Hasnyálmirigydaganatok

A hasnyálmirigydaganatok ellátása

C25

 

1. Általános jellemzők

A hasnyálmirigy leggyakoribb daganata a rák. A mirigy retroperitonealis elhelyezkedése miatt nehezen diagnosztizálható.

A hasnyálmirigy neuroendokrin daganatai a különböző hormonok nem kontrollált termelődése révén sokrétű klinikai képet okozhatnak (ún. működő aktív daganatként a hormonok fokozott felszabadulásából adódóan klinikai eltérések is megjelenhetnek

Patológiailag 90%-ban ductalis adenocarcinoma, és 2/3-a a pancreasfejben fordul elő.

Retroperitonealis elhelyezkedésük miatt lappangva növekszenek, nehezen diagnosztizálhatók, a jellegzetes tünetek jelentkezésekor, pedig az elváltozások 75%-a már általában inoperábilis

 

Kockázati és kiváltó tényezők

Gyakoribb a dohányzók, illetve az alkoholt rendszeresen fogyasztók között.

Genetikai háttér

Az adenocarcinoma sporadikusan alakul ki, a multiplex endokrin neoplasia (MEN-1 tipus) szindromaként autoszomalis, dominansan öröklődő daganatként jelenik meg.

Incidencia/Prevalencia/Morbiditás/Mortalitás Magyarországon

A carcinomák között a pancreastumor a 4. leggyakoribb halálok. Az utóbbi évtizedekben előfordulása gyakoribbá vált. A diagnózis után a betegek 90%-a egy éven belül meghal, de az évet túlélők csak az operált betegek közül kerülnek ki. Az 5 éves túlélés az elmúlt 40 év alatt 1%-ról 13%-ra emelkedett.

Az exocrin pancreas tumorok 85%-a ductalis adenocarcinoma, amelyek több mint 80%-a a pancreas fejre lokalizálódik. Metasztázis képző hajlama igen nagy, kuratív célból végzett műtéteknél is mintegy 80%-os nyirokér és 70%-os perineurális invázió mutatható ki.

Jellemző életkor és nem

Gyakoribb 50 és 70 év között. Férfiakban gyakoribb, mint nőkben.

Panaszok, tünetek

Epigastrialis fájdalom, fogyás, esetenként icterus.

 

1.1. Kiindulási hely

-     A pancreasfej-carcinoma lassan kialakuló sárgasághoz vezet. Az epehólyag megnagyobbodik, tapintható. Igen magas százalékban (60%-ban) fordul elő, ami azzal magyarázható, hogy gyakran e csoportba sorolják a periampullaris daganatokat is.

-     A pancreastest daganata hátrafelé növekszik, gyorsan beszűri a ganglion coeliacumot, ezért erős hátfájdalmat okoz. A fájdalom fokozódik lefekvéskor és evés után. Kb. 20% -ban fordul elő.

-   A pancreasfarok tumora legtöbbször operabilis, kb. 20%-ban fordul elő.

1.2. A primer tumor terjedésének irányai

A klinikai gyakorlatban a hasnyálmirigyráknak három stádiuma van:

-     folyamat a hasnyálmirigyre lokalizált,

-     a regionális nyirokcsomók infiltráltak,

-     távoli áttétek mutathatók ki.

A tumor terjedése során beszűrheti a duodenumot, gyomrot, epeutakat, májat, mesenteriumot, mesocolont, jejunumot, retroperitoneumot, a regionális nyirokcsomókat, valamint a környező ereket (v. linealis, v. portae, truncus coeliacus). Ha a tumoros hasnyálmirigy környezetéhez rögzített, ez leggyakrabban az irreszekabilitás jele.

 

A regionális metasztatizálás irányai

A kis- és nagycseplesz, valamint a retroperitoneum nyirokcsomói (truncus coeliacus, paraaorticus és a lép-hílus nyirokcsomói) felé. Ezek infiltráltsága gyakran az inoperabilitást jelentik.

Távoli áttét a supraclavicularis nyirokcsomókban, tüdőben, májban, csontokban jelentkezik.

 

1.3. Szöveti típus

1.3.1. Malignus epithelialis exocrin tumorok

1.3.1.1. Adenocarcinoma ductale

A pancreas eredetű carcinomák 90%-a ductus eredetű adenocarcinoma. Idősebb korban fejlődik ki, férfiakban gyakoribb. Az összes rosszindulatú daganat 85%-át teszi ki. Familiáris forma is ismeretes. Peutz–Jeghers-szindrómás betegekben és benzidinnel, valamint béta-naftilaminnal dolgozó munkásokban, diabetes mellitus mellett gyakori tumor. A leggyakrabban a pancreasfejben kialakuló tumorok sárgaságot okozva, rendszerint hamarabb diagnosztizálhatók, mint a test vagy a farok tumorai. Segíthet a szérumban az S-pan-1 és CA 19-9 antigén kimutatása. Jól, mérsékelten és rosszul differenciált, adenomatosus, cysticus, esetleg papillaris daganat. Erős fibrosis kísérheti a tumort. Gyakran csak a citológiai kép alapján diagnosztizálható. Fontos marker a perineuralis infiltráló hajlam (90%). Immunohisztokémiailag EMA-, CEA- és CA 19-9 pozitív tumor.

Mucinosus carcinoma.Nyáktermelő henger- és köbhám béleli a mirigyeket.

Adenosquamosus carcinoma(mucoepidermoid vagy adenoacanthoma) rendkívül ritka.

Pecsétgyűrűsejtes carcinoma.Cytoplasmaticus nyákfelhalmozódás, oldalra nyomott maggal jellemző rá. Ritka előfordulású daganat.

Óriássejtes carcinoma.Osteoclastszerű óriássejtek a tumorban.

Onkocytás carcinoma.Nagy eosinophil szemcsés cytoplasmájú tumorsejtekből áll.

Világossejtes carcinomaritka. A daganatsejtek cytoplasmájában glikogén van.

1.3.1.2. Laphám carcinoma

Ritka daganat.

1.3.1.3. Cystadenocarcinoma

Multilocularis cysticus tumor, nyákot szekretáló epitheliummal béleltek a cysták, és nemritkán a papillaris növedékeket is hasonló hám borítja.

1.3.1.4. Acinussejtes carcinoma

Pancreas acinusokhoz hasonló adenocarcinoma.

1.3.1.5. Anaplasticus carcinoma (pleiomorph sarcomatoid, vagy differenciálatlan carcinoma)

Altípusok:

Óriássejtes carcinoma.A pancreas testben a leggyakoribb, el kell különíteni a melanomától, a sarcomától és a májrák áttétektől.

Orsósejtes carcinoma.Sarcomával téveszthető össze. Epithelialis markerek alapján diagnosztizálható.

Kis kereksejtes carcinoma.Egyes tumorok neuroendocrin differenciációt mutatnak.

Óriássejtes tumor.Egyforma orsósejtekből és osteoclastszerű, sokmagvú óriássejtekből áll. Relatíve jó prognózisú. Néha tumoros mirigyeket is tartalmazhat.

1.3.2. Endocrin (szigetsejt-) daganatok

1.3.2.1. Béta-sejt-tumor (insulinoma)

Alacsony vércukorszinttel járó klinikai tüneteket okoz (Whipple-trias). Kisméretű, rendszerint szoliter daganat. Szövettanilag szolid vagy lebenyezett, mirigyképződés nincs. Inzulin mutatható ki a tumorsejtekben. 10%-ban malignus.

1.3.2.2. Alfa-sejt-tumor (glucagonoma)

-  Malignus variáns, szoliter nagy, glukagon-pozitív daganat.

-  Multiplex gyriform szerkezetű, ultrastrukturálisan típusos alfa-sejt-granulumokat tartalmaz. Csaknem mindig benignus, argyrophilia kimutatható. A tumorok glucagonoma szindrómát okozhatnak.

1.3.2.3. G-sejt-tumor (gastrinoma)

Zollinger–Ellison-szindrómához vezet a tumor kifejlődése. Gasztrint szekretál. Dignitása eltérő, de prognózisa rendszerint relatíve jó.

1.3.2.4. VIP-termelő tumor (vipoma)

Koleraszerű szindrómával társul a daganat kialakulása, amit a vazoaktív intestinalis peptid (VIP) okoz. G-sejt tumorhoz hasonló szerkezetű. Kalcitonint, HCG-t, PP-t tartalmazhat.

1.3.2.5. Delta-sejt-tumor (somatostatinoma)

Nem funkcionáló, néha psammomatesteket is tartalmazó daganat.

1.3.2.6. PP-t (pancreas polipeptid) termelő tumor

Ritka.

1.3.2.7. Carcinoid tumor

Valószínűleg a Kultschitsky-sejtekből indul ki. Erős argentaffinitása van. Carcinoid szindrómát okozhat.

1.3.2.8. Kissejtes carcinoma

A tüdő kissejtes rákjához hasonló, ritka daganat.

1.3.2.9. Multiplex endocrin adenomatosis (MEA)

Autoszomális dominanciával öröklődő betegségcsoport.

 

Típusai:

MEA I típus (Werner-szindróma).Hypophysisadenoma, pancreas G-, béta-, VIP- és alfa-sejt tumora és parathyreoidea (fő-sejt hyperplasiája), hyperparathyreoidismus. Zollinger–Ellison-szindróma, acromegalia és hypopituitarismus lehet a legfontosabb következménye.

MEA II (IIa) típus (Sipple-szindróma). A pajzsmirigy ,,C”-sejt hyperplasiája és medullaris carcinomája, mellékvese pheochromocytoma, mellékpajzsmirigy fősejt-hyperplasia.

MEA III(IIb) típus (Gorflo-szindróma). Pajzsmirigy medullaris rákja, mellékvese-pheochromocytoma, nyálkahártya-ganglioneuroma, polyposis colontos, emésztőrendszer-ganglioneuromatosis stb.

1.3.3. Nem epithelialis malignus daganatok

1.3.3.1. Lymphoid tumorok

A malignus lymphoma, plasmocytoma részjelensége

1.3.3.2. Mesenchymalis daganatok

-     A sarcoma ritka.

-     Malignus fibrosus histiocytoma

1.3.3.3. Choriocarcinoma

Ritka.

1.3.4. Különleges daganatok

Teratomák

1.3.5. Áttéti daganatok

1.4. Várható biológiai viselkedést meghatározó tényezők

1.4.1. TNM osztályozás

A daganat makroszkópos kiterjedését, a helyi és távoli metasztázisok létét és méretét a TNM-beosztás tükrözi. A klasszifikáció csak az exocrin pancreas rákjaira érvényes.

 

T-primer tumor

TX             A primer tumor nem ítélhető meg.

T0              Nincs kimutatható tumor.

T1              A tumor a pancreas területére korlátozódik , < 2cm

T2              A tumor a pancreas területére korlátozódik , < 2cm

T3              A tumor a pancreason túlra terjed, az axis coeliaca vagy az a.mesenterica sup.befogása nélkül

T4              A tumor befogja az axis coeliacat vagy az a.mesent. sup.-t

 

N-regionális nyirokcsomók

NX             Regionális nyirokcsomó nem ítélhető meg.

N0              Nincs nyirokcsomó-érintettség.

N1              Regionális nyirokcsomó-érintettség.

 

M-távoli áttét

MX            Távoli áttét nem igazolható.

M0             Nincs kimutatható távoli áttét.

M1             Klinikailag kimutatható távoli áttétek.

 

1.4.2. Stádium besorolás

Stádium 0                   Tis                   N0                   M0

Stádium IA                T1                   N0                   M0

Stádium IB                 T2                   N0                   M0

Stádium IIA               T3                   N0                   M0

Stádium IIB               T1,T2, T3        N1                   M0

Stádium III                T4                   bármely N       M0

Stádium IV                bármely T        bármely N       M1

 

2. Diagnosztikai eljárás

2.1. Anamnézis

Valószínű a pancreastumor kapcsolata az anamnézisben szereplő krónikus pancreatitisszel és a magas zsírtartalmú étrenddel, alkohollal és dohányzással.

2.2. Fizikális vizsgálatok

-          A beteg fizikális vizsgálata: különösképpen korai állapotban tünetszegény, specifikus vizsgálati jelek nincsenek.

-          Ezért a vizsgálatok első sorozatában kiterjedt biokémiai laborvizsgálatokra kerül sor.

2.3. Kötelező (minimalisan elvégzendő) diagnosztikai vizsgálatok

2.3.1. Laborvizsgálatok

Tumor marker vizsgálat:néhány tumorasszociált antigén- (TAAs) vizsgálat gyakran használt módszer a diagnosztikában és a pancreascarcinomás betegek követésében. A carcinoembryonalis antigén (CEA) és a karbohidrát antigén (CA 19-9) adják a leghatásosabb diagnosztikus lehetőséget, pancreastumornál 70%, illetve 80%-ban emelkedett értékeket mutatnak.

Az endokrin daganatok diagnózisához: Inzulin provokációs test (nagy specificitás és szenzitivitas), C-peptid, chromogranin, calcitonin, gastrin, neuron sepcificus enoláz, PTHrP,  ACTH, VIP, 5-HIAA, GH, IGF-1.

2.3.2. Képalkotó vizsgálatok

A noninvazív vizsgálati technika hatásfoka – a jelentős fejlődés ellenére is – különösen korai megbetegedésnél elégtelen.

Ultraszonográfia:pancreasdaganat esetén többnyire az első választott vizsgálat. Szenzitivitása 70%, specificitása 95% körüli. Color-Doppler-vizsgálatokkal az erek esetleges érintettsége vizsgálható.

-          A daganat stádium meghatározására nem igazán alkalmas.

-          Az ultraszonográfia segíthet a további diagnosztikus út kiválasztásában.

Komputertomográfia (CT): a második választandó műszeres vizsgálat az UH után. (Kivéve, ha a betegnek icterusa van, mert ilyenkor az UH után ERCP következik.)

-       Szenzitivitása 80%, specificitása 95% körüli.

-       A 2 cm-nél nagyobb elváltozásokat jól kimutatja.

-       Kimutatja az esetleg malignus cystát.

-       Megmutatja a daganatos obstrukció okozta tágult pancreasvezetéket vagy a kalcifikálódott szűkült-tágult szakaszt, mely elsősorban krónikus pancreatitisre lehet jellemző (de ez az állapot is lehet malignus malformáció kiindulása).

-       Jól használható az operabilitás elbírálására staging felállítása során.

-       Megmutatja, ha az elváltozás már nem reszekálható, ilyenkor további megerősítés nem szükséges. A reszekabilitás kimondása viszont bizonytalan lehet a fals negatív képek miatt.

Magnetic resonance imaging (MRI):hatásos vizsgálat a pancreasbetegségek diagnosztikájában.

-       Különösképpen választandó vizsgálat lecsökkent vesefunkciónál vagy jódérzékenység (kontrasztanyag!) esetén.

-       A kisebb, szervdeformitással még nem járó eseteknél is mutathatja az elváltozást és segítheti a vezetett biopsziás mintavételt.

-       Különösen ajánlott vizsgálat megnagyobbodott pancreasfej esetén, ahol CT-vel nem lehetett véleményt formálni az elváltozásról.

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP):kiemelten fontos vizsgálat sárgasággal együtt járó állapotokban. Ez a noninvazív technika pontos információt ad a máj és a pancreas parenchyma állapotáról, az intrahepaticus és intrapancreaticus vezetékek tágasságáról, kontrasztanyag alkalmazása nélkül!

Endoszkópos retrograde cholangiopancreato-graphia (ERCP):szenzitivitása 94%, specificitása 97–100%. Az elsődleges cél a duodénum és az ún. periampullaris régió vizsgálata, az epe- és pancreasvezetékek ábrázolása. A másodlagos cél a biopsziás, ill. citológiai mintavétel.

Ultrahang-, CT- vagy MRI-vezérelt aspiráció, illetve tűbiopszia:83%-os szenzitivitást és 99%-os specificitást tud mutatni.

Endoszkópos ultraszonográfia:magas szenzitivitású és specificitású vizsgálat a fokális pancreas elváltozások megítélésében.

Akkor célszerű választani, ha a CT, MRI és az ERCP bizonytalan eredményt ad. (A krónikus pancreatitis és malignus daganat differenciál diagnosztikája önmagában ez a módszer sem ad biztos választ.) Javíthat az eredményen az EUS-vezérelt aspiráció vagy finomtű-biopszia.

 

3. Gyógykezelés

3.1. Sebészi kezelés

Ellátási szint: I. típusú Sebészeti Osztály

Műtéti indikáció

A betegség korai és gyors progressziója miatt az esetek mintegy 20%-ában van esély reszekciós műtétre. A reszekciót – az esetek többségében – az áttétképződés és a vascularis invázió akadályozza meg.

 

Műtét

-     Pancreaticoduodenectomia (Whipple-műtét):(a pancreasfej, duodénum, az epehólyag, a distalis közös epevezeték és az aboralis gyomorrész eltávolítása; rekonstrukció: gastrojejunostomia, choledochojejunostomia, pancreaticojejunostomia) a leggyakrabban végzett, standard műtét a pancreasfej adenocarcinoma potenciálisan kuratív kezelésében.

Reszekabilitás: nincs távoli metasztázis, a daganat nem érinti a porta hepatist, nem infiltrálja a vena portae-t, illetve az arteria mesenterica superiort.

-     Pylorusmegtartásos Whipple-műtét:a táplálkozással kapcsolatos posztoperatív problémák (súlyvesztés, hasmenés, dömpingszindróma) elkerülésére, illetve mérséklésére választható ez a műtét. (A lymphadenectomia ezekben az esetekben kevésbé radikális, de úgy tűnik, hogy ennek nincs hatása a túlélési esélyre.)

Az operatív mortalitás 5–15% között van. A szövődmények gyakorisága viszonylag magas. A loco-regionális kiújulást 25–67% között adják meg.

-     Totális pancreatectomia:előnye a fokozottabb radikalizmus (a daganat multicentricitása 40% is lehet), és nem fordul elő a pancreasvezetékkel készült varratelégtelenség. Ennek ellenére hosszabb túlélést nem sikerült elérni, és a posztoperatív diabétesz fokozott gondokkal járt.

Ajánlott, ha a reszekciós felszínen daganat van, és ha a mirigyállomány túl „puha" a biztonságos anasztomózis készítéséhez.

-               Palliatív műtéta leggyakoribb kezelési forma.

Obstruktív sárgaságnál cholecysto/choledocho-jejunostomia Roux-formációval.

Tumoros gyomorürülési zavar megoldására gastrojejunostomia. (Ez indokolt lehet profilaktikus megoldásként a sárgaság miatt végzett műtétnél is.)

Jelenleg – radikális sebészeti megoldás után – az általános túlélés 12–20 hónap, az 5 éves túlélésre vonatkozó adatok pedig 5–13,5% közöttiek.

A hasnyálmirigyrák kezelése elsősorban műtéti, azaz az alábbi gyógyszeres és sugárterápiás beavatkozások kiegészítő és/vagy palliatív módszereknek tekinthetők.

3.2. Gyógyszeres kezelés

-            Az 5-fluorouracilt is tartalmazó kemoterápiás kombinációkkal csak 20–25%-os „respons-rate" érhető el a pancreastumoros metasztázis kezelésében.

 

3.3. Sugárterápia

-            A radioterápia 5-fluorouracil adásával kiegészítve, nem reszekálható, jó általános állapotú (ECOG 0-1) betegeknél javítja a túlélést. (evidenciaszint II)

-            Kompletten reszekált betegeknél az adjuváns 5FU alapú kemoradiáció eredményei ellentmondásosak. Régebbi klinikai vizsgálatok szerint előnyös, míg az újabb vizsgálatok alapján nem javítja a túlélést. Az újabb vizsgálatok eredményét azonban azok rossz minősége miatt nem fogadják el. További randomizált vizsgálatok eredményei folyamatban vannak. Ezért a terápiás ajánlások továbbra is fenntartják az adjuváns kemoradiáció lehetőségét, a műtétből hamar felépült, jó általános állapotú betegnél.(evidenicaszint II)

-            Preoperatív kemoradiáció: Retrospektív adatok ara mutatnak, hogy a preoperatív kemoradiáció növelheti az R0 reszekció arányát. (evidenciszint III)

 

Intraluminalis brachyterápia(irídium 192) (esetleg külső sugárkezeléssel kombinálva) nem reszekálható daganatoknál hasznos kezelési forma lehet.

3.4. Nem daganatellenes (palliatív) beavatkozások

ERCP-, PTC-stent(ek)

(műanyag, öntágulós fémhálóból készült eszközök)

-          Az ERCP-, PTC-stent(ek) alkalmazásával összekapcsolva nem reszekálható eseteknél legalább olyan hatásos palliációt nyújthat(nak), mint a sebészi megoldás. Átjárható duodénumnál a választandó eljárás, mert kisebb mortalitással-morbiditással, rövidebb kórházi tartózkodással jár. A stent bevezethetőségi valószínűsége eléri a 90%-ot. A „nyitva maradás" valószínűsége fémstent alkalmazásánál hosszabb.

4. Rehabilitáció

Gyógytorna, fizikai kondíció javítása.

5. Gondozás

A betegek rendszeres posztoperatív ellenőrzése elengedhetetlen. Az ellenőrzés labor, hasi ultrahang kontrollokból, és speciális a daganatra jellemző kiegészítésekből áll.

 

Irodalom

1.        Alexakis N, Halloran C, Raraty M, Ghaneh P, Sutton R, Neoptolemos JP. Current standards of surgery for pancreatic cancer. Br J Surg 2004;91:1410-1427

2.        Andersen JR, Sorensen SM, Kruse A, Rokkjaer M, Matzen P. Randomised trial of endoscopic endoprosthesis versus operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut 1989;30:1132-1135

3.        Berberat PO, Friess H, Kleeff J, Uhl W, Büchler MW. Prevention and treatment of complications in pancreatic cancer surgery. Dig Surg 1999;16:327-336

4.        Bramhall S, Dunn JA, Neoptolemos JP. Epidemiology of pancreatic cancer. In The Pancreas, Beger HG, Warshaw AL, Büchler MW, Carr-Locke D, Neoptolemos JP, Russel RC (eds), vol. 2. Blackwell Scientific: Boston, 1998;889-906

5.        Breslin TM, Hess KR, Harbison DB, et al. Neoadjuvant

6.        chemoradiotherapy for adenocarcinoma of the pancreas: treatment

7.        variables and survival duration. Ann Surg Oncol 2001;8(2):123-132.

8.        Boz G, De Paoli A, Innocente R, et al. Radiotherapy and continuous infusion 5-fluorouracil in patients with nonresectable pancreatic carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:736-740

9.        Büchler MW, Friess H, Wagner M, Kulli C, Wagener V, Z’graggen K. Pancreatic fistula after pancreatic head resection. Br J Surg 2000;87:883-889

10.    Evans DB, Rich TA, Byrd DR, et al. Preoperative chemoradiation and pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma of the pancreas. Arch Surg 1992;127:1335-1339.

11.    Gouma DJ, van Geenen RC, van Gulik TM, de Haan RJ, de Wit LT, Busch OR et al.: Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume: toward the end of completion pancreatectomy. Ann Surg 2000;232:786-795

12.    Friess H, Beger HG, Sulkowski U, Becker H, Hofbauer B, Dennler HJ. et al.: Randomized controlled multicentre study of the prevention of complications by octreotide in patients undergoing surgery for chronic pancreatitis. Br J Surg 1995;82:1270-1273

13.    Halloran CM, Ghaneh P, Bosonnet L, Hartley MN, Sutton R, Neoptolemos JP. Complications of pancreatic cancer resection. Dig Surg 2002;19:138-146

14.    Hennig R, Tempia-Caliera AA, Hartel M, Büchler MW, Friess H. Staging laparoscopy and its indications in pancreatic cancer patients. Dig Surg 2002;19:484-488

15.    Hoffman JP, Weese JL, Solin LJ, et al. A pilot study of preoperative chemoradiation for patients with localized adenocarcinoma of the pancreas. Am J Surg 1995;169:71-77.

16.    Hoffman JP, Lipsitz S, Pisansky T, et al. Phase II trial of preoperative radiation therapy and chemotherapy for patients with localized, respectable adenocarcinoma of the pancreas: an Eastern Cooperative Oncology Group Study. J Clin Oncol 1998;16:317-323.

17.    Howes N, Lerch MM, Greenhalf W, Stocken DD, Ellis I, Simon P. et al.: Clinical and genetic characteristics of hereditary pancreatitis in Europe. J. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:252-261

18.    Howes N, Neoptolemos JP. Risk of pancreatic ductal adenocarcinoma in chronic pancreatitis. Gut 2002;51:765-766

19.    Ihse I, Anderson H, Andrén-Sandberg A. Total pancreatectomy for cancer of the pancreas: is it appropriate? World J Surg 1996;20:288-294

20.    International Agency for Research on Cancer W. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC Press: Lyon, 2001

21.    14. Isla AM, Worthington T, Kakkar AK, Williamson RC. A continuing role for surgical bypass in the palliative treatment of pancreatic carcinoma. Dig Surg 2000;17:143-146

22.    Kalser MH, Ellenberg SS. Pancreatic cancer: Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch Surg 1985;120:899-903.

23.    Kásler M. (szerk.) Onkoterápia irányelvei.B+V.Lap és Könyvkiadó Kft. Budapest, 2001.

24.    15. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al. Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 1999;230:776-782;

25.    Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, Sohn TA, Sauter PK, Coleman J et al.: Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective, randomized trial. Ann Surg 1999;230:322-330

26.    Lillemoe KD, Cameron JL, Yeo CJ, Sohn TA, Nakeeb A, Sauter PK et al.: Pancreaticoduodenectomy. Does it have a role in the palliation of pancreatic cancer? Ann Surg 1996;223:718-725

27.    Lin PW, Lin YJ. Prospective randomized comparison between palorus-preserving and standard pancreatoduodenectomy. Br J Surg 1999;86:603-607

28.    Lowy AM, Lee JE, Pisters PW, Davidson BS, Fenoglio CJ, Stanford P et al.: Prospective, randomized trial of octreotide to prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy for malignant disease. Ann Surg 1997;226:632-641

29.    Mehta VK, Poen JC, Ford JM, et al. Protracted venous infusion 5-fluorouracil with concomitant radiotherapy compared with bolus 5-fluorouracil for unresectable pancreatic cancer. Am J Clin Oncol 2001;24:155-159.

30.    Moertel CG, Frytak S, Hahn RG, et al. Therapy of locally unresectable pancreatic carcinoma: A randomized comparison of high dose (6000 rads) radiation alone, moderate dose radiation (4000 rads + 5-fluorouracil), and high dose radiation + 5-fluorouracil. Cancer 1981;48:1705-1710  (GITSG trial)

31.    Mosca F, Giulianotti PC, Balestracci T, Di Candio G, Pietrabissa A, Sbrana F. et al.: Long-term survival in pancreatic cancer: pylorus-preserving versus Whipple pancreatoduodenectomy. Surgery 1997;122:553-566

32.    Mukaiya M, Hirata K, Satoh T, Kimura M, Yamashiro K, Ura H. et al.: Lack of survival benefit of extended lymph node dissection for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas: retrospective multi-institutional analysis in Japan. Wold J Surg 1998;22:248-252

33.    Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C, Dunn JA, Hickey H et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 2004;350:1200-1210

34.    Pederzoli P, Bassi C, Falconi M, Camboni MG end the Italian Study Group. Efficacy of octreotide in the prevention of complications of elective pancreatic surgery. Br J Surg 1994;81:265-269

35.    Pedrazzoli P, DiCarlo V, Dionigi R, Mosca F, Pederzoli P, Pasquali C et al.: Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreaticoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: a multicenter, prospective, randomized study. Lymphadenectomy Study Group. Ann Surg 1998;228:508-517

36.    Pedrazzoli S, Beger HG, Obertop H, Andrén-Sandberg A, Fernandez-Cruz L, Henne-Bruns D. et al.: A surgical and pathological based classification of resection of pancreatic cancer. Summary of an international workshop on surgical procedures in pancreatic cancer. Dig Surg 1999;16:337-345

37.    Seiler CA, Wagner M, Sadowski C, Kulli C, Büchler MW. Randomized prospective trial of pylorus-preserving vs. classic duodenopancreatectomy (Whipple procedure): initial clinical results. J Gastrointest Surg 2000;4:443-452

38.    Sewnath ME, Karsten TM, Prins MH, Rauws EJ, Obertop H, Gouma DJ. A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice. Ann Surg 2002;236:17-27

39.    Silverman DT, Schiffman M, Everhart J, Goldstein A, Lillemoe KD, Swanson GM et al.: Diabetes mellitus, other medical conditions and familial history of cancer as risk factors for pancreatic cancer. Br J Cancer 1999;80:1830-1837

40.    Spitz FR, Abbruzzese JL, Lee JE, et al. Preoperative and postoperative chemoradiation strategies in patients treated with pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma of the pancreas. J Clin Oncol 1997;15:928-937.

41.    Sulyok Z., Pápai Zs., Petrányi J., Somogyi A., Zalay Zs. : A pancreas rosszindulatú daganataiin: Kásler M. (szerk.) Onkoterápia irányelvei.B+V.Lap és Könyvkiadó Kft., Budapest, 2001.238-247.

42.    Tran K, Smeenk H, van Eijck C, Kazemier G, Hop W, Greve J et al.: Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus standard Whipple procedure: a randomised, multi-centre study of 170 patients with pancreatic or periampullary tumours. Ann Surg 2004;(in press)

43.    Urbach DR, Bell CM, Swanstrom LL, Hansen PD. Cohort study of surgical bypass to the gallbladder or bile duct for the palliation of jaundice due to pancreatic cancer. Ann Surg 2003;237:86-93

44.    Yeo CJ, Barry MK, Sauter PK, Sostre S, Lillemoe KD, Pitt HA. et al.: Erythromycin accelerates gastric emptying after pancreatoduodenectomy. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Ann Surg 1993;218:229-238

45.    Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, Sauter PK, Coleman J, Sohn TA et al.: Does prophylactic octreotide decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized, placebo-controlled trial. Ann Surg 2000;232:419-429

46.    Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, Sohn TA, Campbell KA, Sauter PK et al.: Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized control trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann Surg 2002;236:355-368

47.    Yeo CJ, Cameron JL, Maher MM, Sauter PK, Zahurak ML, Talamini MA. et al.: A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1995;222:580-588

48.    Van Heek NT, De Castro SM, van Eijck CH, van Geenen RC, Hesselink EJ, Breslau PJ et al.: The need for a prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer:a prospective randomized multicenter trial with special focus on assessment of quality of life. Ann Surg 2003;238:894-905

 

Készítették (a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Gödény Mária (radiológia)

Dr. Lővey József (sugárterápia)

Dr. Oláh Attila (sebészet)

Dr. Orosz Zsolt (pathológia)

Dr. Sápi Péter (sebészet)

Dr. Pápai Zsuzsanna (klinikai onkológia)

Dr. Somogyi András (sugárterápia)

Dr. Tulassay Zsolt (gastroenterológia)

Dr. Vámosi-Nagy István (sebészet)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika