Felnőttkori lágyrész sarcomák

A felnőttkori lágyrész sarcomák ellátása

C46, C47, C48, C49

 

1. Általános jellemzők

A lágyrész tumorok nagy része jóindulatú és sebészi eltávolítás után gyógyul. A malignus mesenchymalis tumorok az összes daganatok kevesebb, mint 1%-a. A WHO osztályozás szerint lágyrész tumornak nevezzük az összes nem hám eredetű daganatot. Ide soroljuk az extraskeletalis csont- és porcszöveti daganatokat, a perifériás idegek, a vegetatív idegrendszer, valamint a neuroectodermalis szövetek tumorait, kivéve a reticuloendothelialis rendszer, és a glia eredetű daganatokat.

A biológiai viselkedéssel kapcsolatos terminológia szerint az alábbi 4 kategória megkülönböztetése javasolható: benignus, átmeneti malignitású (lokálisan agresszív), átmeneti malignitású (ritkán metasztatizáló) és malignus.

Benignus: a legtöbb benignus tumor nem újul ki, ha recidíva mégis előfordul, nem destruktívan és komplett excísióval gyógyítható. Egészen kivételesen ritkán a szövettanilag benignus tumor távoli metasztázist adhat. Az ilyen daganatok a hagyományos szövettani vizsgálattal nem különíthetők el, és leginkább a cutan benignus histiocytomáknak felelnek meg.

Átmeneti malignitású (lokálisan agresszív): ebbe a csoportba sorolt lágyrész tumorok gyakran recidiválnak, lokálisan destruktív, infiltratív növekedést mutatnak, de nincs bizonyíték a potenciális metasztatizáló képességre. Széles excisio szükséges a biztos épben történő eltávolításra.

Átmeneti malignitású (ritkán metasztatizáló): az ebbe a csoportba sorolt lágyrész tumorok az előző kategóriához hasonlóan lokálisan agresszívek de jól dokumentált esetek mutatják, hogy előfordulnak távoli áttétek. A távoli áttétek gyakorisága kevesebb, mint 2% és egyszerű szövettani vizsgálattal előre nem jósolható meg. Az áttétek nyirokcsomóban vagy tüdőben jelentkezhetnek.

Malignus: amellett, hogy az ilyen tumorok lokálisan destruktívan nőnek és kiújulnak, az áttétképződés valószínűsége 20-100/% a szövettani típustól és a gradingtól függően. Néhány alacsony malignitású lágyrész sarcoma is képes áttétet adni kevesebb, mint 10% gyakorisággal, különösen lokális recidívák után, amikor a grading is súlyosbodik.

Nagyon fontos megjegyezni, hogy ebben az osztályozási sémában az átmeneti malignitású tumorok nem felelnek meg az ICD-O/1 kategóriának, amelyekben nem lehet eldönteni, hogy az elváltozás benignus vagy malignus.

 

1.1.     Epidemiológia

Jóindulatú lágyrész tumorok évenkénti előfordulási gyakorisága kb. 3000/1.000.000 lakos, a sarcomák előfordulása 30/1.000.000 lakos. A benignus lágyrész tumorok egyharmada lypoma, egyharmada fibrohistiocytás vagy fibrosus tumor, 10%-a éreredetű tumor, 5%-a perifériás idegtumor.

 

1.2. Életkor, méret és lokalizáció

Összefüggés mutatható ki a tumor típus, a szimptoma, a lokalizáció, a beteg életkora és a neme között. A lypomák fájdalmatlanok, inkább az alsó végtagokon és a lábakon helyezkednek el és gyermekekben nagyon ritkák. A multiplex angiolypomák gyakran fájdalmasak és leginkább fiatal férfiakon fordulnak elő. Az angioleiomyomák gyakran fájdalmasak, gyakoriak az alsó végtagon és a középkorú asszonyokon. Az éreredetű tumorok mintegy fele 20 éves kor alatt fordul elő. A benignus tumorok 99%-a felszínes és nagyon gyakran kevesebb, mint 5 cm átmérőjű.

A lágyrész sarcomák bármely lokalizációban előfordulnak de háromnegyed részük a végtagokon fordul elő, 10%-a a törzsön és a retroperitoneumban. Enyhe férfi praedominancia figyelhető meg. Hasonlóan a többi rosszindulatú daganathoz, a lágyrész sarcomák is inkább az idősebb korban gyakoribbak. A végtagokon és a törzsön lévő tumorok egyharmada felszínesen fordul elő, és kisebb, mint 5 cm átmérőjű, kétharmaduk mélyszövetekben alakulnak ki és általában nagyobb, mint 5 cm átmérőjűek. A retroperitonealis tumorok rendszerint nagyra nőnek, mielőtt tüneteket okoznának.

A lágyrész sarcomák háromnegyed része szövettanilag magas malignitású pleiomorph sarcoma, lyposarcoma, leiomyosarcoma, sinovialis sarcoma és malignus perifériás idegtumor.

 

1.3.     A primer tumor terjedési irányai

Nem jellemző, helyi térfoglaló folyamat. A végtagi lokalizációjú tumorok hosszanti terjedésének magyarázata, hogy a daganat későn töri át az anatómiai egységeket határoló izompólyákat, fasciákat, intra-compartmentalisan terjed, képez intransit tumorokat.

 

1.4.     A metasztatizálás irányai

Egyes sarcomákra a lymphogen metasztatizálás nem jellemző. A 30–60%-os haematogen áttétképződés leggyakrabban a tüdőben, májban, csontban következik be / synovialis sarcoma, malignus paraganglioma, malignus haemangiopericytoma, PNET/. Gyakrabban képez nyirokcsomóáttétet a liposarcoma, angiosarcoma, leiomyosarcoma, fibrosarcoma, malignus epithelioid schwannoma.

 

1.5. Szövettani típusok

1.5.1. A zsírszövet rosszindulatú daganatai

1.5.1.1. Atypusos lipomatosus tumor és jól differenciált liposarcoma

Az atypusos lipomatosus tumor másképpen jól differenciált liposarcoma átmeneti malignitású (lokálisan agresszív) daganat, amelyik érett zsírszövet proliferációjából áll. A zsírsejtek jelentősen változó méretűek, legalábbis gócos sejtmag atypiát mutatnak mind a zsírsejtekben, mind a stromasejtekben. Elszórtan hiperchrom, gyakran több magvú stroma sejtek és egy vagy több cytoplasmatikus vakuolumot tartalmazó lipoblastok fordulnak elő.

Genetika:Jellemzőek a szám feletti vagy óriás kromoszómák, amelyek az MDM2 gén amplifikációját is tartalmazzák, a 12q14-15 régióban.

 

1.5.1.2. Dedifferenciált lipocarcoma

Malignus zsírszöveti tumor, amely átmenetet mutat a jól differenciált liposarcoma és a nem liposarcoma típusú daganat között, mely utóbbi terület különböző mértékű citológiai atypiát mutat. A dedifferenciált liposarcoma legalább 40%-a lokálisan kiújul, retroperitoneális elhelyezkedésű tumorok gyakorlatilag mindig kiújulnak. A távoli áttétek valószínűsége 15-20%. A legfontosabb prognosztikai faktor ezeknél a tumoroknál az anatómiai elhelyezkedés, mert a retroperitoneális tumorok mutatják a legrosszabb viselkedést. Érdekes módon a dedifferenciált liposarcomák függetlenül a magas malignitású morfológiától, kevésbé agresszív klinikai lefolyást mutatnak, mint a magas malignitású pleiomorph sarcomák, kivétel a retroperitoneális lokalizáció, ahol -mint említettük- a prognózis kedvezőtlen.

Genetika:Ugyanazt a kromoszómális eltérést mutatják, mint a jól differenciált liposarcomák de többszörös rendellenes sejtklónok kimutathatók.

 

1.5.1.3. Myxoid-kereksejtes liposarcoma

A tumor relatíve egyforma kerek vagy ovális nem zsírszövet jellegű mesenchymális sejtekből áll és változó mértékben tartalmaz kis pecsétgyűrű jellegű lipoblastokat. A stroma kifejezetten myxosus és jellegzetes elágazódó érstruktúrát is tartalmaz. Ebbe a csoportba tartozik az úgynevezett kereksejtes liposarcoma is.

Genetika:Jellemző a t(12;16)(q13;p11) transzlokáció, amelyik FUS (TLS)-CHOP (DDIT3) fúziós gén kialakulását eredményezi.

 

1.5.1.4.  Pleiomorph liposarcoma

Pleiomorph szövettani szerkezetű, magas malignitású sarcoma, amely változatos megjelenésű és nagy számú lipoblastot tartalmaz. Nincs jól differenciált liposarcomás terület.

Genetika:A tumorok karryotípusa nagy fokú kromoszómális strukturális átrendeződést és a kromoszóma szám megemelkedését mutatja. Számos közelebbről meg nem határozott marker kromoszóma látható, kromoszómális és DNS aneuploidia mutatható ki és néha az MDM2 gén amplifikáció is fennáll.

 

1.5.1.5. Kevert típusú liposarcoma

Ez a tumor a myxoid kereksejtes liposarcoma, a jól differenciált liposarcoma, a dedifferenciált liposarcoma és a pleiomorph liposarcoma jellegzetességeit is mutatja.

Genetika:Jellemző a komplex kromoszómális génátrendeződés.

 

1.5.2. Fibromatosisok

1.5.2.1. Superficialis fibromatosis

A superficialis fibromatosisok fibroblast proliferatiojával jellemezhetők, melyek a tenyér vagy a talp lágyrészéből indulnak ki és infiltrative nőnek, lokális kiújulásra hajlamosak, de áttétet nem adnak.

Genetika:Közel doploid karryotípussal jellemezhetők, illetve szám feletti 7-es és 8-as kromoszóma előfordul.

 

1.5.2.2. Desmoid típusú fibromatosis

Klonális fibroblast proliferációjával jellemezhető, amely a mély lágyrészekből indul ki, és infiltratíve növekedéssel jellemezhető. Kiújul, de áttétet nem ad.

Genetika:Jellemző lehet a 8-as és/vagy 20-as kromoszóma triszómiája, az APC tumorszupresszor gén inaktiváció is előfordul, sporadikus desmin tumorokban is. A germline APC mutáció familiáris desmoid tumor szindrómát eredményez.

 

1.5.2.3. Lipofibromatosis

A gyermekek kötőszövet-zsírszöveti tumora, amelyiket korábban infantilis fibromatosisnak tartottak. Jellemző előfordulási helye az alsó végtag.

 

1.5.3. Extrapleuralis szoliter fibrosus tumor és haemangiopericytoma

Ez az entitás két korábbi daganat kombinációjából alakult ki. A két tumor közötti határ elmosott. A szoliter fibrosus tumor olyan mesenchymális daganat, amely valószínűleg fibroblastok proliferatiojából áll, de kifejezett haemangiopericytoma-szerű érstruktúrát mutat és emlékeztet a pleuralis szoliter fibrosus tumorra. A haemangiopericytoma nagyon erősen emlékeztet a fibroblastos típusú soliter fibrosus tumorra klinikai viselkedésében, de nem szinonim entitás.

Genetika:A szoliter fibrosus tumor cytogenetikailag heterogén képet mutat, a haemangiopericytomában kromoszómális töréspontokat fedeztek fel a 12q és 19q kromoszómális régióban és kiegyensúlyozott transzlokáció figyelhető meg: t(12;19)(q13;q13).

 

1.5.4. Inflammatorikus myofibroblastos tumor

Az elváltozás orsósejtes myofibroblast proliferatioból áll, amelyet gyulladásos sejt infiltrátum kísér. Előfordul gyermekekben és fiatal felnőttekben.

Genetika:Klonális génátrendeződés figyelhető meg, amely az ALK tirozin kináz receptor gén aktivációjához vezet.

 

1.5.5. Fibrosarcomák és myofibroblastos sarcomák

1.5.5.1. Alacsony malignitású myofibroblastos sarcoma

Különálló entitás, ami atypusos myofibroblast proliferatioból áll, gyakran fibromatosis szerű struktúrát mutat, és főleg a fej-nyaki régióban helyezkedik el.

 

1.5.5.2. Myxoinflammatorikus fibroblastos sarcoma

Ritka alacsony malignitású sarcoma, myxoid stromával, gyulladásos infiltrációval és virocyta szerű sejtekkel.

Genetika: t(1;10) és 3-as kromoszóma vesztés.

 

1.5.5.3. Infantilis fibrosarcoma

Szövettanilag megegyezik a felnőttkori klasszikus fibrosarcomával, csak sokkal jobb prognózisú. Újszülöttekben és fiatal gyermekekben fordul elő, a metasztázis nagyon ritka, a fejlődésmenet inkább a fibromatosisokra emlékeztet.

Genetika:t(12;15)(p13;q26) transzlokációval jellemző, ami az NTRK3 receptor tirozin kináz génaktivációjához vezet az által, hogy fúziónál az ETV6 gén részletével. Az ETV6/NTRK3 fúziós gén kimutatása diagnosztikus értékű.

 

1.5.5.4. Felnőttkori fibrosarcoma

A tumor változatos mennyiségű kollagént termelő fibroblastokból épül fel, ami helyenként halszálka-szerű elrendeződést mutat. Ez a mintázat különbözteti meg az infantilis fibrosarcomától és az egyéb fibroblastos tumoroktól.

Genetika: Többféle kromoszómális génátrendeződés mutatható ki.

 

1.5.5.5. Myxofibrosarcoma

A tumor a malignus fibroblastos elváltozások spektrumát mutatja, változó mennyiségű myxoid stromával, pleiomorphizmussal, és „curvilineáris” vascularis mintázattal. Szinonim megnevezése: malignus fibrosus histiocytoma.

Genetika:Heterogén kromoszómális eltérések mutathatók ki.

 

1.5.5.6. Alacsony malignitású fibromyxoid sarcoma

A fibrosarcoma azon variánsa, amely nagy mennyiségű kollagén termeléssel myxoid területekkel, orsósejtes komponenssel jellemezhető, amely néha örvényes megjelenést mutat, óriásrozetták előfordulnak.

 

1.5.5.7. Sclerotizáló epithelioid fibrosarcoma

A fibrosarcoma egy variánsa, amely epithelioid tumorsejtekből áll, amelyek fészkeket vagy kötegeket képeznek és kollagén-szerű matrixba vannak ágyazva. Rosszul differenciált carcinomát vagy sclerotizáló lymphomát utánozhatnak.

Genetika:Jellemző a 12q13-15 kromoszómális régió amplifikációja és génátrendeződése, a 19p13 kromoszóma régióba. Ez a kromoszómális károsodás mindig érinti a HMGIC gént.

 

1.5.6. Fibrohistiocytás tumorok

1.5.6.1. Az ínhüvely óriássejtes tumorai

Az ínhüvely óriássejtes tumorai meghatározás a daganatoknak egy csoportját jelenti, amelyek az ízületi synoviumból, a burzából vagy az ínhüvelyből indulnak ki. Ezeket a tumorokat a kiindulási hely szerint intra- vagy extraarticularis, és a növekedési típus szerint lokalizált vagy diffúz subtípusba osztjuk. Ezek a klinikai sajátságaik és biológiai viselkedéseik alapján különböznek egymástól.

 

1.5.6.1.1. Diffúz típusú óriássejtes ínhüvely tumor

Ez a tumor synovialis sejtekre emlékeztető mononuclearis sejtek destruktív proliferációjával jellemezhető, amelyek között többmagvú órássejtek és habossejtek, valamint haemosiderint fagocitáló és gyulladásos sejtek is megtalálhatók. Az extraarticularis formája infiltrálja a lágyrészeket, és érintheti a szomszédos csontszövetet. Ritkán malignus óriássejtes ínhüvely tumor is kialakul elkeverve a benignus óriássejtes tumoros részletekkel. A malignus variáns magas malignitású sarcoma.

Genetika:Leggyakrabban az 5. és 7. kromoszóma triszómiáját találták.

 

1.5.6.2. Plexiform fibrohistiocytás tumor

A gyermekek, serdülők, és fiatal felnőttek mesenchymalis daganata, amely fibrohistiocytás cytomorphologiával és több gócú növekedési mintázattal rendelkezik. Ritkán metasztatizál.

 

1.5.6.3. Óriássejtes lágyrész tumor

A lágyrészek primer tumora. Klinikai viselkedése és szövettani szerkezete a csontok óriássejtes tumorához hasonlít, nagyon ritkán áttétet ad.

 

1.5.6.4. Malignus fibrosus histiocytoma

1.5.6.4.1. Pleiomorph malignus histiocytoma (Differenciálatlan magas malignitású pleiomorph sarcoma)

Mindkét diagnózist egyenértékűen lehet használni. Ez a terminológia a daganatok egy kis csoportjára, a differenciálatlan sarcomákra van fenntartva. Jelenleg a differenciációnak egy meghatározott irányát nem lehetett kimutatni.

Genetika:Komplex karryotípus eltérést találtak számszerű kromoszóma eltérésekkel. CGH vizsgálattal a 2, 11, 13 és 16-os kromoszóma DNS tartalmának fokozódását lehetett kimutatni. A génelváltozások közül a SAS, MDM2, CDK4, DDIT3 és HMGIC gének amplificatioja volt kimutatható. Mutáció és deléció volt a TP53 és RB1 génben.

 

1.5.6.4.2. Óriássejtes malignus fibrosus histiocytoma (Differenciálatlan pleiomorph sarcoma óriássejtekkel)

A malignus fibrosus histiocytomák egy variánsa, amely osteoclast típusú óriássejteket tartalmaz. Az óriássejtes MFH diagnózis csak erre a daganatfajtára van fenntartva.

 

1.5.6.4.3. Inflammatorikus malignus fibrosus histiocytoma (Differenciálatlan pleiomorph sarcoma kifejezett gyulladással)

Rosszindulatú daganat, amely számos benignus és malignus karakterű xantomathosus sejtet, atypusos orsósejteket, valamint akut és krónikus gyulladásos sejtpopulációt tartalmaz. Eredetileg úgy gondolták, hogy az MFH1 egy variánsa, azonban a tumorsejtek differenciációja nagyon nehezen ítélhető meg. Az inflammatorikus MFH diagnózis csak erre a daganatfajtára van fenntartva.

 

1.5.7. Simaizom tumorok

1.5.7.1. Leiomyosarcoma

Előfordulhat a bőrben, mélyszövetekben vagy a retroperitoneumban. Malignus tumor, simaizom irányú differenciációval. Recidivál vagy távoli áttéteket ad. A legfontosabb prognosztikai faktor a tumor lokalizáció és méret. A retroperitonealis leiomyosarcomák gyakorlatilag halálos kimenetelűek, típusosan nagyok, ennek következtében eltávolításuk nehéz, vagy lehetetlen. A nagyerek leiomyosarcomái szintén rossz prognózisúak. A nem-retroperitoneális lágyrész leiomyosarcomák általában kisebbek, és sokkal jobb prognózisúak.

A sarcomák kiújulása vagy az áttét kialakulása néhány évvel a diagnózis után bekövetkezik, de előfordulhat akár 10 éven túl is. Simaizom tumorok immunhiányos személyekben előfordulnak, rendszerint parenchymás szerveket érintik, ritkábban a lágyrészeket. Főleg HIV pozitív gyermekekben és fiatal felnőtteken alakul ki de transzplantáció után is megjelenhet, és Epstein-Barr vírusfertőzéssel függ össze.

 

1.5.8. Harántcsíkolt izomtumorok

1.5.8.1. Ebrionális rhabdomyosarcoma

Primitív malignus lágyrész sarcoma, amelynek sejtjei az embrionális vázizomra emlékeztetnek. Az embrionális rhabdomyosarcoma csoportba beletartozik az orsósejtes, a botryoid és az anaplasticus variáns.

Genetika:A legtöbb ilyen tumorban 11p15 allélvesztés figyelhető meg. Ugyanennek a régiónak a veleszületett károsodása Beckwith-Wiedemann szindrómát eredményez, ami fokozott rosszindulatú daganat kialakulási hajlamot eredményez, beleértve az embrionális rhabdomyosarcomát. Bizonyos esetekben az 1p11-q11 és 12q13 kromoszómális régió átrendeződése is megfigyelhető. A TP53, valamint a CDKN2A gén funkcióvesztő mutációja gyakori, a RAS familia gének aktivációja mellett.

 

1.5.8.2. Alveolaris rhabdomyosarcoma

Malignus primitív kereksejtes daganat, amely cytologiailag lymphomára is emlékeztet, de részleges harántcsíkolt izom differenciációt mutat. Klinikailag gyors növekedés jellemző. Leggyakoribb kiindulás a paranasalis szinuszok területén van, de perirectalisan is előfordul.

Genetika:Jellemző a t(2;13)(q35;q14) transzlokáció, amely PAX3-FKHR fúziós gén kialakulását eredményezi. Előfordul az N-MYC oncogén, valamint a PAX3-FKHR fúziós gén amplifikációja is.

 

1.5.8.3. Pleiomorph rhabdomyosarcoma

Magas malignitású sarcoma, ami csaknem kizárólag felnőttekben fordul elő, és bizarr, poligonális, és orsósejtekből épül fel, továbbá harántcsíkolt irányú differenciációt mutat. Emrionális vagy alveolaris komponenseket nem tartalmaz.

Genetika:Komplex kromoszómális eltérések mutathatók ki.

 

1.5.9. Ér eredetű tumorok

1.5.9.1. Lokálisan agresszív ritkán metasztatizáló tumorok

1.5.9.1.1. Kaposiform haemangioendothelioma

1.5.9.1.2. Retiform haemangioendothelioma

1.5.9.1.3. Papillaris intralymphaticus angioendothelioma

1.5.9.1.4. Kompozit haemangioendothelioma

 

1.5.9.2. Kaposi sarcoma

Lokálisan agresszív endotheliális tumor, amely típusosan többszörös bőrelváltozás formájában jelentkezik, de a nyálkahártyákat, a nyirokcsomókat, és a belső szerveket is érintheti. A betegség a humán herpes vírus 8 fertőzéssel függ össze. Az AIDS-szel összefüggő Kaposi sarcoma a legagresszívebb típus. A léziók elsősorban az arc-, a genitális régió-, és az alsó végtag bőrén, továbbá a száj nyálkahártyában, nyirokcsomóban, a gastrointestinalis traktusban fordulnak elő.

Genetika:A VGF (VPF) és az FGF gének valószínűleg fontos szerepet játszanak a daganat kialakulásában.

 

1.5.9.3. Epithelioid haemangioendothelioma

Angiocentrikus ér eredetű tumor, áttétképző hajlammal. Az epithelioid endotheliális sejtek képezik a daganatot, amelyek kötegekbe vagy fészkekbe rendezettek és myxohialin stromával rendelkeznek. A daganat az átmeneti malignitású csoportba tartozik, de a prognózis a daganat atypusos vagy malignus fenotípusának mértékétől nagymértékben függ.

Genetika:t(1;3)(p36.3;q25) transzlokációt több tumorban is kimutatták.

 

1.5.9.4. További átmeneti rizikójú ér eredetű daganatok

A WHO tumorpathologiai munkacsoportja fontolgatja további két daganat átmeneti rizikójú csoportba sorolását. Ezek a következők: polymorph haemangioendothelioma és az óriássejtes angioblastoma. Végleges döntés azért nem született, mert nagyon kevés eset ismert, és nincs elegendő információ a morfológiai kép és biológiai viselkedés egyértelmű meghatározására.

 

1.5.9.5. Angiosarcoma

Magas malignitású tumor, melyben a sejtek változó mértékben rekapitulálják a normális endometrium szerkezetét és funkcióját. A lokális kiújulás gyakori, és a betegek mintegy fele meghal kiterjedt tüdő-, nyirokcsomó-, csont-, lágyrész áttétek következtében.

Genetika:Csaknem az összes közölt esetben komplex cytogenetikai eltérések figyelhetők meg. A DNS cytometria diploid, tetraploid és aneuploid sejtenkénti megoszlást mutat, de ez nem korrelál a túléléssel. Specifikus K-RAS és TP53 mutáció szintén kimutatható.

 

1.5.10. Extraskeletalis osteosarcoma

Magas malignitású mesenchymális tumor, amelyek sejtjei részben emlékeztetnek az osteoblastokra és csontot is termelnek. Bizonyos tumorokban a sejtek porcszöveti vagy fibroblast irányú differenciációt is mutatnak. Egyéb irányú differenciáció nem szokott előfordulni. Általában de novo alakul ki a lágyrészekben, és kb. 10%-ban előzetes sugárkezelés vagy trauma említhető. A sugárkezelés után általában 4 év múlva jelentkezik. Magas malignitású daganat és a betegek nagy része 5 év alatt meghal.

Genetika:Komplex kromoszómális rendellenességek mutathatók ki.

 

1.5.11. Szokatlan differenciációt mutató tumorok

1.5.11.1. Mély „agresszív” angiomyxoma

Ez a daganat leginkább a medencében vagy a perianalis régióban fordul elő és kiújulásra hajlamos. Kis csillag alakú és orsósejtekből áll, amely nyákos alapállományba van ágyazva. A tumoron belül hialinizált erek találhatók. A daganatok mintegy 30%-a kiújul, de lokális excisióval kezelhető.

 

1.5.11.2. A lágyrészek pleiomorph hialinizáló angioektatikus tumora

Nem metasztatizáló tumor, amely hisztogenezise ismeretlen. Jellemzőek a fibrinnel bélelt elasztikus erek, amelyek körbe vannak véve orsósejtes vagy pleiomorph daganatos stromával, amelyek még változó mennyiségű gyulladásos komponenst is tartalmaznak. A daganatok, mintegy fele kiújul, de a daganatos növekedés nem destruktív.

 

1.5.11.3. Angiomatoid fibrosus histiocytoma

Gyermekekben és fiatal felnőttekben fordul elő, részben myoid (desmin pozitív) fenotípussal rendelkezik, lokálisan kiújulhat és kevesebb, mint 1%-ban áttétet is adhat a regionális nyirokcsomókban. Távoli metasztázisok még ritkábbak. Széles lokális excisioval gyógyítható. A tumor nem azonos a bőr fibrosus histiocytomájával.

Genetika:t(16;12)(p11;q13) transzlokáció jellemző, ami a FUS-ATF1 fúziós gén kialakulásához vezet.

 

1.5.11.4. Ossificalo fibromyxoid tumor

Ritka daganat, amelyre a nagyjából ovális sejtekből álló kötegek és nyalábok jellemzőek. Ezek a sejtek fibromyxoid alapállományba vannak ágyazva, és néha részlegesen körül vannak véve lamelláris csontszövettel. A daganat 20-30%-os gyakorisággal kiújul, de nagyon ritkán ad áttétet. A megnövekedett mitózis aktivitás néha utalhat fokozottabb recidiva hajlamra. Ez utóbbi tumorokat néha „atypusos” vagy „malignus” variánsnak is diagnosztizálják, és ezek áttétképző hajlama is magasabb.

 

1.5.11.5 Kevert tumor (Myoepithelioma, Parachordoma)

Jól körülírt elváltozás, amely epithelialis, myoepithelialis elemeket tartalmaz változó mennyiségben, és ezek a sejtek hialinizált vagy porcszövetes stromába vannak ágyazva. Azok a tumorok, amelyek túlnyomórészt myoepithelialis sejtekből állnak, nagyon emlékeztetnek a parotis pleiomorph adenomájára, de a nyilvánvaló ductalis differenciáció hiányzik. A daganatok általában jóindulatúan viselkednek, kisebb csoportjuk kiújulhat, áttétet képezhet és halálhoz vezethet. Jelenleg nincs olyan megbízható morfológiai kritérium, amellyel a várható kórlefolyás előre megjósolható lenne.

 

1.5.11.6. Synovialis sarcoma

Klinikailag, szövettanilag és morfológiailag külön álló entitás, amely bármely lokalizációból kiindulhat. Nem az ízületi tokból indul ki, és nem is differenciálódik ilyen irányba. Tekintettel arra, hogy epithelialis komponense is lehet, azt javasolják, hogy tekintsük az elváltozást a lágyrészek carcinosarcomájának, vagy orsósejtes carcinomájának. A synovialis sarcoma elnevezés azonban az orvosi irodalomban meggyökerezett, egyértelművé teszi az entitást, és általánosan használatos. A daganatok mintegy 50%-a kiújul 2 éven belül, előfordul több évtizedes kiújulás is a diagnózis után. Áttétképződés az esetek csaknem felében a tüdőben, csontokban, vagy a regionális nyirokcsomókban jelentkezik. A széles excisió és a postoperatív irradiáció a lokális kiújulási arányt csökkenti.

Genetika:Jellemző a 18-as kromoszómán lévő SS18 (SSXT), valamint az X kromoszómán lévő SSX1, SSX2 vagy az SSX4 gének fúziója.

 

1.5.11.7. Epithelioid sarcoma

Ismeretlen hisztogenezisű, túlnyomórészt epithelioid sejtekből felépülő daganat. Ezt a daganatot néha hibásan benignus elváltozásnak, főleg benignus granulomatosus gyulladásnak diagnosztizálják. Az ujjak hajlító oldalán, a kézen, a csuklón, az alkaron, valamint a térden és az alsó végtagon gyakori, azonban előfordul a genitalis területeken és a fej-nyaki régióban is. Agresszív tumor, amely a fasciák, az inak, és az idegek mentén terjed. A klinikai kiújulási arány főleg az elsődleges lokális excisio radikalitásától függ. Mintegy 40%-ban áttétek is kialakulnak, főleg a tüdőben, vagy a regionális nyirokcsomókban.

Újabban az u.n. proximális-típusú epithelioid sarcoma variánst különítették el, amely gyakran, de nem kizárólag a kismedencében és a genitális traktus területén található, a szövetek mélyén alakul ki, és inkább idősebbekben jelentkezik, mint az u.n. „distalis” vagy konvencionális epithelioid sarcoma. A proximális típusú epitheliális sarcoma inkább agresszív klinikai lefolyású, multimodalis terápia rezisztens, és korai daganatos halához vezet. A daganatsejtek rhabdoid jellege sokszor megfigyelhető.

 

1.5.11.8. Alveolaris lágyrész sarcoma

Ritka felnőttkori daganat, amelyre nagy, relatíve egyforma sejtek csoportja jellemző. A sejtek bőséges eosinofil szemcsés cytoplasmával rendelkeznek. A nodularis vagy alveolaris szerkezetet az adja, hogy az egyes sejtcsoportok vékony, synosoidalis erekkel vannak elhatárolva. A daganat relative lassan nő, lokálisan kiújul, és nagyon gyakran metasztatizál. Ultrastruktúrálisan sejtmembránnal és egymással is összefüggő, változó nagyságú krisztaloid struktúrák jelenléte nagyon jellemző.

Genetika:A daganat der(17)t(x;17)(p11;q25) kromoszómális elváltozással jellemezhető. Ez a transzlokáció ASPL-TFE3 fúziós gén kialakulását eredményezi. Ugyanez a fúziós gén ritkán gyermekek és fiatal felnőttek vese adenocarcinomájában is előfordul.

 

1.5.11.9. Világossejtes lágyrész sarcoma.

Fiatal felnőttekben előforduló, az inakat és az aponeurosisokat érintő melanocytás differenciációt mutató lágyrész tumor. Ez a daganat nem azonos a gyermekek u.n. világossejtes vese sarcomájával. A daganat kedvezőtlen prognózisú, a halálozási arány magas. Számos esetben a daganat kiújul, áttéteket is ad, sokszor több mint 10 évvel a diagnózis után is.

Genetika:Jellemző a t(12;22)(q13;q12) transzlokáció, ami EWS-ATF1 fúziós gén kialakulását eredményezi. A cimerikus fehérje valószínűleg nem közvetlenül okoz malignus transzformációt, hanem a TP53/CBP transzaktiváció gátlásával hat.

 

1.5.11.10. Extraskeletalis myxoid chondrosarcoma

Magas malignitású, gyakran recidiváló és áttétet adó lágyrész sarcoma, amely több gócú megjelenésű, bőséges myxoid stromával rendelkezik, és ebbe atypusos chondroblast-szerű sejtek vannak beágyazva. Ezen sejtek kötegeket, vagy különleges hálózatos struktúrát mutatnak. A név ellenére nincs bizonyíték porc irányú differenciációra.

Genetika:t(9;22)(q22;12) és t(9;17)(q22;q11) transzlokáció található a daganatokban, amely az EWS-NR4A3 (CHN, TEK) fúziós gén, illetve az RBP56-NR4A3 fúziós gén kialakulásához vezet. Az EWS és az RBP56 egyaránt hasonló daganatkeltő tulajdonsággal rendelkezik, mint a transzkripciós faktor.

 

1.5.11.11. Malignus mesenchymoma

Ebbe a csoportba azokat a daganatokat soroljuk, amelyek két vagy több specifikus irányú differenciációt mutatnak. Nem önálló kliniko-patológiai entitások.

 

1.5.11.12. Desmoplasticus kis kereksejtes tumor

A daganatot kis kerek daganatsejtek építik fel, amelyek hisztogenezise nem ismert. A daganatos sejtfészkek kifejezett kötőszövetes stromális septumokkal határoltak. A tumorsejtek polifenotípusos differenciációval jellemezhetők. Magas malignitású daganat.

Genetika:Nagyon jellemző a t(11;22)(p13;q12) kromoszómális transzlokáció, ami EWS-WT1 fúziós gén kialakulását eredményezi. Ez a génátrendeződés specifikus a daganatra.

 

1.5.11.13. Extrarenalis rhabdoid tumor

Magas malignitású lágyrész tumor, amely újszülöttekben és gyermekekben fordul elő. A daganatsejtek nagy maggal, kifejezett magvacskával, széles excentrikus cytoplasmával rendelkeznek, a cytoplasmában változó mennyiségű eosinofil cytoplasmatikus inklúzió található. Ezen inklúzió elektromikroszkóposan felcsavarodott intermedier filamentumokból áll. Tekintettel arra, hogy a rhabdoid fenotípus a daganatok legkülönbözőbb fajtájában előfordul, különösen felnőtteknél, ezért a rhabdoid tumor diagnózis megkívánja az egyéb irányú differenciáció kizárását.

 

1.5.11.14. Perivascularis epithelioid sejtes differenciációt mutató daganatok (PEComa-k)

A PEComa-k mesenchymális daganatok, amelyek szövettanilag és immunhisztokémialilag különböző perivascularis epithelioid sejtekből épülnek fel. A PEComa családhoz tartozó tumorok a következők: angiomyolipoma, a tüdő világossejtes „sugar” tumora, lymphangioleiomyomatosis, a ligamentum falciforme világossejtes miomelanocytás tumora. Rendszerint ide tartozik még a pancreas, a rectum, a hashártya, a méh, a vulva, és a szív világossejtes tumora is. Ezen daganatok biológiai viselkedése ritkaságuk miatt még világosan nem állapítható meg. Néhány klinikailag rosszindulatú lefolyású betegség előfordul. Ilyen esetekben a daganat infiltratív növekedést, kifejezett hypercellularitást, magas mitotikus aktivitást mutat, kóros osztódó alakok és koagulációs necrosis előfordul.

 

1.5.11.15.Intima sarcoma

Az intima sarcoma olyan malignus mesenchymális daganat, amely a nagy artériákból indul ki. Jellemző az erek lumenében történő daganatos növekedés, ami elzárja a lument, és embóliát okoz az erek perifériás ellátó területén. A daganat endothel markerekkel (CD31, CD34, Faktor-8) negatív, de az angiosarcomatosus differenciációt mutató területeken pozitív. Az intima sarcoma prognózisa függ a kiindulási helytől, az aorta- vagy tüdőér kiindulású daganatok 5-18 hónap alatt halálhoz vezetnek.

 

1.5.11.16. Ewing sarcoma (Primitív neuroectodermalis tumor, PNET, Askin tumor)

A daganatot, mint kis kereksejtes sarcomát jellemezhetjük, ami különböző fokú neuroectodermalis differenciációt mutat. Ewing sarcomának azt a tumort nevezzük, ahol a fénymikroszkópos, immunhisztokémiai és elektromikroszkópos szintű neuroectodermalis differenciáció hiányzik. A PNET-ben neuroectodermalis differenciáció kimutatható. Fontos prognosztikai faktor a stádium, a lokalizáció és a tumor méret. A jelenlegi túlélési arány kb. 40%.

Genetika:A tumorok 85-90%-ában t(11;22)(q24;q12) kromoszómális transzlokáció mutatható ki, ami EWS-FLI1 fúziós gén kialakulását eredményezi. Ritkán EWS-ETS, EWS-ETV1, EWS-E1AF, EWS-FEV, illetve EWS-ZSG fúziós gének is kialakulhatnak.

 

1.5.12. A perifériás idegek rosszindulatú daganatai

Mind a benignus, mind a malignus tumorok előfordulnak, tiszta formában vagy heterolog elemeket tartalmazhatnak (csont, porc, rhabdomyoblast, zsírsejtek, pigmenttartalmú sejtek, mirigyek, laphám- vagy egyéb epithelioid megjelenésű sejtek). Mindez úgy magyarázható, hogy a perifériás idegrendszer “neural crest” eredetű, az endocrin és paraendocrin sejtekkel, a pigmentsejtekkel és egyéb mesectodermalis származékokkal együtt.

 

1.5.12.1. Malignus perifériás idegtumor

A tumorok a perifériás idegekből erednek, vagy pedig ideghüvely irányú differenciációt mutatnak (Schwann sejt, perineurális sejt, fibroblast). Ezeket a daganatokat együttesen nevezzük malignus perifériás idegtumoroknak (MPNST). Korábbi elnevezés malignus schwannoma, neurofibrosarcoma, neurogén sarcoma. Néha ezeket a tumorokat a fibrosarcomáktól szövettani vizsgálattal nem lehet megkülönböztetni. Ritkán egyes tumorok idegekből vagy neurofibromából indulnak ki, de kóros differenciációt mutatnak, pl.: angiosarcoma kiindulhat idegekből vagy neurofibromából. Ezen utóbbi tumorokat nem tekintjük MPNST-nek.

Az MPNST-k az összes lágyrész tumorok 5-10%-át teszik ki, mintegy egynegyed részük neurofibromatosis-1 talaján alakul ki. Típusosan felnőttkorban fordulnak elő, leggyakrabban 20-50 éves kor között. A legtöbb MPNST magas malignitású sarcoma, ami nagy valószínűséggel lokálisan kiújul és távoli áttétet ad.

Genetika: A daganat kialakulásában többféle gén elváltozása játszik szerepet, a neurofibroma-1 talaján kialakuló daganatokban az NF1 gén inaktivációja mutatható ki. Emellett sokszor a 17q, 7p, 5p, 8q és 12q kromoszóma régió amplifikációja mutatható ki.

 

1.5.12.2. Malignus perifériás idegtumor rhabdomyoblastos differenciációval (malignus Triton tumor)

Relatíve ritkán előforduló daganat, gyakran von Recklinghausen betegség talaján alakul ki. A rhabdomyoblastok a tumorban elszórtan helyezkednek el, illetőleg mennyiségük tumoronként vagy régiónként jelentősen változhat.

 

1.5.12.3. Malignus perifériás idegtumor mirigyekkel (glandularis malignus schwannoma)

Jellemző a tumorra, hogy az orsó alakú daganatsejtek között elszórtan jól differenciált mirigyek láthatók. Egyéb heteroló elemek, mint izomporc vagy csont, szintén előfordulhatnak. Bifázisos synoviális sarcomától megkülönböztetésük nehéz.

 

1.5.12.4. Malignus perifériás idegtumor angiosarcomával

 

1.5.12.5. Epithelioid malignus perifériás idegtumor

Ez a daganat carcinomától vagy melanomától nehezen elkülöníthető, rendszerint S-100 pozitív és a melanoma markerekkel negatív. Magas malignitású tumor.

 

1.5.12.6. Felszínes epithelioid malignus perifériás idegtumor

Az epithelioid malignus schwannomák jelentős része a felszínes lágyrészekben fordul elő. Ezeket ritkán ismerik fel, mert tévesen egyéb malignus tumornak diagnosztizálják. Abban különböznek a mély elváltozásoktól, hogy nem többgócúak, a daganatgócot kötőszövetes tok veszi körül, és idegrostból vagy neurofibromából alakul ki. A biológiai viselkedése ezen daganatoknak sokkal jobb, mint a mély epithelioid malignus schwannomáké.

 

1.5.12.7. Extraspinális (lágyrész) ependynoma

Ritka daganat, amely a háton a sacrum fölött, illetőleg a kismedencében a rectum mögött fordul elő. Sok daganat a cauda equina-ból indul ki, átüt a sacrumon és lágyrész tumorként jelentkezik. Néha a neurális tubus maradványából is kiindulhat. Hosszú ideig fennállhat. Rendszerint alacsony malignitású daganatok, de néha lokális kiújulást mutatnak, és valamivel gyakrabban adnak áttétet, mint az intraspinális megfelelőjük. Kezelésük lokális excisio, illetve residualis vagy inoperabilis tumor esetén irradiáció.

 

1.5.13. Neuroblastoma

A neuroblastoma, a ganglioneuroblastoma és a ganglioneuroma három különböző differenciáltságú formája ugyanannak a daganatnak. A neuroblastoma emlékeztet a fetalis mellékvesevelőre, illetve a primitív neuroblastokra. A legtöbb neuroblastoma sporadikusan jelentkezik, kevés esetben genetikai prediszpozíció okozza és autoszomális domináns öröklődési mintát mutat. A leggyakoribb kromoszómális elváltozás az 1p36.2 és 1p36.3 kromoszómális régió átrendeződése, ahol egy sor tumor szupresszor gén helye van. Az 1p36 kromoszómális régió deléciója gyakran összefügg a MYC-N gén amplifikációjával, amelynek kimutatása nagyon fontos a daganat terápiájának meghatározásában. Legújabban az idegnövekedési faktor, és idegnövekedési faktor receptor szignál utak épségének vizsgálata is fontossá vált, mert ezek a növekedési faktorok tyrosin kináz receptorokhoz kötődnek, és szimpatikus neuron irányú differenciációt idéznek elő. A TRK-A expresszió kedvező klinikai kórlefolyással függ össze, míg a MYC-N amplifikáció kedvezőtlen kórlefolyás jele. A sejtenkénti DNS tartalom megoszlása szintén jól korrelál a kórlefolyással. Az egyedi terápia megválasztása minden esetben a szövettani osztályozástól, és legalább a MYC-N státusz meghatározásától függ.

 

A neuroblastomák szövettani klasszifikációját az alábbi táblázat mutatja. (Rövidítések: SS-R= schwann sejt stroma gazdag; SS-P= schwann sejt stroma szegény; MKI=mitózis-karyorhexis index; FH=kedvező szövettani struktúra; UH=kedvezőtlen szövettani struktúra; yr=év) Az osztályozás egyik fő alapja a stroma megítélése, továbbá a mitózis-karyorhexis index meghatározása.

 

 

1.5.14.  Paragangliomák

    Jó- és rosszindulatú daganatok tartoznak ide.

Különböző helyekről indulhatnak ki, így a változataik:

-     branchiomericus paraganglioma (carotistest-, glomus jugulare tumor),

-     intravagalis paraganglioma,

-     aorticosympatheticus paraganglioma.

A tumorok egy része familiáris, multifocalis éa autosomalis domináns öröklődést mutat. A malignus tumorok előfordulási gyakorisága 50%, regionális nyirokcsomóba, tüdőbe és csontokba adnak áttéteket.

 

1.6.     Várható biológiai viselkedést befolyásoló tényezők

1.6.1.    Szövettani grading

A sarcomák szövettani típusa nem mindig ad megfelelő információt a klinikai lefolyás és ennek következtében a terápia helyes előrejelzésére. A grading rendszer csak a szövettani paraméterekre van alapozva és a malignitás fokát, továbbá az esetleges áttétképződést hivatott meghatározni. A staging mind a klinikai, mind a szövettani paraméterekre alapozott és a tumor kiterjedéséről nyújt információt.

Különböző grading rendszerek alakultak ki, amelyek különböző szövettani paramétereket vesznek figyelembe. A két legfontosabb paraméter a mitózis index és a tumor necrosis nagysága. A két leggyakrabban használt grading rendszer a következő: az NCI (United States National Cancer Institute) rendszer és az FNCLCC (French Federation Nationale des Centers de Lutte Contre le Cancer) rendszer. A NCI rendszer a szövettani típus, a cellularitás, a pleomorphizmus és a mitotikus aktivitás kombinációját veszi figyelembe és I-III fokozatú. Azok a sarcomák, amelyekben necrosis is előfordul, grade II vagy grade III kategóriába sorolandók, a határérték a két fokozat között 15% necroticus terület. Az FNCLCC rendszer három paramétert vesz figyelembe: a tumor differenciációt, a mitotikus aktivitást és a tumor necrosis nagyságát.

A grading nem alkalmazható minden típusú lágyrész sarcomára, illetőleg a grading jelentősége különbözik egyes sarcoma csoportokban, így a garding nem prognosztikus malignus perifériás idegtumorokban, nem ajánlott angiosarcoma, extraskeletalis myxoid chondrosarcoma, alveolaris lágyrész sarcoma, világossejtes sarcoma és epithelioid sarcoma esetén.

 

1.6.2. TNM osztályozás

 

Primer tumor

TX/pTX      Nem ítélhető meg

T0/pT0        Primer tumor nem mutatható ki

T1/pT1        Legnagyobb kiterjedésében 5 cm-es vagy annál kisebb tumor

  T1a            superficialis daganat

  T1b            mély lokalizációjú daganat

T2/pT2        A tumor legnagyobb átmérője meghaladja az 5 cm-t

  T2a            a superficialis daganat

  T2b            mély lokalizációjú daganat

 

Megjegyzés:

-          Superficialis tumorok a superficialis fascia felett helyezkednek el, a fasciat nem infiltrálják

-          Mély lokalizációjú tumorok vagy a superficialis fascian belül helyezkednek el, vagy a fascia felett de a fasciat infiltrálva terjednek a fascia alá. Retroperitonealis, mediastinalis és medencei sarcomákat a mély tumorokhoz soroljuk.

 

Regionális nyirokcsomók

NX/pNX      Nem ítélhető meg

N0/pN0        Nincs regionális áttét

N1/pN1        Regionális áttét kimutatható

 

Távoli áttétek

MX/pMX    Nem ítélhető meg

M0/pM0      Nincs távoli áttét

M1/pM1      Távoli áttét

 

1.6.3.  Stádium meghatározás

 

IA stádium           G1,2            T1a             N0             M0
                              G1,2            T1b             N0             M0

IB stádium           G1,2            T2a             N0             M0

IIA stádium          G l,2            T2b             N0             M0

IIB stádium          G3,4            T1a             N0             M0
                              G3,4            T1b             N0             M0

IIC stádium          G3,4            T2a             N0             M0

III stádium           G3,4            T2b             N0             M0

IVA stádium        G1-4       T1ab-2ab        N1             M0

IVB stádium        G1-4       T1ab-2ab       N0-1            M1

 

2. Diagnosztikai teendők

2.1. Anamnézis és fizikális vizsgálat

2.2.Képalkotó diagnosztika

Lágyrész tumoroknál az UH rutinszerűen javasolt és segítségével vezérelt mintavétel is végezhető. A mágnesen rezonancia képalkotás (MRI) nyújtja a legtöbb információt a tumor jellemzésére, kiterjedésére, és a stádium meghatározására. A szenzitivitást 96-99%-ban határozza meg az irodalom, de specifitása alacsonyabb, 70-80%. Az elváltozás eredetének meghatározásához szövettani vizsgálat szükséges, melyet az MRI (MRI inkompatibilitás esetén CT) után tanácsos elvégezni, mivel a mintavételt követő vérzés és oedema az értékelést megtéveszti. A képalkotók által vezérelt mintavétel (átvilágítóernyő alatt, UH, CT vagy MRI segítségével) történhet aspirációval citológiára vagy core biopsziával de ez rendszerint nem elegendő a végleges szövettani diagnózis felállítására.Amennyiben az elváltozás csontot érint és a csontstátus MRI-vel nem minden szempontból tisztázott, röntgenfelvétel, illetve a cortikális pontosabb értékeléséhez CT szükséges. A lágyrész tumorok vaszkularizáltságát, a környező érképletekhez való viszonyát az MRI-angiográfia (MRIA) vagy a digitális szubsztrakciós angiográfia (DSA) tisztázhatja. MRI birtokában diagnosztikus célú angiográfiát ritkán végzünk, viszont terápiás alkalmazása egyre gyakoribb lett – a daganatos erek embolizálása, célzott cytostatikus kezelése.

 

Összefoglaló táblázat a lágyrészsarcomák képalkotói vizsgálatairól.

Vizsgálatok

   DG.

Stádium meghat.

Terápia hatékonysága

státuszrögzítő

Követés

Újabb stádium

Lágyrész UH

      X

 

 

 

 

 

Regionális MRI

      X

 

         X

          X

         X

     

Regionális CT 1

 

       X

 

          X

         X

             

Hasi UH/ CT 2

 

       X

 

 

         X

      →

Mellkas rtg./ CT 3

 

       X

 

 

         X

            

PET 4

 

 

 

 

 

       X

1: csont érintettség, MRI inkompatibilitás esetén

2: amennyiben hasi UH után szükséges a viszonyok pontosítására

3: metasztázis gyanújakor

4: tumor recidíva, tumor szórás klinikai gyanújakor, amennyiben a korábbi vizsgálatok recidívát vagy metasztázist nem igazoltak.

 

Stádium meghatározó vizsgálatok

A tájéki nyirokcsomók UH-, esetleg CT/MRI vizsgálata.

Mellkasi szervek: mellkasfelvétel, metasztázis gyanújakor mellkas CT

Hasi status: UH, annak eredményétől függően CT/MRI.

Egyéb kiegészítő vizsgálatok, pl. csontmetasztázis gyanújakor szcintigráfia.

 

2.3. Szövettani vizsgálat

 

2.4. Diagnosztikai teendők a kezelések után; a státus rögzítése

A terápia után kialakult új anatómiai status rögzítése, UH/CT/MRI vizsgálattal a kemoterápia után 1-2 héttel, a műtét után 6 héttel, az irradiáció után 3 hónappal javasolt.

 

2.5. Diagnosztikai teendők, ellenőrzés a beteg követése során

Fizikális vizsgálat 1-3 évig 6 hetente

 

Képalkotó vizsgálatok

Primer tumor régiójáról MRI és/vagy CT:2 évig 4 havonta, további 2 évig 6 havonta majd évente.

Mellkas röntgen vizsgálat: 1-3. évig 3 havonta, 4. évtől félévente.

Mellkas CT: tüdő- vagy mediasztinális metasztázis alapos gyanújakor mellkas röntgen helyett vagy azt kiegészítendően szükséges.

Hasi UH:a regionális CT és vagy MRI vizsgálat üteme szerint

Hasüregi, illetve retroperitonealis lokalizáció esetén

Hasi UH:1-3 évig 3 havonta, 4-5. évben 6 havonta.

Hasi CT és/vagy MRI:a lokális státusz változás klinikai gyanújakor, negatív klinikum mellett évente.

PET:tumor recidíva, tumor szórás klinikai gyanújakor, amennyiben a korábbi vizsgálatok recidívát vagy metasztázist nem igazoltak.

Csont izotóp vizsgálat: csont metasztázis klinikai gyanújakor.

 

Diagnosztikus teendők a betegkövetés során csont-, és lágyrész sarcomák esetén (EORTC AJÁNLÁSA 2005)

                                                         2 évig                                       3-10 évig

Betegvizsgálat                                 4 havonta                                évente

Mellkas rtg./CT                              4 havonta                                évente

Hasi UH                                           4 havonta                                 évente

MRI a műtéti területről

(osteosarcoma protézisbeül-          4 havonta                                 évente

tetés esetén a régió UH

vizsgálata)

Csontscan                                                                                        évente

 

3.        Gyógykezelés

3.1.     Sebészi kezelés

3.1.1. A primer tumor sebészi kezelése

3.1.1.1.  Excisionalis biopsia.

3.1.1.2.  Széles excisio.

3.1.1.3.  Amputatio.

3.1.1.4.  Monoblokk-reszekció (ún. radikális reszekció).

3.1.1.5.  Radikális amputatio.

Onkológiailag radikálisnak nevezhető eljárások a monoblokk-reszekció és a radikális amputatio.

3.1.2   Áttéti tumorok esetén végezhető sebészi beavatkozások.

3.1.2.1. Regionális nyirokcsomó blokk-disszekció

3.1.2.2. Metastasectomia tüdőáttét esetén, melynek feltételei:

-     a primer tumor kontrollált,

-     máshol áttét nem mutatható ki,

-     a beteg általános állapota lehetővé teszi a műtétet,

-     nincs más kezelési lehetőség.

3.2.     Gyógyszeres kezelés

3.2.1. Neoadjuváns citosztatikus kezelés

A legújabb irodalmi adatok a kezelési forma biztató eredményességéről számolnak be.

3.2.1.1. A kezelés feltételei

-  Szövettanilag, ill. aspirációs citológiával igazolt, G3 szövettani malignitású, ill. T2 nagyságú lágyrész sarcoma,

-     18 és 70 év közötti életkor,

-     megfelelő laboratóriumi paraméterek,

-     ECOG 1–2 szerinti általános állapot,

-     megfelelő cardialis status.

3.2.1.2.  Kizáró tényezők

-     I–IIA stádiumú lágyrészsarcoma,

-     18 év alatti, 70 év feletti életkor,

-     1 éven belül lezajlott szívinfarktus,

-     időnkénti hospitalizálást igénylő társbetegség,

-     NYHA II feletti cardialis status,

-     távoli áttét,

-     második primer tumor (kivéve nem melanoma típusú bőrgyógyászati daganatok, ill. carcinoma in situ méhnyak daganat).

3.2.1.3. Kezelési formák

-     intraarterialis, regionális

-     szisztémás

 

Neoadjuváns kezelés(a műtét előtti gyógyszeres kezelés) eredményességéről jelenleg megoszlanak a vélemények, azonban az irodalmi adatok e kezelési forma biztató eredményességéről számolnak be

 

3.2.1.4. Alkalmazott gyógyszerek

intraarteriális, regionális

ADM/epiADM monoth.        40/50 mg/m2  1. nap, 21 naponként, 2 alkalommal.

 

szisztémás

ADM/epiADM monoth.        75/95 mg/m2  1. nap, 21 naponként, 2 alkalommal.

Holoxan                                 3 gr/m2           1-2. nap i.v., 4 órás inf., 21 naponként,

2 széria.

 

3.2.2. Adjuvans citosztatikus kezelés

A lágyrész sarcomák kuratív kezeléséről úgyszintén megoszlanak a vélemények, mint a neoadjuváns kezelési formáról. Azonban a legújabb irodalmi adatok alapján, klinikai vizsgálatok keretében a nem kellő radikalitással operált, G3-4 szövettani malignitású, T2-nél nagyobb tumorok adjuvans kezelése, posztoperatív irradiációval együtt alkalmazva javasolt.

 

3.2.2.1.Kezelési formák:

-     intraarterialis, regionális:

-     szisztémás

 

3.2.2.2.Alkalmazott gyógyszerek

ADM/epiADM monoth            40/50 mg/m2    1-2. nap,21 naponként, 2 alkalommal.

ADM/epiADM monoth            75/95 mg/m2    1. nap i.v., 21 naponként, 3 széria.

Holoxan monoth                           3 gr/m2         1-2. nap, 21 naponként, 3 széria.

Holoxan + ADM kombináció

Holoxan                                         3 gr/m2         1-2. nap i.v., 4órás inf., 21 naponként, 2 széria.

ADM/epiADM                          40/50mg/m2     1.-2. nap, 1 órás infusioban.

 

3.2.3. Palliatív kezelés

Olyan kezelések kialakítására kell törekedni, melyek a betegek minőségi élettartamának meghosszabbítását eredményezik. A szisztémás kemoterápiát palliatív fájdalomcsillapító irradiatióval lehet kiegészíteni.

3.2.3.1.Kezelési forma

-     szisztémás

3.2.3.2. Javasolt kemoterápiás sémák

1. ADM monoterápia             75 mg/m2      1. nap i.v., 21 naponként, 2 alkalommal.

2. Holoxan monoterápia          3 gr/m2        1-2-3. nap, 4 órás inf., 21 naponként,                                                                   progresszióig.

3. Holoxan monoterápia         12 gr/m2        1-2-3. nap, folyamatos inf. (3x24óra),

                                                                       Mesna védelemben

4. VIP séma  

Vepesid                      100 mg/m2      1-5. nap p.o.

Ifosfamid                        3 gr/m2        1-2. nap i.v.

Cisplatin                       40 mg/m2      1-2. nap i.v.

5. VIA séma

Vepesid                      100 mg/m2      1-5. nap p.o.

Ifosfamid                       3 gr/m2        1-2. nap i.v.

ADM                            40 mg/m2      1-2. nap i.v.

6. DTIC + VCR

DTIC                          450 mg/m2      1-3. nap i.v., 3x24 órás inf.

VCR                                1.4 mg/m2  1. nap

 

3.3. Sugárterápia

A besugárzásnál rutinszerűen ún. külső sugárforrást használunk, de a kiegészítő (ún. „boost”) kezeléseknél a szövetközi sugárterápia alkalmazása is szóba jöhet. Lehetőség szerint nagyenergiájú foton besugárzás javasolt, de a felszínesebb daganatok (végtagok, fej-nyaki régió) esetében a telekobalt besugárzás is megfelelő.

-     a sugárkezelés elbírálásánál a szövettani leleten túlmenően a funkcionális szempontokat és a lokalizációt is figyelembe véve döntsünk (recidíva okozta komoly funkció károsodás esélye, illetve posztterápiás hatások)

-     nem elégséges reszekciós szélnél a besugárzás megkezdése előtt a re-reszekció lehetősége is mérlegelendő 

-     a gasztrointesztinális stróma tumoroknál (GIST) a sugárkezelés szerepe másodlagos

-     a nyirokrégiók besugárzását általában csak igazolt regionális terjedés esetén végezzük el

 

3.3.1. A sugárterápia indikációja

3.3.1.1.Preoperatív sugárkezelés

-     primeren nem vagy bizonytalanul reszekálható daganat illetve a funkciók megtartásának így nagyobb valószínűsége esetén

3.3.1.2.Posztoperatívsugárkezelés

-     G2-től ill. (p)T2-től kezdődően javasolt

 

A tumorágy posztoperatív sugárkezelése elhagyható:

-     G1pT1 daganatnál (G2pT1 illetve G1pT2 tumornál ez mérlegelhető),

-     ha a sebészi szél tumor-mentes (ideálisan reszekciós szél 1cm felett)

-     vagy természetesen, ha távoli áttét mutatkozik

 

3.3.1.3.Palliatív-definitív sugárkezelés:

      Amennyiben reszekció nem lehetséges

 

3.3.2. Céltérfogat és dozírozás

-     Céltérfogat a tumorágy, az alábbiak lehetőség szerinti figyelembe vételével:

  • a műtéti hegnek benne kell lennie a kezelt térfogatban,
  • a minimális biztonsági zóna (2)-5 cm,
  • ideális esetben fokozatosan csökkenő céltérfogatot vegyünk fel,
  • a sugárkezelést CT tervezés alapján végezzük

 

a végtagi sarcomákra vonatkoztatva:

  • elsősorban az érintett izomcsoportot („compartmentet”) szükséges kezelni,
  • szükségszerű egy besugárzásmentes bőr-és lágyszöveti sávothagyni a nyirokkeringés biztosítása céljából a műtéttel ellentétes oldalon,
  • a céltérfogat „lehetőség szerint” magában foglalja az adott izom teljes térfogatát,
  • amennyiben ez megoldható az ízületeket 40- 50 Gy után védeni kell

 

-     Dozírozás:

  • a teljes céltérfogat besugárzása 45-50 Gy gócdózisig (1,8-2 Gy/nap), majd ezt követően további kiegészítő besugárzás javasolt szűkített céltérfogattal 10-15 Gy (esetleg 20-26 Gy) dózisban. A kiegészítés dózisa a technikától és a sebészi széltől, esetleges reziduális tumor jelenlététől függ.
  • a hasi-retroperitonealis sarcomáknál a javasolt dózis: 50 Gy. (Nagyobb dózis a hasi szervek toleranciája miatt csak indokolt esetben adható.)
  • a preoperatív sugárkezelés dózisa 50 Gy (ez szükség szerint a műtét során illetve az után kiegészíthető).
  •  amennyiben a beteg szimultán kemoterápiás ellátásban is részesül, akkor megfontolandó irradiációs dózisok (ill. frakciók) csökkentése.

 

3.4.     Primer kezelés

Stádium IA                           Radikális műtét + observatio
(G1-2, T1ab, N0M0)

 

Stádium IB                            a) radikális műtét + observatio
(G1-2, T2a, N0, M0)             b) radikális műtét + posztoperatív besugárzás

 

Stádium IIA                          radikális műtét + posztoperatív besugárzás
G1-2, T2b, N0, M0)

 

Stádium IIB                                                  a) neoadjuvans systémás és/vagy ia.

(G3-4, T1ab,                                                      Kemoterápia

N0, M0)                                                              radikális műtét

                                               végtag                  posztoperatív irradiáció

 

Stádium IIC                                                 b) neoadjuvans kemoterápia

(G3-4,  T2a,                           törzs                     radikális műtét

N0,  M0)                                                             posztoperatív irradiáció és/vagy

                                                                            adjuváns kemoterápia

                                               fej-nyak

Stádium III                                                   c)  neoadjuvans kemotherápia és/vagy    

(G3-4 T2b,                                                         preoperatatív sugárkezelés
N0,  M0)                                                             radikális műtét

                                                                            adjuváns kemoterápia

Stádium IVA                         a)  radikális műtét

(G1-4, T1ab-2ab,                      nyirokcsomó-blokk-disszekció
N1, M0)                                      posztoperatív kemoterápia

                                               b) radikális műtét

                                                    nyirokcsomó-blokk-disszekció

                                                    posztoperatív besugárzás

                                               c) radikális műtét

                                                    nyirokcsomó blokk-disszekció

                                                    posztoperatív besugárzás és/vagy adjuváns kemoterápia

 

Stádium IVB                         a)  kemoterápia           műtét (palliatív)

(G1-4, T1ab-2ab,                             
N0-1, M1
)                                                                 kemoterápia

                                                   

                                                                                  metastasectomia         kemoterápia

                                                   

                                                                                  kemoterápia

                                                   

                                               b) besugárzás              műtét (palliatív)

                                               c) tüneti terápia

(a, b, ill. c. alternatív javaslatok TNM-stádium és szövettani malignitás szerint)

 

3.5.      A relapsus kezelése

A recidív tumorok ellátása hasonló az azonos kiterjedésű primer tumorokéhoz.

 

3.6.      Új kezelési lehetőségek

GIST (gastrointestinalis stroma tumor):

A gyomor-bélrendszer daganatai között különleges helyet foglalnak el a kötőszöveti eredetű, un. stromalis daganatok, melyeket korábban a leiomyosarcoma alcsoportba soroltak, s közismerten terápiarezisztens daganatnak számítottak. Néhány éve igazolták, hogy a gastrointestinalis stromatumorok (GIST) nagy része c-kit (CD 117) tirozinkinázt termel, a c-kit pozitivitás a GIST szövettani diagnosztikus markere. Jelentős betegszámú klinikai vizsgálat alapján bizonyították, hogy egy új vegyület, a szelektív tirozinkinázgátló Imatinib (Glivec), a korábban terápiarezisztens stromalis daganatok kezelésében hatásos. Jelenleg a metasztatikus, inoperabilis, ill. recidiváló GIST esetén a választandó kezelései forma a per os Glivec alkalmazása, napi 400 mg kezdő dózisban, mely napi 800 mg-ra emelhető.

 

Az utóbbi évek vizsgálatai alapján a szövettani altípusok szerinti differenciált kezelés a cél; pl.:

-     angiosarcoma                    Taxán származékok,

-     leiomyosarcoma               Topotecan,

-     liposarcoma                      ET743 (ectaidinsav).

 

A liposzómális Epirubicin, a Vinorelbine, a Ralitrexed, a Gemcitabin terápiás hatása ígéretesnek tűnik bizonyos lágyrész sarcoma altípusok kezelésében, de az eredménynek igazolására még további klinikai vizsgálatok elvégzése szükséges.”

 

Készítették:

Dr. Rahóty Pál, Dr. Szentirmay Zoltán, Dr. Orosz Zsolt, Dr. Gődény Mária, Dr. Pápai Zsuzsa, Dr. Szántó János, Dr. Mangel László

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika