Húgycsődaganatok

A húgycsődaganatok ellátása

C68

 

A férfi húgycsőrák

1. Általános megállapítások

1.1. Epidemiológia, etiológia, klinikai megjelenés

A férfi húgycsődaganat ritka és rendszerint az 5. életévtizedben jelentkezik (1). Etiológiai faktorok: a nemi úton terjedő betegségekből fakadó krónikus gyulladás, urethritis, húgycsőszűkület. Urethra laphámrák esetén oki szerepe van a HPV 16-nak. (2, 3) A betegek több mint felének anamnézisében húgycsőszűkület, majdnem negyedének szexuális úton terjedő betegség szerepel, felfedezéskor 96%-ban már tünetek vannak.(1) A leggyakoribb szimptomák a húgycsővérzés, tapintható terime a húgycsőben, ill. obstruktív vizelési panaszok.

 

1.2. Patológia

A férfi húgycső tumorait a lokalizáció és a hisztológiai jellemzők alapján kategorizálják. (4). A leggyakrabban (60%) a bulbomembranosus szakasz érintett, ezt követi a penduláris (30%) és a prosztatikus (10%) szakasz tumora. Összességben a férfi húgycsőrákok 80%-a laphám-, 15%-a átmeneti sejtes, és 5%-a adenocarcinoma, melanoma, lymphoma, paraganglioma, sarcoma vagy nem differenciált tumor. Az urethrarák szövettani altípusait az anatómiai lokalizáció is befolyásolja. A prosztatikus szakasz tumorainak 90%-a átmeneti sejtes, 10%-a laphámrák, míg a bulbomembranosus szakasznál 80% a laphámrák, 10% az átmeneti sejtes rák és 10% az adenocarcinoma ill. differenciálatlan rákok aránya. (5)

1.2.1.Jóindulatú elváltozások

-          Caruncula: a húgycső külső nyílásából előemelkedő kicsi szederszerű növedék, ami igen fájdalmas. Carcinomától kell elkülöníteni.

-          Leiomyoma

-          Papillomák, vírusos eredetűek lehetnek.

1.2.2. Rosszindulatú elváltozások

 

1.2.2.1. Malignus hám eredetű daganatok

1.2.2.1.1. Laphámrák. A leggyakoribb húgycső daganat, lehet jól differenciált, beleértve a ritkán előforduló verrucosus carcinomát is, közepesen és rosszul differenciált. Gyakori az exulceráció és az invazív terjedés a környező szövetek felé. Condylomától és papillomától kell elkülöníteni.

1.2.2.1.2. Urothelsejtes carcinoma, más néven transitionális sejtes carcinoma.

Megjelenési formái:

-     nem-invazív, papilláris mintázatú, a transitionális hámra jellemző szöveti képpel, hám dysplasiával.

-     carcinoma in situ (CIS),

-     invazív rák.

Az invazív rákok rendszerint magas malignitásúak,  papilláris szerkezettel, vagy anélkül, irreguláris sejtcsoportokat, kötegeket képeznek, társulhatnak desmoplasiával és/vagy inflammatorikus beszűrődéssel.

1.2.2.1.3. Adenocarcinoma és világos sejtes carcinoma. A glanduláris differenciáció jellemző mindkét daganatra. A nem-világossejtes típusban előfordulhat bélhámra jellemző terület, mucinosus és pecsétgyűrű sejtes komponens vagy adenocarcinoma NOS is. A világos sejtes carcinoma rendszerint heterogén felépítésű: solid, tubuláris, tubulocystikus és papilláris mintázattal. Nekrózis, mitótikus aktivitás és extenzív infiltrációs növekedés gyakran előfordul.

Differenciáldiagnózis: nephrogen adenoma, fibroepitheliális és prosztata típusú polipok, condyloma acuminatum és carunculák.

 

1.2.2.2.Ritka húgycsődaganatok

-          Cowper-féle mirigyekből kiinduló adenocarcinoma

-          Endometrioid carcinoma a prosztata szakaszban

-          Cloacogén carcinoma

-          Carcinoid tumor

-          Sarcomatoid carcinoma

 

1.2.2.3.Nem-hám eredetű malignus daganatok

-          Malignus melanoma

-          Primer non-Hodgkin lymphoma

 

A férfi húgycső tumora direkt úton terjedhet a környező szövetekre, általában érintve a corpus spongiosum és a periurethralis szövetek érképleteit vagy lymphatikus embolizáció útján a regionalis nyirokcsomókba adhat metasztázist. Az elülső húgycső lymphatikus útjai a felületes és mély inguinalis, néha az iliaca externa körüli nyirokcsomókba, a hátsó húgycső nyirokútjai leggyakrabban az iliacalis nyirokcsomókba vezetnek. Az esetek kb 20%-ában észlelhető tapintható nyirokcsomó, és a penisrákkal ellentétben – ahol a tapintható csomók jó része gyulladásos elváltozás -- ez majdnem mindig metasztatikus betegséget jelez. A hematogén terjedés az előrehaladott esetek kivételével ritka.

 

2. Kivizsgálás és staging

A TNM beosztás a primer tumor terjedésének mélységén, a nyirokcsomó-érintettségen, a távoli metasztázisok hiányán vagy meglétén alapszik. 

 

2.1.  TNM osztályozás

 

TX         Primer tumor nem ítélhető meg.

T0           Primer tumor nem igazolható.

Tis          In situ carcinoma.

Ta           Non-invazív papillaris polypoid vagy verrucosus carcinoma.

T1           A tumor subepithelialis kötőszövetre terjed

T2           Nő: a periurethralis izomra terjed.

Férfi: a tumor a corpus spongiosumot vagy a prostatát vagy a periurethralis izmot infiltrálja.

T3           Nő: a tumor a vagina elülső falára vagy a hólyagnyakra terjed.
Férfi: a tumor a corpus cavernosumra vagy a hólyagnyakra terjed, vagy áttöri a prostata tokját.

T4           A tumor a környező szervekre terjed.

A prosztata transitiocellularis carcinomája esetén

Tis-pu     In situ carcinoma, prosztatikus urethra érintettség

Tis-pd     In situ carcinoma, prosztatikus ductus érintettség

 

NX         Regionalis nyirokcsomók nem ítélhetők meg.

N0          Nincs regionalis nyirokcsomó-metasztázis.

N1          Metasztázis egy 2 cm vagy annál kisebb nyirokcsomóban.

N2          Egy 2 cm-nél nagyobb, vagy több nyirokcsomó-metasztázis.

 

Mx         Távoli áttétek jelenléte nem ítélhető meg.

M0          Nincs távoli metasztázis.

M1          Távoli áttét igazolt.

 

2.2. Szövettani Grading beosztás

Grade 1      Jól differenciált.

Grade 2      Közepesen differenciált.

Grade 3–4 Gyengén differenciált vagy anaplasticus tumor.

 

Az anesztéziában végzett vizsgálatok magukban foglalják a cisztoszkópiát és a külső nemi szervek, húgycső, rectum, és gát bimanuális tapintását, melyek segítenek a lokális tumorterjedés megítélésében. A tumor transurethralis vagy tűbiopsiája szükséges. A primer húgycsőrák diagnózisában a vizeletcitológia nem tűnik megbízható módszernek. Egy vizsgálatban a legnagyobb szenzitivitása (80%) átmeneti sejtes rákban és a penduláris húgycső tumoraiban (73%) volt. (6) Ha a rectalis bimanualis vizsgálat vagy a beteg panaszai alapján rectalis érintettség gyanúja merül föl, irrigoszkópia és sigmoidoszkópia javasolt a műtéti terv felállításához. A lokális lágyrész- ill. nyirokcsomó érintettség, csontmetasztázis hasi, kismedencei CT ill. MRI útján vizsgálható legjobban. Az MRI hasznos lehet a corpus cavernosum invázió felfedésében (7).

 

3. Gyógykezelés

3.1. Sebészi kezelés

Az elsődleges kezelési mód a sebészi ellátás. Általában az elűlső húgycsőtumorok sebészi úton jobban gyógyíthatóak, és a prognózis jobb, mint hátsó húgycső tumor esetén, ahol gyakoribb az extensiv lokális terjedés és a távoli áttét.(8) Nagy anyagok alapján a túlélés low-stage esetben 83%, high-stage esetben 36%, anterior tumoroknál 69%, posterior tumoroknál 26% (1)

 

3.1.1. Pendularis húgycső carcinoma

Felületes, papillaris vagy low-grade tumor esetén válogatott betegeknél a transurethralis reszekció, lokális excisio vagy distalis urethrectomia és perinealis urethrostoma az elfogadható kezelési mód. Ez esetben hosszú tünetmentes túlélést jelentettek (8, 9, 10, 11, 12). A glans penis in situ laphámrákja a distális húgycsőre terjedhet, ez sikeresen kezelhető részleges glanseltávolítással és distalis urethrectomiával, együlésben a húgycsőrekonstukcióval vagy pendularis urethrostomával. (13) A penis distalis felére lokalizált, corpus spongiosumot infiltráló tumornál a részleges penectomia a választandó eljárás, 2 cm-es tumormentes széllel (14,15,16,17,11). Ha az invasiv tumor beterjed a proximalis penduláris húgycsőbe, totalis penectomia szükséges a megfelelő sebészi szél biztosításához. Ilyen beavatkozás után 13% recurrenciát jelentettek (14).

Pontos staging elengedhetetlen a tumor proximalis kiterjedése alábecsülésének elkerülése érdekében. Korábbi adatok azt sugallják, a radicalis penectomia insufficiens a bulbaris urethratumorok esetén (8).  Kizárólag urethrectomiával és perinealis urethrostomával kezelt, corpus spongiosumra lokalizált infiltratív tumorokat illetően kevés az adat (12). E konzervatívabb megoldás előnyeit mérlegelni kell a lokális relapsussal vagy távoli áttétek kialakulásával szemben. Ilioinguinalis lymphadenectomia javallt tapintható lágyéki nyirokcsomók jelenléte és távoli áttét hiánya esetén. Húgycsőrákban a profilaktikus lymphadenectomia haszna nem igazolt.

 

3.1.2. Bulbomembranosus húgycső carcinoma

Korai esetben transurethralis reszekcióval vagy segmentalis excisioval és end-to-end anastomosissal sikeresen kezelhető. Sajnos, a limitált reszekcióra való esetek ritkák. Mindenfajta kezeléssel gyengék az eredmények, de a legjobb túlélési esélyt és a legalacsonyabb helyi recurrencia rátát a radicalis excisio adja. Általában radicalis cystoprostatectomia, pelvikus lymphadenectomia, és totalis penectomia szükséges. A reszekció kiterjesztése a ramus ossis pubisra és a szomszédos diaphragma urogenitalera biztosíthatja a megfelelő sebszélt (18, 19, 20, 21, 22).

 

3.1.3. A húgycső kezelése cisztektómia után

3.1.3.1. Általános megfontolások

A legújabb adatok szerint a cystoprostatectomia utáni húgycsőrák recurrencia cutan vizelet deviatio után 2,1-11,1% (29, 30, 31), míg ortotóp bélhólyagképzést követően 0,5-4% (29, 30, 31, 32). A korai megfigyelések azt jelzik, hogy a prostaticus húgycsövet érintő, különösen a stroma-invasióval járó átmeneti sejtes rák significansan megnöveli a posztoperatív húgycsőrák kiújulás esélyét (33, 29). Az ortotóp bélhólyagképzés utáni húgycsőtumor kialakulásának alacsony incidenciája a legtöbb szerzőt arra vezette, hogy e megoldást válasszák, amennyiben a cystoprostatectomia idején a visszamaradó distalis prostaticus húgycsőszélből származó gyorsfagyasztott minta negatív (29, 30, 31).

A húgycső-recurrenciák közelítőleg 40%-át a cystoprostatectomiát követő 1 éven belül találják, az átlagos idő a diagnózisig 18 hó (34). Azonban késői recurrenciáról is beszámoltak, mely a hosszú távú surveillance szükségességét jelzi (35a, 29). Cutan vizeletdeviatio után hagyományosan a wash-citológiát javasolják a húgycső ellenőrzésére, ez korábbi diagnózishoz vezet, mint ha a tünetek jelentkezéséig várnánk, bár a túlélést illető előny megkérdőjelezhető (35b). Ortotóp vizeletdeviatio után az űrített vizelet cytologiai vizsgálata a standard surveillance része. Pozitív űritett vizelet- vagy wash-cytológia, húgycsővérzés, váladékozás, tapintható terime esetén cisztoszkópia, biopsia végzendő. Medencei CT vagy MRI lehet szükséges a nagyobb invasív tumorok lokális kiterjedtségének és a metasztázisok felmérésének céljából. Az ortotóp deviáció után kialakult húgycső carcinoma in situ jól reagál lokális BCG-re, de e kezelés hatástalan a papillaris vagy invasív tumorokra (32).

 

3.1.3.2. Totalis urethrectomia cutan vizeletdeviatio után

 

3.1.3.3. Totalis urethrectomia ortotóp vizeletdeviatio után

Az ortotóp bélhólyag cutan conduittá alakítandó.

3.2. Gyógyszeres kezelés

Néhány vizsgálat történt előrehaladott vagy áttétes tumorok neoadjuvans és adjuváns kombinációs kemoterápiáját illetően. Methotrexat-, vinblastine-, doxorubicin- és cisplatin-kombináció (M-VAC) aktivitással lehet az átmeneti sejtes rákra, de hatástalannak bizonyult az egyéb hisztológiai típusok esetén (25). Dinney és mtsai (18) áttétes húgycsőrák során cisplatin-alapú kemoterápiát és sebészi kimetszést alkalmaztak: laphámrák esetén cisplatin-bleomycin-methotrexat, átmeneti sejtes rák esetén M-VAC kombinációt. 8-ból 4 esetben hosszú távú túlélést észleltek.

 

3.3. Sugárterápia

Bár néhány esetben sugárkezeléssel jó tumor controlt jelentettek, általában a radioterápia a sebészi kezelést elutasító, korai stádiumú, elülső húgycsőre lokalizált tumorral bíró betegek számára javasolt. A sugárterápia előnye a szervmegtartás, de bőrfekélyt vagy necrosist, húgycsőszűkületet, chronikus oedemát okozhat és nem akadályozza meg új tumor kialakulását. A hosszú távú eredmények megítélése problémás a kis esetszám miatt.

Kis számú, lokalizált vagy metasztatikus urethracarcinomás betegnél néhány esetben sikeres kombinált radio-kemoterápiát alkalmaztak (26, 27). E kezeléseket leggyakrabban előrehaladott stadium vagy metasztázis esetén, sebészi megoldással kombináltan, multimodalis megközelítéssel alkalmazzák (28, 11, 5).

 

A férfi urethra tumorok elsődleges terápiája sebészi, a daganat helyétől és stádiumától függő radikalitással. A betegek egy része a radikális sebészi kezelést (részleges, teljes penis amputáció, emasculinisatio) nem vállalja. A sugárterápia előnye a szervmegtartás. Végezhető külső besugárzás és brachyterápia is. (evidenciaszint 3a)

 

3.3.1. Céltérfogatok:

                        Primer tumor

Primer tumor + kétoldali inguina

Primer tumor + kétoldali inguina + kismedencei nyirokrégió

 

Distalis urethra tumorai:

A férfi urethra distalis tumorainak sugárkezelésében a penis tumorok besugárzásánál leírtak az irányadóak. A célterület a teljes distalis húgycső, szükséges esetben külön mezőkből az inguinák +/- kismedencei régió ellátásával.

 

Proximalis urethra tumorok (pars membranacea és prostatica tumorok)

A legrosszabb prognózisú pars membranacea tumorok sugárkezelését opponáló, az inguinát és a kismedencei nyirokrégiót is magában foglaló anterior-posterior irányú (ap-pa) mezőkből végezzük. A pars prostatica tumoroknál a prosztatarák teleterápiájában használt mezőelrendezés (4 boksz, 6 konformális mező) a választandó (ld. prosztata daganatok.). E lokalizációban gyakran előforduló transitiocellularis szövettan esetén a hólyagdaganatoknál alkalmazott radiokemoterápia eredményes.

 

3.3.2. Dózisok:

Egyedüli sugárkezelésekor 50 Gy/2Gy/5x/hét a teljes célterületre, 10 Gy tumor nagyságtól függően a primer tumorra, szűkített mezőkből. Posztoperatív kezeléskor a dózis 50 Gy /2Gy/5x/hét, residuum esetén +6-10 Gy dózis kiegészítéssel.

Az inguinák és a kismedencei régiók besugárzásánál a technika és dózis a penis tumorok régió besugárzásánál leírtakkal azonos, ld. penisdaganat

 

Női húgycsőrák

1. Általános megfontolások

1.1. Epidemiológia, etiológia, klinikai megjelenés

Bár a női húgycső jóval rövidebb férfi megfelelőjénél, a primer rákos folyamat mégis sokkal gyakoribb nőkben, mint férfiakban (4:1). A húgycsőrák az egyetlen urológiai malignitás, mely nőkben gyakoribb (36). A női húgycsőcarcinoma ritka, a női rákok 0,02%-át (37), a női urogenitális rákok 1%-át (38) teszi ki. Leggyakrabban az 5-6. életévtizedben jelentkezik (38). Az összes eset 85%-a fehér nőket érint (39b).

Bár a női húgycsőrák okát még nem tisztázták, több tényezőt tartanak felelősnek a kialakulásáért: leukoplakia, krónikus irritáció, a szülés, carunculák, polypok, HPV- és más vírusinfectiók (39a, 5). A húgycsődiverticulum szintén predisponálhat rákra, mivel a női húgycsőrákok 5%-a diverticulumból fejlődik ki (40). A betegnek a diagnózis idején már 95-98%-ban tünete van: obstructio, dysuria, húgycsővérzés, gyakori vizelés, gyakran tapintható terime, induratio. Minden olyan egyébként egészséges, negatív urológiai anamnézisű, középkorú nőnél gondolni kell húgycsőrákra, aki vizeletretentioval jelentkezik. A beteg a húgycsőnyílásból előbukó kis laesióval vagy a vagina elülső falának submucosus teriméjével is jelentkezhet. A tumor típusosan lokálisan terjed és fekélyt okozhat, ahogy a bőrre vagy a vaginalis régióba progrediál. A proximalis tumor hátrafelé a hüvelybe, vagy proximalisan a hólyagba terjedhet. A korai stádiumban a lymphatikus terjedés ritka, de a jelentkező betegek harmadában, az előrehaladott vagy proximalis tumorok felében már tapintható nyirokcsomó van.(41). Haematogen szórás a tüdőbe, májba, csontokba és agyba lehetséges, a gyakoriság sorrendjében (24).

 

1.2. Anatómia és patológia

A húgycső anatómiájának ismerete alapvető fontosságú a sebészi ellátáshoz és rekonstrukcióhoz. A női húgycső anterior (distalis harmad) és posterior (proximalis kétharmad) szakaszra osztható. A distalis szakasz resecálható, a continentia megtartásával. A proximalis harmad típusos átmeneti sejtes urotheliummal, a distalis kétharmad többrétegű laphámmal bélelt. Egész hosszában hengerhámmal bélelt submucosus mirigyek találhatók. A női húgycső nyirokellátása változik különböző szakaszain. Bár ellenoldali kereszteződés és communicatio lehetséges, a posterior szakasz nyirokútjai az iliaca ext., int. és obturator nyirokcsomókba, az anterior szakasz nyirokútjai a felületes majd a mély inguinalis nyirokcsomókba vezetnek (42).

A malignus tumor szövettani típusa elsődlegesen a a húgycsőbéli kiindulási helytől függ. A laphámrák a leggyakoribb, az összes rák 50-70%-a. Ezt követi gyakoriságban az átmeneti sejtes és az adenocarcinoma (mindkettő 10-25%-ban). Egyéb ritkább típusok: lymphoma, neuroendocrin carcinoma, sarcoma, paraganglioma, melanoma, és metasztázis (41, 43, 44, 24, 5). A húgycsődiverticulumból kifejlődő adenocarcinoma előfordulása gyakoribb, alátámasztva a feltevést, miszerint a női diverticulum glandularis eredetű (11).

 

2. Diagnózis és staging

A kivizsgálás magában foglalja a cystourethroszkópiát, az anesztéziában végzett fizikális vizsgálatot, a has és medence CT- vizsgálatát, mellkas rtg vizsgálatot. Az MRI-t a medencei eltérések vizsgálatára használják és segít a lokális terjedés tisztázásában. A TNM stádium-meghatározás a férfi húgycsőrákokéval identikus. Klinikailag tapintható lágyéki nyirokcsomók 30%-ban vannak, ezek kb 90%-ában malignitás igazolódik. A proximalis szakaszon kifejlődött vagy előrehaladott rákok 50%-ában van tapintható nyirokcsomó. A medencei nyirokérintettség sem ritka, az esetek 20%-ában észlelhető. Induláskor a medencén kívüli metasztázis azonban ritka. Után követés folyamán további 15%-nál alakul ki nyirokcsomóáttét (5).

 

3. Gyógykezelés és prognózis

A betegség ritkasága, heterogenitása, az egyes intézetek kis beteganyaga és tapasztalata eleve nehézzé teszi a betegség lefolyásának definiálását, az effektív terápiás ajánlások, és után követés kidolgozását (5). Bár elképzelhető, hogy a különböző szövettani típusok befolyásolják a prognózist, illetve hatással vannak a tumor terjedésének módjára, a legtöbb vizsgálat azonban nem talált a hisztológiai altípus szerint különbséget a túlélést illetően (44, 45). Következésképpen a különböző szövettani típusokat gyakran hasonló módon kezelik.

A terápiás ajánlások elsődlegesen a tumor lokalizációján és a klinikai stádiumon alapulnak.

 

3.1. Sebészi kezelés

A lokális excisio, -- melynek kiváló funkcionális eredménnyel kell járnia – alkalmas a relatíve ritka kis, felületes, distalis szakasz tumorok ellátására. A proximalisabb és előrehaladottabb tumorok kezelésére agresszívabb megközelítés javasolt. Összehasonlítva a proximalissal, a distalis tumorok jobb túléléssel járnak. Distalis tumor esetén az 5-éves tumorspecifikus túlélés 71%, proximalis esetén 48%, és 24%, ha a tumor a húgycső jórészét érinti (46). Sebészi és radioterápiás ellátást vizsgáló tanulmányok 30-40%-os túlélésről számolnak be. Sajnos e betegség kezelésében nagyon kevés előrehaladás történt és az elmúlt 50 évben a túlélés statisztikailag nem változott (47, 48, 44, 46, 45). A női húgycsőrák kezelésének lehetőségei: sebészi ellátás, sugárkezelés, kemoterápia, monoterápiában vagy kombinációban. Az utóbbi években a kezelés a multimodalis terápiára irányul.

3.1.1. Distalis húgycsőszakasz rák

A kis, exophytikus, felületes tumor, mely a húgycső meatusából vagy distalis harmadából nő ki, sebészileg kezelhető a distalis szakasz körkörös excisiójával, mely magában foglalja az elülső hüvelyfal egy részét is. A proximalis urethra tumormentességéről gyorsfagyasztott szövettani vizsgálattal kell meggyőződni (36).  Kis distalis tumorok laser-coagulatiójáról is beszámoltak (49b, 50b). Válogatott anterior T2 és T3 esetben, hólyagmegtartó kezelést alkalmaztak, igen pontos reszekció mellett. Dimarco és mtsai a hólyagnyakig terjedő, a periurethralis szövetek és az elülső hüvelyfal széles reszekciójával járó radikális urethrectomiáról számolnak be. A vizeletdeviatio katéterezhető stoma képzésével oldható meg (ileovesicostomia, appendicovesicostomia). A distalis urethra tumorai általában alacsony stádiumúak, és egyedül lokális excisióval 70-90%-ban gyógyíthatóak, azonban egy vizsgálatban T2 vagy az alatti stádiumban végzett részleges urethrectomia esetén a betegek 21%-ában észleltek helyi kiújulást (45). A részleges urethrectomiával és radioterápiával (vagy utóbbi nélkül) kezelt betegekkel foglalkozó egyéb vizsgálatok low stage esetben 0-50%-ig teszik a recurrencia rátát (49a, 11). A meatus-stenosis gyakori szövődmény. Az elülső hüvelyfal és a labia közelítése segíthet az incontinentia megelőzésében, vagy a későbbiekben sling műtét vagy más beavatkozás válhat szükségessé a continentia fenntartására. A legtöbb szerző kevés szövődményről vagy ritka incontinentiáról ír részleges urethrectomia esetén, azonban egy vizsgálat 42%-ra teszi a de novo vagy romló stress-incontinentia arányát (45).

A radioterápia csakúgy, mint a sebészi kezelés, eredményesnek bizonyult a low stage distalis húgycsőrákban. 41%-os 5-éves túlélést észleltek 81 beteg követése kapcsán (50a). Ez 74% volt, ha csak az urethra egy része volt érintett és 55%, ha az egész húgycső. A túlélés korrelált a tumor stádiumával (50a). Az irradiáció kivitelezhető külső besugárzás és brachyterápia ill. ezek kombinációja révén. 42 beteg kombinált kezelése során így kevesebb lokális recurrenciát észleltek (14%), mint az össz besugárzott (36%) vagy a csak sebészileg kezelt (60%) betegek között. Mindazonáltal az 5-éves túlélés a sugárkezelt és a sebészileg ellátott csoportban hasonló (44). Bár a dózis helyenként változik, a legtöbb helyen 55 és 70 Gy közötti. A szövődményráta csökkenőben, 20-40% közötti: vizelet inkontinencia, húgycsőszűkület, necrosis, sipolyképződés, cystitis, vulvatályog, cellulitis (24).

 

Az ilioinguinalis lymphadenectomia significans morbiditásáról számoltak be. Mi több, a női húgycsőrák gyakran terjed szisztémásan, regionális nyirokérintettség nélkül is. Bár a vizsgálatok kisszámúak, nem bizonyosodott be, hogy a pelvikus vagy inguinalis lymphadenectomia túlélési előnyt biztosítana (41, 51). E tapasztalatok alapján a profilacticus és diagnosticus lymphadenectomia nem ajánlott. A nyirokcsomó disszekció csak azon betegeknél javasolt, akik pozitív lágyéki vagy iliacalis nyirokcsomóeltéréssel bírnak és nincs távoli metasztázisuk, ill. surveillance során alakult ki nyirokcsomó érintettségük. Még 7 év után is észleltek késői nyirokcsomóáttétet. Az ilioinguinalis lymphadenectomia technikája megegyezik a penisrákos férfiak hasonló műtétjével (36, 5).

Kiújuló vagy radioresistens tumor esetén a neoadjuvans irradiatiót követő lokális excisió túlélési előnyt biztosít a csak radioterápiás kezeléssel szemben (41, 52, 53). Az anterior tumorok korai és agresszív terápiája ellenére a lokális kiújulás és mortalitás aránya magas marad. További vizsgálatok szükségesek e betegeknél multimodális terápia pontenciális szerepét illetően.

 

3.1.2. Proximális húgycsőszakasz rák

A proximális húgycső rákja leginkább high stage és a húgyhólyag valamint a hüvely felé propagál. Anterior exenteratióval 10-17%-os 5-éves túlélésről és 67%-os recurrencia rátáról számoltak be (47, 22). Az előrehaladott női húgycsőrák esetén a monoterápia alkalmazásával észlelt szegényes tumor-specifikus túlélés és a magas lokális recurrenciaráta alapján kombinációs terápia ajánlott (46, 11). Előrehaladott húgycsőrák alatt a proximális szakaszt érintő, az egész húgycsőre lokalizált rákokat, és a külső genitaliát, vaginát vagy húgyhólyagot is beszűrő, lokálisan invazív rákokat értjük. Negatív sebészi szél eléréséhez gyakran szükséges az anterior exenteratio (cystourethrectomia) pelvikus lymphadenectomiával, széles vagy teljes vaginális excisióval. Ha a tumor ráterjed a külső nemi szervekre, részleges vulvectomia vagy labialis excisio válhat szükségessé. Az anterior exenteratio hasonló, mint hólyag tumor esetén, de szélesebb gáti disszekcióval, hogy az urethra szélesen az épben kikerüljön. A lymphadenectomia során a Cloquet csomót is el kell távolítani, egyebekben a hólyag tumornál alkalmazottak az irányadók. Anterior exenteratio során el kell távolítani en bloc az egész húgycsövet és húgyhólyagot, az uterust és az adnexumokat, az elülső és oldalsó hüvelyfalat. Alkalmilag az egész vagina eltávolítása is szükségessé válhat. A szeméremcsont és a ramus ossis pubis resectiója is szükséges lehet, ha a folyamat ezeket érinti, bár a csontresectio haszna kérdéses, amennyiben intraoperatív radioterápia is történik (54).

A proximalis húgycső invasív carcinomájára alkalmazott radio-monoterápia gyenge lokális controlt eredményez, az 5-éves túlélés 0-57% (41, 43, 48, 36). Az 5-éves túlélés átlagosan 54%-ra javul, ha az irradiációt sebészi ellátással kombinálják high stage tumor esetén (55, 39).

Előrehaladott női húgycsőrák optimális lokális és távoli controljára a kemo-, a radioterápia és sebészi ellátás kombinációja ajánlott. Azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés kudarcot vall, valószínűleg már a primer ellátás során mikrometasztázisok voltak. Laphámrák esetén az analis rákoknál tapasztalt hatásosságot alapul véve 5-FU+Mitomycin C a leggyakrabban használt empirikus kezelés (56). Átmeneti sejtes rákokra akár M-VAC, akár gemcitabine séma ajánlott (5). Az irradiációval egyidejűleg alkalmazott kemoterápia radioszenzitívvé tesz. Azt remélik, hogy ily módon csökkenthető a lokális recurrencia, javítható a túlélés a mikrometasztázisok kiküszöbölésével és annak meggátlásával, hogy a lokális rák szisztémássá váljon. Ha anterior exentaratioval nagy dózisú intraoperatív brachyterápiát is adtak, és ezt külső besugárzás követte, úgy tűnt, javult a lokális control. Vizsgálatok szükségesek még, hogy a multimodalis kezelés csökkenti-e- a távoli metasztázisok számát, javítja-e a túlélést (46, 54).

 

3.1.3. Cisztektomiát követő urethracarcinom nőkben

Az átmeneti sejtes rák miatt történő radicalis cystectomia során végzett ortotopikus bélhólyag képzése nőkben megalapozott formája a vizeletdeviatiónak. A hólyagtumor miatti cystectomián átesett nők húgycsőtumorának incidenciája 0-13% (57, 58, 59). Még mindig vitatott, vajon a hólyagnyaki érintettség az ortotóp deviatio kontraindikációja-e. Egy prospektív vizsgálat igazolta, hogy bár minden átmeneti sejtes húgycsőrákos beteg végső patológiai vizsgálata hólyagnyaki pozitivitást jelzett, a hólyagnyaki pozitivitással bíró páciensek több mint 60%-ának nem volt húgycsőérintettsége (60). Néhány szerző a húgycsőcsonk intraoperatív gyorsfagyasztott szövettani vizsgálatát javasolja a húgycsőmegőrző cystectomia és ortotóp vizeletdeviatio elvégezhetőségéhez (60).

A húgycsőérintettség tapasztalt incidenciájának növekedése és az ortotóp vizeletelvezetés gyakoribbá válása ellenére csak kevés olyan esetről számoltak be, ahol ilyen deviatio után húgycsőrák alakult ki. Egyetlen centrum 1054 radicalisan cystectomizált betege (10-éves median után követés) közül 211 nő volt, ebből 44 ortotóp hólyaggal: egy esetben sem alakult ki húgycsőrák (34). Egy másik felmérésben 145 nő esett át ortotóp deviatión, 61% laphámrák és 21% átmeneti sejtes rák miatt: 56 hónapos median utánkövetés mellett 2 esetben (1,4%) alakult ki izolált húgycsőrák (61). Napjainkig a korlátozott számú tapasztalat nem teszi lehetővé, hogy definitív terápiás ajánlásokat tegyünk az ortotóp vizeletdeviatión átesett nők kezelésére, kiknél utóbb húgycsőrák alakult ki Úgy tűnik, metasztázis hiányában urethrectomia, az urethra-pouch anastomosis sebészi reszekciója és a bélhólyag continens cután deviatiója tűnik alkalmas és ésszerű megoldásnak. Másik lehetőség a meglévő ortotóp hólyagból képzett cutan conduit kialakítása (62).

 

3.2. Gyógyszeres kezelés

Kemoterápiás lehetőségeket a húgycsődaganatok szövettani típusai adják meg. Elsődleges természetesen a sebészi kezelés. Lokálisan előrehaladt, vagy metasztatikus esetekben jöhet szóba.

 

M-VAC

A kezelés – a transitionalis sejtes rosszindulatú daganatoknál – recidíváló, lokálisan kiterjedt primer, vagy sebészi és/vagy radioterápia után recidíváló vagy metasztatizáló esetekben jön szóba. Az adenocarcinoma és laphámrák ezen kezelésre rezisztens. (L. húgyhólyagdaganat).

 

Gemcitabin + Cisplatin

Remissziós rátája azonos,de a toxicitása kisebb, mint az M-VAC kezelésé.

L.: húgyhólyagdaganat

 

Cisplatin + 5-FU kezelés

Laphámrák esetén válogatott esetekben palliatív céllal

 

3.3. Sugárterápia

A női urethra distalis tumorait a sebészi eltávolítás alternatívájaként brachyterápiával lehet kezelni. Nagyobb, előrehaladottabb, a proximális szakaszt is érintő tumorok brachyterápia (interstitialis vagy intracavitalis és interstitialis) és teleterápia együttesével kezelendőek.

Lokálisan kiterjedt (T2-4) tumorok egyedüli sugárterápiájakor az inguinális és kismedencei régió ellátása is javasolt, klinikailag nyirokcsomó negatív status esetén is. Level 3b evidencia

 

3.3.1. Céltérfogatok:

Primer tumor

Primer tumor + kétoldali inguina

Primer tumor + kétoldali inguina + kismedencei nyirokrégió

 

Technika:

Egyedül a primer tumor besugárzásánál 3DCT tervezés alapján felvett mezők, nagy energiájú foton. Régiót is magában foglaló célterület esetén: kismedencei és mindkét inguinális nyirokrégiót, valamint a primer tumort magában foglaló ap-pa mezőkből történik a sugárkezelés nagy energiájú fotonnal. Az inguinák felett 0,5-1 cm-es szövetekvivalens bólus alkalmazása szükséges. A mező caudalisan szeméremdombon túlér. Dóziskiegészítés a primer tumorra vagy a bulky regionális metasztázisra szűkített, tervezett mezőkből.

 

3.3.2. Dozírozás:

Egyedüli besugárzás:

50 Gy/1,8-2Gy/5x/hét a primer tumorra +/- régióra.

+10-20 Gy dóziskiegészítés a primer tumorra, szűkített, tervezett mezőkből, illetve +10 Gy dóziskiegészítés elektronnal az inguinalis bulky metasztázisra

A primer tumor dóziskiegészítése történhet interstitialis brachyterápiával is. Level 3a evidencia.

 

3.3.3. Posztoperatív sugárkezelés:

Tumorágy besugárzás dózisa 50-66Gy/2Gy/5x/hét attól függően, hogy a műtét R0,R1 vagy R2-es volt-e. Pozitív reszekciós sebészi szél esetén a postoperatív sugárkezelést az inguinákra és kismedencei régiókra is ki kell terjeszteni. Level4 evidencia

 

3.3.4. Brachyterápia

Egyedüli brachyterápia alkalmazható a distalis urethra korai tumoraiban. Level 3a evidencia. Az interstitialis tűzdelés a perineum felől az urethra köré implantált tűkkel, illetve az urethrába vezetett katéteren át történhet. Alacsony dózis rátával (LDR) 60-70 Gy adható 6-7 napon át folyamatos besugárzás mellett. Nagy dózis rátával (HDR) frakcionált sugárkezelést végzünk, általában Ir-192 izotóppal. 6x6 Gy-5x7 Gy frakcionálás ajánlható, heti frakciókkal.

Az interstitialis kezelés kombinálható vaginalis intracavitaris vagy moulage kezeléssel, a vagina hátsó és oldalsó része felé takarás alkalmazásával. Az összegzett dóziseloszlás számolása pontos, számítógépes dózistervezést igényel. A brachyterápiás dóziskiegészítés az egyedüli teleterápiához képest jobb lokális kontrollt eredményez. Level 3a evidencia

 

3.3.5. Radiokemoterápia

70-80 %-os lokális kontroll érhető el. Különösen előrehaladott esetekben használható. (evidenciaszint 4). A kezelés értékelése további tanulmányokat igényel.

A női urethra distalis tumorainál 70-80 %-os, a sebészi beavatkozásokkal egyenértékű, proximális tumorainál 20-30 %-os lokális kontroll érhető el egyedüli sugárterápiával.

 

3.3.6. Mellékhatások

A sugárkezeléssel kapcsolatos súlyos mellékhatások aránya 15-25 %. Elsősorban húgycsőszűkület, necrosis, recto-urethralis, urethrovaginalis fistula kialakulásával kell számolni.

 

4. Betegkövetés

4.1. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során

Az első három évben 3 havonta:

               anamnézis,

               fizikális vizsgálat (megtekintés, tapintás),

               uretrocisztoszkópia,

               citológia.

Az első három évben 6 havonta,

               képalkotó eljárások,

               laborvizsgálatok.

 

4.2. A relapsus kezelése

Nincs kidolgozott, általánosan elfogadott protokoll a primer tumor relapsusa, valamint áttétek esetén: radio- és/vagy kemoterápia megkísérelhető.

 

Irodalom

Sharp DS, Angermeier KW: Surgery of Penile and Urethral Carcinoma. In Wein AJ,  Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW Peters CA, eds: Campbell-Walsh Urology 9th Edition, Saunders, 2006: 993-1022.

 

Murphy WM, Grignon DJ and Perlman EJ. Tumors of the kidney, bladder, and related urinary structures. Atlas of Tumor Pathology 4th Series, Fascicle 1.

American Registry of Pathology, Washington DC, USA, 2004.

 

Rosai, J: Ackerman’s Surgical Pathology (8th Ed); Mosby-Year Book, Inc., 1996.

 

1.    Dalbagni G, Zhang ZF, Lacombe L, et al: Male urethral carcinoma: Analysis of treatment outcome. Urology 1999;53:1126–1132.

2.    Weiner JS, Liu ET, Walther PJ: Oncogenic human papillomavirus type 16 is associated with squamous cell cancer of the male urethra. Cancer Res 1992;52:5018–5023.

3.    Cupp MR, Reza MS, Goellner JR, et al: Detection of human papillomavirus DNA in primary squamous cell carcinoma of the male urethra. Urology 1996;48:551–555.

4.    Mostofi FK, Davis CJ, Sesterhenn IA: Carcinoma of the male and female urethra. Urol Clin North Am 1992;19:347–358.

5.    Grigsby PW, Herr HW: Urethral tumors. In Vogelzang N, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS, eds: Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology, 2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 2000:1133–1140.

6.    Touijer AK, Dalbagni G: Role of voided urine cytology in diagnosing primary urethral carcinoma. Urology 2004;63:33–35.

7.    Vapnek JM, Hricak H, Carroll PR: Recent advances in imaging studies for staging of penile and urethral carcinoma. Urol Clin North Am 1992;19:257–266.

8.    Zeidman EJ, Desmond P, Thompson I: Surgical treatment of carcinoma of the male urethra. Urol Clin North Am 1992;19:359–372.

9.    Mandler JI, Pool TL: Primary carcinoma of the male urethra. J Urol 1966;96:67–72.

10.  Konnak JW: Conservative management of low grade neoplasms of the male urethra: A preliminary report. J Urol 1980;123:175–177.

11.  Gheiler EL, Tefilli MV, Tiguert R, et al: Management of primary urethral cancer. Urology 1998;52:487–493.

12.  Hakenberg OW, Franke HJ, Froehner M, Wirth MP: The treatment of primary urethral carcinoma—the dilemmas of a rare condition: Experience with partial urethrectomy and adjuvant chemotherapy. Onkologie 2001;24:48–52.

13.  Nash PA, Bihrle R, Gleason PE, et al: Mohs’ micrographic surgery and distal

urethrectomy with immediate urethral reconstruction for glanular carcinoma in situ with significant urethral extension. Urology 1996;47:108–110.

14.  Kaplan GW, Bulkley GJ, Grayhack JT: Carcinoma of the male urethra. J Urol

1967;98:365–371.

15.  Ray B, Canto AR, Whitmore WF Jr: Experience with primary carcinoma of the male urethra. J Urol 1977;117:591–594.

16.  Anderson KA, McAninch JW: Primary squamous cell carcinoma of the anterior male urethra. Urology 1984;23:134–140.

17.  Hopkins SC, Nag SK, Soloway MS: Primary carcinoma of the male urethra. Urology 1984;23:128–133.

18.  Dinney CPN, Johnson DE, Swanson DA, et al: Therapy and prognosis for male anterior urethral carcinoma: An update. Urology 1994;43:506–514.

19.  Mackenzie AR, Whitmore WF Jr: Resection of the pubic rami for urologic cancer. J Urol 1968;100:546–551.

20.  Shuttleworth KE, Lloyd-Davies RW: Radical resection for tumors involving the posterior urethra. Br J Urol 1969;41:739–743.

21.  Bracken RB: Exenterative surgery for posterior urethral cancer. Urology 1982;19:248–251.

22.  Klein FA, Whitmore WF Jr, Herr HW, et al: Inferior pubic rami resection with en bloc radical excision for invasive proximal urethral carcinoma. Cancer 1983;51:1238–1242.

23.  Raghavaiah NV: Radiotherapy in the treatment of carcinoma of the male urethra. Cancer 1978;41:1313–1316.

24.  Forman JD, Lichter AS: The role of radiation therapy in the management of carcinoma of the male and female urethra. Urol Clin North Am 1992;19:383–389.

25.  Scher HI, Yagoda A, Herr HW, et al: Neoadjuvant M-VAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin) for extravesical urinary tract tumors. J Urol 1988;139:475–477.

26.  Licht MR, Klein EA, Bukowski R, et al: Combination radiation and chemotherapy for the treatment of squamous cell carcinoma of the male and female urethra. J Urol 1995;153:1918–1920.

27.  Oberfield RA, Zinman LN, Leibenhaut M, et al: Management of invasive squamous cell carcinoma of the bulbomembranous male urethra with coordinated chemo-radiotherapy and genital preservation. Br J Urol 1996;78:573–578.

28.  Johnson DW, Kessler JF, Ferrigni RG, et al: Low dose combined chemotherapy/ radiotherapy in the management of locally advanced urethral squamous cell carcinoma. J Urol 1989;141:615–616.

29.  Freeman JA, Tarter TA, Esrig D, et al: Urethral recurrence in patients with orthotopic ileal neobladders. J Urol 1996;156:1615–1619.

30.  Hassan JM, Cookson MS, Smith JA Jr, et al: Urethral recurrence in patients following orthotopic urinary diversion. J Urol 2004;172:1338–1341.

31.  Nieder AM, Sved PD, Gomez P, et al: Urethral recurrence after cystoprostatectomy: Implications for urinary diversion and monitoring. Urology 2004;64:950–954.

32.  Varol C, Thalmann GN, Burkhard FC, et al: Treatment of urethral recurrence following radical cystectomy and ileal bladder substitution. J Urol 2004;172:937–942.

33.  Hardeman S, Soloway MS: Urethral recurrence following radical cystectomy. J Urol 1990;144:666–669.

34.  Clark PE, Stein JP, Groshen SG, et al: The management of urethral transitional cell carcinoma after radical cystectomy for invasive bladder cancer. J Urol 2004;172:1342–1347.

35.a. Schellhammer PF, Whitmore WF Jr: Transitional cell carcinoma of the urethra in men having cystectomy for bladder cancer. J Urol 1976;115:56–60.

35.b Lin DW, Herr HW, Dalbagni G: Value of urethral wash cytology in the retained male urethra after radical cystoprostatectomy. J Urol 2003;169:961–963.

36.  Narayan P, Konety B: Surgical treatment of female urethral carcinoma. Urol Clin North Am 1992;19:373–382.

37.  Fagan GE, Hertig AT: Carcinoma of the female urethra; review of the literature; report of eight cases. Obstet Gynecol 1955;6:1–11.

38.  Srinivas V, Khan SA: Female urethral cancer—an overview. Int Urol Nephrol

1987;19:423–427.

39.a Mevorach RA, Cos LR, di Sant’Agnese PA, Stoler M: Human papillomavirus type 6 in grade I transitional cell carcinoma of the urethra. J Urol 1990;143:126–128.

39.b Terry PJ, Cookson MS, Sarosdy MF: Carcinoma of the urethra and scrotum. In Raghavan D, Scher HI, Leibel SA, Lange PH, eds: Principles and Practice of Genitourinary Oncology. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:347–354.

40.  Rajan N, Tucci P, Mallouh C, Choudhury M: Carcinoma in female urethral diverticulum: Case reports and review of management. J Urol 1993;150:1911–1914.

41.  Grabstald H, Hilaris B, Henschke U, Whitmore WF Jr: Cancer of the female urethra. JAMA 1966;197:835–842.

42.  Carroll PR, Dixon CM: Surgical anatomy of the male and female urethra. Urol Clin North Am 1992;19:339–346.

43.  Johnson DE, O’Connell JR: Primary carcinoma of female urethra. Urology 1983;21:42–45.

44.  Foens CS, Hussey DH, Staples JJ, et al: A comparison of the roles of surgery and radiation therapy in the management of carcinoma of the female urethra. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:961–968.

45.  Dimarco DS, Dimarco CS, Zincke H, et al: Surgical treatment for local control of female urethral carcinoma. Urol Oncol 2004;22:404–409.

46.  Dalbagni G, Zhang ZF, Lacombe L, Herr HW: Female urethral carcinoma: An analysis of treatment outcome and a plea for a standardized management strategy. Br J Urol 1998;82:835–841.

47.  Bracken RB, Johnson DE, Miller LS, et al: Primary carcinoma of the female urethra. J Urol 1976;116:188–192.

48.  Prempree T, Amornmarn R, Patanaphan V: Radiation therapy in primary carcinoma of the female urethra. II. An update on results. Cancer 1984;54:729–733.

49.a Hahn P, Krepart G, Malaker K: Carcinoma of female urethra. Manitoba experience: 1958–1987. Urology 1991;37:106–109.

49.b Staehler G, Chaussy C, Jocham D, Schmiedt E: The use of neodymium-YAG lasers in urology: Indications, technique and critical assessment. J Urol 1985;134:1155–1160.

50.a Garden AS, Zagars GK, Delclos L: Primary carcinoma of the female urethra. Results of radiation therapy. Cancer 1993;71:3102–3108.

50.b Dann T, Schuller J, Schmeller NT, et al: Treatment of distal urethral cancer by laser coagulation [in German]. Urologe A 1989;28:296–299.

51.  Levine RL: Urethral cancer. Cancer 1980;45:1965–1972.

52.  Peterson DT, Dockerty MB, Utz DC, Symmonds RE: The peril of primary carcinoma of the urethra in women. J Urol 1973;110:72–75.

53.  Allen R, Nelson RP: Primary urethral malignancy: Review of 22 cases. South Med J 1978;71:547–550.

54.  Dalbagni G, Donat SM, Eschwege P, et al: Results of high dose rate brachytherapy, anterior pelvic exenteration and external beam radiotherapy for carcinoma of the female urethra. J Urol 2001;166:1759–1761.

55.  Moinuddin Ali M, Klein FA, Hazra TA: Primary female urethral carcinoma. A retrospective comparison of different treatment techniques. Cancer 1988;62:54–57.

56.  Kalra J, Cortes E, Chen S, et al: Effective multimodality treatment for advanced epidermoid carcinoma of the female genital tract. J Clin Oncol 1985;3:917–924.

57.  Coloby PJ, Kakizoe T, Tobisu K, Sakamoto M: Urethral involvement in female bladder cancer patients: Mapping of 47 consecutive cysto-urethrectomy specimens. J Urol 1994;152:1438–1442.

58.  Stein JP, Cote RJ, Freeman JA, et al: Indications for lower urinary tract reconstruction in women after cystectomy for bladder cancer: A pathological review of female cystectomy specimens. J Urol 1995;154:1329–1333.

59.  Stenzl A, Draxl H, Posch B, et al: The risk of urethral tumors in female bladder cancer: Can the urethra be used for orthotopic reconstruction of the lower urinary tract? J Urol 1995;153:950–955.

60.  Stein JP, Esrig D, Freeman JA, et al: Prospective pathologic analysis of female cystectomy specimens: Risk factors for orthotopic diversion in women. Urology 1998;51:951–955.

61.  Ali-el-Dein B, Abdel-Latif M, Ashamallah A, et al: Local urethral recurrence after radical cystectomy and orthotopic bladder substitution in women: A prospective study. J Urol 2004;171:275–278.

62.  Bissada NK, Herschorn S, Elzawahri A, et al: Urinary conduit formation using retubularized bowel from continent urinary diversion or intestinal augmentations. I. A multi-institutional experience. Urology 2004;64:485–487.

63  Lövey György: A húgycső. In .: Németh György (szerk.) Sugárterápia. 1. kiadás. Springer, Budapest, 2001.

64  Milosevic M., F., Warde P., R., et al.: Urethral carcinoma in women: results of treatment with primary radiotherapy. Radiother. Oncol. 56, 29-35, 2000.

65  Gerbaulet A., Haie-Meder C., et al.: Brachytherapy in cancer of the urethra. Ann Urol (Paris) 28, 312-17, 1994.

70  Grigsby P., W.: Carcinoma of the urethra in women. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 41, 535-41, 1998.

71  Garden A., S., Zagars G., K., et al.: Primary carcinoma of the female urethra. Cancer. 71, 3102-08, 1993. 

 

Készítették (a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Ágoston Péter (sugárterápia)

Dr. Bodrogi István (onkológia)

Dr. Géczi Lajos (onkológia)

Dr. Katona Ferenc (urológia)

Dr. Kolozsy Zoltán (urológia)

Dr. Péter Ilona (patológia)

Dr. Répássy Dénes (urológia)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika