésében ajánlott.

 

3.4. Diagnosztikai és kezelési algoritmus egyes csonttumoroknál

 

3.4.1. Osteoid osteoma és benignus osteoblastoma

(evidenciaszint 11A, 13A, 15C)

 

Diagnosztika:      lásd (2.)

 

Megjegyzés: fizikális vizsgálat, laborvizsgálatok (rendszerint negatívak)

szalicilát teszt

kétirányú szummációs rtg. felvétel

bizonytalan esetben, ha centrális nidus nem ábrázolódik CT vizsgálat (medence, gerinc és vállövi lokalizációnál CT kötelező)

differenciál diagnosztikai szempontból, ha a klinikopatológiai kép nem egyértelmű csontizotóp vizsgálat

 

Kezelés:        Sebészi, a nidus excochleatioja, vagy épben történő reszekciója.

Szükséges tárgyi feltétel: képerősítő.

 

Után követés: lásd általános rész (4).

 

3.4.2. Konvencionális centrális nagy malignitású osteosarcoma

(evidenciaszint 3B, 6A, 21B, 24B, 25B, 28A)

Diagnosztika: lásd (2.)

Megjegyzés:

-     Kétirányú szummációs rtg. felvétel már gyakran felveti a helyes diagnózist

-     CT a csont corticalis destrukciójának kimutatására

-     Végtagmegtartás eldöntésénél MR vizsgálat (lágyrészkiterjedés, intramedullaris kiterjedés, skip metastasisok kimutatása)

-     Szükség szerint angiográfia

-     Biopsia (feltárásos sebészi biopsia, esetleg percutan henger)

-     További pre- és postoperatív diagnosztikai lépések, ill. a tumor stádiumának meghatározása, lásd (2.)

Kezelés:

-     preoperatív kemoterápia

         definitív műtét, postoperatív kemoterápia

-     Enormis méretű tumorok esetén, amputáció, majd postoperatív kemoterápia

-     Törzsközeli inoperabilis osteosarcomáknál (sacrum, gerinc) kemoterápia.

 

Után követés: műtétet követő minimum 5 évig (4).

 

3.4.3. Csontfelszíni (surface) nagy malignitású osteosarcoma

 

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: CT minden esetben szükséges a korrekt diagnózis felállításához!

Kezelés:        szendvicsterápia: praeoperatív kemoterápia    - definitív műtét

                                                                                               - postop. kemoterápia

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.4. Periostealis osteosarcoma

Diagnosztika: lásd (2.).

 

Megjegyzés: CT minden esetben szükséges a pontos diagnózishoz!

Kezelés:        a daganat radikális sebészi eltávolítása, majd kemoterápia megpróbálható, de jelentős irodalmi tapasztalat nem áll rendelkezésre.

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.5. Parossealis osteosarcoma

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: CT a korrekt diagnózishoz minden esetben szükséges.

Kezelés:        kizárólag sebészi (radikálisan, vagy szélesen az épben)

 

Megjegyzés: ritka esetben parossealis osteosarcoma másodlagosan dedifferenciálódhat, ilyenkor pulmonalis metasztázisok kezelésére kemoterápia is szóba jön.

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.6. Alacsony malignitású centrális osteosarcoma

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Pontos diagnózist csak a szövettani gondos elemzés ad!

Kezelés:        sebészi (radikálisan, vagy szélesen az épben).

 

Megjegyzés:végtagmegtartás rendszerint lehetséges (indikációk, kontraindikációk lásd általános rész).

 

Után követés: lásd (4.)

 

Megjegyzés: alacsony malignitású osteosarcoma ritkán, de átmehet nagy malignitásúba, ilyenkor kemoterápia indokolt.

 

3.4.7. Szekunder osteosarcoma (posztirradiációs fibrosus diszplázia, M. Paget, óriássejtes tumor talaján kialakuló stb.)

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: anamnézis rendkívüli jelentőségű!

Kezelés:        kombinált preoperatív és posztoperatív kemoterápia, valamint radikális sebészi kezelés (túlélés így is igen szerény).

 

Után követés: legalább 10 évig (4.)

 

3.4.8. Enchondroma, hosszú csöves csontok centrális chondromája

Diagnosztika: lásd (2.).

 

Megjegyzés: Kétirányú rtg. felvétel: diagnózist valószínűsíti.

 

Kezelés:        exchochleatio, spongiosa plastica.

 

Megjegyzés:a hosszú csöves csontok úgynevezett centrális chondromájánál célszerű citofotometriát végezni, amennyiben aneuploidia áll fenn és a tumor recidivál, úgy az épben történő reszekció szóba jön.

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.9. Osteochondroma (evidenciaszint 11A, 32C)

Diagnosztika:      lásd (2.)

 

Megjegyzés: Kétirányú szummációs rtg. felvétel (medence, lapocka, gerinc lokalizációnál CT is).

Malignizáció gyanúja esetén háromfázisú izotóp vizsgálat, esetlegesen MR vizsgálat is indokolt.

Szövettani vizsgálat: grading!

Kezelés:        kizárólag sebészi, az elváltozás alapjáról történő leválasztása.

 

Megjegyzés:szekunder malignizáció, másodlagos chondrosarcoma fennállásánál lágyrészköpennyel együtt célszerű a daganatot csontos alapjáról levésni.

                     Multiplex formánál nem kell törekedni minden egyes osteochondroma eltávolítására.

Indikációk:   - Nagy méret (malignizációra gyanús)

-    Környező ér, ideg, izom, ín nyomása okozta panaszok

-    Szomszédos csontok nyomása, tengelydeformitás

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.10. Chondroblastoma (Evidencia szint 4A, 11A, 22C)

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Kétirányú szummációs rtg. felvétel, szükség szerint tomográfiával, ill. MR felvétellel kiegészítve (izületi felszín érintettsége!).

 

Kezelés:        amennyiben az izületi felszínt, a subchondralis csontot a folyamat nem érinti az épben történő resectio javallt. Az ízületi felszín érintettsége esetén transarticularis feltárásból excochleatio, spongiosa plastica, ízületi felszín pótlása (crista idom, mozaik plastica), vagy excochleatio és a defektus csontcementtel történő kitöltése.

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.11. Chondromyxoid csontfibroma

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Kétirányú szummációs rtg. felvétel (szükség szerint CT vizsgálattal kiegészítve). A rendszerint benignus radiomorphológiai kép miatt előzetes biopsia nem szükséges. Pontos diagnózist a szövettani vizsgálat ad.

 

Kezelés:        sebészi, excochleatio, spongiosa plastica, recidívák esetén az épben történő reszekció, vagy a defektus csontcementtel történő kitöltése javasolt.

Után követés: lásd (4.).

 

3.4.12. Chondrosarcoma, konvencionális, centrális, vagy perifériás (alacsony malignitás) (evidenciaszint 4A, 7A, 9A, 11A, 26B, 33B)

Diagnosztika: lásd (2.)

Megjegyzés:

-     Kétirányú szummációs rtg. felvétel már felveti az alacsony malignitású chondrosarcoma lehetőségét.

-     CT felvétel a csontdestructio és lágyrészkiterjedés megítélésére

-     Végtagmegtartó műtét esetén MR vizsgálat fontos (nagy malignitású chondrosarcomák intramedullaris kiterjedése lényegesen nagyobb lehet mint azt a CT felvétel mutatja).

-     Csontizotóp vizsgálat.

-     Szövettani vizsgálat: célszerű előzetes feltárásos biopsia a malignitási fok meghatározásáral!

-     Aspirációs citológia egyértelmű klinikoradiológiai kép esetén szóba jön, intraoperatív fagyasztásos metszet megkísérelhető, de technikai okok miatt nem mindig értékelhető.

 

Kezelés:        alacsony malignitású formáknál kizárólag sebészi, nagy malignitású formáknál, ill. dedifferenciált formáknál radikális sebészi, rendszerint amputatio, kemoterápiával kiegészítve.

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.13. Myxoid chondrosarcoma, mesenchymalis chondrosarcoma, dedifferenciált chondrosarcoma (nagy malignitás)

Diagnosztika: lásd (2.)

Megjegyzés:a tumor intramedullaris kiterjedésére, skip metasztázisok jelenlétére, lágyrészkiterjedésre vonatkozóan az MR vizsgálat lényegesen informatívabb, mint a CT.

 

Kezelés:        elsősorban sebészi, kemoterápia, ill. radioterápia megpróbálható mesenchymalis chondrosarcománál és tüdő áttéteknél, de nem áll elég irodalmi adat rendelkezésre a hatásosságot illetően.

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.14. Világossejtes chondrosarcoma

Diagnosztika: lásd (2.)

Megjegyzés: Szummációs rtg. felvétel (rendszerint nem informatív), daganat kiterjedésére CT, MR egyaránt megfelelő vizsgálat.

Pontos diagnózist csak az előzetes biopsia szövettani vizsgálata ad.

 

Kezelés:        kizárólag sebészi (tekintettel a daganat alacsony malignitására, végtagmegtartás sokszor szóba jön).

Radikalitás:  szélesen az épben.

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.15. Óriássejtes csonttumor (evidenciaszint 1C, 2C, 5B, 17C, 20B, 31B, 36B)

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Kétirányú szummációs rtg. felvétel már felveti a helyes diagnózist.

A tumor kiterjedésének megítélésére CT, vagy MR alkalmas, ez utóbbi differenciál diagnosztikai jelentőségű az aneurysmás csontcisztáktól történő elkülönítéshez.

A subchondralis terjedést, izület érintettségét legjobban MR mutatja.

 

Szövettani vizsgálat:   rendszerint nem lehet következtetni a daganat biológiai viselkedésére, csak az egyértelműen malignus, vagy malignizálódott formákat lehet elkülöníteni. Ha lehetőség van célszerű mitosis index számolást, ill. DNS citofotometriát végezni.

 

Kezelés: sebészi

-     Intermedier formánál excochleatio, spongiosa plastica lehetőleg az izületi felszín megtartásával. A recidívák csökkentése érdekében adjuváns phenolos öblítés, ill. csontcementtel történő kitöltés javasolt. Ismételt recidíváknál épben történő reszekció szóba jön.

-     Bizonyos esetekben (törzsközeli formák, sacrum lokalizáció, periacetabularis érintettség) az egyedüli lehetséges intralaesionális sebészi beavatkozást radioterápiával lehet kiegészíteni.

-     Primeren malignus, vagy másodlagosan malignizálódott órisássejtes csonttumoroknál a tumor radikális reszekciója mellett prae- és postoperatív kemoterápia is szóba jön.

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.16. Ewing sarcoma (Evidencia szint 4A, 7A, 9A, 11A, 12A, 34D)

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés:tekintettel arra, hogy az Ewing sarcoma gyakran több csontot érintő generalizált megbetegedés, ezért az érintett csont biopsiáján kívül javasolt, sternum biopsia, ill. csípőlapátból származó biopsia (aspirációs citológia) végzése is. A hagyományos kétirányú rtg. felvételen kívül minden esetben szükséges háromfázisú csontizotóp vizsgálat, CT helyett inkább MR ajánlott az intra- és extraossealis kiterjedés megítélésére.

 

- Szövettani vizsgálatot célszerű kiegészíteni immunhisztokémiával

(pnet = primitív neuroectodermalis tumortól történő elkülönítés érdekében).

 

(A Ewing sarcoma egyértelmű igazolása: kromoszóma vizsgálattal; 11-22-es kromoszóma translocatio, ahol erre lehetőség van.)

 

Kezelés:

-     komplex: preoperatív kemoterápia, majd teljes csont besugárzás, majd tumoros csontszegment reszekciója, vagy amputatio, majd postoperatív kemoterápia.

-     Recidívák esetén amputáció, ill. kemoterápia és radioterápia ajánlott.

-     Törzsközeli lokalizációnál (sacrum, csigolyák) mérlegelni kell a sebészi beavatkozás mértékét, tudunk-e radikálisak lenni. Ha nem, úgy kemoterápia és radioterápia kombinációja ajánlott.

 

Után követés: lásd (4.)

 

Megjegyzés:Ewing sarcománál nem ritka a primer műtétet követő 8-10 év utáni recidívák fellépte sem, ill. kemoterápiát követően 5-7 évvel másodlagos, elsősorban vérképzőszervi daganatok (leukémia, lymphoma megjelenése).

 

3.4.17. Csontok malignus lymphomája (reticulum sejt sarcoma)

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: szövettani vizsgálat: immunhisztokémia végzése kötelező.

 

Kezelés:        preoperatív kemoterápia (lymphoma fajtájának megfelelően), az érintett csontsegment reszekciója, vagy amputációja, majd postoperatív kemoterápia.

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.18. Myeloma multiplex (evidenciaszint 11A, 33D)

Diagnosztika: lásd (2.).

 

Megjegyzés:speciális laborvizsgálatok, sternum punctio rendszerint diagnózishoz vezet, feltárásos sebészi biopsia nem szükséges, csak atípusos szoliter elváltozásoknál aspirációs citológia javasolt.

 

Kezelés:        elsősorban konzervatív, kemoterápia.

Sebészi kezelés szóba jön szoliter, nem generalizált formáknál, valamint multiplex formáknál fenyegető patológiás törésveszély esetén (stabilizálás), ill. patológiás törésnél (osteosynthesis). Minden esetben kemoterápiával kiegészítve.

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.19. Ér eredetű jóindulatú tumorok (haemangioma, lymphangioma, glomus tumor)

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Szummációs rtg. felvétel karakterisztikus lehet, feltárásos biopsia nem jellegzetes eseteknél szükséges.

 

Kezelés:        csigolyák haemangiomája és lymphangiomája rendszerint melléklelet, csak observatiot igényel, egyébként excochleatio, spongiosa plastica. Műtét előtti szuperszelektív angiográfia embolizáció céljából mérlegelendő.

 

Megyjegyzés:radioterápia tilos (secunder malignizáció).

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.20. Haemangioendothelioma, haemangiopericytoma

Diagnosztika:      lásd (2.)

 

Megjegyzés: Szummációs rtg. (rendszerint nem jellegzetes), végleges diagnózist rendszerint feltárásos biopsia ad.

 

Kezelés:        sebészi, reszekció szélesen az épben.

 

Megjegyzés:radioterápia tilos (malignizáció, dedifferenciáció veszélye).

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.21. Angiosarcoma

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: csontok diffúz osteoporosisa, ill. hypoglykaemiás rohamok jellemző kísérői e tumorféleségnek.

 

Kezelés:        sebészi, radikális (rendszerint amputatio).

Kemoterápia és radioterápia eredményessége kétséges.

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.22. Intraossealis lipoma

Diagnosztika:         lásd (2.)

 

Megjegyzés: A szummációs kétirányú rtg. felvétel felvetheti gyanúját.

Előzetes biopsia rendszerint nem szükséges a benignus radiomorfológia miatt.

 

Kezelés:        excochleatio, spongiosa plastica.

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.23. Desmoplasticus fibroma

Diagnosztika:      lásd (2.)

 

Megjegyzés: A kétirányú szummációs rtg. felvétel (rendszerint nem informatív). Tumor kiterjedésének megítélésére CT szükséges lehet. Végleges diagnózist szövettani vizsgálat hoz.

 

Kezelés:        excochleatio és spongiosa plastica, vagy reszekció szélesen az épben.

 

Után követés: lásd (4.).

 

3.4.24. Malignus fibrosus histiocytoma (csontban) (MFH) (evidenciaszint 4A, 7A, 11A)

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Szummációs rtg. felvételeken kívül daganat kiterjedésének megítélésére elsősorban MR alkalmas.

MFH diagnózist csak akkor adhatunk, ha a definitív műtéti resecatumban részletes szövettani feldolgozással sem sikerül tumoros osteoidot kimutatni.

Csontizotóp vizsgálat is szükséges.

Regionális nyirokcsomók érintettek lehetnek, ezért UH vizsgálat javasolt.

 

Kezelés:        osteosarcomáéval megegyező praeoperatív kemoterápia, majd műtét, majd postoperatív kemoterápia. Nyirokcsomó érintettségnél lymphadenectomia, majd regionális irradiatio is szóba jön.

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.25. Fibrosarcoma, liposarcoma, malignus mesenchymoma, differenciálatlan sejtes sarcoma

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: CT és MR mindenképpen indokolt.

Szövettani vizsgálat döntő a tumor malignitási fokának meghatározására. Immunhisztokémiai vizsgálat szükséges a szöveti eredet tisztázására.

 

Kezelés:        sebészi, radikális reszekció, nagy malignitású formáknál kemoterápia megkísérelhető (eredménye irodalmi adatok alapján vitatott).

 

Után követés: lásd (4.)

 

3.4.26. Chordoma (evidenciaszint 11A)

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Labor és kétirányú szummációs felvétel a típusos lokalizáció (sacrum, gerinc) felveti a helyes diagnózist. 

Csontdestrukció kimutatására CT vizsgálat.

A tumor intramedullaris és lágyrészkiterjedését legjobban MR vizsgálattal ítélhetjük meg.

Amennyiben érképletek befogására gyanú van angiográfia szükséges, szükség lehet preoperatív embolizációra is.

 

Kezelés:        sebészi.

 

Megjegyzés:a választandó műtéti radikalitás mértéke mérlegelendő, mivel a daganat alacsony malignitású, ill. kiindulási helye miatt rendszerint fontos idegrostokat szűr be.

A daganat radio- és kemoterápiára kevéssé érzékeny.

 

Után követés:      lásd általános részt (4.)

 

3.4.27. Hosszú csöves csontok adamantinómája

Diagnosztika:      lásd (2.)

 

Megjegyzés: Kétirányú szummációs rtg. felvétel rendszerint felveti a helyes diagnózist.

MR, CT rendszerint nem szükséges.

Szövettani vizsgálat műtét előtt fontos: speciális festések, immunhisztokémia szükséges.

 

Kezelés:        sebészi, daganat reszekciója szélesen az épben.

A daganat kemoterápia és radiorezisztens.

Tekintettel, hogy a daganat 99%-ban a tibiában fordul elő, ajánlott műtétek: tibia reszekciója és a csontdefektus pótlása az ellenoldali fibulával (érnyeles, vagy nem érnyeles), vagy az azonos oldali fibulával (érnyeles, izommal fedett formában).

 

Után követés: lásd (4.)

 

Megjegyzés:tapasztalataink szerint adamantinóma nem ritkán recidivál, 10-16 évvel a primer műtét után is, ezért után követési idő minimum 20 év legyen.

 

3.4.28. Neurilemmoma, neurofibroma

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Anamnézis fontossága (neurofibromás csomók, scoliosis jelenléte, családi öröklődés, stb.).

Csontokról kétirányú szummációs rtg. felvétel.

Az elváltozás ritkán destruktív, ilyenkor szükség lehet CT vizsgálatra is.

Korrekt diagnózis csak szövettani biopsiás anyagból várható (speciális festések, immunhisztokémia).

 

Kezelés:        sebészi, reszekció az épben.

 

Megjegyzés: radio- és kemoterápia rezisztens. Malignizáció előfordulhat esetenként műtétet követően is.

 

Után követés: lásd általános részt (4.)

 

3.4.29. Tumorszerű csontelváltozások (evidenciaszint 11A, 16C, 32C)

 

3.4.29.1. Szoliter (juvenilis) csontciszta

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Kétirányú szummációs rtg. felvétel gyakran típusos, pontos diagnózist ad. Labor negatív.

Típusos lokalizáció és életkor esetén CT és MR nem szükséges.

Diagnosztikus punctio (serosus folyadékgyülem) megerősíti a diagnózist.

 

Kezelés:        deposteroid injectio adása direkt a cisztába.

Ritkán, atipusos esetekben sebészi feltárás, excochleatio, spongiosa plastica.

 

Megjegyzés: a juvenilis csontciszta rendszerint patológiás töréssel kerül felismerésre, így először törés gyógyítása javasolt konzervatív módszerekkel (gipszrögzítés), majd callusképződés után a ciszta injectiós kezelése következik a fentiek szerint.

 

Után követés:    3 hónaponként rtg. kontroll a ciszta átépülésének monitorozására, amennyiben a ciszta átépülése elhúzódó, vagy tökéletlen úgy a szteroid kezelést 3-5-ször megismételhetjük.

 

3.4.29.2. Aneurysmás csontciszta

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Laborértékek (emelkedett alkalikus foszfatáz szint).

CT vizsgálat: a laesiot körülvevő keskeny csonthéj jellegzetes.

MR vizsgálat: jellemző a ciszta kötőszövetesen septalt volta, valamint a folyadék nivók az egyes üregekben.

A ciszta direkt punctioja: kezdetben túlnyomással ürül a ciszta bennéke. A sanquinolens folyadék gyülem nyomása 20-50 vízcm-t is elérhet.

Aspirációs citológia negativitása nem szól a laesio ellen.

Bizonytalan esetben feltétlenül feltárásos biopsia, szövettani vizsgálat indokolt a gyakori secundaer ciszták miatt.

Angiográfia: egyrészt diagnosztikai célt szolgál, (normovascularisalt, ritkában hypo-, gyakrabban hypervascularisalt az elváltozás), másrészt lehetőséget nyújt egyidejűleg a ciszta embolisatiójára is.

 

Kezelés:        amennyiben lehetséges reszekció az épben, vagy excochleatio és spongiosa plastica.

Radioterápia tilos malignisatio miatt.

Szóba jön a cisztát ellátó erek embolisatioja.

 

Után követés: lásd általános rész (3.8.1.)

 

3.4.29.3. Juxtacorticalis csontciszta (intraossealis ganglion)

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Kétirányú szummációs rtg. felvétel típusos.

Szükség lehet CT-re az izülettel való összeköttetés bizonyítására.

Csontizotóp enyhe pozitivitása differenciál diagnosztikailag segíthet egyéb tumoroktól történő elkülönítésben.

 

Kezelés:        panaszt nem okozó esetekben observatio.

Egyébként feltárás, excochleatio, spongiosa plastica.

 

Után követés: lásd általános rész (3.8.1.)

 

3.4.29.4. Metaphysealis fibrosus defectus (nem ossificalódó csontfibroma)

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Kétirányú szummációs rtg. felvétel diagnosztikus értékű.

Amennyiben az elváltozás nagyobb kiterjedésű és fenyegető törésveszély áll fenn, úgy a pontos kiterjedés megítéléséhez CT vizsgálat javallt.

 

Kezelés:        panaszt nem okozó, törésveszéllyel nem járó formáknál elegendő az observatio.

 

Megjegyzés:csont átmérőjének kétharmadát meghaladó kiterjedésű laesioknál excochleatio, spongiosa plastica javallt a fenyegető törésveszély miatt. Patológiás törés esetén a törést kezelhetjük konzervatívan, gyakran a törés gyógyulásával a defektus is átépül. Ha osteosynthesisre van szükség, úgy azt kombináljuk a ciszta kikaparásával, spongiosa plasticával.

 

Után követés: lásd általános rész (3.8.1.)

 

3.4.29.5. Eosinophil granuloma

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Labor (eosinophilia, alkalikus foszfatáz emelkedett).

 

Kezelés:        szoliter formáknál excochleatio, spongiosa plastica, multiplex formáknál egyénileg mérlegelendő, a törésveszéllyel járó gócok sebészi feltárása indokolt. Egyébként szisztémás kezelés (kemoterápia).

 

Után követés:  szoliter elváltozásoknál 2-3 év, multiplex formáknál tekintettel a lényegesen rosszabb prognózisra a beteg egész életében.

 

3.4.29.6. Fibrosus diszplázia

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Kétirányú szummációs rtg. felvétel gyakran típusos, diagnosztikus értékű.

Labor: emelkedett alkalikus foszfatáz, de nem minden esetben.

Nagykiterjedésű elváltozásoknál műtétet megelőzően MR vizsgálat szóba jön.

Malignisatio gyanújakor teljes diagnosztikai paletta, CT, MR, csontizotóp vizsgálat szükséges lehet.

Ha a klinikoradiológiai kép egyértelmű előzetes biopsiától, szövettani vizsgálattól eltekinthetünk.

 

Kezelés:

1.    Kis kiterjedésű, növekedési hajlamot nem mutató fibrosus dysplasiáknál (típusos localisato femurnyak, felkar prox. harmad) elég a rendszeres kontroll vizsálat.

2.    Nagyobb kiterjedésű és növekedésre hajlamos formáknál feltárás, excochleatio, spongiosa plastica, szükség szerint crista idommal extraossealis megtámasztás, stabilizálás.

Malignisatio veszélye esetén praeoperatív biopsia. A szövettan ismeretében a malignus elváltozás szöveti jellegének megfelelő terápia: radikális resectio az épben és/vagy kemoterápia.

 

Után követés: növekedési hajlamot nem mutató kis kiterjedésű elváltozásoknál félévente, majd évente egyszer 5-8 évig, agresszív növekedést mutató elváltozásoknál félévente kb. 5 évig műtétet követően. Malignus formáknál lásd általános rész, malignus csontdaganatok.

 

3.4.29.7. Myositis ossificans

Diagnosztika:      lásd (2.)

 

Megjegyzés: Labor (emelkedett süllyedés, balratolt vérkép).

Kétirányú szummációs rtg. felvétel (akut stádiumban két hetenként célszerű megismételni).

Műtéti beavatkozás, vagy bizonytalan klinikoradiológiai kép esetén CT vizsgálat, csontizotóp vizsgálat.

Nem típusos esetben feltárásos sebészi biopsia, szövettani vizsgálat javallt a felismerését követően.

 

Kezelés:        florid stádiumban (első 8-12 hét) lehetőleg tartózkodjunk a végleges sebészi megoldástól.

Kiérett stádiumban a sebészi beavatkozást az elváltozás épben történő kimetszése jelenti.

Indikációk: ha izületi mozgáskorlátozottságot okoz, nem tudja ellátni mindennapi munkáját, fájdalmas kontraktúráknál.

 

Megjegyzés:a műtétet követő ismételt kiújulási veszély nagy, ennek csökkentése érdekében nem szteroid gyulladáscsökkentők (pl. Indometacinum), kis dózisú frakcionált rtg. besugárzás javallt a közvetlen perioperatív időszakban.

 

Után követés: lásd általános rész (4.1.)

 

3.4.29.8. Hyperparathyreoidismus okozta barna tumor

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: Labor (süllyedés, szérum kalcium, foszfor, alkalikus foszfatáz emelkedett, szérum parat hormonszint meghatározás).

Kétirányú szummációs rtg. felvétel az érintett csontról, ill. kéz rövid csöves csontjairól (corticalis elvékonyodása, felrostozódása, spongialisatioja, apróbb ciszták jelenléte).

CT csak nagyobb törésveszéllyel járó ciszták esetén.

Biopsia, ha a klinikai, radiológiai kép nem egyértelmű.

 

Kezelés:        elsősorban konzervatív, a hormonális státusz rendezése, vagy egyéb etiológiai faktor kiküszöbölése, kalcium szubsztitució.

Patológiás törésveszélynél csont stabilizálása, ill. törés esetében osteosynthesis szóba jön.

 

Után követés: alapfolyamattól függően 3-5 év, vagy még tovább.

 

3.4.29.9. Intraossealis epidermoid ciszta

Diagnosztika: lásd (2.)

 

Megjegyzés: A képalkotó eljárások rendszerint nem adnak korrekt diagnózist, csak az eltávolított anyag szövettani vizsgálata.

A laesio benignitása rendszerint egyértelmű, ezért előzetes biopsia nem szükséges.

 

Kezelés:        excochleatio, szükség szerint spongiosa plastica.

 

Után követés: lásd általános rész (4.1.)

 

3.4.29.10. Paget-kór

Diagnosztika: lásd (2.)

Megjegyzés: Kétirányú szummációs rtg. felvétel az érintett csontokról gyakran már diagnosztikus értékű.

Laborvizsgálat (szérum kalcium, foszfor, alkalikus foszfatáz, süllyedés).

CT csak ritkán szükséges, amennyiben a klinikai, radiológiai kép nem egyértelmű és a folyamatot tumortól kell eldifferenciálni.

Biopsia: a szövettani vizsgálat megerősíti a diagnózist.

Malignisatio gyanúja esetén teljes diagnosztikai paletta: CT, MR, csontizotóp vizsgálat szükséges. Biopsia ilyenkor feltétlenül indokolt az érintett területről.

 

Kezelés:        rendszerint konzervatív, gyógyszeres.

 

Megjegyzés:      hosszú csöves csontok rendszerint 30 foknál nagyobb görbülete esetén patológiás infractio, ill. törés megelőzésére szóba jön ortézis adása, illetve tengelykorrekciós osteotomia.

 

Után követés: kontroll rtg. vizsgálat fél, ill. egy évente szükséges betegség progressziójának, ill. terápia megítélésének céljából. A betegség krónikus lefolyása miatt az Után követés 5-10 évig, esetleg még tovább is szükséges lehet.

 

3.5. Malignus csonttumorok kezelésének személyi és technikai feltételei

Primer malignus csonttumorok kezelése lehetőleg csonttumor centrumban történjék.

 

Ennek oka: primer csonttumorok ritkák, osteosarcománál évi 15, Ewing sarcománál évi 5-8, chondrosarcománál évi 8-12 új esettel számolhatunk Magyarország 10 milliós lakosságára vonatkoztatva. Csak centrumban biztosítható az évi megfelelő műtéti szám, megfelelő terápiás javaslat, interdiszciplináris együttműködés különböző szakemberek (ortopéd sebész, patológus, radiológus, általános sebész, rehabilitációs szakember, onkológiai belosztály, gyerekorvos) között.

 

Diagnosztikai és terápiás feltételek:

-     Lehetőség immunhisztokémiára, elektomikroszkópiás vizsgálatra

-     Elérhető CT, MR, három fázisú izotóp vizsgálat

-     Szükség szerint angiográfia

-     Tumorprotézis készlettel rendelkezzenek

-     Rendelkezésre álljon, vagy beszerezhető legyen homológ csontgraft (csontbank)

 

Személyi feltételek:

-     Onkológiai, ill. onkológiai sebészi előképzettség

-     Rekonstrukciós műtéttechnikában való jártasság

-     Műtéti szövődmények ellátására lehetőség (társszakmák jelenléte)

-     Csonttumor diagnosztikában járatos patológus, radiológus, konzíliumra lehetőség

-     Elérhető radio-, ill. kemoterápia, az ezt adó szakemberek konzíliumával

-      

4. Csonttumoros betegek után követése

(evidenciaszint 6A, 7A, 19D, 21B, 29D, 32C, 35A)

4.1.        Benignus, latens és aktív csonttumorok sebészi kezelését követő utánkezelés.

-     3, majd 6 hónap után, illetve a defectus nagyságától függően a sebész egyéni megítélése szerint kellő időszakonként a recidíva kizárására és a csontos átépülés nyomon követésére kétirányú rtg. felvétel a műtéti területről

-     Műtét utáni panaszok persistálása esetén kétirányú rtg. felvétel, szükség szerint kontroll CT visszamaradó laesio (pl. osteoid osteoma nidusa) kimutatására

-     További 6 hónaponkénti kontroll, összességében 3 évig (kétirányú kontroll rtg.)

 

4.2.        Benignus agresszív csonttumorok, ill. tumorszerű csontelváltozások után követése

-     megegyezik az előbbivel, után követés azonban minimum 5 évig szükséges

 

4.3.      Alacsony malignitású csontsarcomák (chondrosarcoma, adamantinoma, haemangioendotelioma, stb.) Után követése.

-     Rekonstrukciós műtét esetén a csontátépülés vizsgálatára kétirányú kontroll rtg. 3, 6 hónappal műtétet követően

-     Első 3 évben háromhavonként kontroll vizsgálatok (lásd korábban). Félévenként mellkas kétirányú rtg., szükség szerint tüdőáttét gyanúja esetén tüdő CT, a műtétet követő minimum 6-8 évig rendszeres kontroll évente (késői metasztázisok!)

-     Helyi recidíva esetén lásd a teljes primer műtét előtti diagnosztikai algoritmust

 

4.4. Nagy malignitású csontsarcomák esetén tekintettel a daganat gyors növekedésére, valamint arra a tényre, hogy a recidívák és áttétek rendszerint a primer műtétet követően 1,5-3 éven belül jelentkeznek az alábbi algoritmus javasolt:

-     Az első két évben 3 hónaponkénti kontroll javasolt: laborvizsgálat (süllyedés, szérum alkalikus foszfatáz), kétirányú mellkas felvétel (gyanú esetén mellkas CT), kétirányú rtg. a műtéti területről

-     2-5 évig terjedő időszakban félévenként laborvizsgálat, mellkas rtg., háromfázisú csontizotóp vizsgálat. Localis recidíva gyanúja esetén, amennyiben lehetséges CT, MR, szükség esetén ismételt biopsia, ill. angiográfia

-     3-6 évig félévente rtg., izotóp vizsgálat a műtéti területről és a mellkasról (szükség szerint kiegészíthető mellkas CT-vel, hasi UH-val)

 

Megjegyezés: chondrosarcomán kívül Ewing sarcoma is adhat 6-8 év után késői metasztázisokat. Amennyiben a beteg kezelése során kemoterápiát is kapott, úgy a kemoterápiát követő 5. évtől postkemoterápiás daganatok lehetőségére is gondolnunk kell (Ewing sarcoma esetében ez kb. 10 százalék).

 

Irodalom

1.        Blackley HR, Wunder JS, Davis AM, White LM, Kandel R, Bell RS. Treatment of giant-cell tumors of long bones with curettage and bone-grafting. J.Bone Joint Surg.Am. 1999;81:811-20. (Evidenciaszint: C )

2.        Campanacci M, Baldini N, Boriani S, Sudanese A. Giant-cell tumor of bone. J.Bone Joint Surg.Am. 1987;69:106-14. (Evidenciaszint: C )

3.        Campanacci M, Ruggieri P. [Osteosarcoma]. Z.Orthop.Ihre.Grenzgeb. 1992;130:259-64. (Evidenciaszint: B )

4.        Coombs R, Friedlander G. Bone tumour management. Butterworth and Co., 1987. (Evidenciaszint: A )

5.        Dahlin DC. Caldwell Lecture. Giant cell tumor of bone: highlights of 407 cases. AJR.Am.J.Roentgenol. 1985;144:955-60. (Evidenciaszint: B  )

6.        Damron TA, Pritchard DJ. Current combined treatment of high-grade osteosarcomas. Oncology Huntingt. 1995;9:327-43. (Evidenciaszint: A )

7.        Dominkus M, Kainberger F, Lang S, Kotz R. [Primary malignant bone tumors. Clinical aspects and therapy. Vienna Bone Tumor Registry]. Radiologe 1998;38:82. (Evidenciaszint: A )

8.        Eckardt JJ, Grogan TJ. Giant cell tumor of bone. Clin.Orthop. 1986;45-58. (Evidenciaszint: B )

9.        Enneking W.F. Limb salvage in musculoskeletal onkology.  1987.  Churchill Livingstone.
Ref Type: Generic (Evidenciaszint: A )

10.    Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. TI - A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. 1980. (Evidenciaszint: B )

11.    Enneking, W. F. Musculoskeletal Tumor Surgery.  1983.  Churchill Livingstone.
Ref Type: Generic (Evidenciaszint: A )

12.    Fuchs B, Valenzuela RG, Inwards C, Sim FH, Rock MG. Complications in long-term survivors of Ewing sarcoma. Cancer 2003;98:2687-92. (Evidenciaszint: A )

13.    Gitelis S, Schajowicz F. Osteoid osteoma and osteoblastoma. Orthop.Clin.North Am. 1989;20:313-25. (Evidenciaszint: A )

14.    Glasser DB, Lane JM, Huvos AG, Marcove RC, Rosen G. Survival, prognosis, and therapeutic response in osteogenic sarcoma. The Memorial Hospital experience. Cancer 1992;69:698-708. (Evidenciaszint: B )

15.    Greenspan A. Benign bone-forming lesions: osteoma, osteoid osteoma, and osteoblastoma. Clinical, imaging, pathologic, and differential considerations. Skeletal Radiol. 1993;22:485-500. (Evidenciaszint: C )

16.    Kransdorf MJ, Sweet DE. Aneurysmal bone cyst: concept, controversy, clinical presentation, and imaging. AJR Am.J.Roentgenol. 1995;164:573-80. (Evidenciaszint: C )

17.    Lausten GS, Jensen PK, Schiodt T, Lund B. Local recurrences in giant cell tumour of bone. Long-term follow up of 31 cases. Int.Orthop. 1996;20:172-6. (Evidenciaszint: C )

18.    Leung S, Marshall GM, al Mahr M, Tobias V, Lee DB, Hughes DO. Prognostic significance of chemotherapy dosage characteristics in children with osteogenic sarcoma. Med.Pediatr.Oncol. 1997;28:179-82. (Evidenciaszint: C )

19.    Lewis VO. Limb salvage in the skeletally immature patient. Curr.Oncol.Rep. 2005;7:285-92. (Evidenciaszint: D )

20.    Malawer MM, Bickels J, Meller I, Buch RG, Henshaw RM, Kollender Y. Cryosurgery in the treatment of giant cell tumor. A long-term followup study. Clin.Orthop. 1999;176-88. (Evidenciaszint:  B )

21.    Marsden FW, Stephens FO, McCarthy SW, Ferrari AM. IIB osteosarcoma. Current management, local control, and survival statistics--the Australian experience. Clin.Orthop. 1991;113-9. (Evidenciaszint: B )

22.    Masui F, Ushigome S, Kamitani K, Asanuma K, Fujii K. Chondroblastoma, a study of 11 cases. Eur J Surg Oncol 2002 Dec;28(8):869-74. 2002. (Evidenciaszint: C )

23.    McDonald DJ, Sim FH, McLeod RA, Dahlin DC. Giant-cell tumor of bone. J.Bone Joint Surg.Am. 1986;68:235-42. (Evidenciaszint: B )

24.    Meyer WH, Malawer MM. Osteosarcoma. Clinical features and evolving surgical and chemotherapeutic strategies. Pediatr.Clin.North Am. 1991;38:317-48. (Evidenciaszint: B )

25.    Picci P, Sangiorgi L, Bahamonde L, Aluigi P, Bibiloni J, Zavatta M et al. Risk factors for local recurrences after limb-salvage surgery for high-grade osteosarcoma of the extremities. Ann.Oncol. 1997;8:899-903. (Evidenciaszint: B )

26.    Pring ME, Weber KL, Unni KK, Sim FH. TI - Chondrosarcoma of the pelvis. A review of sixty-four cases. (Evidenciaszint: B )

27.    Saeter G. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of osteosarcoma. Ann.Oncol. 2003;14:1165-6. (Evidenciaszint:  B )

28.    Solheim OP, Saeter G, Elomaa I, Alvegard TA. The treatment of osteosarcoma: present trends. The Scandinavian Sarcoma Group experience. Ann.Oncol. 1992;3 Suppl 2:S7-11. (Evidenciaszint: A )

29.    Szendroi M. New aspects in the treatment of bone sarcomas. Acta Med.Hung. 1994;50:237-44. (Evidenciaszint:  D )

30.    Szendroi M, Papai Z, Koos R, Illes T. Limb-saving surgery, survival, and prognostic factors for osteosarcoma: the Hungarian experience. J.Surg.Oncol. 2000;73:87-94. (Evidenciaszint:  B )

31.    Szendroi M, Kiss J, Antal I. TI - Surgical treatment and prognostic factors in giant-cell tumor of bone. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2003;70(3):142-50. 2003. (Evidenciaszint:  B )

32.    van der Eijken JW. Strategy in the treatment of benign bone tumors: an overview. [Review] [19 refs] [Editorial. Review. Review, Tutorial] . ( Journal of Pediatric Orthopaedics, Part B.  7(4):249-52, 1998 Oct.Editorial.  Review.  Review, Tutorial.). 2005.
Ref Type: Generic (Evidenciaszint:  C )

33.    Veth R, van Hoesel R, Pruszczynski M, Hoogenhout J, Schreuder B, Wobbes T. Limb salvage in musculoskeletal oncology. Lancet Oncol. 2003;4:343-50. (Evidenciaszint:  B )

34.    Wagner LM, Neel MD, Pappo AS, Merchant TE, Poquette CA, Rao BN et al. Fractures in pediatric Ewing sarcoma. J.Pediatr.Hematol.Oncol. 2001;23:568-71. (Evidenciaszint:  D )

35.    Winkler K, Bieling P, Bielack S, Delling G, Dose C, Jurgens H et al. Local control and survival from the Cooperative Osteosarcoma Study Group studies of the German Society of Pediatric Oncology and the Vienna Bone Tumor Registry. Clin.Orthop. 1991;79-86. (Evidenciaszint: A )

36.    Wuisman P, Harle A, Nommensen B, Reiser M, Erlemann R, Roessner A et al. [Giant cell tumor of bone. An analysis of 69 cases]. Z.Orthop. 1989;127:392-5. (Evidenciaszint:  B )

 

Készítette (a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Antal Imre (orthopedia)

Dr. Földes Iván (nukleáris medicina)

Dr. Gődény Mária (radiológia)

Dr. Kiss Jenő (orthopedia)

Dr. Kocsis Béla (sugárterápia)

Dr. Orosz Zsolt (pathologia)

Dr. Pápai Zsuzsanna (klinikai onkológia)

Dr. Rahóty Pál (sebészet)

Dr. Sinkovics István (nukleáris medicina)

Dr. Szendrői Miklós (orthopedia)

Dr. Zahár Ákos (orthopedia)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika