Hüvely daganatok

A hüvely daganatok ellátása

C52

 

1. Általános elvek

Az ellátásra vonatkozó ajánlások elkészítéséhez kiterjedt, kontrollált, randomizált, kettős vak vizsgálatok nem állnak rendelkezésre, csak jól tervezett, nem experimentális feltételek között végzett vizsgálatok. Ezeknek megfelelően az irányelvekben leírtak evidencia szintje IIb-III. Az ajánlás szakmai konszenzus eredménye, amely a kidolgozásban részt vevő szakterületek egyetértésén alapszik, magába foglalva az irodalmi ajánlásokat és a részt vevők klinikai tapasztalatait is.

A hüvelyrák világszerte a legritkábban előforduló genitális tumor. Az összes magyarországi női daganat 0,25 %-a és a genitális tumorok kb. 2 %-a.

A hüvely rosszindulatú daganatos megbetegedéseit alapvetően két csoportra oszthatjuk, úgy, mint elsődleges hüvelytumorok, és más, elsősorban a környező szervek malignus daganatainak ráterjedései, illetve áttétei. A hüvelyben észlelt daganatok többsége ilyen másodlagos tumor, amely eredhet a méhnyak, méhtest, vulva, petefészek, tuba, vastagbél, hólyag, stb. daganataiból. A valódi primer hüvelyrák igen ritka. Meg kell jegyezni, hogy a későn fölfedezett fölső harmadi carcinomák esetében gyakran nem könnyű megkülönböztetni a hüvelyi eredetet a méhnyak-kiindulástól, ezért előfordulhat, hogy a vagina carcinoma a collum statisztikáját gazdagítja. Ennek nincs klinikai, ill. terápiás következménye.

Az irányelv az elsődleges hüvelyrákra vonatkozik. A legritkább női genitalis daganat, Magyarországon évente kevesebb, mint 100 eset fordul elő. 100.000 nőre vetítve 1.7-2.0. Az összes nőkben előforduló rosszindulatú daganat 0.25 %-a és a női genitalis tumorok kb. 2 %-a. A laphámrákok, így az esetek túlnyomó többsége idős korban fordul elő.

A kezelés feltétele a betegek megfelelő általános és belgyógyászati állapota, együttműködése, ill. beleegyezése a kezelésbe.

Tekintettel a hüvelyrák ritka előfordulására, speciális helyzetére a kezelést, és a beteg követését célszerű onkológiai centrumban végezni (1,7).

1.1. Kiindulási hely

A kezelési terv felállításánál alapvető jelentősége van a daganat kiindulási helyének és kiterjedésének. Az elsődleges laphámrák leggyakrabban a felső harmad hátsó falán helyezkedik el.

A kiindulási hely a hüvely, de a daganat felfelé nem érheti el a portiot, lefelé pedig a szeméremtestet. Előző esetben méhnyak-, utóbbiban pedig szeméremtestráknak kell a folyamatot tartani

1.2. Szövettani típus

1.2.1. Vaginalis intraepithelialis neoplasia (VAIN, diszplázia és in situ carcinoma)

Ebben a lokalizációban sokkal ritkább, mint a cervixben vagy a vulván. Leggyakrabban in situ vagy invazív cervixrák mellett, illetve ezeket követően alakul ki. Létrejöttében a cervixhez hasonlóan jelentősége van a HPV-infekciónak, emellett meg kell említeni előzetes cervixrák miatt végzett sugárkezelést is, mint kockázati tényezőt. A Bethesda-rendszer a cervix intraepithelialis neoplasiához hasonlóan a SIL elnevezést javasolja a VAIN helyett.

Fokozataia sejtatípia és a folyamat kiterjedése alapján (4)

VAIN 1.         Enyhe diszplázia                                            (LSIL=low grade SIL, SIL I.)

VAIN 2.         Közepes fokú, vagy mérsékelt diszplázia      (HSIL=high grade SIL, SIL II.)

VAIN 3.         Súlyos diszplázia és in situ carcinoma           (HSIL=high grade SIL, SIL II.)

 

1.2.2.   Malignus epithelialis tumorok

Laphámrák

A vagina elsődleges malignus neoplasmáinak kb. 90%-át; de az összes nőgyógyászati tumornak mindössze 1%-át adja. Ha érinti a portiót is, vagy ha a cervix carcinoma diagnózis után 5 éven belül jelentkezik, cervixráknak, illetve cervixrák-recidívának tekintendő. 60–70 éves kor között a leggyakoribb, a felső harmadban a hüvely hátsó falán. Prognózisát elsősorban az invázió mértéke szabja meg, a szövettani grade nem befolyásolja, ezért a felszínesen és mélyen infiltráló tumor elkülönítésének van jelentősége. Felszínesen infiltrálónak tekinthető a tumor, ha az invázió mélysége 3 mm-en belül van és nincs érbetörés. Ekkor nem valószínű a regionalis nyirokcsomó érintettsége.

Laphámrák histlógiai altípusai:

El nem szarusodó laphámrák.A leggyakrabban előforduló altipus.

Verrucosus carcinoma.Ritka. Jól differenciált exophyticus, szemcsés felszínű tumor. Elkülönítése a condyloma acuminatumtól és a pseudoepitheliomatosus hámhyperplasiától nehéz. Az alapon lévő infiltrativ növekedés döntő a diagnózis szempontjából, ezért felszínes biopsiából nem diagnosztizálható. Prognózis jó, lokális recidívára hajlamos, áttétet nem ad.

Condylomatosus carcinoma. Vulva hasonló tumorával megegyező.

Adenocarcinoma. A vaginában főként a világos sejtes adenocarcinoma fordul elő, amelynek etiológiájában az intrauterin életben elszenvedett dietil-stilbösztrol-expositiónak van szerepe. A fiatalkor betegsége (átlag életkor 19 év). A nem diethyl-stilboestrollal kapcsolatos ritkább esetek valószínűleg mesonephricus eredetűek, adenosis vagy endometriosis talaján alakulnak ki.

A világos sejtes adenocarcinoma szöveti szerkezete lehet tubulopapillaris, cysticus, vagy solid, magképe jellegzetes, “bakancsszeg”-szerű.

       Prognózis elsősorban a stádiumtól függ. Lymphogen és haematogen metastasis egyaránt előfordul.

 

1.2.3. Malignus mesenchymalis tumorok.

Ritkák (a hüvely összes malignus tumorainak kb. 1%-a). Agresszív viselkedésűek, általában lethalis kimenetelűek.

Sarcoma botryoides (embrionális rhabdomyosarcoma). Leggyakoribb primer malignus mesenchymalis vagina tumor. 1–2 éves korban fordul elő az esetek kb. 2/3-a. A makroszkópos szőlőfürtszerű megjelenés jellegzetes. Agresszív növekedésű, gyorsan progrediáló tumor, prognózisa rossz.

Leiomyosarcoma. Ritka, de gyakoriságát tekintve a 2. helyet foglalja el az egyébként is ritka vagina sarcomák között. Általában a 40-es korosztályt érinti. Malignitás kritériuma: 3 cm-nél nagyobb átmérő, 10 nagy nagyítású látótérben legalább 5 mitosis, közepes vagy kifejezett citológiai atípia, infiltratív növekedés. Az 5 éves túlélés kb. 35%.

Egyéb sarcomák. Rendkívül ritkák (irodalomban 1–1 közölt eset).

Malignus kevert tumor. A hüvelyben nagyon ritka. Malignus hám- és mesenchymalis komponenst egyaránt tartalmaz.

Melanoma malignum. A vaginában elszórtan jelenlévő melanocytákból indul ki. A vagina malignus tumorainak kevesebb, mint 5%-a, az összes melanomának pedig kevesebb, mint 1%-a. A nyálkahártya-melanomák rossz prognózisúak, az invázió mélysége fontos a kimenetel szempontjából.

A szintek a Chung nyomán a következők: (Clark-féle beosztás csak a bőrre vonatkozik.)

I. szint:         intraepithelialis melanoma

II. szint:       invázió mélysége 1 mm-en belül

III. szint:      invázió mélysége 1–2 mm

IV. szint:      invázió mélysége több, mint 2 mm

 

1.2.4. Csírasejt-tumorok.Endodermalis sinus tumor (yolk sac tumor). Extrém ritkán előfordul csecsemők és kislányok vaginájában. Prognózisa rossz. Úgy a szérumban, mint a tumorban kimutatható az alfa-fötoprotein, ami differenciál-diagnosztikailag fontos a világos sejtes adenocarcinomától való elkülönítésben.

 

1.2.5. Másodlagos tumorok.Cervix, endometrium, colon és rectum, ovarium, húgyutak carcinomáiból.

1.3. Várható biológiai viselkedést befolyásoló tényezők

1.3.1. A daganat makroszkópos kiterjedése a helyi és távoli áttétek léte és mérete

A daganat kiterjedtségét a klinikai stádiumbeosztás írja le. Mint valamennyi nőgyógyászati daganatnál, kétféle csoportbeosztás ismert: az ún. TNM- és FIGO-beosztás. A két beosztás gyakorlatilag megegyezik egymással. A nőgyógyászati onkológiai gyakorlatban a FIGO beosztás az elterjedtebb.

 

TNM    FIGO osztályozás

 

T primer tumor

Tis        0           Carcinoma in situ

T1         I            A hüvelyfalra korlátozódik

T2         II          A daganat beszűri a hüvely körüli szöveteket, de nem éri el a medencefalat

T3         III         A daganat ráterjed a medence falára

T4         IVa       Hólyag/végbél nyálkahártyája is daganatos

M1        IVb       Túlterjed a medencén, távoli áttétek

 

N regionális nyirokcsomó

N0                      Nincs nyirokcsomóáttét.

N1        IVa       Egyoldali lágyéki nyirokcsomóáttét

N2        IVa       Kétoldali lágyéki nyirokcsomóáttét
                           (a hüvely alsó harmadából kiinduló daganatnál)

 

M távoli metasztázis

M0                     Klinikailag nem mutatható ki

M1        IVb       Kimutatott távoli áttét

 

1.3.2. A daganatos terjedés irányai

A leggyakoribb terjedés a direkt úton és a nyirokereken, ritkábban a véráramon át történik. A hüvelyrák speciális helyzete miatt a jellemző terjedési út jelentősen eltér a primer daganat kiindulási helye szerint. Az alsó harmadból kiinduló daganat terjedése a vulvarákhoz hasonlít: először az inguinalis–femoralis nyirokcsomókba ad áttétet. A középső harmadból hólyag körüli, glutealis, a felső harmadból pedig az iliacalis, analis–rectalis, aorta melletti nyirokcsomók felé lehetséges a nyirokáttétek keletkezése.

1.3.3. Szövettani malignitási fok

(l. 1.2.2. pontot).

2. Diagnosztikai eljárások

2.1.      Anamnézis

Szülészeti-nőgyógyászati kórelőzmény: első és utolsó menses, szülés szám, vetélések száma, hormonális kezelés, rákszűrés, előzetes műtétek

A fentieken kívül az alábbiak (kockázati tényezők) rögzítése kívánatos:

-     Családi és egyéni daganatos megbetegedések.

-     Hormonkezelés.

-     Dietil-stilbösztrol-hatás az embrionális korban.

-     Nemi betegségek. HPV-infekció.

-     Előzetes sugárkezelés. (Brachyterápia)

-     Folyás, vérzés

Fizikális vizsgálat, kolposzkóp, citológia. A szokványos nőgyógyászati vizsgálaton kívül kötelező a végbél–hüvelyi vizsgálat a parametriumok megítéléséhez. Javasolt az ágyéki és a kulcscsont feletti nyirokterületek és a has áttapintása is.

Képalkotó eljárások. Kismedencei CT/MRI szükséges a tumor terjedésének vizsgálatára, főleg, ha a hasi nyirokcsomólánc érintettségének gyanúja áll fenn. Előrehaladott tumornál azMRvizsgálatnak előnyevan a CT-vel szemben a daganat terjedésének meghatározásában.Az inguino-femoralis nyirok régió vizsgálatára UH javasolt. A PET CT-nek különösebb szerepe nincsen.

Csontszcintigráfia a csontáttétek vizsgálatára.

Csontröntgen-felvételek a csontáttétek kimutatására.

Endoszkópos vizsgálatok. Hólyag és/vagy végbélre terjedés gyanújakor cisztoszkópia, ill. rektoszkópia végzése elengedhetetlen.

Szövettani vizsgálat

Műtét előtti szövettani vizsgálat. Bárminemű onkoterápia előtt kötelező a daganat szövettani igazolása.

A műtéti preparatum részletes szövettani feldolgozása biztosítja a kórjóslati tényezők meghatározását.

A vizsgálat térjen ki

-     a szövettani típusra (lásd 1.2.),

-     a szöveti érettség fokára (grading,G),

-     az ér-, és nyirokér-érintettségre

-     a preparátum széli részeinek daganatmentességére.

2.2. Diagnosztikus teendők a kezelés utáni időszakban

Fizikális vizsgálat. A daganatos betegség kezelését követően az első évben 3 havonta, a második évben 4, a harmadik évtől 6 havonta, majd az ötödik évtől évente javasolt a vizsgálat.

Képalkotó eljárás. Évente mellkas-röntgen vizsgálat javasolt. Daganatos kiújulás, vagy gyanúja esetén CT, MR és UH.

 

Laboratóriumi vizsgálat. Daganatkiújulás gyanújakor CEA, SCC (laphámrák), vagy CA 125 (mirigyrák) daganatjelzők ellenőrzése javasolt.

Aspirációs citológia. Tapintható, kiújulásra gyanús nyirokcsomók vizsgálatára.

3. Gyógykezelés

A betegek kezelésének általános elvei

Az elsődleges hüvelyrák kezelésében legnagyobb szerepe az irradiációnak van. Sebészi kezelése általában csak korai stádiumban jön szóba.

3.1. Sebészi kezelés

A daganat speciális elhelyezkedése és az igen nagy megterhelést jelentő műtét csak olyan osztályokon végezhető, ahol az orvosok felkészültek a radikális műtétekre, a retroperitoneum feltárására, valamint az esetleges szövődmények ellátására (ér-, bélvarrat stb.).

-      Felületes, kicsiny, korai stádiumú daganatoknál épben történt kimetszés elektromos vagy hidegkéssel, lézerrel lehetséges.

-      T1 stádiumban a felső harmadban elhelyezkedő daganatoknál a hüvely felső harmadát és radikális méheltávolítást végeznek kismedencei lymphadenectomiával, alsó harmadban radikális szeméremtest-eltávolítást a környéki nyirokcsomólánc kiirtásával és az alsó hüvelyharmad eltávolítását.

Valamennyi felsorolt beavatkozás igen nagy műtéti terhelést jelent. Ha a fenti beavatkozások nem jönnek szóba, sugárkezelés történik.

3.2. Gyógyszeres kezelés

A hüvelyrák kezelésében hatékony kemoterápia jelenleg nem ismert. Megkísérelhető kombinációk: VPB, FAP, FCV (lásd 4.3.).

3.3. Sugárterápia

A sugárkezelés üregi és külső kezelés formájában történik. A dózisokat lásd a kezelés részletes részében (5, 6).

3.4. Kemo-irradiatio

Külső, vagy kombinált sugárkezelés Platina bázisú kemoterápiával egyidőben (3).

4. Primer kezelés

Elsődleges kezelés anatómiai kiterjedés (TNM, ill. FIGO-stádiumok) szerint.

4.1. Elsődleges sebészi kezelés

T0 stádium

-     kimetszés

-     electrocauterisatio

-     laservaporisatio (csak előzetes szövettani vizsgálat után jön szóba)

 

T1 stádium

a)   Felső 1/3-ban elhelyezkedő daganatnál:

      radikális méheltávolítás a hüvely felső harmadának kiirtásával + kétoldali függelékeltávolítás + kismedencei lymphadenectomia (mint méhnyakrákoknál).

b)   Alsó 1/3-ban elhelyezkedő daganatoknál:

      radikális szeméremtest-eltávolítás + a hüvely alsó harmadának eltávolítása.

T2 és T3 stádium. Műtét nem javasolt.

T4 stádium (hólyagra és végbélre terjedéskor): mellső–hátsó exenteratio szóba jön.

4.2. Sugárkezelés

Sugárkezelés elsődlegesen műtött betegeknél

Alsó harmadi daganatok műtéte után külső sugárkezelés és 50–50 Gy elektron- vagy foton besugárzás ultrafeszültségű készülékkel.

 

Kizárólagos sugárkezelés

T1          Intracavitalis (hüvelyi HDR-AL 3–5×7 Gy/6 mm) + külső sugárkezelés (30–40 Gy, két szemközti mezőből ultrafeszültségű sugárforrásból)

T2-3       Intracavitalis + külső sugárkezelés (mint T1-ben)

T4          Külső és/vagy intracavitalis sugárkezelés. 
A sugárkezelés célja csak palliáció ultrafeszültségű sugárforrással, a dózis a tumortól és a beteg általános állapotától függ. Jelentős vérzésnél intracavitalis kezelés megkísérelhető, dózis és kivitele egyedi.

 

4.3. Kemoterápia

4.3.1. Gyógyszer kombinációk

FAP

Fluorouracyl                iv.               1. nap         500 mg/m2

Adriamycin                  iv.               1. nap         50 mg/m2

CDDP                          iv.               1. nap         70 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismételendő

 

FCV                            

Fluorouracyl               iv.                1. nap         500 mg/m2

Cyclophosphamid       iv.                1. nap         500 mg/m2

Vincristin                     iv.                1. nap         1 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismételendő.

 

VPB

Vincristin                     iv.                1. nap         0,01 mg/m2

CDDP                          iv.                1. nap         100 mg/m2

Bleomycin                    im.               1. nap         15 mg

A kezelés 4 hetente ismételendő.

5. Daganatkiújulás kezelése

Központi daganatkiújulásnál exenteráció szóba jön, egyébként sugárkezelés és/vagy kemoterápia javasolt, formák és dózisok egyénileg határozandók meg, tekintettel az előzetes kezelésekre.

6. Egyéb, ritkább daganatok

6.1. Világos sejtes mirigyrák

Kezelése jórészt megegyezik a laphámrákokéval, bár a kimetszést inkább sugárkezeléssel összekötve ajánlják a nagyfokú kiújulási hajlam miatt.

A daganatkiújulások egyharmada a tüdőben vagy kulcscsont feletti nyirokcsomókban jelentkezik.

6.2. Melanomák

Az összes női melanoma 1%-a a hüvelyben keletkezik. Rossz kórjóslatú betegség, amelyben a daganat nagysága, mélységi invasiója a legjelentősebb tényező. Optimális kezelés nem ismert, mindenképpen nagyon radikális kezelés szükséges. A korábban radiorezisztensnek vélt folyamatról ma az ellenkezőjét is leírják. Ha a műtét nem jön szóba (pl. kiterjedés miatt) sugár- és kemoterápia (dacarbazin, DTIC) végzendő.

6.3. Leiomyosarcoma

Igen ritka. Optimális kezelése nem ismert. A radikális sebészeti megoldás mellett kemoterápia (CIVADIC, VIP lásd méhtestdaganat) megkísérelhető. A sugárkezelés hasznosságát nem sikerült igazolni.

6.4. Embryonalis rhabdomyosarcoma (sarcoma botrioides)

Igen rosszindulatú, a csecsemőkor betegsége. Optimális kezelés nem ismert. Javasolt kezelések:

-    radikális műtét + kemoterápia (VAC, lásd méhtestdaganat),

-     radikális műtét + sugárkezelés.

Irodalom

1.      Aho, M. Vesterinen, E Meyer, B. et al: Natural hystory of vaginal intraepithelial neoplasia. Cancer 1991. 68: 195.

2.      Al-Kurdi M. Monagham J.M.: Thirty-two years experience in management of primary tumors of the vagina. Br.J. Obstet. Gyn. 1981. 88: 1145-50.

3.      Dalrymple, J.L., Russel, A.H., Lee, S.W. et al.: Chemoradiation for primary invasive squamous carcinoma of the vagina. Int.J.Gynecol.Cancer 2004. 14(1): 110.

4.      Ferenczy A.: The pathology of vaginal intraepithelial neoplasia. In: Gyn.Onc. London 1991.

5.      Kucera, H., Vavra N.: Radiation management of primary carcinoma of the vagina. Gynecol. Oncol. 1991. 40: 12.

6.      Ogino I. Kitamura T. Okijama H. et al.: High dose rate intracavity brachytherapy in the management of cervical and vaginal intraepithelial neoplasia. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1998. 40: 881.

7.       Wiliams, C. (ed.): Evidence-based Oncology. BMJ Books, London, 2003.

 

Készítették (a képviselt szakterület, feltűntetésével):

Dr. Gőcze Péter (nőgyógyászat)

Dr. Gődény Mária (radiológia)

Dr. Juhos Éva (klinikai onkológia)

Dr. Krommer Károly (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Lehoczky Győző (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Lehoczky Ottó (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Mágori Anikó (patológia)

Dr. Pulay Tamás (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Somogyi András (sugárterápia)

Dr. Szabó István (nőgyógyászat)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika