Felső húgyúti daganatok

A felső húgyúti daganatok ellátása

 

1. Általános jellemzők

Felső húgyúti daganat valamennyi neoplasztikus növedék a vesekelyhektől a disztális ureterig.

Az összes vesedaganat 10-15 %-át képező veseüregrendszeri és ureter tumorok kórszövettani sajátosságaikat, kóreredetüket, biológiai viselkedésüket tekintve a húgyhólyag átmeneti sejtes carcinomáival mutatnak azonosságot számos esetben párhuzamosan jelennek meg mind a két szervbenJellemzőjük a polychronotopia és a panurotheliális jelleg.

A pyelon tumorok 85 %-a papilláris, 15 %-a solid növekedésű. Felismeréskor e tumorok több mint fele invazív. Az ureter tumorainak 55-75 %-a alacsony stádiumú és grádusú tumor.

A vesemedence és az ureter epithelialis tumorainak több mint 90%-át az uroepithelialis carcinoma szövettani csoport teszi ki. Hisztológiai megjelenése megegyezik a hólyag uroepithelialis carcinomájának jellegével. A felső üregrendszeri tumorok stádiuma és grádusa között igen erős korreláció mutatható ki (1).
Laphám carcinoma (squamosus sejtes carcinoma): a felső üregrendszeri daganatok 0,7-7%-t teszi ki, prognózisa nagyon kedvezőtlen .
Adenocarcinoma: nagyon ritka megjelenés, előfordulása alig éri el a daganatok 1-2%-át. A laphám carcinomához hasonlóan gyakran hosszan fennálló vesekövesség, obstrukció és gyulladás következtében alakul ki. Megjelenése és szövettani felépítése alapján három főcsoportra osztható: tubulovillosus, mucinosus és papillaris nonintestinalis forma.
Invert papilloma: klinikai, endoszkópos megjelenésében, hisztológiai felépítésében és növekedésében megegyezik a hólyagban előforduló hasonló elváltozással.
Nem differenciált carcinoma: nagyon ritka, nagyon rossz prognózisa miatt érdemel csak külön kiemelést (2).

 

1.1.A veseüregrendszeri és ureter tumorok etiológiájában – a húgyhólyag urotheliális tumoraihoz hasonlóan - a dohányzás kóroki szerepe egyértelműen bizonyított: Tartós dohányzás 7,2 szeres rizikó növekedést okoz (5). A Balkán nephropathia igen nagy fokú rizikó növekedést jelent, amely egyes területeken akár a 100-200x-ost is elérheti (6). Egyéb kockázati tényezőként a phenacetin abuzus, a chronikus pyelonephritis vagy vesekő jelentette krónikus irritáció említhető (7).

A foglalkozási ártalmak közül a vegyipar, olajfeldolgozás és a műanyaggyártás érdemel említést.

 

1.2. Genetikai háttér

Az invazíve terjedő urothelsejtes carcinomákra jellemző a 20 feletti chromosoma regióra kiterjedő genetikai eltérés (átlagban 7-10/eset). Az onkogének közül, mint terápia-célpont, említést érdemel a HER/2 neu (amplifikáció a 17q23 chromosomán) és az epidermal growth factor receptor (EGFR). Az esetek 3-5 %-ában az EGFR gén amplifikálódik, míg 30-50 %-ában az oncoproteinje túltermelődik.

 

1.3. Epidemiológiai adatok a Magyar Rákregiszter adatai alapján.

Az utóbbi 7 év átlagában a vesemedence daganat éves morbiditása Magyarországon 25 fő, az ureter daganaté 14 fő.

 

1.4.Jellemző nemi megoszlás

Férfiakban közel kétszer gyakrabban fejlődik ki veseüregrendszeri és ureter tumor, mint nőkben (8).

 

1.5. Panaszok/Tünetek

Anamnesis Pyelon és uréter tumorok leggyakoribb tünetei a haematuria (kb 75%), valamint a 10-40%-os gyakoriságú, coagulum okozta vesegörcs (1).  Az előrehaladott folyamatra csontfájdalom, fogyás, anaemia hívhatja fel a figyelmet. Kb. 15%-ban véletlenül kerül felismerésre.

 

1.6. Érintett szervrendszer(ek)

Lymphogen metasztázisok a pyelon és felső ureter tumorokból a paraaortikus és paracavalis nyirokcsomókban, az alsó uréterszakaszból a medencei nyirokcsomókban jelentkeznek. Az urotheliális eredetű pyelon és uréter tumorok haematogén metasztázisokat adhatnak a tüdőbe, májba, csontokba (1).

 

1.7. Gyakori társbetegséga dohányzás közös etiológiai szerepe miatt a COPD.

 

1.8. A várható biológiai viselkedést befolyásoló tényezők

1.8.1 TNM-osztályozás (UICC-2002)(3,27)

 

TX

Primer tumor nem ítélhető meg

T0

Nincs kimutatható tumor

Tis

In situ carcinoma

Ta

Papillaris nem invazív tumor

T1

Subepithelialis kötőszövetbe terjedő tumor

T2

A tumor infiltrálja az izomréteget

T3

A vesemedence tumorok esetében: a daganat túlterjed a muscularis rétegen a peripelvicus zsírszövetbe vagy a vese parenchymájába terjed

Az ureter tumorok esetében: a daganat túlterjed a muscularis rétegen a periureterális zsírszövetbe terjed

T4

A tumor involválja a szomszédos szerveket, vagy a vesén át terjed a perinephricus zsírszövetbe

Nx

Regionalis nyirokcsomók nem ítélhetők meg

N0

Nincsenek regionalis nyirokcsomó-metasztázisok

N1

2 cm-nél kisebb, soliter nyirokcsomóáttét

N2

Szoliter, >2-5 cm átmérőjű vagy többszörös nyirokcsomóáttét, ha egyik átmérője sem haladja meg az 5 cm-t

N3

5 cm-nél nagyobb áttétek

M0

Távoli áttét nincs

M1

Távoli áttét (nem regionális nyirokcsomó, vagy hematogén metasztázis)

 

1.8.2. A WHO és az IPCC 1988-ban kiadott szövettani grading-je (4)

GX                  A grade-et nem becsülhető meg

G1                   Jól differenciált

G2                   Közepesen differenciált

G3-4               Rosszul differenciált/differenciálatlan

 

2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Anamnézis

Rögzíteni kell

az ipari ártalmakat,

            a dohányzási szokásokat,

a szedett gyógyszereket,

            a medencét ért korábbi irradiatió dózisát, kiterjedését,

            korábbi cyclophosphamid kezelést,

            a haematuria idejét és formáját,

            a vesetáji fájdalmat.

 

2.2. Fizikális vizsgálat

  Vesetáji érzékenységet találhatunk.

 

2.3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok

2.3.1. Laboratóriumi vizsgálatok

2.3.1.1. Általános laborvizsgálatok Vérkép, vizelet üledék, vvs-süllyedés, (anaemia, haematuria, pyuria, baktériumok).

Vesefunkciós vizsgálatok: CN, Se-kreatinin, (kétoldali ureterocclusiónál uraemia).

A májfunkciós vizsgálat mind a primer diagnosztikában, mind a követésben meghatározó lehet.

 

2.3.1.2. Vizeletcitológiai vizsgálat végezhető:

            -spontán vizeletből (nem invazív),

            -húgyhólyagöblítő folyadékból (transurethralis beavatkozás során),

            -felső húgyutak öblítő folyadékából,

            -urethracsonköblítésből,

-cystectómia utáni vizeletelvezetésből (ekkor a megítélés a bélepithelsejtek miatt különösen nehéz).

Pozitív vizelet citológia negatív hólyagtükri képpel felveti a felső húgyuti daganat lehetőségét, ezért ekkor az ureterekből szeparáltan nyert mintavétel szükséges.

A reggeli első spontán vizeletet lehetőleg ne használjunk cytológiai vizsgálatra a sejtek jelentős ozmotikus károsodása miatt!

A hólyagöblítés előnye a spontán vizelettel szemben a nagyobb számú, jobb állapotú sejtek nyerése, ugyanakkor a kétféleképpen nyert minta vizsgálatának összehasonlítása során az eredmények specificitásában és szenzitivitásában szignifikáns különbség nem mutatkozott (9), ezért csak akkor végzendő hólyagöblítés, ha egyébként is indokolt a cystoscopia (10).

A cytologiai vizsgálat az in situ carcinoma és egyéb magas grádusú tumorok diagnosztikájában és utánkövetésében nagy szenzitivitású (75-95%) és specificitású alapvizsgálat (11). Szenzitivitása low-grade (korábbi G1) tumorok esetén azonban kevesebb, mint 40% (12), a specificitása pedig magas, az álpozitív arány <5%.

A fals negatív eredmények gyakorisága a 20%-t is elérheti, míg sugárkezelés, cytostaticus kezelés akár 1 évig is álpozitív cytológiai eredményt adhat (13).

2.3.2. Képalkotó vizsgálatok

2.3.2.1. Urographia/ CT-/MR urogram:

A haematuria kivizsgálásában betöltött szerepe a legjelentősebb.Lényeges indikáció a felső üregrendszeri tágulat gyanúja. Képet ad az ellenoldali vese morfológiájáról, funkciójáról. Pyelon és uretertumorok elsődleges vizsgálata, a felső húgyutak telődési hiánya, hydronephrosis, az ureter infundibuláris szűkülete, néma vese lehetnek a leggyakoribb jelek (1,14).

 

A felső húgyúti telődési kiesés okai:

Malignus elváltozások

-TCC,

-Adenoca,

-Metasztatikus carcinoma,

-Laphámsejtes carcinoma

Nem malignus elváltozások

-Kő

-Tuberculosis

-Fibroepithelialis polypus

-Invertált papilloma

-Nephrogen adenoma

-Infekció (phytobezoar)

-Véralvadék

-Subepithelialis haematoma (Antpol-Goldman elváltozás)

-Endometriosis

-Amyloidosis

-Lelökődő papilla

-Külső kompresszió / +1/

A hagyományos i.v. urographiánál az MDCT- vizsgálat és az ezt kiegészítő rekonstrukciós technikák (MIP urogram) sokkal informatívabbak. A kontrasztanyagos MDCT során kiegészítő urogram is készülhet.

 

2.3.2.2. Retrograd pyelographia végzendő, ha intravénás kontrasztanyag nem adható, vagy az elkészült urogramm nem kellően informatív.

 

2.3.2.3. Ureteroszkópia segítségével a retrograd pyelographia 75%-os hatékonysága 85-90%-ra növelhető (15). A vesemedence daganatok 85%-a papilláris megjelenésű, a maradék sessilis. A tumorgyanús terület megtekintése után biopszia is vehető, bár a kis méretű specimen alapján a stádium megállapítása bizonytalan. Nem kötelező minden csonkoló műtét előtt az elvégzése, sőt a szükségtelenül elvégzett ureteroszkópiával a tumorszóródás kockázatát is megnövelhetjük (16)

 

2.3.2.4. Urethrocystoszkópia. A felső hugyúti daganatokkal szinkron, vagy metachron gyakran előforduló húgyhólyagdaganat felismerésére az elsődleges diagnosztika és a betegkövetés során is szükséges. Három, különböző tekintési irányú optikával végzendő. Szenzitivitása a hólyagdaganat tekintetében ca. 98%, amely a vizelet citológiával kombinálva 99%-ra növelhető (17).

 

2.3.2.5. Hasi és kismedencei ultrahang alkalmas az üregrendszeri tágulat, egyes hasi metasztázisok kimutatására.

 

2.4. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok, differenciál diagnosztika

2.4.1.A vizeletmarker tesztekről összességében elmondható, hogy a citológiai vizsgálatnál nagyobb szenzitivitásúak, viszont annál kisebb specificitással bírnak valamennyi tumorkategóriában.

A fehérjekimutatásra alapozott eljárások esetén (BTA és az NMP22 teszt) a fals pozitív arányt tovább növeli a gyulladás, idegentest (pl. DJ stent) más urogenitális tumor illetve a vér jelenléte. A fals pozitív esetek szükségtelen vizsgálatokat generálhatnak.

A diagnosztikára és az utánkövetésre egyaránt érvényes, hogy a tumor jelenlétének igazolására szolgáló tesztek (MPP, Hyaluronsav/Hyaluronidáz, Telomeráz) - bár szenzitivitásuk a 80%-t is meghaladja és kombinált alkalmazásuk a pontosságot tovább, növeli – a jelenleg hatályban lévő ajánlások nem tartják alkalmasnak a cisztoszkópos vizsgálat megbízható helyettesítésére.

 

2.4.2. Flow-citometria során talált hyperdiploid sejtek rossz prognózist jelentenek. E vizsgálat nem helyettesítheti a hagyományos vizelet citológiai vizsgálatot.

 

2.4.3. Mellkas röntgen/CT vizsgálat a tüdőmetasztázist mutatja.

 

2.4.4. Csont-izotópscan a csontmetasztázis gyanúját vetheti fel. /Megerősítésére MRI vizsgálat javasolt/. Csontmetasztázisra utaló klinikai tünetek, vagy laboratóriumi leletek /serum Ca emelkedés/ esetén végzendő.

 

2.4.5. Csont-röntgenfelvétel a csont-scan által gyanúsnak mutatott területről.

 

2.5. Diagnosztikai algoritmusok

A haematuria kivizsgálása kulcskérdés:

1.Vizelet üledék         ( Haematuria,pyuria)

2.UH vizsgálat           (Vesetumor, kö, pangás kizárása)

3.Urogram                  (Kö, fejl. rendellenesség kizárása)

4.Cystoszkópia                      

5. Negatív cystoszkópos kép esetén szeparált vizelet mintavétel az ureterekből

 

3. Gyógykezelés

 

A kezelés általános elvei

Ép ellenoldali vese esetén endoszkópos kezelés válogatott esetben kis, low grade elváltozásoknál jön szóba (18). További szükséges feltétel a betag megfelelő compliance-e.

 

 

3.1. Sebészi kezelés

A kezelés általános elvei, a prospektív randomizált tanulmányok, nemzetközi szakmai testületek konszenzus-véleményei alapján:

-     a sebészi kezelést követő túlélés sokkal inkább a tumor stádiumának és grádusának függvénye, mint a műtét típusáé és kiterjesztettségéé.

-     a magas grádusú és stádiumú tumorok kivételével a kiterjesztett, radikális műtétek eredményei nem jobbak, mint a szervmegtartó műtétetek eredményei. (1).

-     a tumor helyétől, nagyságától, szoliter vagy multiplex jellegétől, stádiumától és grádusától függően endoszkópos és nyílt /radikális vagy szervmegtartó/ műtétek lehetségesek.

 

3.1.1. Endoszkópos beavatkozások

Biopsziás jelleggel minden üregrendszeri tumor esetén szerepet kaphatnak.

Terápiás indikáció: kis, szoliter, alacsony stádiumú és grádusú tumorok a pyelon vagy ureter bármely részén.

3.1.1.1. Ureteroszkóponát biopsziás fogóval vagy kosárral történő tumor eltávolítás, az alap elektromos vagy lézer koagulációja. Ureter rezektoszkóp használata.

     /TaT1; G1,2 kis, szoliter tumorok/

3.1.1.2. Nephroszkópia során

-      elektrorezekció a pyelonban

-      tumoreltávolítás biopsiás fogóval /külön anyag a tumor alapból/, a tumoralap koagulációja

-      hideg biopsia a tumorból, a tumor elroncsolása Neodynium YAG vagy Holmium lézerrel

TaT1-es stádiumú, G1-es tumornál – még ép ellenoldali vese esetén is – az endoszkópia elégséges beavatkozás. A T1G2-es tumorokat határesetnek tekinthetjük, de általában radikális uretero-nephrectomia a javasolt folytatás, miként a T1G3-as tumoroknál is. Az invazív, /T2-T4/ , bármilyen grádusú tumoroknál uretero-nephrectomia a megfelelő sebészi beavatkozás.

 

3.1.2. Nyílt műtétek

A műtétet a képalkotó vizsgálatok elvégzése és a diagnosztikus endoszkópos beavatkozások / szeparált vizelet cytológiai vizsgálat, a tumorból vett kefe biopszia vagy fogóval, kaccsal végzett mintavétel / után indikáljuk.

A műtétek extrapleurális, extraperitoneális thoracoabdominális behatolásból, medián transperitoneális laparotomiából, vagy subcostális behatolásból történhetnek /ez utóbbi behatolást – ha a distális ureterszakasz is eltávolítandó - Pfannenstiel- metszéssel egészítjük ki. /

3.1.2.1.Radikális uretero-nephrectomia

-    nagy pyelon és proximális ureter tumor, bármely T és G esetén /T1-T4;G1-3; N0-2, M0

-       bármely magas stádiumú és grádusú pyelon és proximális ureter tumor

-    multiplex és/vagy gyorsan kiújuló pyelon és proximális ureter tumor

Az ureter egyben vagy két részletben, de teljes hosszában, hólyag gallérral távolítandó el. A hilusi, paraaorticus és paracavalis nyirokcsomó dissectio is a radikális műtét része.

Radikális uretero-nephrectomia és dialízis biztosítja a legjobb túlélést solitaer vesében kialakuló nagy, invazív, high grade, szervre lokalizált vesemedence daganat (T2N0M0) esetén (20).

3.1.2.2. Pyelon tumor excisio, partialis nephrectomia választható altervatív kezelés

-  nagy tumor szoliter vese pyelonjában

-  kétoldali pyelon tumor

3.1.2.3. Segmentalis ureterectomia

-  nem invaziv, TaT1,G1,2 tumor bárhol az ureterben

-  nagysága miatt endoszkópiára alkalmatlan felületes ureter tumor

-  invasiv magas grádusú tumor, a vese megtartásának kényszerével

3.1.2.4. Subtotalis ureterectomia

 - multiplex alacsony stádiumú és grádusú tumorok az uréterben

 

Szervmegtartó műtéteknél az uréter helyreállítása, vagy pótlása: uréter anasztomózis, psoas-hólyag, Boari-lebeny, uretero-neocystostomia, béluréter.

 

3.1.3. Laparoszkópos beavatkozások

A radikális uretero-nephrectomia elvégezhető laparoszkópos vagy asszisztált laparoszkópos beavatkozással. E műtét eredményei egyenértékűek a nyílt behatolás eredményeivel (20).

 

3.1.4. Nyirokrégió műtétek

A vese üregrendszeri és uréter tumoroknál a radikális uretero-nephrectomia magában foglalja a regionális lymhadenectomiát, mivel kevéssé nyújtja meg a műtétet és kis morbiditású, jóllehet terápiás hasznát prospektív randomizált tanulmányok még nem bizonyították. A vesemedence és felső illetve középső harmadi uretertumorok esetén a vesehilusban illetve paraaortikusan, vagy paracavalisan elhelyezkedő nyirokcsomók távolítandók el. Lényegesen nagyobb kockázattal kell számolni kiterjedt aorta atherosclerosis és fixált és nagy tumoros nyirokcsomó esetén, ezért ekkor a lymphadenectomia limitálandó vagy elhagyandó.

A nyirokcsomók tumoros érintettségét preaoperatíve igazolhatja a CT vagy MRI vezérléssel végzett vékonytű biopsia.

3.2. Gyógyszeres kezelés

Ureter és pyelon tumoroknál lokálisan előrehaladott (T3-4 +/- N1-3) státusz esetén neoadjuváns vagy postoperatív adjuváns, metasztatikus tumoroknál palliatív céllal alkalmazunk kemoterápiát. A rosszindulatú uréter és pyelon tumorok döntő többsége (85-90%) transitiocellularis carcinoma (TCC), a kemoterápia a hólyagrák TCC-jában alkalmazottal megegyezik. Előrehaladott, metasztatikus daganatokban az M-VAC protokollal (methotrexat, vincristin, doxorubicin, cisplatin) 50-70%-os remissziós ráta érhető el, melynek fele komplett remisszió. Hasonló remissziós rátát mutattak a ki CMV (cisplatin + methotrexat + vinblastin), CISCA (cisplatin + cyclophosphan + adriamycin) kemoterápiás kombinációval.

 

3.2.1. Intraarterialis kemoterápia.Nagy gyógyszer-koncentrációt biztosít a tumorban és környezetében. Különböző sémák szerint - katéteren keresztül folyamatos infusióban - alkalmaznak 5-Fluorouracylt, Mitomycint, Adriamycint és Cisplatint. (T3-4 tumorok esetén válogatott betegeken).

 

3.2.2. Szisztémás kemoterápia

Lásd a húgyhólyagdaganatnál alkalmazottakkal.

 

3.2.3. Invazív, metasztatikus urothelialis daganatok kombinált citosztatikus kezelése

A kombinált kemoterápia (M-VAC) prospektív vizsgálatban egyértelműen bizonyította hatékonyságát a monoterápiával szemben (Evidencia 1b). Cisplatin bázisú kombinált kemoterápia esetén a betegek 15-20%-a hosszú távú túlélő, az átlagos túlélés 13 hónap. Viscerális metasztázis esetén a hosszú távú túlélés 15%, nyirokcsomó érintettség esetén 30%.

Az M-VAC kezeléssel végzett újabb vizsgálatok 40-57%-os hatékonyságot (RR), 13-19%-os teljes remissziót (CR) igazoltak, 12-13 hónapos átlagos túlélés mellett. A kezelt betegek 15-20%-a hosszú túlélő, kombinált sebészi és kemoterápiás kezeléssel elért CR esetén a betegek öt éves túlélése 40%.

A kezelés eredményességét kedvezőtlenül befolyásoló faktorok: a beteg általános állapota (PS), jelentős testsúlycsökkenés, emelkedett alkalikus foszfatáz érték (AFP), máj-, tüdő- és csontáttétek jelenléte. A beteg túlélését a rossz PS és a visceralis áttétek jelenléte kedvezőtlenül befolyásolja. Az átlagos túlélés 0, egy, vagy két prognosztikai faktor jelenléte esetén 33, 13,4 és 9,3 hónap. A rossz PS a toxicitás gyakoriságát és súlyosságát is növeli. Az emelkedett életkor (> 70 év), a dohányzás további rizikótényező a társuló szív és tüdőbetegséget gyakori előfordulás miatt. Szívbetegség jelenléte esetén Adriamycin helyett Epirubicin adása kísérelhető meg (M-VEC). Beszűkült vesefunkció esetén a Cisplatin a clearence érték alapján számított (Calvert-formula) Carboplatin adásával helyettesítendő. A Carboplatin, Metotrexát, Vinblastin kombináció (CMV) hatásossága 30-40% és 8-10 hónapos túlélést eredményez (Evidencia 2a). Bár jelenleg randomizált vizsgálat nem áll rendelkezésre, valószínű, hogy a Carboplatin kombináció hatékonysága kisebb a Cisplatin kombináció hatékonyságánál.

A rossz általános állapotú betegek („unfit patient”) citosztatikus kezelése nem megoldott, sokszor a tüneti kezelés („best supportiv care”) eredményesebb lehet, a cél ilyenkor a beteg életminőségének javítása, annak megőrzése.

A Gemcitabin és Paclitaxel előzetes kemoterápia után is hatékony (Evidencia 2b). Az új és korábbi szerek kombinációi (kettes, hármas, négyes kombinációk, intermittáló alkalmazás) a jelenlegi klinikai kutatás ígéretes területei.

Az áttörést a metasztatikus urothelialis daganatok kezelésében a Gemcitabin, Cisplatin (GC) versus M-VAC kezelést összehasonlító vizsgálat hozta (Evidencia 1b). Igazolódott, hogy első vonalú kezelési elrendezésben a GC kombináció hatékonysága (49%) nem rosszabb, mint az M-VAC hatékonysága (46%), az átlagos túlélés (13,8 versus 14,8 hónap), a progresszióig eltelt idő (7,4 hónap mindkét karon) azonos. A kezelések mellékhatás spektruma eltérő, a betegek az új kezelést jobban tolerálták, és a kórházban töltött napok száma szignifikánsan csökkent. Az M-VAC kezeléshez képest a GC karon kevesebb grade 3-4 leukopeniát (71 versus 82%), lázas agranulocytosist (2 versus 14%), sepsist (1 versus 12%), grade 3-4 mucositist (1 versus 22%) és toxikus halálozást (1 versus 3%) észleltek. Az anaemia és thombopenia a GC karon fordult elő nagyobb százalékban. M-VAC kezelést követő relapsusban Gemcitabin adása jöhet szóba, 6 hónapnál hosszabb betegségmentes idő esetén Cisplatinnal kiegészítve. GC kezelést követő relapsusban az M-VAC kezelés lehet hatékony. 

A kezelés eredményeinek további javítására az EORTC a GC kombinációt a Taxol, Gemzar, Cisplatin (TGC) kezeléssel hasonlítja össze. A rossz általános állapotú betegek első vonalú kezelésében Carboplatin, Gemzar és CMV (carboplatin) összehasonlító vizsgálat folyik.

 

3.2.4. Instillációs terápia A felületes húgyhólyag daganat lokális kezeléséhez hasonlóan felmerül a citosztatikus, illetve immunterápiás ágensek lokális instillációja szervmegtartó endourológiai beavatkozások után. Nephrosstomán át alacsony nyomással áramoltatják a citosztatikumot vagy BCG-t a szepszis, illetve a szisztémás abszorpció veszélye miatt. A kezelés biztonságosságáról, illetve hasznáról még nem áll rendelkezésre megfelelő számú bizonyíték (1).

 

3.3. Sugárterápia

A vesemedence és ureter tumorok elsődleges ellátása sebészi. Az adjuváns sugárterápia értékéről a vélemények nem egyértelműen kedvezőek (21).

Magas lokális kiújulással járó, előrehaladott stádiumú és grádusú/G3,G4/, már nyirokcsomó áttétet adó (pN+), tumoroknál postoperatív sugárkezelés indikálható.

Végezhetünk még besugárzást a vesére palliatív céllal inoperábilis esetben és metasztatikus tumoroknál az áttétekre.

3.3.1.A sugárkezelés technikája, dozírozás

A sugárterápiás célterület a pyelont, urétert és az uréter szájadék körüli hólyaggallért tartalmazza. A célterület kiterjeszthető a paraaortalis, paracavalis, vagy kismedencei nyirokcsomók felé. A postoperatív besugárzás dózisa 46-50 Gy, napi 1,8-2 Gy-es frakciókkal. A besugárzást döntött opponáló, irreguláris mezőkből végezzük. A besugárzás tervezésnek lehetőség szerint CT alapján kell történnie.

 

3.3.2. Radionuklid-kezelések

Vese-, vesemedence-, vagy uréter tumor disszeminált ossealis metasztázisai esetén a nuklidkezelés limitált, akkor alkalmazzuk, ha a csont-scanen a metasztatikus helyek felveszik az izotópot. A legelterjedtebb a Stroncium-89 használata, ami egy kalciumanalóg béta sugárzó izotóp, 1,43 MeV maximalis energiával és 50,5 nap felezési idővel. Intravénásan 1,11 – 1,48 mBq/kg dózisban a betegek 60-80 %-ában csökkenti a csontfájdalmakat. A fájdalomcsillapító hatás 2-3 hét alatt fejlődik ki. A Sr-89 mellett kevesebb új metasztázis alakul ki, mint külső sugárkezeléssel. Alkalmazását csontvelődepressziót okozó mellékhatása limitálja, mely leginkább a thrombocyta szám csökkenésben nyilvánul meg. Alkalmazása 2400/mm3 fehérvérsejt szám és 60,000 / mm3 thrombocyta szám felett biztonságos. A radionuclid kezelés alkalmazható a külső sugárkezeléssel kombinálva is, ilyenkor a toxicitás fokozott.

3.3.3. Egyéb besugárzási technikák

-    Egyedüli besugárzás esetén a hyperfrakcionált sugárkezelés (naponta több, kisebb frakcióban adott kezelés) javítja a lokális kontrollt és a túlélést. 2a evidencia

-    Palliatív teleterápia: vérzés-, fájdalomcsillapítás, a daganat megkisebbítése. Dózis 10 x 3 Gy, egyszerű mezőelrendezés (ap – pa mezők) (2b evidencia). A heti három ülésben adott rövid palliatív sugárterápiás kurzus terápiás effektusa is hasonlóan jó (evidenciaszint 2b).

 

3.4. Felső húgyuti daganatok kezelésének részletes algoritmusa

3.4.1. Pyelontumorok

3.4.1.1. Operábilis

Alacsony grádusu:                                            Nephroureterectomia hólyagmandzsettával

                                                                            vagy vesemegtartó műtét

vagy endoszkópos reszekció intrapelvicus posztoperatív kemoterápia vagy BCG-vel, illetve anélkül

Magas grádusu

            vagy parenchyma inváziót                   Nephroureterectomia hólyagmandzsettával

            mutató                                                    + regionális lymphadenectómia

                                                                                 

3.4.1.2. Metasztatikus                                       Kemoterápia

 

3.4.2.Uretertumorok

3.4.2.1. Felső harmad                                       Nephroureterectomia hólyagmandzsettával

(+ regionális lymphadenectómia, ha high grade)

 

3.4.2.2. Középső harmad

Alacsony grádusú:                         Excisio és ureteroureterostomia

                                                         vagy endoszkópos reszekció

vagy nephroureterectómia hólyagmandzsettával

High grade                                     Nephroureterectomia hólyagmandzsettával

                                                         + regionális lymphadenectomia

 

3.4.2.3. Alsó harmad                                         Distalis ureterectomia és ureter reimplantáció

                                                                            vagy endoszkópos reszekció

vagy nephroureterectomia hólyagmandzsettával

(+ regionális lymphadenectomia, ha high grade)

 

3.5. Szupportív terápia

A vesedaganatok sebészi és kiegészítő kezelése során valamennyi terápiás stádiumban szükség lehet olyan kiegészítő terápiára, ami a beteg psychés és általános állapotát hivatott javítani, illetve az alkalmazott terápia mellékhatásait, tüneteit kezelni.

Ha a sebészi kezelés csak részlegesen, vagy nem jár eredménnyel, vagy a betegnek már a műtét előtt kimutatott, illetve a gondozási időszakban kialakult metasztázisa van, kiegészítő kezelést kell kapnia. A kiegészítő kezeléshez tartozik – a korábban leírt formák /adjuváns, palliatív stb./ mellett – a szupportív ellátás. A szupportív terápia fontos része a tumor okozta fájdalom csillapítása, illetve a terápia okozta mellékhatások megelőzése és kezelése. Általános elv, hogy a daganatos fájdalom esetén először az okot kell tisztázni, majd lehetőség szerint szanálni. Ha ez nem lehetséges, akkor a fájdalomcsillapítást lépcsőzetesen kell felépíteni. Törekedni kell az orális, vagy végbélen, bőrön keresztüli adagolásra.

A szupportív kezelés másik lényeges eleme a terápia okozta mellékhatások megelőzése és kezelése. /56/.

 

4. Rehabilitáció

Az onkológiai megbetegedés miatt elsősorban a pszichés támogatás lényeges.

 

5. Gondozás

A gondozás célja a recidíva és a progresszió megfelelően korán való felismerése, így lehetővé téve az időben elvégzett beavatkozást.

 

5.1. Primér és szekunder prevenció feladatai

A dohányzás visszaszorítása és a munkavédelmi szabályok szigorú betartása szükséges a morbiditási adatok javításához.

A lakosság széleskörű egészségügyi felvilágosítása szükséges ahhoz, hogy a betegek a korai tünetekkel (fájdalmatlan vérvizelés) orvoshoz forduljanak. Ehhez igénybe kell venni minden lehetséges fórumot. Emellett az orvosképzésben, szakorvosképzésben és a továbbképzés során kiemelt témaként kell kezelni a haematuria konzekvens kivizsgálását.

 

5.2. Prognózis

A felső üregrendszeri daganatok 19%-a a felfedezéskor már metastatisalt(Akaza 1970). A vesemedence daganatok 5 éves túlélése kedvezőbb, mint az ureter daganatoké (Park 2004).

A prognózis alapvetően a tumorstage-től és a grade-től függ.

A radicalis nephroureterektomia utáni 5 éves túlélési rátát 90-95 %-ban Ta-és T1-daganatoknál, 85 %-ban T2- és T3-nál, és T4-daganatoknál 38 %-ban adják meg. (MUFTI et al., 1989).

A vesemedence daganat szervmegtartó kezelése után magasabb recidíva rátával számolhatunk (33-55%), mint az ureterdaganat hasonló kezelésénél, a disztális uretertumoroknál ez csupán 6% körüli (BITTON et al., 1999).

 

5.3. Ellenőrzés, betegkövetés

5.3.1. Fizikális vizsgálat, cisztoszkópia, vizelet üledék, vizelet citológia (csak high grade esetén)

- első évben 3 havonta,

- 2.-3. évben félévente

- ezután évente

 

5.3.2.Ellenoldali üregrendszerről képalkotó vizsgálat: IVU vagy retrograd pyelographia

-évente

 

5.3.3. Ureteroszkópia szervmegtartó beavatkozás után

-3 évig fél évente

-ezután évente

 

5.3.4. Metasztázisok felfedezésére irányuló vizsgálatok szükségesek high grade, vagy invazív daganat kezelése után

5.3.4.1. Fizikális vizsgálat laboratóriumi vizsgálatok (vizelet általános és üledék, serum creatinin, alkalikus foszfatáz, májfunkció), mellkas RTG

- első évben 3 havonta,

- 2.-3. évben félévente

- 4.-5. évben évente

5.3.4.2.Hasi és kismedencei CT vagy MR

- 1.-2. évben félévente

- 3.-5. évben évente

5.3.4.3. Csontizotóp scan.

-emelkedett alkalikus foszfatáz, csontfájdalom esetén

 

Irodalom

1.    Sagalowsky, A.I., Jarrett,T.W. Management of urothelial tumors of the renal pelvis and ureter. In: Walsh,P.C. et al. /eds/:Campbell’s Urology , 9th ed. WB Saunders, Philadelphia, 2007. pp 1653-1685.

2.    Messing ,E.M., Catalona, W. Urothelial tumors of the urinary tractIn: Walsh,P.C. et al. /eds/:Campbell’s Urology , 4th ed. WB Saunders,  Philadelphia, 1984. pp 2383-2410

3.    Sobin DH and Witteking Ch (eds).TNM Classification of Malignant Tumours. 6th edn. Wiley-Liss: New York, 2002.

4.    Epstein JI, Amin MB, Reuter VR et al. The World Health Organisation/International Society od Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee. Am J Surg Pathol 1998;22:1435-48.

5.    McLaughlin JK, Silverman DT, Hsing AW, et al: Cigarette smoking and cancers of the renal pelvis and ureter. Cancer 1992;52:254.

6.    Petkovic SD: Epidemiology and treatment of renal pelvic and ureteral tumors. J Urol 1975;114:858.

7.    Bodrogi, I. és mtsai: Vesedaganatok. In: Kásler M.(szerk.): Az onkológia irányelvei. B+V Kiadó, Budapest, 2001. pp 589-606.

8.    Greenlee RT, Murray T, Bolden et al. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000;50:7.

9.    Gregoire M, Fradet Y, Meyer F et al. Diagnostic accuracy of urinary cytology and desoxyribonucleic acid flow cytometry and cytology on bladder washings during follow-up for bladder tumors. J Urol 1997;157:1660–1664.

10.  Glas AS, Roos D, Deutekom M et al. Tumor markers in the diagnosis of primary bladder cancer. A systematic review. J Urol 2003;169:1975–1982.

11.  Planz B, JochimsE, Deix T et al. The role of urinary cytology for detection of bladder cancer. Eur J Surg Oncol 2005;31:301-308.

12.  Wiener HG, Vooijs GP, Hof-Grootenboer BV. Accuracy of urinary cytology in the diagnosis of primary and recurrent bladder cancer. Acta Cytol 1993;37:163–169.

13.  Koshikawa T, Leyh H, Schenck U. Difficulties in evaluating urinary specimens after local mitomycin therapy of bladder cancer. Diagn Cytopathol 1989;5:117-121.

14.  Mills IW, Laniado ME et Patel A. The role of endoscopy in the management of patients with upper urinary tract transitional cell carcinoma. BJU International 2001;87:2,150–162

15.  BluteM, Segura J, Patterson D, Benson RC, Zincke , H. Impact of endourology on diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cancer. J. Urol 1998;141:1298.

16.  HendinBN, Streem SB, Levin HS. Et al.Impact of diagnostic ureteroscopy on long-term survival in patients with upper tract transitional cell carcinoma. J Urol 1999;161:783-785.

17.  Herr HW, Donat SM, Dalbagni G. Correlation of cystoscopy with histology of recurrent papillary tumors of the bladder. J Urol 2002;168:978–980.

18.  Gerber GS, Steinberg GD: Endoscopic treatment of renal pelvic and ureteral transitional cell carcinoma. Tech Urol 1999;5:77.

19.  McCarron JP Jr, Mills C, Vaughin ED Jr. Tumors of therenal pelvis and ureter: Current concepts and management. Semin Urol 1983;1:75-81.

20.  Shalhav AL et al. Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell cancer: The Washington University experience. J Urol 2000; 163:1100.

21.  Cozad, S. C. et al.: Transitional cell carcinoma of the renal pelvis or ureter: patterns of failure. Urology 1995;46:796.

22.  Renz-Polster, H. et al. Praktische Onkologie. Klinik Leitfade, Urologie 2.auf., Gustav Fischer Verlag Ulm199; 18:550.

23.  Akaza H, Koiso K, Niijima T. Clinical evaluation of urothelial tumors of the renal pelvis and ureter based on a new classification sistem. Cancer 1970;26:583.

24.  Park S, Hong B, Kim CS et al.The impact of tumor localization on prognosis of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. J Urol 2004;171:621.

25.  Mufti GR, Gove JR, Badenoch DF et al. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter. Br J Urol 1989; 63:135-140.

26.  Bitton A, Thalmann G, Grünig O et al. Management of urothelial tumor of the distal ureter: Can organ sparing be advised. Eur Urol 1999; 35:121

27.  Murphy WM, Grignon DJ, Perlman EJ. Tumors of the kidney, bladder, and related urinary structures. AFIP Atlas of Tumor Pathology, Fourth Series Fascicle 1, American Registry of Pathology Washington DC 2004

 

Készítették(a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Ágoston Péter (sugárterápia)

Dr. Bodrogi István (onkológia)

Dr. Géczi Lajos (onkológia)

Dr. Kolozsy Zoltán (urológia)

Dr. Péter Ilona (patológia)

Dr. Répássy Dénes (urológia)

Dr. Szécsi Attila (urológia)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika