Méhnyakdaganatok

A méhnyakdaganatok ellátása

C53

 

1. Általános elvek

A méhnyakrák a nőgyógyászati rosszindulatú daganatok 30 %-át képviseli (hazai adat).

A protokoll fõként a méhnyakdaganatok 90%-át kitevő laphámrákkal foglalkozik. A mintegy 10%-ot kitevő egyéb szövettani szerkezetű daganatok kezelése jórészt azonos a lamphámrákéval.

A diagnosztika és terápia előfeltétele a betegek kielégítõ általános állapota, együttműködése, de a sikeres kezeléshez ezen kívül a daganat kiterjedésének korrekt meghatározása (staging) is szükséges. A betegek folyamatos onkológiai ellenőrzését a meghatározó terápiás beavatkozást végző osztály folytatja (tekintettel a daganat anatómiai elhelyezkedésére, az ellenőrzés folyamatából a nőgyógyász nem hagyható ki):

- nőgyógyászat,

- sugárterápiás,

- kemoterápiás osztály

A kezelési terv felállításánál figyelembe kell venni:

 

1.1. Előfordulás

A rosszindulatú női nemiszervi daganatok közül –hazai statisztikai adatok szerint- a méhnyakrákok előfordulása az összes lakosra vonatkoztatva 25-27 százezrelék, így évente mintegy 1300-1400 megbetegedéssel kell számolni.

 

1.2. Etiológia

Ma már bizonyított, hogy a méhnyakrák kialakulásában a human papilloma vírusnak oki szerepe van. A fertőzés szexuális úton terjed. A HPV több, mint 100 altípusa közül a fokozottan pathogenek (16,18,31,33,45 stb.) jelentik a legfőbb veszélyt. A vírus beépül a sejtgenomba, gátolja a szupresszor gének működését, megakadályozza az apoptozist és így segíti elő a malignus transzformációt.

1.2.1. Elősegítő tényezők:Kialakulásában szerepet játszik:

 

                        Korán kezdett nemi élet                                Férfi smegma

                        Sok partner                                                    Rossz szociális vizsonyok

                        Sok szülés, abortusz                                      Alul tápláltság

                        Gyulladás                                                      Dohányzás

                        Rossz higiénés körülmények                         Progeszteron, hydrochortison

 

1.3. Kiindulási hely

-    Méhnyak felszíne.

-    Nyakcsatorna.

 

1.4. A primer tumor terjedési irányai

A primer tumor makroszkópos megjelenési formáit két nagy csoportba lehet osztani:

Exocervix

            - felszínes carcinoma,

            - exophitycus rák,

            - endophyticus (infiltratív) rák,

            - ulcerativ (kráter) típusú rák.

Endocervix (kulisszarák)

A daganat terjedésére a sokirányúság jellemző. Direkt úton terjed a hüvely (kb.60%), a méhtest, a parametrium, a végbél és a hólyag felé.

 

1.5. A regionális metasztatizálás irányai

A nyirokutakon való terjedés több irányú.

 

Kismedencei nyirokcsomók

Paraaortikus nyirokcsomók

Távoli nyirokcsomó áttét (30-67%)

St.I   11-16%

St.Ib      6%

 

 

St.II  27-45%

St.IIa  13%

 

 

St.IIb  19%

 

St.III 42-60%

St.IIIa 20%

 

 

St.IIIb 29%

 

St.IV

St.IV   30%

 

 

Haematológiai terjedés:

Tüdő                                        37%

Csont                                  16-28%

Hasi szórás,

Több szervre terjedés,

Egyéb szervi lokalizáció          42%

A parametriumok ill.a nyirokcsomólánc felé való terjedést elsõsorban és legnagyobb mértékben a daganat inváziós kiterjedése és mélysége, tehát a daganat volumene befolyásolja.

 

1.6. Szövettani típus

1.6.1. Praecarcinomás elváltozások

1.6.1.1. Cervicalis intraepithelialis neoplasia (CIN, diszplázia és in situ carcinoma); Bethesda-nomenklatúra szerint: Squamosus intraepithelialis laesio (SIL). Szövettanilag a hám érési zavara, sejtproliferatio és sejtatypia jellemzi, a mitoticus aktivitás fokozódik, atypusos mitosisok jelennek meg.

 

Súlyossági fokozatok

 

Klasszikus grading

             Bethesda-nomenclatura

Enyhe diszplázia

CIN I.

SIL I.

(low grade SIL)

Közepes fokú diszplázia

CIN II.

SIL II.

(high grade SIL)

Súlyos diszplázia és

carcinoma in situ

 

CIN III.

 

SIL II.

 

(high grade SIL)

         

 

A klasszikus osztályozás alapját az képezi, hogy az elváltozás a hám vastagságának mely részletére terjed ki.

CIN I.             a hám alsó harmada érintett

CIN II.                       a hám fele, 2/3-a vesz részt a folyamatban

CIN III.          az atypia a hám 2/3-ánál nagyobb részét érinti

Mai ismereteink szerint a CIN I. (low grade SIL) a productiv HPV infectio morfológiai kifejeződése. A CIN I. és a condyloma planum histologiai alapon nem különíthető el. A prognózis meghatározásához HPV-typizálás szükséges, mert alacsony és magas oncogen kockázatú vírus azonos cytopathias hatást kifejtve azonos morfológiai képet okoz. Prognosztikailag fontos a vírus izolálása.

Differenciál diagnosztikai szempontból a reaktiv, reparativ hámproliferatiótól való elkülönítés fontos.

 

1.6.1.2. Cervicalis glandularis intraepithelialis neoplasia (CGIN, endocervicalis glandularis diszplázia és adenocarcinoma in situ). Az elmúlt két évtizedben a cervicalis adenocarcinomák és megelőző állapotai növekedő számban fordulnak elő. Osztályozása, fokozatainak kritériumai nem olyan jól körülírtak, mint a CIN esetében. Citológiai kimutathatósága lényegesen rosszabb, mint a CIN-é. Gyakran multifokális, ezért már fiatal korban is mély (>25 mm) conisatio végzése javasolt.

CGIN grade I-II.       mirigyhámproliferatio dysplasiával (atypusos endocervicalis hyperplasia), amely nem meríti ki az adenocarcinoma in situ fogalmát. A CGIN grade III. megfelelhet adenocarcinoma in situ-nak.

Etiológiájában szintén a HPV-nek van döntő szerepe, elsősorban a HPV 18-at, ezt követve a HPV16-ot mutatták ki. Gyakran társul SIL-lel és leggyakrabban ez vezet kimutatásához.

 

Adenocarcinoma in situ szövettani jellemzői

A mirigyhám cytologiai atypiát mutat, gyakran többsorossá válhat, mitoticus aktivitás fokozódik. A szabályos mirigyhámbélés és az atypusos hám közötti határ éles. A mirigyszerkezet szabálytalan.

Altípusai:              endocervicalis

                             colon-típusú

                             endometrioid

Differenciál diagnózis: reactiv/reparativ glandularis atypia, Arias-Stella reakció, cervicalis microglandularis hyperplasia, irradiatios atypia.

1.6.2. Szűrés. A méhnyakrák és rákmegelőző állapotai az esetek 80 %-ában a külső méhszájon, azaz a portio felszínén helyezkednek el és így feltáráskor láthatóak, kolposzkóppal vizsgálhatóak. A kolposzkópos vizsgálat része a natív vizsgálat, ezután következik a cytológiai mintavétel és a 3-5 %-os ecetsavas ecsetelés utáni vizsgálat, majd a lugollal történő megérintés utáni vizsgálat is. A szűrés részét képezi még a bimanuális vizsgálat, valamint az emlők vizsgálata is.

1.6.3. A cervix malignus tumorai. csoportok a módosított WHO-osztályozás alapján.

1.6.3.1. Epithelialis tumorok

            - laphámrák

            - adenocarcinoma

            - egyéb epithelialis tumorok

1.6.3.2.Mesenchymalis és kevert (epithelialis és mesenchymalis) tumorok

1.6.3.3.            Egyéb (előzőekbe nem sorolható) tumorok

1.6.3.4.            Másodlagos tumorok

1.6.3.1.1.         Laphámrák. A leggyakoribb nőgyógyászati tumor. Prognózist befolyásoló tényezők: tumor volumen, az invázió mértéke és a differenciáltság foka.

Microinvasiv carcinoma

Invázió mélysége 3 mm-en belül van és sem nyirokér-, sem vérér-invázió nem mutatható ki. Microinvázió kimondását segíti a stromalis desmoplasticus reakció, a tumorsejtek bőséges eosinophil cytoplasmája és a stromába nyúló sejtcsoport irregularis határa.

Invasiv carcinoma

A mikroszkópos megjelenés meglehetősen heterogén. Lehet elszarusodó és el nem szarusodó. Utóbbi tovább osztályozható nagy- és kissejtes formára.

A differenciáltsági fok alapján lehet:

jól differenciált:                                      grade I.

mérsékelten differenciált:                                   grade II.

rosszul differenciált:                               grade III.

 

1.6.3.1.2. Adenocarcinoma. Szövettanilag heterogen megjelenésű, a sejtek típusa és a mirigyszerkezet, a növekedési mintázat többféle lehet, és gyakran keveredik egy-egy tumoron belül.

1.6.3.1.2.1. Mucinosus adenocarcinoma. Leggyakoribb típus.

Variánsai (sejttípus alapján):

endocervicalis típus

Általában jól vagy közepesen differenciált. Lehet cribriform, vagy papillaris. Gyakori a stroma desmoplasticus reakciója.

intestinalis típus

Kehelysejteket, néha argentaffin és Paneth-sejteket is tartalmaz.

pecsétgyűrűsejtes forma

Ritkán tiszta, rendszerint intestinalis vagy endocervicalis típusú mucinosus adenocarcinoma részét képezi.

Grading rendszer:

- szerkezeti atypia alapján

- nuclearis grade alapján

Szerkezet alapján:

            1. jól differenciált tumor:                               a szolid rész arány 10% alatt van

            2. közepesen differenciált tumor:                   szolid rész 11-50%

            3. rosszul differenciált tumor:                        szolid rész 50%-ot meghaladja

1.6.3.1.2.2. Endometrioid adenocarcinoma. Sejtjei a corpusból kiinduló adenocarcinomához hasonlóak. A cervix adenocarcinomáinak kb. 30%-a.

1.6.3.1.2.3. Világos sejtes adenocarcinoma. A cervicalis adenocarcinomák 4%-a. Vagina világos sejtes adenocarcinomájával megegyező megjelenésű tumor. Etiológiai faktorok is azonosak.

1.6.3.1.2.4. Minimal deviation adenocarcinoma. Különlegesen magas fokban differenciált adenocarcinoma. Eredetileg adenoma malignumnak nevezték. Ritka, a cervicalis adenocarcinomák 1-3%-a. Sejtatypia nincs vagy alig van a szerkezeti atypia és a mélyre terjedő mirigyek körüli desmoplasia mondható jellemzőnek. Mivel a mirigyek mélyre terjedése döntő a diagnózis szempontjából, felszínes biopsiából nem diagnosztizálható.

1.6.3.1.2.5. További ritka adenocarcinomák

serosus adenocarcinoma

mesonephricus carcinoma

jól differenciált villoglandularis adenocarcinoma

1.6.3.1.3 Egyéb epithelialis tumorok

1.6.3.1.3.1. Adenosquamosus carcinoma. A cervix-rákok 5-25%-a. A laphám-komponens is malignus megjelenésű. Fiatal és idősebb korban is előfordul. Prognózis a laphámrákéhoz hasonló.

1.6.3.1.3.2. Glassy cell carcinoma. Rosszul differenciált, agresszív viselkedésű, igen rossz prognózis tumor.

1.6.3.1.3.3. Mucoepidermoid carcinoma. Prognózisa a laphámrákéhoz hasonló.

1.6.3.1.3.4. Adenoid cysticus carcinoma. Ritka. Az összes adenocarcinomák 1%-át sem teszi ki. Rossz prognózisú.

1.6.3.1.3.5. Adenoid basalsejtes carcinoma. A bőr hasonló tumorára emlékeztet. Ritka. Kevésbé agresszív, mint az adenoid cysticus carcinoma.

1.6.3.1.3.6. Neuroendocrin carcinoma. Két alcsoport különíthető el:

carcinoid-szerű tumor

Jól differenciált trabecularis-glandularis az intestinalis carcinoidhoz hasonló tumor, amely relatíve prognózisú. Immunhistochemiailag különböző hormonok vagy polypeptidek mutathatók ki a sejtekben.

kissejtes carcinoma

A tüdő kissejtes carcinomájával analóg. A cervicalis tumorok 2-5%-a. Nagyon agresszív, rossz prognózisú tumor.

1.6.3.2. Mesenchymalis és kevert epithelialis-mesenchymalis tumorok. A primaer cervicalis sarcomák és kevert tumorok rendkívül ritkák. A leggyakoribb a leiomyosarcoma (mindössze 20 esetet közöltek).

1.6.3.3. Egyéb ritka tumorok. Melanoma malignum, choriocarcinoma, teratoma, yolk sac tumor, lymphoma, leukaemias infiltratio.

 

1.7. Várható biológiai viselkedést befolyásoló tényezõk

1.7.1. A daganat makroszkópos kiterjedése, volumene a helyi és távoli metasztázisok léte és mérete, kiindulási hely. (FIGO és TNM beosztás együtt).

 

TNM

FIGO

 

T primer tumor

Tis

0

Carcinoma in situ

A daganat a méhnyak hámjában van, nem töri át a basalis membránt.

T1

I

A rák szigorúan a méhnyakra korlátozódik, a corpusra való terjedés nem befolyásolja a stádiumba való sorolást.

T1a1

Ia1

3 mmmélységet és 7 mm legnagyobb horizontális kiterjedést meg nem haladó daganat.

T1a2

Ia2

Az invázió mélysége < 5 mm, a daganat horizontális kiterjedése < 7 mm.

T1b

Ib

Kizárólag a méhnyakra terjedő daganat, amely > Ia2 stádiumnál.

Megjegyzés: Az érrések (nyirok és/vagy vénák ill.artériák) beszűrtsége nem befolyásolja az osztályozást és a prognózist is.

T1b1

Ib1

A méhnyakra korlátozódó daganat legnagyobb átmérõje a 4 cm-t nem haladja meg.

T1b2

Ib2

A méhnyakra korlátozódó daganat legnagyobb átmérõje a 4 cm-t meghaladja.

T2

 

II

A rák a méhnyakon túlra is terjed, de nem éri el a medencefalat, vagy a hüvely alsó harmadát.

T2a

IIa

Nincs parametrium beszűrtség, de a daganat a hüvely felsõ harmadára terjed.

T2b

IIb

A daganat beszűri a parametriumot, esetleg a hüvely felsõ harmadát is.

T3

III

A daganat ráterjed a hüvely alsó harmadára, és/vagy a parametrium a medencefalig besz űrt.

Ide sorolandó a más okkal nem magyarázható hydronephrosis/hydrourether és néma vese is.

T3a

IIIa

A daganat a hüvely alsó harmadára terjed, de a folyamat még nem terjedt a medencefalra.

T3b

IIIb

A daganat eléri a medencefalat és/vagy a hüvely alsó harmadára is ráterjed. Ezt jelenti a hydronephrosis /hydrourether vagy néma vese is.

T4

IV

A daganat ráterjed a hólyag ill. a végbél nyálkahártyájára

T4a

IVa

A daganat a környező szervekre (hólyag, végbél nyálkahártya) terjed, a hólyag bullosus oedemája nem elegendõ a IV. stádiumba történõ besoroláshoz.

T4b

IVb

A folyamat távoli szervi metastásist ad.

T4-M1

 

A TNM és FIGO klasszifikáció a méhnyakrák esetében nem veszi figyelembe a nyirokcsomók állapotát.

 

1.7.2. Szövettani malignitási fok(lásd 1.6.)

1.7.3. Sejtszintű prognosztikai faktorok:DNS ploiditás, S fázis arány stb.

1.7.4. Génszintű prognosztikai faktorok: Onkogének, protoonkogének stb. (kutatási stádium).

 

2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Anamnézis.  A szokásos adatokon kívül rögzítendők:

-          Dohányzás

-          Alkoholfogyasztás

-          Szexuális élet (partnerek száma, első coitus ideje)

-          Szociális helyzet

-          Terhességek száma (élveszülések, abortuszok)

-          Anticoncipiens szedés

-          IUD viselése

-          Van-e, és mióta van folyása?

-          HPV fertőzöttségre utaló adatok

-          Immunszupresszióval járó állapotok

-          Cervix citológiai vizsgálatok (járt, nem járt, eredmények)

2.2. Fizikális vizsgálat

-          Kolposzkópos vizsgálat - fotodokumentáció

-          Citológiai vizsgálat (Bethesda szerinti értékelés)

-          Bimanuális vizsgálat

-          Rectovaginális vizsgálat

-          Vizsgálat narcosisban (pontosabb stádium meghatározása érdekében)

-          A parametrium aspiratiós cytológiai vizsgálata

2.3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Alap vizsgálat a hasi- kismedencei UH és intravaginális UH (IV-UH) vizsgálat (lehetõleg color Dopplerrel). A transabdominális UH a bélgázok zavaró fedettsége valamint az alkati sajátságok, pl obesitas miatt jóval kevéssé alkalmas módszer kismedencei szervek megítélésére. Az IV-UH közeli lágyrész felbontása kiváló, de csak körülírt régiót képes átlátni.

Az MR vizsgálatnak prioritása van a CT-vel szemben, mivel a zonális szöveti karakterizálást jól megjeleníti. Az IB, IIA stádiumok esetén, a korai parametriális invázió, a vagina felsőharmad érintettség vagy a belső stromalis infiltráció mértéke MR-rel meghatározható, ezek CT-vel, IV-UH-val nem látszanak, vagyis a radikális műtét előtti kivizsgálás szerves része a kismedencei MR vizsgálat. A CT vizsgálat előrehaladott tumorstádiumban (III/B, IV/A-B) informatív és az MR-nél könnyebben alkalmazható.  .

A nyirokcsomók morfológiai állapotának feltérképezésére a CT/MR egyaránt közepesen sensitiv, az MR vizsgálat sensitivitása magasabb lehet, ha alkalmazzuk a nyirokutak lefutására döntött síkokat (obturátor-iliacalis-paraaorticus sikokban). 

A staging vizsgálatot CT-vel (előrehaladott tu-nál) MR-rel (korai esetekben) együtt végezzük a vesék és uréterek, hugyhólyag áttekintésével, kiegészitve MR/CT urografiaval. Cervix carcinománál i.v. urográfiára általában nincs szükség.

Terápia után base-line vizsgálat (etalon felvételek) készitése fontos, kb. 3 hónappal a műtét/sugárkezelés után, de neoadjuváns chemotherápia esetén hamarabb. Az MR érzékenyebb a fibrósis és recidiva elkülönitésében, mint a CT.

Fontos, hogy a követések lehetőleg ugyanazzal a képalkotóval, összehasonlítható módon, azonos protokollok alapján történjenek.

A mellkas vizsgálata történhet röntgenfelvétellel, de előrehaladott tumor stádiumnál, ha a tüdő metasztázis valószínűsége nagyobb, CT javasolt. A mellkas felvételnek főleg a CT-vel már kimutatott tüdő elváltozás követésénél van jelentősége.

A kismedencei teriméből, metasztázisra szuszpect nyirokcsomóból UH vagy CT vezérelten lehet mintát venni.

Csont metasztázis klinikai gyanújakor, csontfájdalmak, mozgászavar esetén, csontscintigráphia, és a talált elváltozással korreláló röntgenfelvétel jelenti a rutinként alkalmazott vizsgálatot, de MR a legszenzitívebb vizsgálati módszer. Elsősorban az exenteratios műtétek előtti kivizsgálására és a távoli áttétek, recidivák felderítésére alkalmas a PET CT.

 

2.4. Kiegészítő vizsgálatok:Cisztoszkópia, rektoszkópia, arteriographia, lymphangiographia, izotópos renographia.

 

2.5. Patológiai vizsgálatok

2.5.1.Műtét vagy sugárkezelés előtt. A daganatot minden esetben szövettanilag igazolni kell.

2.5.2.A hasűri mosó folyadék cytológiai vizsgálata.

2.5.3.Műtét alatti szövettani vizsgálat. Nyirokcsomók fagyasztásos szövettani vizsgálata, hólyagalapi terület fagyasztásos szövettani vizsgálata (a daganat áttörésének gyanúja esetén).

2.5.4.Műtét utáni szövettani vizsgálat: az eltávolított anyag szövettani vizsgálata. A WHO elõírásai szerint történjen. Rendkivül fontos a szövettani típus, a szövettani grade, a műtéti szél ismerete (hüvelyfal, parametriumszél, hólyagszél, hátsó áthajlási redő széle, a sacrouterin szalagok metszés vonala), a daganat mélységi terjedése, a nyirokér-érintettség, az érbeszűrtség, az érintett nyirokcsomók száma, és mérete helymegjelöléssel, és a nyirokcsomó tokok állapota.

2.5.5.Kvantitativ pathológiai vizsgálat

2.6. Laboratoriumi vizsgálatok

2.6.1.Rutin laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, süllyedés, vércsoport, Rh, KN, se kreatin, vércukor, se-bi, GGT, vizelet)

2.6.2.Tumormarker- vizsgálatok

- CEA

- SCC (squamosus cell carcinoma antigen)

2.6.3.Killersejt, T-lymphocyta vizsg. (kutatási téma)

2.6.4.HPV tipizálás

 

2.2. Diagnosztikai algoritmus a kezelés (műtét, sugár) utáni időszakban.

2.2.1. Fizikális vizsgálat. Az onkoterápiát követően az első évben kéthavonta, a második évben 3 havonta, a 3-5 évben félévente.

Az ellenőrzés során rögzítendő adatok:

-      tünetek (a széklet-, és vizelet változása, vérzés, fogyás, fájdalom stb.)

-      általános állapot (WHO értékelés szerint)

-      hasi állapot

-      kismedence, parametriumok állapota

-      tapintható nyirokcsomók

-      végtagduzzanat van-e

2.2.2. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok: az első évben félévente, ha a tünetek szükségessé teszik, daganat kiújulás klinikai gyanúja esetén UH, CT vizsgálatok

2.2.3. Aspirációs cytologiai vizsgálat:regionális áttét vagy localis recidíva gyanúja esetén.

2.2.4. Hüvelycytológiai vizsgálat:félévenként javasolt (megjegyzés: sugárkezelés zavarhatja az értékelést, ezért a cytológus figyelmét az előzetes sugárkezelésre fel kell hívni!) 

2.2.5. Szövettani vizsgálat:klinikailag nem egyértelmű localis recidíva, residuális tumor gyanúja, ill. klinikailag egyértelmű localis recidíva esetén az újabb onkoterápia elkezdése előtt.

2.2.6. Tumormarker vizsgálat: SCC, CEA.

2.2.7. Évenként mellkas rtg.

2.2.8. Csontszcintigráfia: csontfájdalmak esetében.

2.2.9. Monoclonális jelölt antitesttel végzett immunszcintigráfia(áttét keresés).

 

3. Gyógykezelés

A kezelés általános elvei

A méhnyakrákok kezelését a folyamat kiterjedése szabja meg. Korai stádiumokban (II/b alatt) egyre többen -amennyiben a beteg általános állapota ezt lehetővé teszi, a kizárólagos, műtéti kezelést javasolják, bár a preoperatív sugárkezeléssel kombinált sebészi beavatkozást változatlanul végzik. Randomizált vizsgálatok hiányában jelenleg nincs magasabb (I-II.) szintű tudományos evidencia, ami alapján a preoperatív brachyterápia + radikális műtét versus egyedüli radikális műtét alkalmazásának előnyei illetve esetleges hátrányai egyértelműen megítélhetőek lennének.

Az 5-éves túlélési statisztikák szerint I/b stádiumban kizárólagos, radikális műtéttel kb. 91%-os, a kombinált üregi- és külső-sugárkezeléssel kb. 80-92%-os túlélés érhető el. Az üregi sugárkezelést követő egyszerű méheltávolítás, majd műtét utáni sugárkezelés eredményessége nagymértékben függ a daganat kiterjedésétől. Ma már nem ajánlható eljárás! A műtéti stádium meghatározás jelentőségét igazolja, hogy gyakori az "alulstádiumozás". A fentiek miatt terjed a stádium laparotomia, ill. megfelelő eszközök birtokában a laparoszkópos stádium meghatározás után végzett kezelés. A kizárólagos műtét mellett szól a pontos sebészi stádium- ill. kórjóslati tényezők meghatározásának lehetősége. A műtét utáni sugárkezelés vagy szimultán radiokemoterápia a végleges hisztológiai lelet alapján meghatározott kockázati csoportok alapján végzendő.

Definitív célú sugárkezelés esetén I/a-I/b1-II/a (≤ 4 cm) stádiumig az egyedüli, kombinált sugárkezelés, I/b2, II/a (> 4 cm), II/b, III/a-b és IV/a stádiumokban a cisplatin alapú szimultán radiokemoterápia standard kezelés.

Az alábbiakban a méhnyak rosszindulatú daganatainak döntő többségét kitevő méhnyakrákok kezelését összesítettük. Tekintettel arra, hogy a nőgyógyászok a FIGO beosztást használják, az egyéb daganatos lokalizációknál alkalmazott TNM besorolástól eltérően, az ajánlásban mindkét beosztást feltüntettük.

 

3.1. Sebészi kezelés

A sebészeti beavatkozásokat -különösen a radikális műtéteket- olyan osztályokon kell elvégezni, ahol az orvosok felkészültek a radikális műtétek elvégzésére, ahol ehhez megfelelõ diagnosztikai lehetõségek vannak, és valamennyi technikai berendezés, eszköz rendelkezésre áll, az operáló osztály felkészült a szövõdmények megelõzésére, felderítésére és elhárítására. Szükséges az intenzív terápiás háttér és a megfelelõ ápolási gyakorlat. Elõnyös a beteg számára, ha a sebészi beavatkozás olyan helyen történik, ahol a sugárkezelés könnyen elérhető.

3.1.1. A primer tumorok műtéti típusai

3.1.1.1.Conisatio (hidegkés, loop, ill. lézer)

3.1.1.2.Hysterectomia (egyszerű)

3.1.1.3.Trachellectomia (a parametriumok, hüvelymandzsetta és a nyirokcsomók eltávolításával)

3.1.1.4. Radikális hysterectomia (Wertheim-, Piver 3)

3.1.1.5.Parametrectomia (hysterectomia után a parametriumok, hüvelymandzsetta és a nyirokcsomók eltávolításával)

3.1.1.6. Vaginectomia radikális méheltávolítással

3.1.1.5. Exenteráció (mellső, hátsó, totális).

 

3.1.2. Nyirokregió-műtétek, kismedencei lymphadenectomia, és paraaortális lymphadenectomia

 

3.2. Gyógyszeres kezelés

3.2.1. Célja

3.2.1.1.Neoadjuváns kemoterápia - műtét előtt

3.2.1.2.Szimultán radiokemoterápia postoperativ vagy definitív céllal.

3.2.1.3.Palliatív kemoterápia távoli áttét, recidíva esetében.(lásd 1.és 5. fejezet).

 

3.2.2. Ajánlott gyógyszer-kombinációk

3.2.2.1.VPB

Vincristin

iv.

1. nap

1 mg/m2

Cisplatin

iv.

1. nap

50 mg/m2

Bleomycin

Im.

2. nap

15 mg

A kezelés 4 hetente ismételendõ

 

3.2.2.2. FAP

Fluorouracil

iv.

1. nap

500 mg/m2

Adriamycin

iv.

1. nap

50 mg/m2

Cisplatin

iv.

1. nap

70 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismételendõ

 

3.2.2.3 MAP

Methotrexat

iv.

1. nap

40 mg/m2

Adriamycin

iv.

1. nap

50 mg/m2

Cisplatin

iv.

1. nap

50 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismételendõ

 

3.2.2.4. FCV

Fluorouracil

iv.

1. nap

500 mg/m2

Cyclophosphamid

iv.

1. nap

500 mg/m2

Vincristin

iv.

1. nap

1 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismételendõ

 

3.2.2.5.CDDP-BLM

Cisplatin

iv.

1. nap

50 mg/m2

Bleomycin

Im.

1. nap

15 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismételendõ

 

3.2.2.6. CDDP-Monoplatina kezelés

Cisplatin

iv.

1. nap

100 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismételendõ.

 

3.2.2.7.CDDP-Monoplatina kezelés szimultán radioterápia mellett (radiokemoterápia)

Cisplatin

iv.

1. nap

40 mg/m2

A kezelés hetente ismétlendő 5 ciklusig.

Ajánlási kategória: 1

 

3.2.2.8. CDDP-Fluorouracil kezelés szimultán radioterápia mellett (radiokemoterápia)

Cisplatin

iv.

1. nap

70 mg/m2

Fluorouracil

iv.

1-4. nap

1000 mg/m2/nap

2 alkalommal, a sugárkezelés 1. és 5. hetében

Ajánlási kategória: 1

 

3.2.2.9.Neoadjuváns VPB

 

Vincristin

iv.

1. nap

1 mg/m2

Cisplatin

iv.

1. nap

50 mg/m2

Bleomycin

iv.(6óra)

1.2.3. nap

25 mg/m2

10 naponta, 3 alkalommal ismételve, m űtét elõtt. A nagydózisú Bleomycin miatt légzésfunkciós vizsgálat is javasolt, kezelés előtt és után!

 

A palliatív kezelések 2 ciklus után értékelve, ha stable disease, vagy regressio figyelhetõ meg és a laboratóriumi paraméterek megfelelõek  a kezelés 6-8 x megismételhetõ.

 

3.3. Sugárterápia

Sugárterápiás ajánlási kategóriák

1:   teljes konszenzus, 1. szintű evidencia

2A:      teljes konszenzus, 2-3. szintű evidencia

2B:      általában egybehangzó vélemény, 2-3. szintű evidencia

3:         különböző vélemények, 2-4. szintű, egymásnak ellentmondó vizsgálati eredmények, vagy nincs, ill. kevés tapasztalati evidencia.

 

Megj.: Minden sugárterápiás ajánlás kategóriája 2A. Az ettől eltérő ajánlási kategóriákat külön jelöltük.

 

A végleges szövettani lelet alapján meghatározott rizikócsoportok szerint:

3.3.1. Preoperatív sugárkezelés:

Ia2, Ib, IIa, korai (operábilis) IIb stádiumban 2 x 7-8 Gy vagy 3 x 6 Gy intracavitalis HDR-AL kezelés, az A pontra számítva.

Ajánlási kategória: 3

3.3.2. Postoperatív sugárkezelés

3.3.2.1. Alacsony rizikójú betegcsoport

-          Amennyiben a műtéti preparátumban maradék tumor már nem volt (pCR, pN0)

-          R0 reszekció és pN0 és nyirokérbetörés nincs és stromainvázió < 10 mm és ép sebészi szél > 3 mm

Postoperatív sugárkezelés nem szükséges.

3.3.2.2. Közepes rizikójú betegcsoport

-          R0 reszekció és pN0 és parametrán terjedés nincs, de

-          grade III tumor és/vagy

-          nyirokérbetörés és/vagy

-          idegekmenti terjedés

-          stromainvázió ≥ 10 mm és/vagy

-          közeli (≤ 3 mm) sebészi szél

Kombinált üregi és külső sugárkezelés: intravaginalis HDR-AL kezelés 2 x 7 Gy dózisban, 0,5 cm mélységre dozírozva + 45-50,4 Gy percutan sugárkezelés, 4 mezős boksz technikával.

3.3.2.3. Magas rizikójú betegcsoport

-          R1-R2 reszekció és/vagy

-          pozitív nyirokcsomó (pN1) és/vagy

-          szövettanilag igazolt parametrán terjedés

Szimultán radiokemoterápia (a beteg általános állapotától függően): intravaginalis HDR-AL kezelés 2 x 7 Gy dózisban + 45-50,4 Gy percutan sugárkezelés, 4 mezős boksz technikával, 1,8 Gy napi frakciókkal + heti 40 mg/m2 Cisplatin kemoterápia (4-5 ciklus).

Ajánlási kategória: 1

Igazolt paraaorticus nyirokcsomó metasztázis esetén a PAO régió is a céltérfogat része.

3.3.3. Definitiv sugárkezelés

Ia1, Ia2, Ib1 stádium esetén egyedüli, kombinált, akcelerált sugárkezelés:

Intracavitalis HDR-AL kezelés 5-6 x 7 Gy dózisban + 45-50,4 Gy percutan sugárkezelés, 4 mezős boksz technikával, 30 Gy után középtakarással. Heti 1 x intracavitalis, 4 x percutan sugárkezelés.

Ib2 stádiumtól szimultán radiokemoterápia: 45-50,4 Gy percutan sugárkezelés, 4 mezős boksz technikával, 1,8 Gy napi frakciókkal + heti 40 mg/m2 Cisplatin kemoterápia (4-5 ciklus). Kezelés végén 4 x 7 Gy intracavitalis HDR-AL boost.

Ajánlási kategória: 1

Igazolt paraaorticus nyirokcsomó metasztázis esetén a PAO régió is a céltérfogat része 45 Gy összdózisig. IIb stádiumtól az érintett parametrium percutan boost sugárkezelése mérlegelendő.

3.3.3.1.Intracavitalis HDR-AL-sugárkezelés az A pontra számított 7 Gy frakciónként, a frakciók száma  5-6., ezzel egyidőben történik percutan sugárkezelés ultrafeszültségű sugárforrással, tervezés alapján két opponáló, kismedencei mezõbõl vagy boxtechnikával. Két kezelés összegzett dózisa A pontra 60-65 Gy, B pontra 50-55 Gy.

3.3.3.2.Akcelerált sugárkezelés, melynek során az intracavitalis és percutan irradiatio egyidõben történik, dózis mint 3.2.3.1. Heti 1x intracavitalis, 4x percutan irradiatio. Mindkét kezelési formánál a hólyag és a rectum felesleges dózisterhelésének elkerülésére 30 Gy után középtakarás vagy sugárforrásonként külön méretezett ék alkalmazása szükséges.

3.3.4. Palliatív sugárkezelés

Individuális kezelés és dozírozás. A dózis a beteg általános állapotától és a tumorterjedésétõl függõen 30-50 Gy két opponáló kismedencei mezõbõl. Esetleg boost intracavitalis HDR-AL-kezelést végeznek.

 

4. Primer kezelés

Primer kezelés a szövettani és az anatómiai kiterjedés szerint:

 

TNM  FIGO

Tis

0

- conisatio (hidegkés,loop,lézer)

 

 

- hysterectomia

a) társindikáció esetén (myoma, vérzészavar, petefészekdaganat stb.)

b) ha a conisatio nem az épben történt, ill az invázió lehetősége felmerül

c) ha a betegkövetés nem biztosítható

d) a beteg kívánságára (családi előfordulás, carcinophobia, stb.)

T1a1

Ia1

- conisatio: csak fiatal, még szülni kivánó nőknél, ha az ellenőrzés biztosított,

-          hysterectomia abdominalis, esetleg vaginális, ha a conisatio biztosan az épben történt és prognózist rontó tényező, úgy mint érbetörés , Grade 3., és confluens forma nincs. Ajánlási kategória: 3. Az ovariumok a kortól és az anatómiai viszonyoktól függően megtarthatók.

-          Szelektív posztoperatív sugárkezelés (3.2.2. pont szerint)

T1a2

Ia2

- Hysterectomia (ha a conisatio biztosan az épben történt és prognózist rontó tényezõ nincs). Az ováriumok a kortól és az anatómiai viszonyoktól függően megtarthatók.

- Radikális trachellectomia, amennyiben a conisatio szélei tumormentesek és a fertilitás megtartása kívánatos.

- Radikális hysterectomia+kismedencei lymphadenectomia

(ha a conisatio nem az épben történt, ill. ha prognózist súlyosbító tényezõ van. A petefészkek az előzőkben leírtaknak megfelelően megtarthatók.

- Preoperatív brachyterápia + műtét.

- Egyszerű méheltávolítás előzetes sugárkezelés nélkül. Téves vagy más diagnózis miatt végzett műtét esetén ha a műtéti preparatumban Ia2 stádiumnál rosszabb prognózisú a folyamat (Grade 3, ér- és nyirokér betörés, confluens formák), vagy a tumor kiterjedése az 5x7 mm-t meghaladja, utólagos parametrectomia végzése javasolt a hüvely felsõ részeinek és a kismedencei nyirokcsomólánc eltávolításával.

- Szelektív posztoperatív sugárkezelés/radiokemoterápia végleges szövettani lelet alapján (3.2.2. pont szerint).- Műtéti ellenjavallat esetén definitív kombinált sugárkezelésvégzendő. Az ajánlások korszerű sugárforrások (HDR-After Loading, telekobalt, lineáris gyorsító) és szimulátor, valamint CT alkalmazását javasolják. Ajánlási kategória: 2a.

T1b

T2a

Ib

IIa

- Kezelési alternatívák

- Radikális hysterectomia, kismedencei nyirokcsomó blockdissectioval.

- Preoperatív brachyterápia + radikális hysterectomia, kismedencei nyirokcsomó blokk-disszekcióval.

 Posztoperatív sugárkezelés/radiokemoterápia végleges szövettani lelet alapján (3.2.2. pont szerint).

Műtéti kontraindikáció esetén

- beteg kora (65 év feletti kor nem abszolut kontraindikáció)

- súlyos szívbetegség

- rossz vesefunkció

- elhízás (a lymphadenectomia kevésbbé effektiv, a sebészi morbiditás magasabb)

Ib1 és IIa (≤ 4 cm) stádiumban definitív sugárkezelés, Ib2-IIa (> 4 cm) stádiumban szimultán radio-kemoterápia az ajánlott megoldás.

Ib2 és IIa stádiumú „bulky” (> 4cm) tumoroknál radiokemoterápia utáni reziduális tumor esetén adjuváns hysterectomia mérlegelése (ajánlási kategória: 3).

Speciális kategória:

- Terhesség esetén: preferált a sebészi terápia

- Csonkcarcinoma terápiája stádiumtól függõen azonos a méhnyakrákéval.

- Amennyiben az Ib-IIa stádium egyszerű hysterectomia után került felismerésre:

  parametrectomia, partialis vaginectomia és a kismedencei nyirokcsomólánc eltávolítása javasolt. A széli részek megközelítettsége, involválciója, és/vagy nyirokcsomó áttét esetén postoperatív sugárkezeléssel vagy radiokemoterápiával kiegészítve.

T2b

IIb

 

- Definitív szimultán radio-kemoterápia.

- Radikális hysterectomia, kismedencei blockdissectio + posztoperatív radiokemoterápia.

- Preoperatív sugárkezelést követõen radikális hysterectomia, kismedencei blokk-disszekcióval + posztoperatív radiokemoterápia.

- Neoadjuváns kemoterápia, majd regressio esetén műtét, ellenkezõ esetben radiokemoterápia.

- Ib bulky (több mint 40 cm3 tumor), IIa és IIb daganatoknál, vagy bizonyítottan daganatos nyirokcsomó esetén paraaortális blockdissectio végzése, vagy az adjuváns radiokemoterápia kapcsán a besugárzott zóna kiterjesztése javasolt a paraaortikus területre is.

T3a

IIIa

Definitív szimultán radio-kemoterápia. Dózisa, mint Ib stádiumnál, azzal a különbséggel, hogy az üregi sugárkezelésnél a tumor vaginális része is besugárzásra kerül.

- Válogatott esetekben szóba jöhet a radikális hysterectomia kismedencei lymphadenectomiával és vaginectomiával. Szükség esetén kiegészítve paraaortalis blokk-disszekcióval. Posztoperatív radiokemoterápia.

T3b

IIIb

- Definitív szimultán radio-kemoterápia.

T4a

T4b

IVa-IVb

- Definitív szimultán radio-kemoterápia.

- Palliatív sugárkezelés vagy radiokemoterápia.

- Tumoros vesico-vaginális fistula esetén vizelet deviatio végezhető,

centrális tumornál exenteratio, rectovaginális fistula esetén anus praeter-naturalis végzése megfontolandó. Ajánlási kategória sebészeti vonatkozásban 2a.

 

5. Kiújult méhnyakrák kezelése

5.1. Helyi recidíva

A kezelés általános elve: előzetes műtét után radiokemoterápia, előzetes sugárkezelés után műtét.

5.1.1. Műtéti kezelés.  A daganat teljes eltávolítását jelenti.

- a daganat izolált kiírtása,

- méheltávolítás,

- exenteratio.

Feltétel: a daganat a kismedence közepén helyezkedjék el, hasi-, vagy távoli áttétek ne legyenek (ha eléri a medencefalat, vagy távoli áttét is igazolt, a műtétnek nincs értelme). A kismedencei nyirokcsomók képalkotó eljárással, vagy esetenként UH-vezérelt vékonytű biopszia segitségével igazolt tumoros érintettsége nem ellenjavallja a műtétet (az aorta melletti nyirokcsomókban jelentkező kiújulásnál azonban a műtét már értelmetlen). A műtét sugárkezeléssel és kemoterápiával kiegészithető. Ezen kezelések formája és dózisa egyedi.

Ajánlási kategória: 2a.

 

- LEER műtét (laterally extended endopelvic resection)

Az iliaca externa alatti terület egy blokkban történő kimetszése. Fontos a plexus lumbasacralis épen hagyása.

Ajánlási kategória: 3.

 

5.1.2. Kemoterápia

5.1.2.1. A kemoterápia egyedi elbírálást igényel. A recidíva műtéte után a megfelelő dózisú kemoterápia túlságosan nagy megterhelést jelentene, ezért ritka kivételtől eltekintve, nem végzendő.

5.1.2.2.A méhnyak-daganatos betegekben alkalmazott speciális intraarteriális regionális kemoterápia ill. chemoembolizáció.

 

5.1.3. Sugárkezelés. A sugárkezelés lehetőségét megszabja az előzményben szereplő sugárkezelés dózisa és ideje is.

-     Előzetes sugárkezelés nélküli esetben teljes dózisú szimultán radiokemoterápia

-     Előzetes sugárkezelés után:

          - Vérzéscsillapító céllal intracavitalis sugárkezelés megkisérelhető, dózisa egyedi

          - Az előrement sugárkezelés adatainak birtokában az érintett terület kismezős percutan reirradiációja +/- szimultán kemoterápiamegkisérelhető.

          - inoperábilis kismedencei daganat elsõsorban medencefali recidíva un. interstitialis sugárkezelése megkísérelhető intraoperatíve beültetett katheteren keresztül (CORT műtét- kombinált operatív és radiológiai kezelés), esetleg kemoterápiával is kombinálva. (CORCT kezelés- kombinált operatív radiológiai és kemoterápiás kezelés).

 

5.2. Távoli áttétek és recidívák

Távoli recidívák felléptekor megfelelő laboratóriumi értékek mellett kiegészítő kemoterápia ajánlott. Kivételesen sugárterápiás vagy műtéti megoldás is szóba jön.

 

Irodalom

Nőgyógyászati, sebészeti irodalom

Általános ajánlások

  1. AmericanCollegeof Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. Int J Gynaecol Obstet 2002;78:79-91.
  2. Averette HE, Lichtinger M, Sevin BU, et al. Pelvic exenteration: A 15-year experience in general metropolitan hospital.  Am J Obstet Gynecol 1984:150:179-184.
  3. Benedet JL, Bender H, Jones H 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecoiogic cancers. FIGO Committee on Gynecoiogic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000;70:209-262.
  4. Boss EA, van Golde RJ, Beerendonk CC, et al. Pregnancy after radical trachelectomy: A real option?  Gynecol Oncol 2005;99;S152-6. Epub 2005 Sep 2.
  5. Delgado G.: Lymphovascular space involvement in cervical can­ cer: An independent risk factor. Gynecol Oncol 68: 219. 1998.
  6. Estape R.E., Angioli R., Madrigal M., et al.: Close vaginal margins as a  prognostic factor after radical  hysterectomy.   Gynecol.  Oncol.- 68: 229-232, 1998.
  7. Hockel M., Knapstein RG.: The combined operative and radiotherapeutic treatment (CORT) of recurrent tutnors infiltrating the pelvic wall: First experience with 18 patients.  Gynecol Oncol 46: 20-28, 1992.
  8. Inoue T.: Prognostic significance of the depth of invázión relating to nodal metastases, parametrial extension, and cell types. Cancer 54: 3035-3042, 1984.
  9. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al. Cisplalin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma.
  10. Kim PY, Monk B.J., Chabra S., et al.: Cervical cancer with paraaortic metastases: signiticance of residual paraaortic disease after sur- gical staging. Gynecol Oncol 69: 243-247, 1998.
  11. Koliopoulos G, Sotiriadis A, Kyrgiou M, et al. Conservative surgical methods for FIGO stage IA2 squamous cervical carcinoma and their role in preserving women's fertility.  Gynecol Oncol 2004; 93:469-473.
  12. Landoni F, Maneo A, Colombo A, et al. Randomized study of radical surgery vs. radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997;350:535-540.
  13. Mathevet P., Dargent D., Roy M., et al.: A randomized prospective study comparing three techniques of conisation: Cold knife, laser, and LEÉR Gynecol Oncol 54: 175-179, 1994.
  14. Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999;340:1137-1143.
  15. N Engl J Med 1999;340:1154-1161.
  16. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Cervical Cancer V.2.2006. www.nccn.org.

17.  Practical Gynecologyc Oncology. Berek J.S. and Hacker N.F. Williams and Willkins. München, 1999, pp. 201-283

  1. Schulz-Wendtland R., Kramer S., Sabel M.,etaLPelvic wall recur- rence of cervix carcinomas. Combined surgical-radiochemotherapeutic pro- cedure (CORCT). Strahlenther Oncol 174: (5) 259-263, 1998.
  2. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy vs. no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1999;73:177-183.

20.  Surgical Gynecologyc Oncology. Ed. Burghardt E. Georg Time Verlag Stuttgart, 1993, pp. 185-333

21.  Szülészeti-Nőgyógyászat Tankönyve. Szerk. Papp Z. Semmelweis kiadó Bp., 1999, pp. 700-715

  1. Thomas GM, Dembo AJ, Myhr T, et al. Long-term results of concurrent radiation and chemotherapy for carcinoma of the cervix recurrent after surgery. Int J Gynecol Cancer 1993;3:193-198.

 Sugárterápiás evidenciák

Általános ajánlások:

  1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Cervical Cancer V.2.2006. www.nccn.org.
  2. Mayer Á. A méhnyak. In: Sugárterápia (szerk.: Németh Gy.) Springer Tudományos Kiadó Kft., 2001, pp. 351-360.
  3. Perez C.A., Kavanagh B.D. Uterine cervix. In: Principles and practice of radiation oncology (szerk.: Perez C.A., Brady L.W., Halperin E.C., et al.) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2004, pp. 1800-1915.
  4. Rojas-Espaillat LA, Rose PG. Management of locally advanced cervical cancer. Curr. Opin. Oncol. 485-492, 2005.
  5. Waggoner S.E. Cervical cancer. Lancet 361, 2217-2225, 2003.

Preoperatív sugárkezelés:

  1. Atlan D., Touboul E., Deniaud-Alexandre E., et al. Operable stages IB and II cervical carcinomas: A retrospective study comparing preoperative uterovaginal brachytherapy and postoperative radiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 54, 780-793, 2002.
  2. Beskow C., Agren-Cronqvist A.K., Granath F., et al. Pathologic complete remission after preoperative intracavitary radiotherapy of cervical cancer stage IB and IIA is a strong prognostic factor for long-term survival: analysis of the Radiumhemmet data 1989-1991. Int. J. Gynecol. Cancer 12, 158-170, 2002.
  3. Charvolin J.Y., Nos C., Rochefordiere A.L., et al. Relevance of combined radiation and surgical treatment of early invasive carcinoma of the cervix. Bull Cancer 88, 1207-1212, 2001.
  4. Gerbaulet A.L., Kunkler I.H., Kerr G.R., et al. Combined radiotherapy and surgery: local control and complications in early carcinoma of the uterine cervix – the Villejuif experience, 1975-1984. Radiother. Oncol. 23, 66-73, 1992.
  5. Mayer Á., Nemeskéri Cs., Póti Zs. IB (FIGO) stádiumú méhnyakrák kezelésében a preoperatív magas aktivitású brachyterápia hatásosságának vizsgálata (saját eredményeink alapján). Magyar Onkol. 48, 141-144, 2004.
  6. Muschitz S., Petrow P., Briot E., et al. Correlation between the treated volume, the GTV and the CTV at the time of brachytherapy and the histopathologic findings in 33 patients with operable cervix carcinoma. Radiother. Oncol. 73, 187-194, 2004.
  7. Németh Gy. Preoperatív high-dose-rate brachyterápia eredményességének összehasonlítása I/B stádiumú méhnyakrákoknál különböző besugárzási módszereket követően a műtéti preparátum tumormentessége figyelembevételével. Magyar Onkol. 42, 169-170, 1998.
  8. Resbeut M.R., Alzieu C., Gonzague-Casabianca L., et al. Combined brachytherapy and surgery for early carcinoma of the uterine cervix: Analysis of extent of surgery on outcome. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 50, 873-881, 2001.

Definitív sugárkezelés:

  1. Landoni F., Maneo A., Colombo A., et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 350, 535-540, 1997.
  2. Perez C.A., Grigsby P.W., Chao C., et al. Tumor size, irradiation dose, and long-term outcome of carcinoma of the uterine cervix. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 41, 307-317, 1998.

Definitív szimultán radiokemoterápia:

  1. Dunst J., Haensgen G. Simultaneous radiochemotherapy in cervical cancer: Recommendations for chemotherapy. Strahlenther. Onkol. 177, 635-640, 2001.
  2. Green J., Kirwan J., Tierney J., et al. Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst. Rev. 2005 Júl. 20; (3):CD002225.
  3. Keys H.M., Bundy B.N., Stehman F.B., et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical cancer. N. Engl. J. Med. 340, 1154-1161, 1999.
  4. Morris M., Eifel P.J., Lu J., et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N. Engl. J. Med. 340, 1137-1143, 1999.
  5. Rose P.G., Bundy B.N., Watkins E.B., et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N. Engl. J. Med. 340, 1144-1153, 1999.
  6. Rojas-Espaillat L.A., Rose P.G. Management of locally advanced cervical cancer. Curr. Opin. Oncol. 17, 485-492, 2005.

Posztoperatív sugárkezelés/radiokemoterápia:

  1. Lahousen M., Haas J., Pickel H., et al. Chemotherapy versus radiotherapy versus observation for high-risk cervical carcinoma after radical hysterectomy: a randomized, prospective, multicenter trial. Gynecol. Oncol. 73, 196-201, 1999.
  2. Peters W.A., Liu P.Y., Barrett R.J., et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J. Clin. Oncol. 18, 1606-1613, 2000.
  3. Rotman M., Sedlis A., Piedmonte M.R., et al. A Phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: Follow-up of a Gynecologic Oncology Group study. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 65, 169-176, 2006.
  4. Sedlis A., Bundy B.N., Rotman M.Z., et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol. Oncol. 73, 177-183, 1999.

Paraortikus (PAO) nyirokrégió sugárkezelése:

  1. Haie C., Pejovic M.H., Gerbaulet A., et al. Is prophylactic para-aortic irradiation worthwhile in the treatment of locally advanced cervical carcinoma? Results of a controlled clinical trial of the EORTC radiotherapy group. Radiother. Oncol. 11, 101-112, 1988.
  2. Rotman M., Pajak T.F., Choi K., et al. Prophylactic extended-field irradiation of para-aortic lymph nodes in stages IIB and bulky IB and IIA cervical carcinoma: ten-year treatment results of RTOG 79-20. JAMA 274, 387-393, 1995.

Palliatív sugárkezelés:

28.  Polgár Cs. A palliatív sugárkezelés indikációi. LAM 13, 373-378, 2003.

 

Készítették (a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Gődény Mária (radiológia)

Dr. Krommer Károly (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Lehoczky Győző (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Lehoczky Ottó (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Mágori Anikó (patológia)

Dr. Pete Imre (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Polgár Csaba (sugárterápia, klinikai onkológia)

Dr. Pulay Tamás (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Sárosi Zsuzsanna (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Somogyi András (sugárterápia)

Dr. Ungár László (nőgyógyászat, sebészet)

 

 

 

A méhnyak rákmegelőző állapotainak és korai invazív folyamatainak diagnosztikai és terápiás algoritmusa az OOI gyakorlatában

 

 

Cytologia

                                                               

 

                                                                                                                                                                                                                           St IA2

       P3                                                           P4                   P5                                                                                  St IA1

 

               
   
       
 
 

 

 

 

CONISATIO+ Fr.abr.

   feltisztítás               P3                                                                                                                                    szülni kíván-e                     szülni kíván-e

 

    ismétlés

 

           
     
 
 

 

 

 

                                                                                                                                                                         nem            igen                    igen     nem

  P2

                        CIN I               CIN II                                                             CIN III                                                épben   nem épben     PRT     PRT

                        LG SIL           HG SIL                                                         HG SIL                                              eltáv.       eltáv.

 

                           
   
   
       
           
           
 
 
 

 

 

 

                        épben            resectios        resectios                   épben            nem az épben                                                nincs   van

                        eltáv.              vonalat          vonalat                      eltáv.                 eltávolítva                                                                    nincs  van

                                               eléri                meghaladja

                                                                                                                                 szülni kíván-e

                                                                                                  szülni kíván-e      nem                   igen

                                               kaparék                                                                                kaparék

                                                                                                                                            

                                       neg.               Pos                         nem                igen  pos   neg                                           

  + társindikáció

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Megjegyzés: PRT=Prognózist rontó tényezők (grade 3, confluency, ér-nyirokér invázió)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika