Epehólyag- és epeúti daganatok

Az epehólyag- és epeúti daganatok ellátása

C23, C24

 

1. Általános jellemzők

A daganat az epehólyag falából indul ki, vagy diffúzan terjed, a nyálkahártya polypoid elváltozása, és a lumen felé növekszik.

Az epehólyagrák az összes carcinomák 0,5%-a, az emésztőtraktus 5–6. leggyakoribb rosszindulatú daganata. Az epeutakat érintő rákok közül a leggyakoribb. Férfi-nő arány 1:4. Előfordulása az 5–6. évtizedben dominál.

Az epehólyag-carcinoma 60–90%-ban epekövesség mellett észlelhető, feltehető, hogy kialakulásában elsődleges szerepe a cholelithiasist kísérő krónikus cholecystitisnek van.

Kockázati és kiváltó tényezők

Az epehólyagkövesség maga, illetve ismétlődő gyulladások, nyálkahártya növedékek (polypok), tartós elfolyási akadályokductus cysticus, choledochus, pancreas vezeték összefolyási helyeinek anatómiai eltérései. Az epehólyagrák gyakrabban fordul elő nagyméretű esetén.

Incidencia,/prevalencia/Morbiditas/Mortalitás Magyarországon

Az epehólyag és epeutak, az összes carcinomák 0.5%-a. az emésztőtraktus 5.-6. leggyakoribb daganata. 2005-ben 425 személy halt meg ebben a betegségben

Genetikai háttér: pontos genetikai determináció nem ismert

Jellemző életkor és nem

(2005-ben 116 férfi 309 halt meg epehólyagrákban) Jellemző életkor: 65 év felett.

Panaszok/tünetek

Tünetei azonosak az epekőbetegség tüneteivel. Gyakori a kőbetegség az ezzel járó epeköves roham. Étvágytalanság, tompa hasi fájdalom, fogyás. A betegek többsége idős. Icterus az epeutak érintettségét jelzi. Gyakori a tünetmentesség! A felismert epehólyag daganatok egyharmada kövesség miatt eltávolított epehólyagban „mellékleletként” szövettani feldolgozás kapcsán kerül felfedezésre.

Érintett szervrendszer(ek): máj, hasnyálmirigy, ritkán környező szervek vastagbél, gyomor, nyombél.

Gyakori társbetegségek: elsősorban epekőbetegség, elzáródásos sárgaság, hasnyálmirigy elváltozások, diabetes, hypertonia

 

1.1. Kiindulási hely

A tumor az epehólyag nyálkahártyájából indul ki. Két formája:

-     az epehólyag falában keletkezik, diffúzan növekszik és terjed környezetére,

-     a nyálkahártya polypoid elváltozása és a lumen felé növekszik.

 

1.2.1. A primer tumor terjedésének irányai

Diffúz terjedés az epehólyagon belül annak falában.

Polypoid növekedés az epehólyag lumene felé. A tumor gyorsan eléri a környező májszövetet, de per continuitatem terjedhet más, környező szervre (duodenum, gyomor, cseplesz) is.

Limfogén úton a májkapu, kiscseplesz és a retroperitoneum nyirokcsomói felé metasztatizál. Ezek már távoli metasztázisnak számítanak.

Hematogen terjedés nem bizonyított.

1.3. Szöveti típus

Az epehólyag-carcinoma az esetek 80% -ában adenocarcinoma, de leírtak laphámrákot és különböző sarcomákat is.

1.3.1. Malignus epithelialis tumorok

1.3.1.1. Diszpláza és carcinoma in situ

A diszpláza rákmegelőző állapotnak tekinthető epithelialis atípia, a köb, ill. henger alakú vagy megnyúlt sejtek magja atípusos, a polaritás eltűnt, osztódó sejtalakok jellemzők. Az in situ carcinoma szerkezete azonos a rák felépítésével, de a lamina propriát nem szűri be. Kehely, ill. colon típusú sejtekből állhat és laphám típusú is lehet.

1.3.1.2. Adenocarcinoma

A leggyakoribb epehólyagtumor. Tubularis mirigyekből áll, melyeket köb, ill. henger alakú tumorsejtek bélelnek. Nyák gyakran látható a sejtekben és mirigyekben. Jól, mérsékelten és rosszul differenciált formája van. A differenciált tumorok egyharmadában endocrin sejtek vannak. A cystadenocarcinomák uni- vagy multilocularis cysticus daganatok.

1.3.1.3. Papilláris adenocarcinoma

Köb- vagy hengerhámmal borított papillaris struktúrákat tartalmaz, a sejtekben változó mennyiségű nyák van. Egyes tumorokban intestinalis differenciálódás látható. Az ampulla Vateriben gyakori tumor.

1.3.1.4. Intestinalis típusú adenocarcinoma

Tubularis papillaris mirigyekből álló daganat, a bélelő hámsejtek intestinalis (kehely-, colonhám) fenotípusúak, változó mennyiségben endocrin és Paneth-sejtekkel.

1.3.1.5. Mucinosus adenocarcinoma

A tumor 50%-ában extracellularis mucin van.

Alcsoportjai:

-     tág, hengerhámmal bélelt, nyákkal telt mirigyekből álló

-     kisebb sejtcsoportok nyákkal körülvéve,

-     kis sejtcsoportok, amelyek pecsétgyűrűsejtekből állnak.

1.3.1.6. Világos sejtes adenocarcinoma

Glikogéntartalmú világos hiperkróm magvú sejtekből áll (ritka).

1.3.1.7. Pecsétgyűrűsejtes rák

A tumorsejtek cytoplasmájában nyák szaporodik fel, amely a magot a perifériára tolja.

1.3.1.8. Adenosquamosus carcinoma

Mirigyes és laphám-(szolid) komponensből áll.

1.3.1.9. Laphámrák

Elszarusodó és el nem szarusodó típusa van. Orsó sejtes variáns is előfordul.

1.3.1.10. Kis- (zabszem-) sejtes carcinoma

A tüdő kissejtes rákjához hasonló daganat. A sejtdús tumor kerek vagy ovális, megnyúlt hiperkróm sejtekből áll, amelyek néha rozettákat formálnak.

1.3.1.11. Differenciálatlan carcinoma

Sarcomára emlékeztető, szolid sejtkötegekből álló daganat. A tumorsejtek orsó, poligonalis alakúak vagy óriássejtek. Laphám irányú differenciálódás is lehet bennük.

 

1.3.2. Endocrin tumorok

1.3.2.1. Carcinoid tumor

Kis eosinophil cytoplasmájú kerek maggal rendelkező sejtekből álló alacsony malignitású tumor. A daganatsejtek kötegeket, nyalábokat, trabeculákat képezhetnek. A stroma desmoplasticus, a tumor sárga vagy szürke intramuralis göbként látható. Szerotonint, peptid hormonokat szintetizálhat (somatostatinoma, gastrinoma), Zollinger–Ellison-szindrómával társulhat.

1.3.2.2. Kevert carcinoid-adenocarcinoma

Változó mértékben carcinoidból és adenocarcinomából felépülő tumor.

1.3.2.3. Paraganglioma

Fő és ún. sustentacularis sejtekből álló, solid alveolaris vagy köteges szerkezetű tumor. A fő sejtek argyrophilek, a sustentacularis sejtek S100-pozitívak.

1.3.3. Nem epithelialis malignus tumorok

1.3.3.1. Rhabdomyosarcoma

Embryonalis (botryoid), a leggyakoribb gyermekkorban. Mioglobin, dezmin, miozin, aktin pozitív rhabdomyoblastokból épül fel.

1.3.3.2. Kaposi-sarcoma

Ritka, rendszerint HIV-fertőzéssel együtt járó tumor.

1.3.4. Különleges tumorok

1.3.4.1. Carcinosarcoma

Carcinomatosus és sarcomás komponensből álló daganat, ahol a carcinoma adenocarcinoma vagy laphámrák, a sarcoma chondro-, osteo- és rhabdomyosarcoma lehet.

1.3.4.2. Malignus melanoma

Epehólyagban kifejlődhet.

1.3.4.3. Malignus lymphomák

Rendszerint szisztemás megbetegedés részei.

1.4. Várható biológiai viselkedést meghatározó tényezők

1.4.1. TNM osztályozás

A daganat makroszkópos kiterjedésére, a helyi és távoli metasztázisok létére és méretére vonatkozó beosztás - csak rákokra érvényes

 

T-primer tumor

TX            Tumor nem ítélhető meg.

T0             Tumor nem mutatható ki.

Tis             Carcinoma in situ.

T1             Epehólyag falát infiltrálja.

T1a           Csak a nyálkahártyát infiltrálja.

T1b           Izomréteget is infiltrálja.

T2             A tumor a perimuscularis kötőszövetet infiltrálja.

T3             A daganat ráterjed a cholecystafal minden rétegére és egy szomszédos szervre (máj gyomor, duodenum, colon, pancreas, cseplesz, extrahepaticus epevezetékek).

T4             A tumor ráterjed a v.portae vagy az a.hepatica főágá(ai)ra, és infiltrál legalább két extrahepaticus szervet vagy képletet.

 

N-regionális nyirokcsomók

NX            Regionális nyirokcsomó nem igazolható

N0             Nincs regionális nyirokcsomó áttét

N1             Regionális nyirokcsomó áttétek

 

M-távoli áttét

MX           Távoli áttét nem igazolható

M0            Nincs ismert távoli metasztázis

M1            Kimutatható távoli metasztázis van.

 

pTNM patológiai klasszifikáció

A pT, pN, pM kategóriák megfelelnek a TNM kategóriáknak.

 

1.4.2. Stádium besorolás

Stádium 0             Tis                            N0                          M0

Stádium IA          T1                             N0                          M0

Stádium IB           T2                             N0                          M0

Stádium IIA         T3                             N0                          M0

Stádium IIB         T1,T2, T3                 N1                          M0

Stádium III          T4                             bármely N              M0

Stádium IV          bármely T                 bármely N              M1

 

2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Anamnézis

Az anamnézisben gyakran szerepel az epekőbetegség, hasnyálmirigyérintettség, fogyás.

2.2. Fizikális vizsgálat

Ritkán tapintható az epehólyag, a bőrön látható sárgaság.

 

2.3. Kötelező (minimálisan elvégzendő) diagnosztikai vizsgálatok

2.3.1. Laboratóriumi vizsgálatok

Se.bi, SGOT, SGPT, GGT,ALP, vérkép, süllyedés.

Tumormarkerek: CEA, CA 19-9, CA 125, CA 195, CA 242 Cytokeratin (nem jellemzőek)

2.3.2. Képalkotó vizsgálatok

Epehólyag, epeúti daganatoknál UH az első vizsgálat, a talált elváltozás jellege határozza meg a további vizsgálatokat. Az UH a tumor gyanú felállításához lényegében elégséges (evidenciaszint A), leírja az epehólyag falának megvastagodottságát, az epekő jelenlétét. Tájékoztat az epevezeték érintettségéről, sárgaság esetén az epevezeték kövességének kérdésében is tájékoztatást ad.

A magas felbontású CT és MR technika az intrahepaticus lágyrész elváltozás felismerésében érzékenyebb, mint az ultrahang, és a kontrasztanyag dinamikus analízisével értékes információkat nyerünk a tumor vaszkularizáltságáról (evidenciaszint A). A képalkotók által vezérelt mintavétel (UH, CT vagy MR segítségével) történhet aspirációval citológiára vagy szövethenger (core) biopsziával szövettani vizsgálatra. Az MR-cholangio-pancreatográfia (MRCP) jól mutatja az epe- és pancreas vezetékek szűkületét és tágulatát, egyéb anomáliát és obstructióját is, epeút kőre szenzitivitása 90%, specifitása 95%. Epekövesség gyanújakor az epehólyag UH-vizsgálata MRCP-vel nem helyettesíthető, annak ellenére, hogy gyakran MRCP-vel is láthatók apró epehólyagkövek is.

Differenciál diagnosztika: benignus epehólyag polypok, cholesterosis, cholecystitis, Vater papilla jóindulatú elváltozásai, pancreasfej tumorok.

 

2.3.3 Diagnosztikai algoritmusok

a.)  hasi ultrahang (gyanú)

b.)  kiegészítő CT/MR vizsgálat: inoperabilitast jelző áttétek kizárása, kiterjedés meghatározása

c.)  inoperabilis esetekben ERCP, stent, PTC, PTCD behelyezése.

 

Epehólyag malignus daganatainál

vizsgálatok

DG.

staging

Th.response

státuszrögzítés

követés

▼restaging

Hasi UH

X

 

 

 

X

Hasi + din máj CT

 

X és/vagy

X és/vagy

X és/vagy

X és/vagy

Hasi + din. máj  MR+ MRCP

 

X

X

X

X

Mellkas rtg./szsz CT

 

X

 

 

X

Követés

Hasi UH:műtét után 3 évig 3 havonta, majd a 4. évtől 6 havonta (a betegség rossz prognózisú, 1-2 éves túlélés ritka)

Hasi+dinamikus máj CT és/vagy hasi+dinamikus máj MR+MRCP:tumorterjedés, metasztázis felmérésére, abban az esetben, ha a hasi UH vizsgálat nem ad kielégítő eredményt és a helyzet pontos felmérése terápiás konzekvenciával járna.

Mellkas röntgen (sz.sz. CT) vizsgálat:3 évig 3 havonta, majd 6 havonta.

Ellenőrzés a műtét után 3 havonta történik három évig, majd 6 havonta (a rossz prognózis miatt ritka a két éven túli túlélés).

+Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotóp vizsgálat, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendő céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyről: MR/CT végzendő.

Recidíva kimutatásakora stádium újabb meghatározása (restaging) az utolsó, tumorra pozitív follow up vizsgálat alapján történik, ill. azt kell a klinikai kép szerint kiegészíteni.

 

Epeutak, Vater papilla malignus daganatainál

vizsgálatok

DG.

staging

Th.response

státuszrögzítés

követés

▼ restaging

Hasi UH

X

 

 

 

X

 

Hasi + din máj CT

 

X és/vagy

 

X és/vagy

X és/vagy

Hasi + din. máj  MR +MRCP

 

X

 

X

X

Szsz. ERCP, PTC ¹

 

Szsz.X

 

 

 

 

Mellkas rtg./szsz CT

 

X

 

 

X

¹ MRCP mellett diagnosztikus feladatra alig használjuk, terápiás céllal alkalmazzuk

Követés:

Hasi UH:műtét után 3 évig 3 havonta, majd a 4. évtől 6 havonta (a betegség rossz prognózisú, 1-2 éves túlélés ritka)

Hasi+dinamikus máj CT és/vagy hasi+dinamikus máj MR+MRCP:tumorterjedés, metasztázis felmérésére, abban az esetben, ha a hasi UH vizsgálat nem ad kielégítő eredményt és a helyzet pontos felmérése terápiás konzekvenciával járna.

Mellkas röntgen (sz.sz. CT) vizsgálat:3 évig 3 havonta, majd 6 havonta.

Ellenőrzés a műtét után 3 havonta történik három évig, majd 6 havonta (a rossz prognózis miatt ritka a két éven túli túlélés).

+Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotóp vizsgálat, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendő céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyről: MR/CT végzendő.

Recidíva kimutatásakora stádium újabb meghatározása (restaging) az utolsó, tumorra pozitív follow up vizsgálat alapján történik, ill. azt kell a klinikai kép szerint kiegészíteni.

 

2.3.4. Egyéb vizsgálatok

MR- kiegészítő képalkotó diagnosztika, ERCP kapcsán biopsia, abrasiso citológiai mintavétel Vater papillából, epeutakból.

 

2.3.5. Kiegészítő diagnosztika

ERCP – képalkotó vizsgálatok bizonytalansága esetén, vagy ha palliatív célú stent behelyezés a terv,

Differenciál diagnosztika: benignus epehólyag polypok, cholesterosis, cholecystitis, Vater papilla jóindulatú elváltozásai, pancreasfej tumorok.

 

3. Gyógykezelés

3.1. Sebészeti jellegű ellátás

A kezelés epehólyag daganatok esetén a radikális műtéti eltávolítás (evidenciaszint I). Ellátási szint: A típusú Sebészeti Osztály.

3.1.1. Műtét

Indikáció: általános: a betegség fennállása, ha kontraindikáció nem áll fenn. Képalkotó vizsgálattal a daganat gyanúja felmerül.

a.    Speciális: L.C. után kialakult port-site áttétek.

b.    Kontraindikációk: általános, májelégtelenség, képalkotó vizsgálattal igazolt disszeminált áttétek. Távoli áttétek esetén palliatív megoldás kísérlendő meg.

Műtéti előkészítés

- a károsodott májfunkció stabilizálására/javítására kell törekedni;

- bizonyos esetekben (icterus) az epepassage-t biztosító nem sebészi módszerek

Műtéti érzéstelenítés

Intratrachealis narkózis

3.1.1.1. Műtéti kiterjesztés

a/. A Tis, T1a, stádium esetekben az epehólyag eltávolítás elegendő. Olyan esetekben tehát, amikor a tumor felismerése a cholecystectomiat követőszövettani vizsgálat során történik, a fenti stádiumokban lévőesetekben további műtéti beavatkozás nem indokolt

b/ Az epehólyag daganat valamennyi stádiuma (T1b től T4-ig), illetve a betegség stádium bármelyik formája (I-IV-ig) reszekciós (en bloc májreszekció is + lymphadenectomia) műtéttel kezelendő. Ez alól kivételek a műtéti ellenjavallatok.

A betegség IV stádiumában az N1-2, M1 stádium is műtéti javallat lehet.

3.1.1.2. Műtéti eljárás

a    nem igazolt residualis daganat (korábban eltávolított T1a stádiumnál előrehaladottabb tumor tartalmazó epehólyag)

b    Kiterjesztett hepatoduodenalis nyirokcsomó blokk-disszekció, máj IV a – V szegmentumának kimetszése, intraoperatív hisztológiai vizsgálat a d. cysticusból.

c    látható tumor: a daganat teljes eltávolítására kell törekedni. Abban az esetben, ha daganatmentesség érhetőel kiterjesztett reszekcióval az ehhez szükséges máj vagy egyéb szervek (vastagbél, duodenum, pancreasfej, gyomor antralis része stb.) kiegészítőreszekciója.

d    palliatív műtéti megoldás: Abban az esetben, ha technikai és/vagy onkológiai okokból a daganat nem távolítható el a műtét során kell törekedni az epeutak átjárhatóságának biztosítására behelyezett drain(ek) segítéségével, ügyelve arra, hogy az epepassage-t biztosító stent elmozdulását meggátoljuk.

e    epeutak helyreállítása: a műtét típusától függően:

-  nincs szükség epeúti rekonstrukcióra: d. hepaticus és choledochus tumormentes.

-  choledochus és d.hepaticus resectio, a proximalis epeutak, Roux . Y jejunalis kaccsal történőösszeköttetése

-  az epeutak intraoperatív transjejunalis külső-belsődrénezése javíthatja a posztoperatív szak biztonságát.

 

3.1.1.3. Műtét típusok

a.      az intrahepatikus epeúti daganatok

a megfelelősegment vagy májlebeny reszekciója. Ezekben az esetekben többnyire megtartható a közös epevezeték.

 

b.      hilaris epeuti daganatok (Klatskin tumor)

Fontos ismerni az epeúti daganatok felosztását (Bismuth-Corlet) típusonként más-más az operálhatóság.

A lokalizációtól függően az epeutak reszekciója. Figyelemmel kell lenni az I. májsegmentum esetleges infiltrációjára. Amennyiben a bal főepeúti vezeték is érintett az I-es segmentum reszekciója ajánlott. A műtét során a reszekabilitás eldöntése érdekében elsőlépés a proximális epeutak felkeresése, eldöntendő, hogy alkalmasak-e később anastomosis készítésére. Ezt követően szükséges megítélni az a. hepatica és a v. portae extrahepaticus ágait, tisztázni azok esetleges tumoros infiltratióját. Az említett erek bármelyikének tumoros érintettsége önmagában nem jelent inoperabilitást akkor, ha az ér reszekciójával a keringés helyreállítható. Amennyiben nem, mérlegelendőa keringésében károsított májrész reszekciója (ld. májreszekció).

1.táblázat

A hilaris epeuti daganatok anatómiai felosztása (Bismuth-Corlet)

I.          a d. hepaticust szűkítőtumor

II.        a hepaticus villát elérőtumor

IIIa.     a hepaticus villában lévőa bal főág másodlagos oszlását elérőtumor

IIIb.     a hepaticus villában lévőa jobb főág másodlagos oszlását elérő tumor

IV.       mko.d.hepaticus másodlagos oszlásait infiltráló tumor

 

c.      a ductus hepaticus ill. choledochus tumora

A proximalis epeut felkeresése általában nem ütközik nehézségbe. Tisztázandó az erekhez esetleg a hasnyálmirigyhez való viszonya. A pancreasfej infiltrációja esetében pancreasfej reszekcióval egészíthető ki a műtét. (B)

 

d.      nyirokcsomó blokk-disszekció:

Az epeúti tumorok esetében szükséges a teljes hepato-duodenalis nyirokcsomó rendszer eltávolítása, valamint a pancreas felsőszéle, a truncus coeliacus mentén elhelyezkedő nyirokcsomók eltávolítása, minthogy az esetek túlnyomó részében - többnyire a daganat méretétől függetlenül - a nyirokcsomókban áttét található. (A)

 

e.      epeúti rekonstrukció

Az epeelfolyás biztosítására Roux- Y jejunum kacs használandó. A jejunumkacsot retrocolicusan a duodenum leszálló szára előtt feszülésmentesen szükséges felhozni, ügyelni a vérellátására. Törekedni kell arra - különösen hilaris epeuti daganatok esetében - hogy amennyiben több proximalis epeuti szájadék található azokat egymáshoz varrjuk ill. közelítsük. Az epeúti anastomosisok elkészítése microsebészeti technikával 5-6/0-ás felszívódó monofil varrattal történjen. Alkalmazható transjejunális belsőepeuti drainage. Az epeut-jejunum közötti anastomosist követően a jejunumkacsot a májhílusba tehermentesítőcéllal felfüggeszteni indokolt.

Pancreasfej reszekció esetén lásd a megfelelő fejezetet.

3.1.2. Műtéti szövődmények

- az elvégzett műtét típusától függ (lásd ott)

Icterus későbbi kialakulása: legtöbbször a tumor recidíva okozza. Transhepaticus tágítás, illetve stent behelyezése javasolt.

3.1.3. Posztoperatív teendők

A műtéti típustól függően a hasi drainek ellenőrzése, p.os táplálás, (intraoperative észlelt cholangitis) antibiotikumok

Az epehólyag rák kezelése elsősorban műtéti. A műtétnek jelenlegi ismeretek szerint nincs gyógyulási esélyt biztosító egyéb alternatívája, azaz az alábbi gyógyszeres és sugárterápiás beavatkozások kiegészítő és/vagy palliatív módszereknek tekinthetők.

 

3.2. Gyógyszeres kezelés

A citosztatikus kezelés megegyezik a májdaganatok citosztatikus kezelésével.

 

3.3. Sugárterápia

Evidenciaszint gyakorlatilag nem adható meg, illetve III-IV. szintet képvisel, mivel az alacsony betegszám, illetve a rövid túlélési idők miatt multicentrikus, prospektív, illetve fázis III vizsgálatok eddig nem történtek.

Fázis II vizsgálatok a túlélés javulását mutatták, főképpen radiokemoterápia alkalmazása esetén. A dózis 45-60 Gy között mozog, de az elhelyezkedés miatt a környező szervek alacsony toleranciaszintje miatt mindenképpen 3D konformális dózistervezést, vagy IMRT alkalmazását követeli meg a percutan sugárkezelés alkalmazása. A kemoterápia miatt magas a komplikációs ráta.

Stent felhelyezését követően intraluminalis brachyterápia szintén szóba jön percutan katéteren keresztül, vagy endoszkópos beavatkozással. A dózis általában 20 Gy 0,5 cm referenciapontra dozírozva.

A percutan kezelés minden esetben MR/CT 3D konformális tervezés alapján végzendő a mellékhatások és a szomszédos szervek sugárkárosodásának kivédésére.

 

3.4. Nem daganatellenes palliatív beavatkozások

3.4.1. Sebészeti jellegű ellátási lehetőségek

Endoszkópos sphincterotomia, stent behelyezés

Percutan transhepaticus drainage (palliatív)

3.4.2. Nem sebészeti jellegű ellátási lehetőségek

Icterus megoldása: bármely, az epeúti elzáródás áthidalására szolgáló- endoszkópos vagy transhepaticus módszerrel.

 

4. Rehabilitáció

Pszichoterápia, gyógyfoglalkoztatás

-          intenzív légzőtorna

-          általános ill. pszichoonkológiai foglalkozás

gyógytorna, fizikai kondíció javítása

 

Irodalom

1.    Altemeier W..A..,Gall E.A.et al.: Sclerosing carcinoma of the major intrahepatic bile ducts. Arch.Surg. 1957,75:459

2.    Bergquist A, Glaumann H, Persson B, Broome U. Risk factors and clinical presentation of hepatobiliary carcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis: A casecontrol study. Hepatology, 1998; 27: 311.16.

3.    Benoist S., Panis Y., Fagniez P-L., and the French University Association for Surgical Research: Long-term results after curative resection for carcinoma of the gallbladder. Amer.J. Surg. 1998, 175: 118-22.

4.    Bhuiya M.R.,Nimura Y. et al. Clinicopathologic studies on perineural invasion of bile duct carcinoma. Ann.Surg. 1992,215:344

5.    Bismuth H.,Corlette M.B.:Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg. Gynecol.Obstet 1975,40:170

6.    Bismuth H.,Nakache R.,et al:Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann.Surg.215:31 1992

7.    Bloustein PA. Association of carcinoma with congenital cystic conditions of the liver and bile ducts. Am.J. Gastroenterol. 1977; 67: 4.6.

8.    Bond GG, et al. Liver and biliary tract cancer among chemical workers. Am.J.Indust. Med. 1990; 18: 19.24.

9.    Bret PM, Reinhold C. Magnetic resonance cholangiopancreatography. Endoscopy, 1997; 29: 472.86.

10.  Castro MP et al Efficacy of gemcitabine in the treatment of patients with gallbladder carcinoma: a case report. Cancer 1998 82,639-41

11.  Cheng J.CH.,Wu J.K., et al: Radiation-induced liver disease after three-dimensional conformal radiotherapy for patiens with hepatocellular carcinoma: dosimetric analysis and implication. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 2002,54:156-62

12.  Dayton MT, Longmire WP, Tompkins RK. Caroli’s disease: A premalignant condition? Am.J.Surg. 1983; 145: 41.8

13.  Di Lauro M,Carpano S,Campomolla E, et al.Cisplatin,epirubicin and fluorouracil for advanced biliary tract carcinoma. Proc Am Soc Clin Oncol 1997:16:287a

14.  Donohue J.H.., Andrew K. Stewart, M.A., Menck H.R, : The National Cancer Data Base report on carcinoma of the gallbladder, 1989-1995. Cancer, 1998.83: 2618-28.

15.  Ekbom A.,Hsieh C.C., et al.: Risk of extrahepatic bile duct cancer after cholecystectomy. Lancet 1993,42 ,1262.,

16.  Eschelman D.J.,Shapiro M.J.,et al.:Malignant biliary obstruction: long term experiences with Gianturco stents and combined modality radiation therapy.Radiology 1996,200:717

17.  Fong Y., Hefferman N., Blumgart L.,: Gallbladder carcinoma discovered during laparoscopic cholescopic cholecystectomy: aggressive resection is beneficial. Cancer 1998, 83: 423-27.

18.  Francanzani AL, Conte D, Fraquelli M, et al: Increased cancer risk in a cohort of 230 patients with hereditary hemochromatosis in comparison to matched control patients with non-iron-related chronic liver disease. Hepatology 2001,33:647-51

19.  Gall F.P.,Kockerling F, Scheele J., et al.: Radical operations for carcinoma of the gallbladder: Present status in Germany. World J. Surg 1999, 15:328-36.

20.  Hejna M.,Pruckmayer M.,Raderer M.: The role of chemotherapy and radiation in the management of biliary cancer: a review of the literature. Eur J of Cancer 1998,4:,977-986.

21.  Huibregtse K, Carr-Locke DL, Cremer M, and the European Wallstent Study Group. Biliary stent occlusion.a problem solved with self-expanding metal stents? Endoscopy, 1992; 24: 391.4.

22.  Jackson, A., Ten Haken, R.K., Tobertson, J.M., et al: Analysis of clinical complication data for radiation hepatis using a parallel architecture model. Int.J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 1995, 31, 4, 883-891

23.  Jason CH., Cheng M.D., Jian-Knen Wu M.S. et al: Radiation-induced liver disease after three-dimensional conformal radiotherapy for patiens with hepatocellular carcinoma: dosimetric analysis and implication. Int. J. of Rad. Oncol. Biol. Phys. 2002, 54: 156-162

24.  Jarnagin WR. Ruo L. Little SA.et al.: Patterns of initial disease recurrence after resection of gallbladder carcinoma and hilar cholangiocarcinoma: implications for adjuvant therapeutic strategies. Cancer. 2003, 98:1689-700,

25.  Ishikawa T.,Horimi T.,Shima Y. et al. :Evaluation of aggressive surgical treatment for advadnced carcinoma of the gallbladder. J.HPB Surg. 2003,10:233-38

26.  Klatskin G.: Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. Am. J.Med. 1965; 38: 241.56.

27.  Klempnauer J.,Ridder G.J.,et al.:What constitutes long term survival after surgery for hilar cholangiocarcinoma? Cancer 1997,79:26

28.  Kondo S. Nimura Y. Kamiya J. et al.: Factors influencing postoperative hospital mortality and long-term survival after radical resection for stage IV gallbladder carcinoma. World J. Surg., 2003,27:272-7

29.  Koronczay K.: A máj, az epehólyag és az extrahepaticus epeutak (In.: Németh, Gy.: Sugárterápia) Springer, Budapest 299-304. 2001

30.  Lee BH, Choe DH, Lee JH, Kim KH, Chin SY. Metallic stents in malignant biliary obstruction: Prospective long-term clinical results. Am.J.Roentgenol, 1997; 168:741.5.

31.  Lundberg O., Kristoffersson A.: Port site metastases from gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy. Results of a Swedish survey and review of published cases. Eur-J-Surg. 1999, 165:215-22.

32.  McMasters KM, Tuttle TM, Leach SD et al Neoadjuvant chemoradiation for extrahepatic cholangiocarcinoma. Am J surg 1997,174:605

33.  McPherson GAD, Benjamin IS, Hodgsonet al.: Preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage. The results of a controlled trial. Br.J.Surg.1984; 71:371.75.

34.  Nakayama T, Ikeda A, Okuda K. Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tract. Technique and results in 104 cases. Gastroenterology, 1978; 74: 554.59

35.  Nimura W.,Nagai H.,et al.:Clinicopathological charachteristics of hepatic hilar bile duct carcinoma. Hepato-Gastroenterol. 1993,40:21.

36.  Ortner MA, Liebetrut J., Schreiber S, et al. Photodynamic therapy of non-resectable cholangiocarcinoma. Gastroenterology, 1998; 114: 536.42.

37. Praderi R. Coledocostomia transhepatica. Bull.Soc.Cir.Urug. 1963; 34: 442.59.

38.  Robledo R, Muro A, Prieto ML. Extrahepatic bile duct carcinoma: US characteristics and accuracy in demonstration of tumours. Radiology, 1996; 198: 869.73.

39.  Robertson, J,M., Laurence, T.S., Andrews, J.C., et al: Long-term results of hepatic artery fluorodeoxyuridine and conformal radiation therapy for primary hepatobiliary cancers. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys., 1997, 37, 2, 325-30.

40.  Shimada H, Niimoto S, Matsuba A, Nakagawara G, Kobayashi M, Tsuchiya S. Experience with intrahepatic cholangiojejunostomy for unresectable carcinoma of the hepatic hilus. Internat.Surg. 1988; 73: 1.5.

41.  Shimada H, Niimoto S, Matsuba A, Nakagawara G, Kobayashi M, Tsuchiya S. The infiltration of bile duct carcinoma along the bile duct wall. Internat. Surg. 1988; 73: 87. 90.

42.  Soto JA, Barish MA, Ferrucci JT. Magnetic resonance imaging of the bile ducts. Seminars in Roentgenology, 1997; 32: 188.200.

43.  Sulyok Z., Pápai Zs., Petrányi J., Somogyi A., Zalay Zsuzsanna: Epehólyagrák in:Az onkoterápia irányelvei  szerk. Kásler M., B+Vlap és Könyvkiadó Kft, Budapest, 2001. 226-237.

43.  Tanapfel A.,Wittekind C.: Gallenblasen und Gallengangskarzinom Internist 2004, 45:33-41

44.  Taieb J.,Mitry E.,Boige V. et al. Optimization of 5-fluorouracil (5-FU)/cisplatin combination chemotherapy with a new schedule of leucovorin, 5-FU and cisplatin (LV5FU2-P regimen) in patients with biliary tract carcinoma. Ann. Oncol. 2002, 13:1192-1196,

45.  Tsukada K., Kurosaki I., Uchida K, et al.: Lymph node spread from carcinoma of the gallbladder. Cancer 1997,80: 661-67

46.  Vallis KA, et al. External beam and intraluminal radiotherapy for locally advanced bile duct cancer: Role and tolerability. Radiother.Oncol., 1996; 41: 61.6.

47.  Z’graggen K., Birrer S., Maurer C.A, et al.: Incidence of port site recurrence after laparoscopic cholecystectomy for preoperatively unsuspected gallbladder carcinoma. Surgery 1998, 124:831-38.

48.  Zidi SH, Prat F, Le Guen O, Rondeau Y, Pelletier G. Performance characteristics of magnetic resonance cholangiography in the staging of malignant hilar strictures. Gut,2000; 46: 103.6.

49.  Lin LL, Picus J.:. A phase II study of alternating cycles of split course radiation therapy and gemcitabine chemotherapy for inoperable pancreatic or biliary tract carcinoma. Am. J. Clin.Oncol.,2005. Jun:28(3):234-241

50.  Takamura A.Saito H.,: Intraluminal low dose rate 192Ir brachytherapy combined with external beam radiotherapy and biliary stenting for unresectable extrahepatic bile duct carcinoma.. Int. J.Radiat.Oncol Biol Phys. 2003.Dec1;57(5); 1357-65

51.  Schoppmayer K.,Wiethe S.,: Radiochemotherapy followed by gemcitabine and capecitabine in extrahepatic bile duct cancer: a phase I/II trial.

49.  Lin LL, Picus J.: A phase II study of alternating cycles of split course radiation therapy and gemcitabine chemotherapy for inoperable pancreatic or biliary tract carcinoma. Am. J. Clin.Oncol.,2005. Jun:28(3):234-241

50.  Takamura A.Saito H.,: Intraluminal low dose rate 192Ir brachytherapy combined with external beam radiotherapy and biliary stenting for unresectable extrahepatic bile duct carcinoma.. Int. J.Radiat.Oncol Biol Phys. 2003.Dec1;57(5); 1357-65

51.  Schoppmayer K.,Wiethe S.,: Radiochemotherapy followed by gemcitabine and capecitabine in extrahepatic bile duct cancer: a phase I/II trial.

 

Készítették (a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Gödény Mária (radiológia)

Dr. Kupcsulik Péter (sebészet)

Dr. Orosz Zsolt (pathológia)

Dr. Pápai Zsuzsanna (klinikai onkológia)

Dr. Somogyi András (sugárterápia)

Dr. Tulassay Zsolt (gastroenterológia)

Dr. Vámosi-Nagy István (sebészet)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika