Májdaganatok

A májdaganatok ellátásáról

C22

 

1. Általános jellemzők

A máj az érintett szerv, de áttéti daganat esetén a primer elváltozás a legkülönfélébb szerveket, de leggyakrabban a colorectalis rendszert- érintheti.

Elsődleges vagy primer májdaganat a máj saját szöveteiből (májsejt) kiinduló rosszindulatú szövetszaporulat. Szekunder májdaganat a szervezet más szervében, szervrendszerében létrejött rosszindulatú daganat (elsősorban gastrointestinalis eredetű) májban jelentkező áttéti daganata.

 

Kockázati és kiváltó tényezők

Primer daganat vonatkozásában: C vírus hepatitis – az ennek talaján kialakult cirrhosis hepatis, alkoholizmus talaján kialakult cirrhosis. Aflatoxin expositio eredete bizonyított.

 

Genetikai háttér

Primer daganatok esetén egyértelmű genetikai predispozíció nem igazolható, áttéti daganatok esetén pedig a primer daganat genetikai sajátosságai mérvadók.

 

Incidencia,/prevalencia/Morbiditas/Mortalitás Magyarországon

Az összes daganat 1-2 %-át teszi ki a primer májdaganat.

primer: kb. 30-40 új eset/év

szekunder. 1000 új eset/év

 

Jellemző életkor és nem

50 év felett gyakoribb, Férfi arány: 2:1

 

Panaszok/tünetek

A primer májdaganatok általában tünetmentesen jelentkeznek. Általában szűrővizsgálat, vagy egyéb irányú képalkotó vizsgálat (rendszerint ultrahang, ritkábban CT, PET) kapcsán igazolódik. A másodlagos daganatok esetén célzott képalkotó vizsgálat tárgyaként kerül felismerésre.

Előrehaladott esetekben a májfunkciós laboreltérések, fizikális vizsgálat (tapintás) utalhat .

Érintett szervrendszer(ek)

Elsődleges estekben csak a máj érintett, másodlagos esetben a primer daganat területe is érintett.

Gyakori társbetegségek:

Májcirrhosis. Hypertonia. Diabetes mellitus Colorectalis carcinoma KALB

 

1.1. Kiindulási hely

Májszövet, epeutak, kötőszövet, érképletek, egy vagy két lebenyben, egy vagy több gócú primer tumor.

 

1.2. A primer tumor terjedésének irányai

-     A perifériás kiindulású szoliter tumor a centrum és a környező szervek felé terjed.

-     Centrális elhelyezkedésű szoliter tumor a máj egyik vagy mindkét lebenye felé terjed, és hamar elzárja a kisebb vagy nagyobb epeutakat és ereket.

1.2.1. A regionális metasztatizálás iránya

-     A májtumorok regionális áttéteit a következő nyirokcsomók jelentik: hilaris-, intrahepaticus-, periportalis-, továbbá a v.cava inf.abdominalis szakaszának a v.renalisok feletti szakasza mentén elhelyezkedő nyirokcsomók.

-     A kiscseplesz, és a retroperitoneum nyirokcsomóáttétei távoli áttétet jelentenek.

 

1.3. Szöveti típus

Valamennyi (főleg az epithelialis) malignus tumort jól, mérsékelten és rosszul differenciált csoportba sorolják. A prognózist a patológiai stádium, a tokba zártság, a multiplicitás, a szövettani szerkezet és differenciáltság, a cirrhosis jelenléte és a progestationalis hormonok használata befolyásolja.

1.3.1. Malignus epithelialis daganatok

1.3.1.1. Hepatocellularis (májsejt-) carcinoma

A szövettani szerkezet alapján a következő alcsoportokra osztható:

Trabecularis forma. Köteges szerkezetű gyakran körülveszi az endothellel bélelt sinusoidokat rosettaszerű elrendeződésben.

Pseudoglandularis forma. Mirigyszerű csatornákat alkotnak a tumorsejtek, amelyek epét is tartalmazhatnak. Cysticus mirigyek is kialakulhatnak, a cystatartalom debris, macrophagok, homogen kolloidszerű folyadék lehet.

Compact forma. Alapvetően trabecularis, de solid masszákat képeznek a daganatsejtek a sinusoidokat komprimálva.

Scirrhosus forma. Bőséges kötőszöveti stroma különíti el a tumoros sejtkötegeket. Gyakran nehéz megkülönböztetni a cholangiocellularis carcinomáktól. A cytoarchitectonia szerint elkülönítenek még pleiomorph, világos és kissejtes variánst is.

1.3.1.2. Fibrolamellaris carcinoma

Főleg fiatalokban fordul elő, a hepatocellularis carcinománál valamivel jobb prognózisú. A szolid daganatsejtcsoportokat, trabeculákat párhuzamos elrendeződésű kollagén rostnyalábok (fibrolamellák) különítik el. A nagy ovális vagy poligonális daganatsejtek cytoplasmája eosinophil, amelyben epeszemcsék és eosinophil ún. hialin globulusok vagy, “halvány testek” láthatók. A citokeratin-7 expresszió alapján újabban felmerül az epeutak hámjából történő kiindulás lehetősége.

1.3.1.3. Cholangiocellularis (intrahepaticus epevezeték) carcinoma

A tumorsejtek az epevezeték hámjára emlékeztetnek. Rendszerint mirigyekből épül fel a daganat, amely néha papillaris lehet. Szolid forma ritka. Rendszerint egy tumoron belül változatos szerkezet látható. Jellegzetesen bőséges fibrosus stromával rendelkezik a tumor. Az epehólyag és az extrahepaticus epevezetékek rákjaitól nehéz elkülöníteni. Ritkán a cholangiocellularis carcinoma az epevezetékek congenitalis cysticus tágulataiból (Caroli-szindróma) is kiindulhat. Ez a tumortípus ritkán társul cirrhosishoz. (Szinonimák: mucinosus, pecsétgyűrűsejtes, adenosquamosus, laphámsejtes, mucoepidermoid carcinoma).

1.3.1.4. Epevezeték-cystadenocarcinoma

Papillaris cysticus nyáktermelő hámmal bélelt papillaris daganat. Rendszerint multilocularis és nyákos folyadékkal telt. Jól eltávolítható, relatíve kedvező prognózisú tumor.

1.3.1.5. Kombinált hepatocellularis, cholangiocellularis carcinoma

Mindkét tumor típus elemeit tartalmazó daganat. Egyidőben epe- és nyákszekréció is előfordulhat.

1.3.1.6. Hepatoblastoma (embryonalis carcinoma)

Primitív májparenchyma-sejtszerű, elemekből épül fel. Mesenchymalis komponense is lehet a daganatnak.

Az epithelialis komponens két primitív sejttípusból áll:

-     az “embryonalis” májsejtszerű, kis orsó alakú, egyforma sötétre festődő, hiperkróm maggal, kevés cytoplasmával. A sejtek sorokat vagy rosettaszerű elrendeződést is formálhatnak.

-     a “foetalis” májsejtszerű elemek nagyobbak, több cytoplasmával, amely szemcsés vagy világos lehet, a glikogén- vagy zsírtartalomtól függően. Ezek a sejtek trabeculákat alkotnak, sinusoidokat, csatornácskákat is formálva. Laphámszerű, ill. a hepatocellularis rákhoz hasonló területek is előfordulnak. Mesenchymalis komponensben fibrosus kötőszövet, porc, osteoid látható, vascularis üregek és extramedullaris haematopoesis is kialakulhat. A hepatoblastoma gyermekkorban alakul ki, nem társul cirrhosissal.

1.3.1.7. Differenciálatlan carcinoma

Alacsonyan differenciált hám típusú tumor, amelyet főleg a hámmarkerek immunfenotípusa alapján lehet diagnosztizálni.

 

1.3.2. Malignus, nem epithelialis daganatok

1.3.2.1. Infantilis haemangioendothelioma

Főleg gyermekekben fordul elő. Változó nagyságú és alakú (endothellel bélelt vascularis hálózat, amely rendszerint vérrel telt. A sejtmagok változatosan festődnek, mitosis ritka, infarctus, thrombosis gyakori, ezeket fibrosis és calcificatio követheti. Extramedullaris haemopoesis gyakori. Lokálisan infiltrálva terjed, multiplex is lehet, ritkán képez áttétet, alacsony malignitású.

1.3.2.2. Epitheloid (histiocytoid) haemangioendothelioma

Főleg felnőtt nőkben fordul elő, kialakulásában feltételezik az oralis kontraceptív gyógyszerek szerepét. Gyakran sokgócú a daganat, mindkét májlebenyben kifejlődhet. Acidophil, esetleg vakuolizált cytoplasmájú duzzadt endothelsejtekhez hasonló daganatsejtekből épül fel. A bőséges stroma, myxoid, scleroticus vagy elmeszesedett lehet. 28%-ban képez áttéteket, relatív jó prognózisa van.

1.3.2.3. Haemangiosarcoma (Kupffer-sejtes sarcoma, malignus haemangioendothelioma)

Rendszerint multiplex daganat. Orsó alakú sejtek anasztomizáló üregeket bélelnek, beterjednek a vénákba és a májsinusoidokba. Bizarr sokmagvú óriássejteket is tartalmazhat. Cysticusan tágult papillaris szerkezet is kifejlődhet. Májruptura, thrombosis gyakori.

1.3.2.4. Embryonalis sarcoma

Gyermekkorban fordul elő. A tumorsejtek embryonalis mesenchymalis sejtekhez hasonlítanak, orsó vagy csillag alakuak, gyakran bizarr többmagvú óriássejtek is kifejlődnek. A cytoplasmában PAS-pozitív gömbök lehetnek. Bőséges, savanyú mukopoliszacharidát tartalmazó alapállományba ágyazottak a tumorsejtek. Rossz prognózisú a daganat.

1.3.2.5. Egyéb ritka daganatok

leiomyosarcoma és fibrosarcoma.

 

1.3.3. Különleges daganatok

Teratoma malignum

Éretlen szövettípusokból áll.

Carcinosarcoma

A rákkomponens lehet hepato- és cholangiocellularis, a sarcoma pedig változatos szerkezetű.

Carcinoid tumor

Ritka, alacsony malignitású.

1.3.4. Haemopoeticus és lymphoid daganatok

Rendszerint a Hodgkin- és non-Hodgkin-lymphomák, ill. a malignus reti-culosisok és leukaemiák részjelenségét alkotják.

 

1.4. TNM osztályozás

A daganat makroszkópos kiterjedését, a helyi és távoli áttétek létét, valamint méretét a TNM-beosztás tükrözi. A klasszifikációt alapvetően a hepatocellularis carcinoma eseteire dolgozták ki, de jól alkalmazható a cholangiocarcinoma, ill. ezek kombinációja eseteiben is.

 

T-primer tumor

TX       Primer tumor nem ítélhető meg

T0        Primer tumor nem mutatható ki

T1        Szoliter daganat vascularis invasio nélkül

T2        Szoliter daganat vascularis invasioval, vagy multiplex tumor(ok), átmérő <5cm

T3        Multiplex tumor(ok), átmérő >5cm, vagy a v. portae-, vagy a v. hepatica egyik nagyobb ágát infiltráló daganat

T4        A tumor közvetlenül betőr – az epehólyag kivételével – más szervekbe, szövetekbe,vagy a zsigeri peritoneumot infiltráló tumor

 

N - regionális nyirokcsomók

NX      Regionális nyirokcsomó nem igazolható

N0       Nincs regionális nyirokcsomóáttét

N1       Regionális nyirokcsomó áttétek

 

2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Anamnézis

Kiállt hepatitis fertőzés a múltban, alkohol, vérzékenység, gyógyszer-, hormonhatások, vegyszer ill. Aflatoxin expozíció családi terhelő anamnézis, esetenként jobb bordaív fájdalma.

2.2. Fizikális vizsgálat

Legtöbbször semmitmondó. A máj tapintható volta nem általános, a fizikális vizsgálat nem korrelál a daganat kiterjedtségével.

2.3. Kötelező (minimálisan elvégzendő) diagnosztikai vizsgálatok

A következő kérdésekre igyekszünk választ kapni. A májdaganat:

-     primer vagy szekunder (metasztatikus),

-     uni- vagy multilocularis,

-     egy-vagy két lebenyre terjed ki,

-     csak a májra lokalizált, vagy van távoli áttét.

 

2.3.1. Laboratóriumi vizsgálatok

májfunkciós vizsgálatok (SGOT, SGPT, GGT, ALP, bilirubin-szint), CEA, AFP, CA-19 antigén vizsgálatok, HCV és HBV-screen

2.3.2. Képalkotó vizsgálatok

UH az első vizsgálat, a talált elváltozás jellege határozza meg a további vizsgálatokat. A magas felbontású, dinamikus CT ésMR technikával apró gócok is kimutathatók, a vizsgálat szenzitivitása magas, de problémát jelenthet a léziók karakterizálása, főleg apró elváltozásoknál. A jó felbontású és gyors spirál CT és a korszerű MR technikák lehetővé teszik a góc kontrasztanyagos dinamikus analízisét, ezáltal a góc vaszkularizáltságáról nyerünk értékes információkat. A képalkotók által vezérelt mintavétel (UH, CT vagy MR segítségével) történhet aspirációval citológiára vagy szövethenger (core) biopsziával szövettani vizsgálatra.

A lokális tumorterápiát a képalkotó eljárások irányításával lehet elvégezni, és az eredményesség lemérése, a további kezelés meghatározása is képalkotókkal lehetséges.

 

2.3.3. Differenciál diagnosztika

A máj jó- és rosszindulatú térfoglaló elváltozásai a radiológiai megjelenésük alapján gyakran nem különíthetők el egymástól annak ellenére, hogy az elváltozások vizsgálatára több módszert is alkalmazunk. Kivételt képeznek a melanoma malignum azon esetei, amikor a máj áttét melanin tartalma magas és a T1 súlyozott MR képen a gócok magas jelintenzitása szövettani pontosságú diagnózist nyújt. Ismert daganatos betegségben a májgócok kb. fele benignus, tehát a legnagyobb klinikai dilemmát az incidentális benignus primer májgócok magas előfordulási gyakorisága jelenti. Az apró haemangiomák előfordulását az irodalomban 5-20%-os gyakorisággal közlik. A cavernosus haemangioma, ha 3 cm-nél kisebb, UH-val típusos megjelenésű, de ha nagyobb, a centrálisan nekrózis, fibrózis, meszesedés miatt a kép atípusossá válhat. A CT-, MR-en jellegzetes kontrasztanyag erősítés utal haemangiomára. A haemangiomák főleg MR-rel karakterizálhatók hatékonyan, haemangioma-metasztázis elkülönítésében az MR pontossága 92-95%. A hepatocellularis carcinoma (HCC) típusos morfológiai jeleket mutat (jellegzetes vascularisatiot, centrálisan zsíros degenerációt, stb), ezek kimutatására az MR szenzitivitása 92-96%, specifitása 85-90%. A májspecifikus kontrasztanyag javítja a metasztázis kimutatását és a primer májtumorok (FNH, adenoma, HCC) differenciálását is segíti. A vasoxid tartalmú MR kontrasztanyag (SPIO, small part iron oxid) a máj RES sejtjeiben (Kupffer sejtekben) tárolódik, primer és szekunder májtumorban, metasztatikus nyirokcsomóban nem halmozódik.

Malignus betegségekben, kemoterápia hatására gyakran diffúz vagy gócos májzsírosodás alakul ki, ilyenkor az UH metasztázis gyanúját keltheti. A CT denzitás elemzése, az MR zsírelnyomásos mérésmódjai fontos differenciál diagnosztikus lehetőségek az inhomogén steatosis – metasztázis elkülönítésében.

 

2.3.4. Egyébvizsgálatok

Aspirációs citológiai vizsgálat (CT, vagy ultrahang vezérelt)

Kiegészítő diagnosztika

MRI, Indocyanin-green eliminációs-teszt, PET

Differenciál diagnosztika

Májadenoma, hemangioma hepatis, focal sparing, focalis nodularis hyperplasia

 

2.3.5. Diagnosztikai algoritmusok

máj malignus daganatainál

 

Vizsgálatok

DG.

staging

Th. hatékonyság

Státuszrögzítés

követés

restaging

Hasi UH + szsz vezérelt biopszia

X

 

 

X

X

Hasi CT + din máj CT + szsz vezérelt biopszia

 

X és/vagy

X és/vagy

X és/vagy

X és/vagy

Hasi MR + din máj MR + hepatocyta, szsz RES specifikus ka.

 

X

X

X

X

Szsz.  Angiográfia ¹

 

X

 

 

 

X

Mellkas rtg./szsz CT

 

X

 

 

X

Szsz. PET/CT ²

 

Szsz.  X

Szsz. X

 

Szsz.X

¹Operabilitás mérlegelésekor diagnosztikus céllal, inoperabilis daganatnál terápiás céllal

²Hagyományos eljárásokkal (UH,CT,MR) nem tisztázható rezidualis vagy recidív tumor gyanújakor

Követés:

Hasi UH+sz.sz. vezérelt biopszia:3 évig 3 havonta, majd félévente

Hasi+dinamikus máj CT+sz.sz. CT vezérelt biopszia és/vagy hasi+dinamikus máj MR+hepatocyta specifikus kontrasztanyag alkalmazása:műtét után 3 évig 3 havonta, majd 6 havonta. Kemoterápia után 3 havonta.

Mellkas röntgen (sz.sz. CT) vizsgálat:3 évig 3 havonta, utána félévente

PET/CT:hagyományos eljárásokkal (UH, CT, MR) nem tisztázható reziduális vagy recidív tumor gyanújakor.

+Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotóp vizsgálat, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendő céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyről: MR/CT végzendő.

Recidíva kimutatásakora stádium újabb meghatározása (restaging) az utolsó, tumorra pozitív follow up vizsgálat alapján történik, ill. azt kell a klinikai kép szerint kiegészíteni.

 

3. Gyógykezelés

3.1. Sebészeti jellegű ellátás

Ellátási szint: I. típusú Sebészeti Osztály.

3.1.1. Műtét

A primer és szekunder májdaganatok kezelésében alapvető terápia a sebészi beavatkozás (RO reszekció) – (evidenciaszint 1A)

Ennek eredményei biztosítják a leghosszabb távú, legjobb életminőségű túlélést (evidenciaszint 1A)

 

Indikáció: általánosa betegség fennállása, ha kontraindikáció nem áll fenn.

a.       Speciális: Több szegmentumot érintő, végstádiumú májbetegséggel társult, 3 cm-nél kisebb primer elváltozások esetén a transzplantáció indikált.

b.      Kontraindikációk

- máj 75%-át meghaladó tumorméret, ha a daganat szekunder

- disseminalt betegség

- általános aneszteziológiai -kontraindikáció fennállása

-Műtéti előkészítés

- Mellkasi légzőtorna 24-48 órán át

- Glukóz tartalmú infúzió a műtétet megelőzően

- Mechanikus béltisztítás

- One-shot antibiotikus prophylaxis

Műtéti érzéstelenítés

Intratrachealis narkózis az ideális thoracalis 10-11 szintű epiduralis kanüllel kiegészítve. Az epiduralis anaesthesia alkalmazása csökkenti a posztoperatív fájdalomcsillapító igényt, melyek legtöbbje a májon át választódik ki.

Műtét

- metastasectomia

- segmentectomia

- bi-trisegmentectomia

- lobectomia

- májtransplantatio

- vena portae-ág ligatura

- nem-anatomiás reszekció

 

   kiegészítő beavatkozások

- cysticus drainage

- cholecystectomia

- diaphragma-reszekció

- vena-cava reszekció

 

3.1.2. Egyéb sebészeti jellegű ellátási lehetőségek (radiológiai intervenciók)

3.1.2.1. Rádiofrekvenciás abláció - RFTA

Indikációk

Körülírt és meghatározott méretűés számú gócok esetén végezhetbiztonságosan vezérelhető elektróda segítségével. A méret felsőhatárára 1 cm-s biztonsági zónát is bele kell számítani. Az elektródák típusa befolyásolja a kezelhetődaganat átmérőjét. Ma ideális esetben ez lehet akár 8 cm, de általában 4-5cm. A gócok száma általában 4-5. Elhelyezkedésük is befolyásolja a kezelés elvégezhetőségét. Az indikációt a radiológusokból, sebészekből és onkológusokból álló team állítja fel.

Ott végezhető, ahol gyakorlott szakemberek állnak rendelkezésre, a tárgyi feltételek, mint_RF generátor, elektródák és azok biztonságos vezérlése is adottak. Fontos kritérium, hogy a lehetséges szövődményeket el lehessen hárítani.

Intraoperatív RFA is szükségessé válhat, amennyiben a preoperatív staging ezt indokolja, vagy az intraoperatív UH a staginget pontosítja. Elvégezhetőa műtét után is, ha a team így dönt.

Kontraindikációk

-     Személyi és tárgyi feltételek hiánya, ide értendőa teamek szoros együttműködésének hiánya.

-     Májműködés elégtelensége.

-     A véralvadási paraméterek nem megfelelővolta.

-     A komplikáció lehetőségének nagy valószínűsége, mint az epehólyag vagy nagyobb epeutak közelsége.

-     A 24 órás obszerváció feltételeinek hiánya.

-     A beteg beleegyezésének hiánya.

Kivitelezés

Az indikáció felállítást követően a beteg szóbeli és írásbeli tájékoztatása. A képalkotó vizsgálatok alapján a behatolás körülményeinek tervezése: hely, irány, a vezérlés módja tekintetében.

Több góc esetén több ülésben végezhető, a döntés individuális.

Verbális és/vagy gyógyszeres nyugtatás. Lokális anaesthesia általában elegendő, emellett 15 mg piritramidum, vagy 100 mg pethidinum chloratum s.c., vagy ezekkel equivalens praemedicatio ajánlott. A beteg kérésére, a team döntése alapján rövid narcosis szóba jöhet. Fertőtlenítőlemosások, izolálás, lokális anesztézia, finom bőrmetszés szikével. Az elektróda bevezetése után a generátor paramétereinek beállítása után valósul meg az abláció, melynek fizikai paramétereit és idejét tekintve az alkalmazott berendezés műszaki leírása az irányadó. Vonatkozik ez az elektróda hűtésére is. A vezérlés módja azonos a diagnosztikus biopsziák módszerével.

A beavatkozás során a beteg folyamatos ellenőrzése szükséges.

Az abláció befejeztével az elektróda lassú, kontrollált eltávolítása következik úgy, hogy az elektróda hőmérséklete folyamatosan 60 fok Celsius körül legyen.

A behatolás helyének steril fedése.

Hasi áttekintőUH ellenőrzés az esetleges vérzés kiszűrésére. A pleura sérülésének gyanúja esetén mellkas felvétel szükséges.

24 órás fekvés, obszerváció. Kontroll, utána újabb hasi áttekintőUH ellenőrzés. Labor kontrol.

3.1.2.2. Percutan Etanol infiltráció. PEI

Indikáció

Legfeljebb 3 cm átmérőjűprimer daganatok.

Kontraindikáció

-     3 cm-nél nagyobb primer daganatok. Mérettől független metasztatikus rákok, kivéve a hormontermelődaganatok szoliter, 3 cm-nél kisebb átmérőjűáttéteit. Ezek a primer rákoknál alkalmazottak szerint bírálandók el.

-     Személyi és tárgyi feltételek hiánya.

-     A véralvadási paraméterek nem megfelelővolta.

-     A komplikáció lehetőségének nagy valószínűsége, mint az epehólyag vagy nagyobb epeutak közelsége.

-     A 24 órás obszerváció feltételeinek hiánya.

-     A beteg beleegyezésének hiánya.

Kivitelezés:

Fertőtlenítőlemosások, izolálás. Lokális anesztézia. Bőrmetszés. Infiltrációhoz alkalmas vékonytűbevezetése UH vezérléssel. Az infiltráció folyamán folyamatos tűpozicionálás. Folyamatos UH kontrollok. Tűeltávolítás. Hasi áttekintőUH ellenőrzés az esetleges vérzés kiszűrésére. A pleura sérülésének gyanúja esetén mellkas felvétel szükséges.

24 órás fekvés, obszerváció. Utána újabb hasi áttekintőUH ellenőrzés. Labor kontrol.

3.1.2.3. A tumort tápláló artéria embolizációja

Indikáció

Szoliter, nagy kiterjedésű, vaszkularizált primer vagy szekunder daganat tápláló erének elzárása kemoembolizáció után vagy RFA kezelés előtt

Kontraindikáció

-     Véralvadási viszonyok nem megfelelővolta.

-     Teljes vagy jelentős vena portae occlusio.

-     A máj működés elégtelensége.

-     Teljes epeút occlusio.

-     Cholangiohepatitis.

-     Terhesség

-     A beteg beleegyezésének hiánya.

Kivitelezés

Kemoembolizáció után a katéter lumenébe embolizációs spirált helyezünk, ezt mandrinnal a tápláló érbe toljuk. Az ér átmérője szabja meg az alkalmazott spirál méretét. Egy, legfeljebb két spirál a tumor keringésének leállását biztosítja.

Kontroll angiográfia.

A katéter eltávolítása a beavatkozás után.

Helyi manuális kompresszió, általában 5-6 perc.

Nyomókötés felhelyezése.

Legalább 6 órás fekvés, az arteria femoralis felőli behatolás esetén. A brachialis vagy radiális artéria felőli behatoláskor a fekvés nem, de a 6 órás obszerváció szükséges.

Un. tárolási felvétel a máj tájékról a következőnapon. Mellkas felvétel készítése a következő napon az esetleges shuntök miatti pulmonalis olaj embolizáció kimutatására. Hasi panaszok, fájdalom, láz esetén hasi UH, labor vizsgálatok ismétlése, a szövődmények . pl. cholecystitis - kimutatására

Időszakos restaging . a legcélravezetőbb imaging technikákkal, tumor marker kontrol.

A szisztémás kemoterápiát kívánatos végezni a továbbiakban.

 

3.2. Gyógyszeres kezelés

Alkalmazandó kezelési formák:

-     lokális intraarterialis, kemoembolizáció

-     izolált májperfúzió, -filtráció

-     szisztémás kezelés.

(Ellátási szint: Onkológiai Osztály)

 

Májdaganatok citosztatikus kezelése

Újabb irodalmi adatok neoadjuváns kemoterápia alkalmazását javasolják. Tekintettel arra, hogy az esetek többségében radikális sebészi ellátás nem lehetséges, az előrehaladott esetekben a palliatív kemoterápiának van jelentősége.

Az agresszív kemoterápiát súlyos májkárosodás kísérheti, ezért e terápia nagy körültekintést igényel.)

Kemoterápiás protokollok

FAM séma

5%FU                         600 mg/m2                  1., 8., 29 nap i.v.

ADM (Adriamycin)   30 mg/m2                    1., 29 nap i.v.

Mitomycin-C              10 mg/m2                    1., 56. nap i.v.

 

Mechanikus icterus esetében

Mechanikus icterus esetében, ill. rossz általános állapotú betegek esetében kis dózisú, heti 20 mg Adriamycin iv. adása javasolt (Se-bilirubin 16 IU-ig).

Kontraindikáció (általános kontraindikációkon kívül) mehanikus icterus Seb-bi 16 IU felett.

 

3.2.1. Lokális intraarteriális kemoperfúzió

Indikáció

Előrehaladott primer és szekunder malignus májdaganatok.

Sebészi daganat eltávolítás és RFA utáni kiegészítő kezelés, a recidíva megelőzésére, az esetleges visszamaradott, de kicsiny mérete miatt még nem diagnosztizálható további gócok kezelése.

Kontraindikáció

-     Véralvadási viszonyok nem megfelelővolta.

-     Teljes vena portae occlusio.

-     A máj működés elégtelensége.

-     Teljes epeút occlusio.

-     Cholangiohepatitis.

-     Terhesség

-     A beteg beleegyezésének hiánya.

Kivitelezés

Diagnosztikus angiográfia az elsőkezelés előtt, az ér-variációk tisztázására.

A katéter biztonságos bevezetése az arteria hepatica propriába/communisba esetenként az arteria coeliacaba.

Kemoperfúzió, legalább 1 órás időtartam alatt.

Alkalmazott kemoterapeutikum/ok: az onkológus konzílium szerint, az intraarteriálisan adható gyógyszerek közül a megállapított protokoll szerint.

A katéter eltávolítása.

Helyi manuális kompresszió, általában 5 -6 perc.

Nyomókötés felhelyezése.

Legalább 6 órás fekvés, az arteria femoralis felőli behatolás esetén. A brachialis vagy radialis artéria felőli behatoláskor a fekvés nem, de a 6 órás obszerváció szükséges.

A kemoperfúzió ismétlése 4-6 hetenként.

Alkalmazható többnapos, korlátozott számú perfúziós kezelés az onkológus team döntése szerint.

Időszakos restaging a legcélravezetőbb imaging technikákkal, tumor marker kontroll.

A kezelési ciklusok száma a folyamat változásától függő, individuális.

A szisztémás kemoterápiát a lokális kezeléssel párhuzamosan kívánatos végezni, összehangoltan.

3.2.2. Kemoembolizáció

Indikáció

Előrehaladott primer és szekunder malignus májdaganatok.

Sebészi daganat eltávolítás és RFA utáni kiegészítő kezelés, a recidíva megelőzésére, az esetleges visszamaradott, de kicsiny mérete miatt még nem diagnosztizálható további gócok kezelése. Amennyiben a primer vagy szekunder daganatok Lipiodol felvétele zéró vagy minimális, a kemoembolizációnak nincs terápiás előnye a perfúzióval szemben.

Kontraindikáció

-     Véralvadási viszonyok nem megfelelővolta.

-     Teljes vagy jelentős vena portae occlusio.

-     A máj működés elégtelensége.

-     Teljes epeút occlusio.

-     Cholangiohepatitis.

-     Terhesség

-     A beteg beleegyezésének hiánya.

Kivitelezés

Diagnosztikus angiográfia az elsőkezelés előtt, az ér-variációk tisztázására.

A katéter biztonságos bevezetése az arteria hepatica propriába / a tumort tápláló artériába szoliter góc esetén.

Alkalmazott kemoterapeutikum/ok: az onkológus konzílium szerint, az intraarteriálisan adható gyógyszerek közül a megállapított protokoll szerint. A vízben oldódó gyógyszerekhez olajos embolizációs anyagot - Lipiodolt adunk, törekedve a minél homogénebb elegy létrehozására. Ezt folyamatos rázással érhetjük el. Az elegy beadása a szem ellenőrzése mellett kézi lassú beadással történik. A befecskendezés sebessége az áramlási viszonyoktól függ. Fontos az anyag visszaáramlásának megelőzése.

A beadható Lipiodol mennyisége 5-20 ml, esetenként és betegenként változó.

Szoliter, vascularizált tumorok esetében, ha a tápláló ér biztonságosan és szuperszelektíven katéterezhető, PVA granulátumok is adhatóak. Az anyagot vízoldékony kontrasztanyaggal előtte össze kell keverni, hogy a monitoron látható legyen. A felhasznált mennyiség a keringés leállásának idejétől függ.

A katéter eltávolítása a beavatkozás után.

Helyi manuális kompresszió, általában 5 -6 perc.

Nyomókötés felhelyezése.

Legalább 6 órás fekvés, az arteria femoralis felőli behatolás esetén. A brachialis vagy radiális artéria felőli behatoláskor a fekvés nem, de a 6 órás obszerváció szükséges.

Un. tárolási felvétel a máj tájékról a következőnapon. Mellkas felvétel készítése a következő napon az esetleges shuntök miatti pulmonalis olaj embolizáció kimutatására. Hasi panaszok . fájdalom, láz esetén hasi UH, labor vizsgálatok ismétlése, a szövődmények . pl. cholecystitis - kimutatására

A kemoembolizáció ismétlése szükség szerint 4-6 hetenként.

Alkalmazható többnapos, korlátozott számú perfúziós kezelés befejezéseként is az onkológus team döntése szerint.

Időszakos restaging, a legcélravezetőbb imaging technikákkal, tumor marker kontrol.

A kezelési ciklusok száma a folyamat változásától függő, individuális.

A szisztémás kemoterápiát a lokális kezeléssel párhuzamosan kívánatos végezni, összehangoltan.

3.3. Sugárterápia

Evidenciaszint nem állítható fel az alacsony betegszám, ennek következtében randomizált, multicentrikus vizsgálatok nem készültek. Fázis II vizsgálatok történtek.

A máj alacsony toleranciaszintje, a környező szervek sugárérzékenysége befolyásolja a sugárkezelés dózisát és alkalmazását. Körülirt, a máj kevesebb, mint egyharmadát érintő hepatocellularis carcinoma, illetve szoliter májmetasztázis esetén a besugárzás megkísérelhető. Mindenképpen 3D konformális, vagy IMRT technika alkalmazása javasolt. A sugárkezelés effektivitását javítja a légzőmozgásokat követő kapuzási technika. A dózis 30-60 Gy között mozog a tumor kiterjedése, elhelyezkedése és a beteg általános állapotának függvényében. Napi dózis általában 1.5-1.8 Gy.

Primer májtumor hasi áttéteinek sugárkezelése is szóba jöhet fájdalomcsillapító, palliatív céllal.

3.4. Kombinált kezelések

Indikáció

A májtumorok kezelését szolgáló valamennyi modalitás hatékonyságának fokozása, mivel a monoterápiák eredményessége elmarad a helyesen választott kombinált terápiás eljárások eredményei mögött.

Kontraindikáció

A modalitások kontraindikációi a mérvadóak.

Kivitelezés

A kombinációk milyenségét és sorrendiségét az onkológiai team határozza meg, betegenként és a staging változása szerint.

Szisztémás kezelés minden esetben szükséges.

Lokális intraarteriális kezelést sikeres tumor eltávolítás esetén nem, a kontrol vizsgálatok során bizonyított recidíva esetén indokolt alkalmazni, akkor is, ha a recidív tumort ismételt sebészi vagy RFA / PEI kezeléssel el lehet távolítani.

Lokális kemoperfúziót/kemoembolizációt sikeres, vagy annak vélt RFA kezelés után is javasolt elvégezni, amennyiben kontraindikáció nem áll fenn.

Tumor tápláló ér embolizációja csak kombinációban végzendő. Kemoembolizáció után, vagy RFA kezelés előtt, a modalitásokban leírtak szerint.

 

Megfelelő egészségügyi ellátás szintje: Kórházi fekvőbeteg ellátás keretében végezhető, legalább 48 órás obszervációt igényel

Általános intézkedések: Onko-team indikációja, speciális műtői körülmények, speciális felszereltségű műtői háttér (lehetséges vérzéses vagy egyéb hasi szövődmény miatt), anesztézia

Fizikai aktivitás: A beavatkozást követő 24-48h múlva terhelhető

Diéta: Májkímélő diéta

Betegoktatás: lehetséges szövődmények tüneteire való kioktatás, diétás tanácsadás.

 

3.5. Kiegészítő terápia

Pszichoterápia, gyógyfoglalkoztatás:

                                                                    i.      intenzív légzőtorna

                                                                  ii.      általános ill. pszichoonkológiai foglalkozás

 

4. Rehabilitáció

gyógytorna, fizikai kondíció javítása

1.      A rehabilitáció szükségességének paraméterei:

2.      A megfelelő rehabilitációs ellátás szintje

3.      Általános intézkedések

4.      Speciális rehabilitációs teendők

 

5. Gondozás

Primer és szekunder prevenció feladatai:

primer: májkárosító szerek, alkohol, vegyszerek expozíciójának elkerülése; hepatitis prevenció; általános daganat megelőzési stratégiák - dohányzás mellőzése, helyes táplálkozás

szekunder: rizikócsoportok szűrése

Prognózis: A kezelés intermittáló jelleggel élethosszan kívánatos. A prognózist befolyásoló legfontosabb faktor a daganat stádiumbeosztása, emiatt a korai felfedezést, a szűrőprogramok szerepét nem lehet eléggé hangsúlyozni. A szekunder májdaganatok esetén a sebészi reszekciós szél tumormentessége, a reszekció kivitelezhetősége, a vénába törés független prognosztikai faktorok.

Ellenőrzés: 3 havonta UH, labor, és fizikális vizsgálat 24 hónapig, ekkor 6 havonta történő kontroll, majd 5 év után évente kontrollvizsgálat.

CT pozitív UH lelet birtokában vagy emelkedett antigén-szint esetén.

 

Irodalom

1.      Adam R, Bismuth H, Castaing R, et al: Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 1997 225 (1) 51-60 discussion 773-6.

2.      Adam R, Laurent A, Azoulay D, et al: Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann Surg. 2000 232 (6) 777-85.

3.      Ambiru S, Miyazaki M, Ito H et al: Adjuvant regional chemotherapy after hepatic resection for colorectal metastases B. J Surg 1999 86 (8) 1025-31.

4.      August DA, Sugarbaker PH, Ottow RT, et al: Hepatic resection of colorectal metastases. Influence of clinical factors and adjuvant intraperitoneal 5-fluorouracil via Tenckhoff catheter on survival. Ann Surg 1985 201 (2) 210-8

5.      Azoulay D, Castaing D, Smail A. et al: Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization. Ann Surg 2000 23 (4) 480-6

6.      Belghiti J. Synchronous and respectable hepatic metastases of colorectal cancer: should there be a minimum dely before hepatic resection?. Ann Chir 1990 44 (6) 427-9

7.      Ben-Josef E.,Normolle D.,:Phase II trial of high-dose conformal radiation therapy with concurrent hepatic artery flxuridien for unresectable intrahepatic malignancies.

8.      Bismuth H, Adam R, Levi F, et al: Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 1996. 224 (4) 509-20

9.      Bismuth, H. Et al.: Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. AnnSurg 1993; 218 145-151

10.  Bozetti F, Bignami P, Montalta F, et al: Repeated hepatic resection for recurrent metastases from colorectal cancer. Br J Surg 1992. 79 (2) 146-8

11.  Brister SJ, de Varennes B, Gordon PH et al: Contemporary operative management of pulmonary metastases of colorectal origin. Dis Colon Rectum 1988. 31 (10) 786-92.

12.  Burke D, Carnochan P, Glover C, Allen-Mersh TG.: Correlation between tumour blood flow and fluorouracil distribution in a hypovascular liver metastasis model. Clin Exp Metastasis 2000;18(7):617-22

13.  Cady B, Jenkins RL, et al.: Surgical Margin in Hepatic Resection for Colorectal Metastasis. Ann Surg 1998 April;227(4):566-571

14.  Carr BI.: Hepatic artery chemoembolization for advanced stage HCC: experience of 650 patients. Hepatogastroenterology 2002 Jan-Feb;49(43):79-86

15.  Cervone A, Sardi A, Conaway GL. Intraoperative ultrasound (IOUS) is essential in the management of metastatic colorectal liver lesions. Am Surg 2000 66 (7) 611-5

16.  Chiappa A, Zbar AP, Biella F, Staudacher C. Survival after repeat hepatic resection for recurrent colorectal metastases .Hepatogastroenterology 1991. 46 (26) 1065-70

17.  Clavien PA, Selzner N, Morse M et al.: Downstaging of hepatocellular carcinoma and liver metastases from colorectal cancer by selective intra-arterial chemotherapy. Surgery 2002 131: 433-442

18.  74. Dawson LA.,Ten Haken RK.: Partial volumen tolerance of the liver to radiation.  Semin Radiat. Oncol, 2005 Oct;15(4); 279-283

19.  Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, et al: Pattern of recurrence in liver resection for colorectal secondaries World J. Surg 1987 11 (4) 451-7.

20.  Elias D, Lasser P, Rougier P, Debaene B. Another failure in the attempt of definition of the indications to the resection of liver metastases of colorectal origin J Chir (Paris) 1992. 129 (2) 59-65.

21.  Elias D, Lasser P, Stambuck J, et al: Is the aggressive treatment of locoregional recurrences of colorectal cancer justified? Gastoenterol Clin Biol 1991 15 (1) 3-9.

22.  Elias D, Saric J, Jaeck D, et al: Prospective study of microscopic lymph node involvement of the hepatic pedicle during curative hepatectomy for colorectal metastases. Br J Surg 1996 83 (7) 942-5

23.  Engloner L, Bánsághi Z: Intervenciós radiológiai módszerek alkalmazása a malignus májdaganatok kezelésében Folia Hepatologica 1998 Vol 3, 1: 36 – 41

24.  Engloner L.: Terápiás célú invazív radiológiai beavatkozások in Hepatológia Szerk.: Fehér J. és Lengyel G., Medicina kiadó Budapest, 2000, 315 - 327

25.  Engloner L: A primer és szekunder májdaganatok nem sebészi kezelése. Magyar Radiológia 2001 . 75 (1): 7 . 15

26.  Engloner L: Daganatos betegségek kezelése az intervenciós radiológia eszközeivel. Lege Artis Medicinae 2002. 12, 2: 88 . 93

27.  Engloner L.: Szemléletváltás a daganatterápiában: a percutan és vascularis tumorablációk helye az előrehaladott primer és szekunder májrákok kezelésében Orvosi Hetilap 2002. november 10, 143 évf.45. 2523 - 2530

28.  Engloner L.: Az intervenciós radiológiai eszközei: vascularis ablációk. In Májdaganatok komplex kezelése . Orvosi Hetilap Supplementum 1. 398 - 401.

29.  Engloner L.: A májdaganatok nem sebészi kezelése Orvosi Hetilap 145.1669 - 1670

30.  Engloner L.:Az intraarteriális kemoterápia indokoltsága májrákokban Orvosi Hetilap

31.  145. 36. 1841 – 1843

32.  Fan ST, Lo CM, Liu Cl, et al: Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: toward zero hospital deaths. Ann Surg 1999: 229 (3) 322-30

33.  Görög D, Tóth A, Weltner J. Prognosis of untreated liver metastasis from rectal cancer Acta Chir Hung 1997 36 (1-4) 106-7

34.  Hashimoto D, Dohi T, Tsuzuki M, et al: Development of a computer-aided surgery system: three-dimensional graphic reconstruction for treatment of liver cancer. Surgery 1991. 109 (5) 589-96.

35.  Honjo I. Suzuki T, Ozawa K, et al: Ligation of a branch of the portal vein for carcinoma of the liver. Am J Surg 1978 130 83) 296-302

36.  Imamura H, Kawasaki S. Treatment strategy for multiple hepatic metastases from colorectal carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999 6 (1) 23-9

37.  Jaeck D, Bachellier P, Weber JC, et al: Surgical treatment of synchronous hepatic metastases of colorectal cancer. Simultaneous or delayed resection? Ann Chir 1996. 50 (7) 507-12.

38.  Jakab F: Surgical Treatment of Hepatic Metastases 155-181. in Diagnosis and Surgery of Organ Metastases Ed:Besznyák István Akadémiai Kiadó Budapest, 2001 ISBN 963 05 7748 8

39.  Jakab F. Et al: Surgical Treatment of Colorectal Liver Metastasis After the Year of. Hung JSurgery 2004 Vol57 3-11

40.  Kemeny N et al: Morphological and biological features of resected hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients in West. Hepatology 1989; 9 225-53

41.  Kemény N, Fata F: Arterial, portal or systemic chemotherapy for patients with hepatic metastasis of colorectal carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999 6:39-49

42.  Kemeny N.,Huang Y.Ph.D.,Alfred M. Cohen M.D.,Weiji Shi,M.S.,John A.Conti,M.D., Murray F. Brennan,M.D., Joseph R. Bertino,M.D.,Alan D.M.Turnbull,M.D., Deidre Sullivan,B.A., Jennifer Stockman,B.A., Leslie H. Blumgart, M. D. and Yuman Fong, M.D.:Hepatic arterialinfusion of chemotherapy after resection of hepatic metastases from colorectal cancer N.Engl.J.Med.,341,2039 - 2048, 1999.

43.  Kim TH.,Kim DY. : Three-dimensional conformal radiotherapy of unresectable hepatocellular carcinoma patients for whom transcatheter arterial-chemoembolization was ineffective or unsuitable. Am.J.Clin.Oncol, 2006.Dec;29(6):568-575.

44.  Kokudo N, Sato T, Seki M, et al: Hepatic lymph node involvement in resected cases of liver metastases from colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1999 42 (10) 1285-90

45.  Koodziejski L, Goralczyk J, Dyczek S, et al: The role of surgery in lung metastases. Eur J. Surg Oncol 1999 25 (4) 410-7

46.  Levi F, Zidani R, Misset JL, Randomised multicentre trial of chronotherapy with oxaliplatin, fluorouracil, and folinic acid in metastatic colorectal cancer. Internation Organization for Cancer Chronotherapy. Lancet 1997: 350 (9079) 681-6

47.  Lodge JP, Ammori BJ, Prasad KR, Bellamy MC. Ex vivo and in situ resection of inferior vena cava with hepatectomy for colorectal metastases Ann Surg 2000 23 (4) 471-9

48.  Lorenz M, Muller HH, Schramm H, et al: Randomized trial of surgery versus surgery followed by adjuvant hepatic arterial infusion with 5-fluorouracil and folinic acid for liver metastases of colorectal cancer. German Cooperative on Liver Metastases (Arbeitsgruppe Lebermetastasen) Ann Surg 1998. 228 (6) 756-62.

49.  Koea JB, Kemény N: Hepatic artery infusion chemotherapy for metastatic colorectal carcinoma. Surg Oncol 2000 19:125-1344.

50.  Livraghi T, Meloni F.: Treatment of hepatocellular carcinoma by percutaneous interventional methods. Hepatogastroenterology 2002 Jan-Feb;49(43):62-71

51.  Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S, Takayasu K. Four new hepatectomy procedures for resection of the right hepatic vein and preservation of the inferior right hepatic vein. Surg Gynecol Obstet 1987 164 (1) 68-72.

52.  Meric F, Patt YZ, Curley Sa, et al: Surgery after downstaging of unresectable hepatic tumors with intra-arterial chemotherapy. Ann Surg Oncol 2000 7 (7) 490-5

53.  Michelassi F, Block GE, Vannucci L, et al: A 5-to 21-year follow- up and analysis of 250 patients with rectal adenocarcinoma Ann Surg 1988 208 (3) 379-89

54.  Nakamura S, Sakaguchi S, Hachiya T et al: Significance of hepatic vein reconstruction in hepatectomy Surgery 1993 114 (1) 59-64

55.  Nakamura S, Suzuki S, Baba S, Resection of liver metastases of colorectal carcinoma. World J Surg 1997: 21 (7) 741-7

56.  Nordlinger B, Guigeut M, Vaillant JC et al: Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients. Association Francaise de Chirurgie. Cancer 1996 77 (7) 1254-62.

57.  Nordlinger B, Jaeck D, Guiguet M, et al: Résection chirurgicale des métatases hépatiques. Enquéte de l’ Associton Francaise de chirurgie. In Nordlinger B, Jaeck D, eds. Traitment des métatases hépatiques des cancers colorectaux. Paris: Springer-Verlag, 1992 pp. 141-159

58.  Nordlinger B, Vaillant JC, Guiguet M, et al: Survival benefit of repeat liver resections for recurrent colorectal metastases: 143 cases. Association Francaise de Chirurgie J Clin Oncol 1994 12 (7) 1491-6

59.  Pescatori M, Mattana C, Maria G, et al: Outcome of colorectal cancer. Br J Surg 1987 74 (5) 370-2

60.  Pestieau SR, Sugarbaker PH. Treatment of primary colon cancer with peritoneal carcinomatosis: comparison of concomitant vs. delayed management. Dis Colon Rectum 2000 43 (10) 1341-6 discussion 1347-8.

61.  Pinson CW, Wright JK, Chapman WC, et al: Repeat hepatic surgery for colorectal cancer metastasis to the liver. Ann Surg 1996: 223 (6) 765-73 discussion 773-6.

62.  Poston G. J.Radiofrequency Ablation of Colorectal Liver Metastases: Where Are We Really Going?Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 7 (March 1), 2005: pp. 1342-1344

63.  Rosen CB, Nagorney DM, Taswell HF, et al: Perioperative blood transfusion and determinants of survival after liver resection for metastatic colorectal carcinoma Ann Surg 1992 216(4) 493-504. discussion 504-5

64.  Scheele J. Hepatectomy for liver metastases. Br J Surg 1993 80 (3) 274-6

65.  Scheele J, Stangl R, Altendorf - Hofman A, Gall FP. Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries. Surgery 1991. 110 (1) 13-29.

66.  Scheele J, Stangl R, Altendorf- Hofmann A. Hepatic metastases from colorectal carcinoma: impact of surgical resection on the natural history. Br J Surg 1990: 77 (11) 1241-6

67.  Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg 1995: 19: 59-71

68.  Sugarbaker PH, Schellinx Me, Chang D, et al: Peritoneal carcinomatosis from adenocarcinoma of the colon. World J Surg 1996 20 (5) 585-91 discussion 592.

69.  Takayama T, Nakatsuka T, Yamamoto J, et al: Re-construction of single remnant hepatic vein Br J Surg 1996 83 (6) 762-35. .

70.  Tanaka N, Yamakado K, Nakatsuka A, Fujii A, Matsumura K, Takeda K.: Arterial chemoinfusion therapy through an implanted port system for patients with unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma--initial experience. Eur J Radiol 2002 Jan;41(1):42

71.  Tarazov P G, Pavlovskij A V, Granov D A.: Oily chemoembolization of pancreatic head adenocarcinoma. : Cardiovasc Intervent Radiol 2001 Nov-Dec;24(6):424-6

72.  Ueno H, Mochizuki H, Hatsuke K, et al: Indicators for treatment strategies of colorectal liver metastases. Ann Surg 2000 231 (1) 59-66.

73.  Vogl T.J.,Müller P.K.,Mack M.G., Sraub R., Engelmann K.,Neuhaus P.: all:Liver matastases: interventional therapeutic techniques and results,state of art. Eur.Radiol. 9, 675 - 684 1999

74.  Vogt P, Raab R, Ringe B, Pichlmayr R. Resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer. World J Surg 1991 15 (1) 62-7

75.  Wagner JS, Adson MA, Van Heerden JA, et al: The natural history of hepatic metastases from colorectal cancer. Comparison with resective treatment. Ann Surg. 1984 199 (5) 502-8

76.  Yamanaka et al.: Prognostic factors after hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Univariate and multivariate analysis. Cancer 1990. 65;1104-1110.

77.  Watine J., Friedberg B.: Laboratory variables and stratification oof metastatic colorectal cancer patients:recommendations for therapeutic trials and for clinical practice guidelines.  Clin.Chim. Acta: 2004.jul;345(1-2):1-15.

 

Készítette (a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Gödény Mária (radiológia)

Dr. Jakab Ferenc (sebészet)

Dr. Orosz Zsolt (pathológia)

Dr. Palkó András (radiológia)

Dr. Pápai Zsuzsanna (klinikai onkológia)

Dr. Somogyi András (sugárterápia)

Dr. Tulassay Zsolt (gastroenterológia)

Dr. Vámosi-Nagy István (sebészet)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika