Méhtest daganatok

A méhtest daganatok ellátása

C54

 

 

1. Általános elvek

A protokoll elsősorban a rosszindulatú méhtest daganatok 95%-át jelentő méhtestrákkal foglalkozik. A leírt kezelési formák erre a daganatos megbetegedésre vonatkoznak. Az igen kicsiny arányban jelentkező, a méh kötőszövetéből kiinduló rosszindulatú daganatok, a sarcomák kezelését külön pontban tárgyaljuk a fejezet végén.

 

Magyarországon 2005-ben csaknem azonos volt a méhtest, méhnyak és petefészekrákos új betegek száma, a Nemzeti Rákregiszternek 1213 új méhtestrákot, a KSH-nak 219 méhtestrákos halálozást jelentettek. Ugyanezen időszakban az USA-ban a  méhtestrák a leggyakoribb női nemiszervi rosszindulatú daganat volt.

 

A diagnózist a nőgyógyászati osztályon végzett ún. szakaszos méhkaparás szövettani eredménye adja. Az ezt követő kezelés a beteg általános- és belgyógyászati állapotától és a kórjóslati tényezőktől függ. Amennyiben ellenjavallat nem merül fel, a kezelésben első helyen a sebészi kezelés szerepel. A sebészi kezelést olyan orvos/orvoscsoport végezze, akik felkészültek arra, hogy a műtét során (esetlegesen) talált daganat-kiterjedés miatt (pl. a műtétnél felvágott méhben a daganatos infiltráció meghaladja az izomzat belső felét, vagy az eltávolított gyanus nyirokcsomó fagyasztott metszete metasztázist igazolt), a műtétet kiterjessze (lásd 3.1.). Ezek alapján javasolt ezen daganatos betegek műtéteit is erre felkészült centrumban végezni. A sugárkezelés természetesen csak radioterápiás szakorvos által irányítva, kizárólag centrumban végezhető. A kemo és hormonkezelést ezek használatában jártas klinikai onkológus szakvizsgával rendelkező orvos végezze.

 

A kezelést követően a betegek ellenőrzését nőgyógyászati onkológiai gyakorlattal rendelkező orvos végezze.

A kezelési terv felállításához a következők szükségesek.

1.1.      Kiindulási hely

A méhtestrákok kiindulási helye a méhnyálkahártya.

1.2.      Szövettani típus

1.2.1.  Malignus hám típusú daganatok (carcinomák)

1.2.1.1.Endometrioid carcinoma. Polypoid szövetszaporulat, amely először csak a nyálkahártyát érinti, később eltérő mélységben infiltrálja a méh izomfalát. A tumorok legnagyobb része adenocarcinoma, ezek szabálytalan mirigyeket képeznek. Differenciáltsági fokukat a mirigyes és a szolid komponensek aránya alapján lehet megállapítani, de a sejtatypia foka is mérlegelendő.

1.2.1.1.1.Adenocarcinoma laphám komponenssel. A laphám- és a mirigyes komponens differenciáltsága szerint oszthatók fel. A jól differenciált laphámot tartalmazó tumort régebben adonoacanthomának, a rosszul differenciált laphám komponenst tartalmazót adenosquamosus carcinomának nevezték. Ma azt tartják, hogy az adenoacanthoma (endometrioid carcinoma laphám metaplasiával) és az adenosquamosus carcinoma lényegében egyazon elváltozás különböző differenciáltságú formájának felel meg.

1.2.1.1.2."Glassy cell" carcinoma. Az adenosquamosus carcinoma speciális, rosszul differenciált, nagysejtes formája. A laphámráktól az különíti el, hogy nincsenek intercellularis hidak, nincs dyskeratosis, és az intracytoplasmaticus glycogen sem jellemző. Agresszív, nagyon rossz prognózisú tumor.

1.2.1.1.3.Villoglandularis carcinoma. Mirigyes és papillaris struktúrát keverten tartalmazó daganat, általában jól differenciált. Prognózisa lényegében nem tér el az endometrioid carcinomáétól. Régebben papillaris carcinomának nevezték, de tekintettel arra, hogy nem szabad összetéveszteni a serosus papillaris rákkal, célszerű a villoglandularis endometriumrák elnevezést használni.

1.2.1.1.4.Secretiós carcinoma. A daganatsejtekben a secretio jeleként vacuolisatio látható, részben subnuclearisan, részben a késői secretiós endometrialis hámsejtek morphologiáját utánzó módon. Progesteron érzékeny, jól differenciált endometrioid carcinoma variánsnak tartják. Ritka, jó prognózisú tumor.

1.2.1.1.5.Csillós sejtes carcinoma. Nagyon ritka forma, a sejtek döntő többsége csillós, nem tévesztendő össze az endometrium tumorban kialakult csillós sejtes metaplasiával. Kialakulásában oestrogen hatásnak van szerepe. Alacsony malignitású tumor.

1.2.1.1.6.Mucinosus carcinoma. Ritka daganat, kritériuma, hogy a tumorsejtek legalább 50%-a termeljen nyákot. Ennek alapján különíthető el az egyéb, mucinosus metaplasiás gócokat tartalmazó rákoktól. A cervix mucinosus carcinomájától sem morphologiailag, sem hisztokémiailag nem különbözik, a fractionalt curettage ad egyedül támpontot a kiindulási hely megállapításához. 

1.2.1.1.7.Serosus papillaris carcinoma. Szövetileg az ovarium serosus papillaris rákjához hasonló. Komplex papillaris struktúra jellemzi, a sejtatypia kifejezett, általában mélyen infiltrálja a myometriumot. Rossz prognózisú. 

1.2.1.1.8.Világos sejtes carcinoma. A cervixben, a hüvelyben és ovariumban is előforduló tumortípus, éles határú, nagy sejtekből áll, a kioldott glycogen miatt világos a sejtek cytoplasmája. Papillaris struktúra gyakori, a sejtek jellegzetes alakúak. Müller-cső eredetűnek tartják. Alacsony fokban differenciált, rossz prognózisú tumor. Secretiós carcinomától kell elkülöníteni, amely általában jól differenciált.

1.2.1.1.9.Kissejtes carcinoma. Polypoid, elmosódott határú, invazív növekedésű daganat. Neuroendocrin differenciálódás jellemzi. Adenocarcinoma, vagy kevert Müller-cső eredetű tumor részeként is előfordul. Agresszív, rossz prognózisú tumor.

1.2.1.1.10.Óriássejtes carcinoma. A rosszul differenciált endometrium carcinoma variánsa. Sejtdisszociáció és nagy számú többmagvú sejt jellemzi.

1.2.1.1.11. Endomerioid carcinoma trophoblast irányú differenciálódással. Az előbbitől kell elkülöníteni. Jellemzők a syncytiotrophoblast sejtekhez hasonló sejtek, amelyek HCG pozitívak.

1.2.1.1.12.Oxyphil sejtes carcinoma. A közelmúltban leírt daganat. Nagy eosinophil sejtek jellemzik, néha kizárólag ilyenek alkotják.

1.2.1.1.13. Differenciálatlan carcinoma. Igen rosszindulatú daganatforma. Bár egyértelmű a hám jelleg, sem mirigy-, sem laphám irányú differenciálódás nem ismerhető fel.

1.3. Várható biológiai viselkedés

1.3.1. A daganat makroszkópos kiterjedése, a helyi és távoli áttétek léte és mérete.

A daganat kiterjedtségét a klinikai stádium beosztás írja le. Mint valamennyi nőgyógyászati daganatnál, a méhtestráknál is az ún. TNM és a FIGO csoportbeosztás ismeretes. Bár a két beosztás gyakorlatilag megegyezik egymással, a nőgyógyászati onkológiai gyakorlatban a FIGO beosztás az elterjedtebb. A TNM beosztásnál az utolsó 1990-es, a FIGO besorolásnál az 1988-as revíziót összesítettük. Az utóbbi sebészi-patológiai stádium beosztás, tehát ki kell hangsúlyozni, hogy kizárólagos sugárkezelés esetén a korábbi, 1971-es FIGO beosztás alkalmazható csupán.

 

TNM     FIGO   

T-primer tumor

TX                                          Elsődleges daganat nem igazolható

T0                                           Nincs gyanú elsődleges daganatra

Tis          0                               Carcinoma in situ

T1          I                               A daganat a méhre korlátozódik

T1a        Ia                              A daganat csak a méhbelhártyán

T1b        Ib                             Invázió <1/2 myometrium

T1c        Ic                              Invázió >1/2 myometrium

T2     II                                   A folyamat eléri a méhnyakat

T2a    IIa                                 Csak a méhnyak mirigyeit érinti a daganat

T2b   IIb                                 A méhnyak stroma is beszűrt

T3     III                                 Helyi és/vagy környéki daganatos terjedés

T3a    IIIa                               A daganat a függelékekre terjed és/vagy pozitív citológiai eredményű

                                      hasi mosófolyadék

T3b   IIIb                               Hüvelyi áttét

N1     IIIc                               Környéki terület nyirokcsomó áttéte

T4          IVa                           A hólyag-/végbél nyálkahártya is beszűrt

M1         IVb                          Távoli áttétek

 

N-regionális nyirokcsomó

NX                             Kóros nyirokcsomó nem tapintható

N1                              Daganatos nyirokcsomó kimutatható

 

M-távoli metasztázis

M0                              Klinikailag nem mutatható ki

M1                              Kimutatott távoli áttét

 

Megjegyzés:

§  Valamennyi alstádiumban szükséges a daganatos érettség fokának (G1,2,3) megadása!

§  A FIGO 1971-es változat a fentitől annyiban tér el, hogy az I stádium 2 alcsoportja a szondahosszától függ (St Ia:<8 cm, St Ib:>8 cm), valamint abban, hogy a G1,2,3 csak az I. stádiumban használatos és a II. és III. stádiumokban alstádiumok nincsenek.

1.3.2. A daganatos terjedés irányai

Az általában igen hosszú ideig csak a méhtestre korlátozódó daganat elsősorban a méhizomzatot beszűrve halad a méhnyálkahártya felől direkt úton az izomzat peritoneális felszíne felé, ritkábban a méhnyak felé. Ekkor a daganat ráterjedhet a méhnyak mirigyeire vagy a strómára is. Közvetlenül terjed a hasüregi szervek felé a petevezetőkön keresztül. Nyirokáttétek többnyire a kismedencei és a lágyéki-ágyéki nyirokcsomókban jelentkeznek, de a méh fundusából közvetlenül is keletkezhetnek áttétek az aorta melletti nyirokcsomókban. Véráram útján ritkább az áttét képződés, elsősorban a tüdőben, de a májban, csontban stb. is keletkezhet.

1.3.3. Szövettani típusok(ld. 1.2)

1.3.4. Szöveti érettség foka (grading, G).

 Kétféle grading használatos, az általánosabban alkalmazott szerkezeti (ún. FIGO-) grade, amely a nem laphám-, ill. nem mirigyszerkezetű szolid részek arányán alapul, valamint a magatypia foka szerinti nuclearis grade

 

Szerkezeti (ún.FIGO-) grade

 

 

A szolid részek aránya

G1

<6%

G2

6-50%

G3

>50%

 

Nuclearis grade

 

 

A magatypia jellemzője

G1

enyhe magatypia, kevés osztódás

G2

kifejezett magatypia, több osztódás

G3

nagyfokú pleomorphismus,

hyperchrom nagy magok, sok osztódás

 

Megjegyzés:

§  Lényeges magatypia, ami nem felel meg a szerkezeti érettségi foknak, a G1 vagy G2 besorolást 1 fokozattal magasabb (súlyosabb) osztályba emeli

§  Serosus adenocarcinoma, világos sejtes adenocarcinoma és laphámrák esetén a nukleáris grade nem használatos

§  Laphám differenciációjú mirigyrákban a nukleáris grade a mirigy alkotórész szerint végzendő

 

1.3.5. A méhizomzat daganatos beszűrtségének mértéke (My)

 

My0

Csak a méhbelhártyára korlátozódik

My1

<az izomzat belső 1/2-e

My2

>az izomzat külső 1/2-e

 

Párhuzamos a daganatos infiltráció mértéke a daganatos differenciáció (G) fokával: a G3 daganatok több mint felében mély izomzati infiltrációt találni (Harris et al.).

1.3.6. Érrések daganatos beszűrtsége (ÉDB).

A mirigyrákok 15%-ánál megfigyelhető. A medencei nyirokcsomókban 4x gyakrabban, az aorta melletti nyirokcsomókban 6x gyakrabban mutatható ki áttét az ÉDB daganatos beszűrtsége esetén.

1.3.7. Medencei és aorta melletti nyirokcsomó-áttétek.

A nyirokcsomókban jelentkező áttétek rossz kórjóslatot jelentenek. A méhtestrákok nyirokutakon való terjedése a méhtest alsó részéből a lágyéki-ágyéki, a méh fundusából pedig közvetlenül az aorta melletti nyirokcsomók fele történhet. A nyirokcsomó-áttét gyakorisága a méhizomzat daganatos beszűrtségével, a daganatos érettség fokával, a daganatnak a méhnyakra terjedésével, az érrések daganatos beszűrtségével párhuzamosan növekszik. A felszínes daganatok esetén 1%, az izomréteg belső harmadára terjedőknél 5%, a középső harmadra terjedőknél 6%, a teljes izomzatot érintőknél pedig 25% a medencei nyirokcsomókban megfigyelhető nyirokcsomó áttét előfordulása. Ugyanezen invázió méretekre vonatkozóan az aorta menti nyirokcsomók daganatos érintettsége 1%, 3%, 1% és 17% (Harris et al.).

1.3.8. Hasi mosófolyadék-citológia

Kórjóslati értéke vitatott. Ma kötelezően hozzátartozik a stádium megállapító hasműtét menetéhez és az 1988-as FIGO beosztás használatához. Kb. 12-15% citológiai pozitivitást közölnek az irodalomban. A klinikailag az uterusra lokalizálódó (tulajdonképpen I. stádiumú) betegekhez képest, a valódi III. stádiumú (függelékekre, nyirokcsomókra terjedő daganattal bíró) betegekben sokkal rosszabb az 5 éves túlélés (13% vs 73%) (Kadar). A pozitív citológiai lelet 25%-a olyan betegekben igazolódott, akikben aorta melletti nyirokcsomó áttétet is igazoltak. A leletek egy része (6-8%-ban) téves pozitív eredményt jelent, s a betegek e csoportjában semmiféle hasi szórás nem volt kimutatható.

 

2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Anamnézis

A szokásos adatokon kívül az alábbi kockázati tényezők rögzítése kívánatos:

-       magasvérnyomás betegség

-       cukorbetegség

-       kóros elhízás

-       tartós, progeszteron nélkül végzett ösztrogénkezelés

-       petefészek-daganatok

-       emlő- és egyéb rák

-       Genetikai háttér (örökletes nonpolyposis colorectalis rák, HNPCC esetén 50-60%-os rizikó, Harris et al).

-       szakaszos méhkaparás eredménye (Ebből derül ki a folyamatnak a méhnyakra terjedése. Ismerete igen fontos, hiszen megszabja a műtéti beavatkozás nagyságát!)

2.2. Fizikális vizsgálat

A szokványos nőgyógyászati vizsgálaton kívül kötelező a végbél-hüvelyi vizsgálat a parametriumok megítéléséhez. Javasolt az ágyéki, a kulcscsont feletti nyirokterületek és a has áttapintása is.

2.3. Képalkotó eljárások

Hüvelyi UH-val kiválóan lehet a kismedencei szerveket áttekinteni és megfelelő gyakorlattal a méhizomzat daganatos beszűrtségének mértéke és a parametriumok állapota is megállapítható vele. Postmenopausában lévő nőknél 5 mm, hormonális kezelést (HRT) kapó nőkben 8 mm az endometrium vastagság, amelyet nem tekintenek daganatra jellemzőnek/gyanusnak (Briley). Különösen fontos az UH alkalmazása azoknál a betegeknél akik a kizárólagos sugárkezelést választják. A corpusdaganatok legpontosabb vizsgáló módszere az MR,stádium meghatározó pontossága endometrium carcinománál 82-94%. (Kinkel). Az MR nemcsak az előrehaladott, hanem az I és II stádiumnál is pontos adatokkal szolgál. A hólyagfal, rectum infiltrációját 95-98%, a metasztatikus nyirokcsomókat 70-80% pontossággal méri fel az MR.

Abban az esetben, ha tumoros szóródás tekintetében az MR/CT állásfoglalása bizonytalan és vezérelt percutan mintavétel nem végezhető, ha a klinikai kép és a képalkotói vizsgálatok között ellentmondás van, PET/CT vizsgálatot mérlegelünk.

 

Kizárólagos sugárkezeléstkövetően, alacsony rizikójú tumornál (stage Ia, Ib, Ic, G1 vagy stage Ia, G2), hasi és kismedencei UH, az első évben 6 havonta, majd évente javasolt. Kismedencei MR és/vagy hasi kismedencei CT szükséges közepes (stage Ib, G2 vagy stage 1a, G3) és magas rizikójú tumornál, abban az esetben, ha a tumor a szervet meghaladta, környezetet infiltrálta. Mellkas röntgent (sz.sz. CT): 1. évben 6 havonta majd évente végezzük.

 

PET/CT: abban az esetben szükséges, ha a tumor szóródás tekintetében a CT/MR állásfoglalása bizonytalan.

 

Csontmetasztázisklinikai gyanújakor izotóp vizsgálat, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendő céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyről: MR/CT végzendő.

2.4. Endoszkópos vizsgálatok

Hólyag és/vagy végbélre terjedés gyanújakor cisztoszkópia ill. rektoszkópia végzése elengedhetetlen.

2.1.5. Csontszcintigráfia

a csontáttétek vizsgálatára

2.6. Csontröntgenfelvételek

a csontáttétek kimutatására

2.7. Konzílium

Tekintettel arra, hogy ezen betegség többségében a 60. életév után jelentkezik, a kor előrehaladtával egyre több keringési- légzőszervi elváltozásra is fel kell készülni. A kivizsgálás során sok esetben célszerű aneszteziológus véleményét is kikérni.

2.8. Szövettani vizsgálat

2.8.1.Műtét előtti szövettani vizsgálat: Bárminemű onkoterápia előtt kötelező a daganat szövettani igazolása. Ezt a célt szolgálja a szakaszos méhkaparás.

2.8.2.Műtét alatti szövettani vizsgálat. Fagyasztásos metszet a műtét során talált kórosnak ítélt elváltozásból, különös tekintettel a nyirokcsomókra. Stádium megállapító hasmetszés során az aorta mellől vett nyirokcsomó negativitása valószínűsíti, hogy fölé már nem terjedt a daganatos folyamat. Ezáltal megszabja a műtéti beavatkozás határát ill. ellenkezőleg, a kezelés kiterjesztésének szükségességét.

2.8.3.Műtét utáni szövettani vizsgálat. A műtéti preparátum részletes feldolgozása. A szövettani feldolgozás biztosítja a kórjóslati tényezők meghatározását:

2.9 Diagnosztikai algoritmus a kezelés után

2.9.1.Fizikális vizsgálat

A daganatos betegség kezelését követően az első évben 3 havonta, a második évben 4, a harmadik évben 5 havonta, majd félévente végzendő. Az ötödik évtől kezdve évente javasolt a vizsgálat. Különösen figyelemmel kell lenni a mellső hüvelyfalra, minthogy a kiújulás leginkább ezen a területen jelentkezik.

2.9.2.Képalkotó eljárások

Évente mellkas-röntgenvizsgálat, daganatos kiújulás gyanúja esetén MR/CT/UH vizsgálat javasolt.

2.9.3.Laboratóriumi vizsgálat

Daganat kiújulás gyanújakor CA-125 daganatjelző meghatározása javasolt.

 

3. Gyógykezelés

A betegek kezelésének általános elvei

A méhtestrákok kezelésében az elsődlegesen választandó a sebészi kezelés. Ezt a kezelési típust ajánlja a legtöbb nőgyógyászati onkológiai osztály, bár még ma is vannak olyanok, akik a műtét előtti üregi sugárkezelést részesítik előnyben. A műtétet követő adjuváns kezelést a prognosztikai tényezők függvényében alkalmazzák (l. később). Műtéti ellenjavallatkor kombinált üregi és külső sugárkezelés végzendő.

3.1. Sebészi kezelés

A méhrákos betegek műtétét olyan osztályokon ajánlott elvégezni, ahol az orvosok felkészültek a radikális műtétek végzésére, a retroperitoneum feltárására, valamint az esetleges szövődmények (uréter-, ér-, bélvarrat, stb.) ellátására is.

 

A műtét során sebészi stádium meghatározás történjen. A stádium megállapító hasmetszés során a has megnyitása után hasi mosófolyadékot (kb. 50 ml 0.9%-os fiziológiás sóoldatot) kell a hasüregbe önteni, majd visszaszívni citológiai vizsgálat céljára a kismedencéből, egyes szerzők szerint a vastagbél mögötti és a diaphragma alatti területről is (mint petefészekráknál). A has áttekintése után történik a méh és a kétoldali függelék eltávolítása, majd áttapintandó az iliacalis, paraaortalis regio. Javasolt a méhnek még közvetlenül a műtőben történő felvágása az izomzati beszűrtség megállapításához. Az izomzat felénél mélyebb infiltrációkor, vagy G3 daganat esetén javasolt a retroperitoneális tér feltárása ill. kismedencei lymphadenectomia végzése. Szövettani mintavétellel igazolandó a nyirokcsomó áttétek megléte vagy hiánya. A pTNM patológiai osztályozáshoz legalább 10 nyirokcsomó vizsgálata szükséges (Sobin). A daganatos méhfal szakadékonysága ill. a daganatszórás lehetősége miatt nem célszerű a méhet horgas eszközzel (pl. museaux-vel) megfogni, e célra a sarki képletek lefogása javasolt.

 

A II. stádiumú méhtestrák kezelése evidencia szinten nem teljesen egyértelműen bizonyított. II/A stadium esetén a fent leirt I stádiumban elfogadott kezelést ajánlják. II/B stádiumban az Amerikai Rák Intézet (NCI) ajánlása szerint 3 kezelési forma választható:

1/       méh-és kétoldali függelékeltávolítás+ nyirokcsomó biopszia+postoperatív sugárkezelés

2/         Preoperatív sugárkezelés+ méh-és kétoldali függelékeltávolítás +paraaortalis nyirokcsomó biopszia

3/       Radikális méheltávolítás+medencei lymphadenectomia

(NCI guidelines)

 

Az NCCN 2006.évi ajánlása szerint valamennyi operábilis, tehát a II. stádiumú betegben is a műtét az elsődlegesen választandó kezelési forma (NCCN guidelines-2006).

 

Megjegyzés: Retrospektív vizsgálatok és egyes szakmai ajánlások St. I. G3, ill. St. II/A-B esetekben fenntartják a preoperatív sugárkezelés létjogosultságát. (evidenciaszint C, egyetértés foka: 3. (Maingon P. 1996 és 1998, Pfeiffert D. 2003, Thomas L. 2001, Einhorn N 2003, Somogyi 2001, Grigsby PW 1991, Sobotkowski J 2004).

3.2. Gyógyszeres kezelés

A méhtestrák kezelésében tartós, hatékony kemoterápia jelenleg nem ismert. Kiújult daganat esetén az alkalmazott kezelésekkel 20-40%-os válaszról (response rate) és 10-20 hónapos túlélésről olvasni közléseket

3.2.1. Gyógyszer-kombinációk

A MEDLINE, CANCERLIT és a Cochrane Library adatbázisában 1984-2005 között 17 randomizált vizsgálat elemezte a kiújult/előrehaladott méhtestrák kemo- és/vagy hormonterápiáját. A doxorubicin (ADM) monoterápiához képest a ciszplatin és ADM kombináció magasabb (1,7-2,5-szörös) RR-t eredményezett, de nem okozott túlélésbeni változást. III-IV. stádiumú méhtestrákok vagy daganatkiújulásokban hasonlították össze az ADM (60 mg/m2) monoterápiát és az ADM (60 mg/m2) és ciszplatin (50 mg/2) kombinációt randomizált controll csoportos vizsgálatban. A kombinációval magasabb RR (42% vs 25%) magasabb PFI (5,7 vs 3,8 hónap) volt elérhető (evidenciaszint B,Thigpen). Két másik randomizált vizsgálat azt igazolta, hogy a ciszplatin+ADM eredményességét a ciszplatin+ADM+paclitaxel kombináció fokozta (34% vs 57% RR)(Metaanalizis, Carey). Megjegyzendő, hogy a paclitaxelt méhtestrákos indikációban Magyarországon nem törzskönyvezték.

 

3.2.1.1. CEP kombináció

Tizenkilenc méhtestrákos daganatkiújulásban alkalmazott CEP kezeléssel Gaducci és mtsai 43% RR-ről számoltak be (Evidencia szint C – nem randomizált vizsgálat, Gadducci).

Cyclophosphamid

iv.

1.nap

500 mg/m2

Epirubicin

iv.

1.nap

  60 mg/m2

Ciszplatin

iv.

1.nap

  50 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismételhető.

 

3.2.1.2. CAP kombináció

A cyclophosphamid-doxorubicin kombinációt és a cyclophosphamid-doxorubicin-ciszplatin kombináció randomizált összahasonlításakor a hármas kombináció előnyét igazolták, a progressziomentes túlélés 7,7 hónap vs 13,1 hónap volt (Randomizált vizsgálat, Omura)

Cyclophosphamid

iv.

1.nap

500 mg/m2

Doxorubicin

iv.

1.nap

  50 mg/m2

Ciszplatin

iv.

1.nap

  50 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismételhető

 

3.2.1.3. EP kombináció

Az EORTC Nőgyógyászati Rák Kutatócsoportja prospektív vizsgálatban értékelte az Epirubicin-ciszplatin és a mono epirubicin kezelést 177 előrehaladott/kiújult méhtestrákos betegben és jobb eredményt (43% vs 17% RR ill. 9 hónap vs 7 hónap teljes túlélést/OS) igazoltak a kombinált kezelés javára (Randomizált multicentrikus vizsgálat, Aapro).

Epirubicin

iv.

1.nap

  60 mg/m2

Ciszplatin

iv.

1.nap

  50 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismételhető.

 

3.2.1.4. AFEP kombináció

Az AFEP (Adriamycin-Fluoro uracil-Etoposide-Cisplatin) kombinációval kiújult méhtestrákban 45% ORR-ról számolt be Pierga (Prospektív nem randomizált vizsgálat, Pierga).

Adriamycin

iv.

1.nap

  30 mg/m2

Fluorouracil

iv.

1-3.nap

600 mg/m2

Vepesid

iv.

1-3.nap

  80 mg/m2

Ciszplatin

iv.

1-3.nap

  35 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismételhető.

 

3.3. Sugárterápia

A sugárkezelés üregi (intracavitális) és külső kezelés formájában történik. Ma már az üregi kezelést csaknem mindenhol HDR feltételek mellett after-loading (utántöltő) készülékekkel végzik. A külső kezelés ultrafeszültségű sugárforrással végzendő. Az indikációkat és dózisokat lásd a kezelés részletes részében (4.1.).

 

3.4. Primer kezelés

Primer kezelés a szövettani és anatómiai kiterjedés (FIGO stádiumok) szerint

3.4.1. Elsődlegesen sebészileg kezelt beteg

A javasolt műtét a stádium megállapító hasmetszés, méheltávolítás és kétoldali függelékeltávolítás. A betegség stádiumának megállapítása a FIGO 1988-as besorolása szerint végzendő. Ki kell emelni, hogy a stádium pontos meghatározásához I. stádiumban is szükséges a regionális nyirokcsomók áttapintása és gyanú esetén biopsziája. Pozitív nyirokcsomó biopszia esetén javasolt a kismedencei, esetleg a paraaortalis nyirokcsomók eltávolítása. A szakaszos méhkaparás eredménye alapján II. stádiumú méhtestrák esetén radikális méheltávolítás és kétoldali függelékeltávolítás végzendő.

 

A sebészi-patológiai stádium besorolás (FIGO, 1988) alapján a műtét utáni kezelés a következő:

 

Jellemzők

Posztoperatív kezelés

I/A, G1-2

I/B, G1

NEM SZÜKSÉGES!

I/A, G3

Hüvelyi sugárkezelés

I/B, G3

Hüvelyi sugárkezelés vagy megfigyelés

I/B, G3

I/C, G1-2

Lymphadenectomia történt és neg.: Hüvelyi sugárkezelés

     (poz. nycs esetén st III-ról van szó!)

Lymphadenectomia nélkül: Hüvelyi + kismedencei sugárkezelés

II/A, G1-2, My1

Hüvelyi sugárkezelés

I/C,  G3

II/A, G1-2, My2

II/A, G3

II/B

Hüvelyi + kismedencei sugárkezelés

III/A

 

Hüvelyi + kismedencei sugárkezelés.

Teljes hasi sugárkezelés hatékonysága vitatott.

Szisztémás kezelés (hormon- vagy kemoterápia).

III/B

III/C

IV/A

IV/B

Hüvelyi + kismedencei +/- PAO sugárkezelés

Szisztémás kezelés (hormon- vagy kemoterápia)

Megjegyzés: Serosus papillaris cc. ill. világossejtes cc. esetén minden esetben hüvelyi + kismedencei sugárkezelés végzendő.

Teljes hasi sugárkezelés eredményessége vitatott (Mallipeddi 1993, Randall 2006, Fleming 2006 evidenciaszint C).

Az adjuváns szisztémás kezelés (hormon- vagy kemoterápia) mérlegelendő. A GOG 122 randomizált vizsgálat eredményei szerint III-IV. stádiumú betegeknél a műtét után a doxorubicin-cisplatin kezelés a teljes hasi sugárkezeléshez képest szignifikánsan javította progresszió mentes és teljes túlélést is (PFS: 50% vs. 38%, OS: 55% vs. 42% (Randall 2006, Fleming 2006, (evidenciaszint B). A szimultán radiokemoterápiás vizsgálatok még kezdeti fázisban vannak (Fleming 2006, evidenciaszint D).

3.4.1.1.Sugárkezelési formák és dózisok műtét előtt nem sugarazott betegeknél

 

Csak hüvelyi sugárkezelés

3 x 7 Gy/0,5 cm mélységre, a zárási vonaltól általában 5 cm aktív hosszban

Kombinált kismedencei + hüvelyi sugárkezelés

2 x 7 Gy/0,5 cm mélységre, a zárási vonaltól általában 5 cm aktív hosszban, majd 45-50,4 Gy (1,8 Gy/nap) külső besugárzás, 4 mezős boksz technikával, 36-40 Gy után középtakarással

Paraorticus + kismedencei sugárkezelés (pozitív PAO nyirokcsomó esetén)

„Fordított Y“ alakú besugárzási mezőkből a célterületre 45 Gy összdózis (1,8 Gy/nap)

 

3.4.1.2. Kemoterápia műtét előtt nem sugarazottIII. és IV. stádiumú betegeknél

Platina kezelés                               100 mg/m2,                        4 hetente, 6x (trial).

3.4.1.3. Hormonterápia műtét előtt nem sugarazottbetegeknél

Medroxi-progeszteron-acetát (3-4x100 mg/nap), vagy megestrol acetat (1x160 mg/nap)

3.4.2. Műtét előtti sugárkezelés

Régen rutinszerűen, ma ritkábban végzett eljárás a méhtestrák kezelésében. A stádiumba sorolás műtét előtt a FIGO 1971-es beosztása szerint végzendő. Preoperatív sugárkezelést követő műtét után azonban a FIGO 1998-as beosztást használjuk az esetlegesen szükséges posztoperatív sugárkezelés indikálásakor. Randomizált vizsgálatok hiányában jelenleg nincs magasabb (I-II.) szintű tudományos evidencia, ami alapján a preoperatív brachyterápia + műtét versus egyedüli műtét alkalmazásának előnyei, illetve esetleges hátrányai egyértelműen megítélhetőek lennének. Preoperatív sugárkezelés méhnyakra való tumorterjedés (II. stádium), illetve rossz prognózisú szövettani típus (grade 3 daganat, serosus papillaris cc., világossejtes cc.) megfontolandó (NCI Guidelines, NCCN Guidelines, Maingon P. 1996 és 1998, Pfeiffert D. 2003, Thomas L. 2001, Einhorn N 2003, Somogyi 2001, Grigsby PW 1991, Sobotkowski J 2004). Preoperatív sugárkezelés során a méhtest felszínére számolva 2 x 7-8 Gy vagy 3 x 6 Gy dózisú üregi HDR-AL kezelést végzünk. A műtét előtti sugárkezelés nem befolyásolja a választandó műtét típusát, radikalitását.  

3.4.2.1. Műtét utáni besugárzás műtét előtt is sugarazott betegeknél

3.4.2.1.1.Műtéti preparátumban daganatmaradvány már NEM található:

GI, II

További kezelés nem szükséges

GIII

Hüvelyi sugárkezelés 3 x 7 Gy dózisban

 

3.4.2.1.2.Műtéti preparátumban daganatmaradvány MÉG kimutatható

Posztoperatív kezelés 4.1. pont szerint.

3.4.3.Kizárólagos sugárkezelés(FIGO ‘71).

Olyan betegekben, akikben rossz belgyógyászati állapot vagy akár a beteg kérésére műtét nem végezhető, csak sugárkezelést alkalmaznak.

3.4.3.1. Intracavitalis (IC) + külső sugárkezelés (EXT)

IC

5 x 7 Gy a méhtest felszínére számítva.

EXT

45 Gy, 4 mezős boksz technikával, 30 Gy után középtakarással.

Akcelerált kezelés: heti 1x IC, 4x EXT.

3.4.3.2.Kizárólagos üregi sugárkezelés

IC

6 x 7 Gy a méhtest felszínére számítva

Elsősorban idős, rossz általános állapotú betegeknél.

 

4. Daganatkiújulás kezelése

A daganatos kiújulás kezelését annak helye szabja meg. Leggyakoribb kiújulási hely a hüvely, elsősorban annak mellső fala.

 

Kiindulási hely

Kezelési forma

Hüvely

Sugárkezelés+hormon

Hüvelycsonk

a/ sugárkezelés + hormon

b/ műtét + hormon

Távoli kiújulás/szóródás

Hormon

 

A sugárkezelés lehetőségét, formáját és dózisát megszabják a beteg kórelőzményében történt kezelések, ezért ezek egyénileg bírálandók ill. végzendők el.

4.1. Hormonkezelés

A méhtestrák kiújulásakor sokszor eredményes a hormonkezelés. Általában receptor meghatározás nem áll rendelkezésre, így tulajdonképpen úgy kezelünk, mintha progeszteron receptor pozitivitás volna kimutatható. A rendelkezésre álló készítmények közül többnyire medroxy-progeszteronacetat (pl. 300-400 mg/die Provera) vagy megestrol (pl. 1x160 mg/die Megace) tablettát alkalmaznak. Leírják az ösztrogén hatású készítmény adása után megfigyelhető progeszteron receptorok megszaporodását (oestrogen priming). A gyakorlatban ilyen célzattal a Tamoxifen tabletta 2x10-20 mg/die adásával próbálkoznak (Magyarországon a Tamoxifen törzskönyvi indikációjában a méhtestrák nem szerepel!). A hormonkezelés idejének hosszáról megoszlanak a vélemények, 1-4 éves kezelésekről számolnak be.

4.2. Kemoterápia

A méhtestrák kezelésében hatékony kemoterápia jelenleg nem ismert. A kiújult daganat esetén megkísérelhető kombinációkat lásd 3.2.1.

 

5. A méhtest kötőszöveti eredetű daganatai: sarcomák

5.1. Kiindulás

A méhtestből kiinduló rosszindulatú kötőszöveti daganat a sarcoma. Ritka, az összes rosszindulatú méhdaganat 1,2-6%-a.

5.2. Szövettani típusok

5.2.1. Endometrialis stroma sarcoma

Általában középkorú nők tumora, amely az endometrialis stroma sejtjeiből indul ki. Alacsony- és magas malignitású formáját különítik el. Polypoid növedék képében jelentkezik, és/vagy a myometrium nyirokereibe terjed. Low-grade (jól differenciált) formája nagyon jó prognózisú, high-rade (rosszul differenciált) változata esetén a recidíva és az áttétképződés is gyakori. Az 5 éves túlélés 60% alatt van. A high-grade stroma sarcoma ritka. A még rosszabbul differenciált változata a rosszul differenciált endometrialis sarcoma, ahol a jellegzetes vascularis szerkezet nem látható, a sejtatypia még súlyosabb. Nagyon agresszív viselkedésű daganat.

5.2.2. Malignus kevert Müller-cső eredetű tumor

Ritkák, posztmenopausában fordulnak elő. A myometriumot ínfiltráló, polypoid tumorok. Carcinomás és sarcomás elemek keveredése jellemző. A carcinoma komponens általában rosszul differenciált mirigyes struktúrájú, a sarcoma komponens lehet homológ, ilyenkor endometrialis stromára, fibrosarcomára, vagy leiomyosarcomára emlékeztet, de tartalmazhat heterológ komponenst ( porc-, zsír-, csont-, vagy harántcsíkolt izom szövetet) is. Nagyon agresszív, rossz prognózisú tumorok, bár a homológ forma kissé kedvezőbb kimenetelű. Ezek a tumorok nem csak az uterusban keletkeznek, az ovariumban és a medencén belül is kialakulhatnak.

5.2.3. Adenosarcoma

A kevert malignus Müller-cső eredetű tumorok variánsa, amelyben a mirigykomponens szövetileg nem mutatja a malignitás jeleit. Egyesek az endometrialis stroma sarcoma variánsának tekintik.

5.2.4. Carcinofibroma

 A stroma komponens szövetileg benignus, a hámkomponens carcinomának felel meg. Kevert Müller-tumor variáns.

5.2.5. Leiomyosarcoma

Az egyéb lokalizációjú leiomyomáknál idősebb korban (az ötödik évtizedben) alakul ki. Ritka tumor, különösen a leiomyomák magas előfordulási arányát tekintve. A szöveti malignitás megállapításánál az osztó sejtalakok száma a legfontosabb, a kritikus mitosis szám azonban a sejtatypia fokozódásával változik.

5.2.6. Bizonytalan malignitású simaizom tumor (Smooth muscle tumor with uncertain malignant potential, STUMP)

Várható viselkedés szövettani kritériumok alapján biztosan nem határozható meg. Ezekben az osztódó alakok száma 5 és 10 között van 10 nagy nagyítású látótérben. Ha sejtatypia is látható, akkor kevesebb osztódás mellett is sarcomámak tekintendő a daganat.

5.3. Várható biológiai viselkedés

5.3.1.Stádium besorolás

A méhtestrákhoz hasonló önálló klinikai stádiumbeosztása nincs, ennek hiányában (az amerikai GOG ill. Salazar-1978 javaslatára) a méhtestrákok 1971-es FIGO-beosztását használják azzal a változtatással, hogy nem különítenek el I/a ill. I/b stádiumot.

5.3.2. A daganatos terjedés irányai

A méhtestrákhoz hasonlóan a daganat először beszűri a myometriumot és lokálisan terjed. Ki kell azonban emelni, hogy a haematogén és lymphogén terjedés már azon betegek 35%-ában kimutatható, akikben a daganat műtétkor csak a méhre korlátozódott! A terjedés irányai:

-    direkt módon

-    nyirokereken át

-    véráramon keresztül.

Leggyakrabban a tüdőbe ad áttétet, ezért az ellenőrzés során erre különösképpen kell gondolni. Szövettani altípusainak kezelése azonos.

5.4. Szövettani malignitási fok

Kórjóslatában meghatározó szerepet játszik a kiterjedtség mértéke és a szövettani metszetben látható osztódások száma. Rossz kórjóslatúnak tartják, ha a mitózisok száma >10/10HPF.

5.5. Diagnosztikai teendők

Megegyezik a méhtestráknál leírtakkal, azzal a különbséggel, hogy az anamnézisből legtöbbször kiderül, hogy a méh nagysága rövid idő alatt jelentékenyen megnagyobbodott (ld. 2.pont).

5.6. A kezelés általános elvei

Szövettani altípusok kezelése azonos.

5.7. Sebészi kezelés

 Javasolt a méhtestrákoknál alkalmazottakkal azonos sebészi beavatkozás: SMH+ME+KFE. Egyértelműen nem igazolt a függelékek eltávolításának szükségessége, bár a szerzők nagy többsége ilyen műtéti kezelésről számol be. Magyarországon is a függelékeket együlésben a méheltávolítással eltávolítják.

6.8. Sugárterápia

Nem egyértelmű a sugárkezelés szerepe, akár műtét előtti-, akár műtét utáni formában. A rossz kórjóslatúnak tartott betegcsoportban (mitózisok száma >10/10HPF) a méhtestrákkal azonos formájú és dózisú műtét utáni sugárkezelés javasolt (l. ott). Ugyancsak azonos az inoperábilis betegek kombinált sugárkezelése is.

5.9. Kemoterápia

Az adjuváns kemoterápia szerepe vitatott, A és B evidencia szintű közlemény  sem ismeretes. Még I stádium esetén is kb. a betegek felében kiújul a daganat, előrehaladottabb stádiumok esetén kb 90%-ban várható a recidíva (DiSaia). Kiújulás 90-96%-ban a medencén kívül keletkezik, leginkább a has felső részében (69%), a tüdőben (60%), csontban (24%) és az agyban (4%). Hasi szóráskor a kiújulás 25%-ban található a májban, lépben és aorta melletti nyirokcsomókban. A méhtestsarcoma leginkább a tüdőbe ad áttétet, erre külön kell gondolni. A daganatkiújulás ellenőrzése, mint méhtestrákos betegekben (ld.2.2. pontot).

 

Ismeretesek ADM kezelésben és csupán ellenőrzésben részesülő betegeket összehasonlító túlélési statisztikák, többnyire rövid követési időkkel, az ADM kezelés valamivel jobb eredményével. A különféle kombinált kemoterápiás kezelésekre jellemző az ADM összetevő a kúrában. Az I. és II. stádiumú méh sarcomában Omura nem igazolt különbséget a csak observált és a doxorubicinnel is kezelt betegek kiújulási arányában és progressziómentes túlélésében (evidenciaszint C, Omura). ADM és dimethyl-triazeno-imidazole-carboxamide (DTIC, dacarbazin) kombinációval 13 kevert müller cső eredetű sarcomás beteg 3 éves túlélése 51% volt (evidenciaszint D, Baker). Sutton és mtsai 2000-ben a GOG randomizált vizsgálatában hasonlították össze az 1,5 mg/m2 ifoszfamid +/- 5 napig 20 mg/m2 dózisban adott ciszplatin hatékonyságát 191 kevert mesodermalis uterus tumoros betegben. A PFI és a túlélési adatok (relativ rizikó 0,73% ill. 0,8%) alapján azt találták, hogy a kombinált kezeléssel kis mértékben (nem szignifikánsan) ugyan,de jobbak az eredmények. Felvetik, hogy a toxicitás fokozódása alapján érdemes-e a kombinációt alkalmazni (Sutton-2000). Az előzőekben ismertetett ifoszfamid+ciszplatin kombináció eredményeinek 5 éves feldolgozásakor 2005-ben Sutton 67 carcinosarcomas betegében 1,5 mg/m2 Ifoszfamid, 20 mg/m2 ciszplatin és Mesna adásával 62%5 éves túlélésről számolt be (evidenciaszint D, Sutton-2005). Az embrionális rhabdomyosarcoma előfordulása igen ritka. Az irodalomban Montag és mtsai (retrospektív, nem randomizált vizsgálatokból) 34 ilyen betegről szóló információt tudott összegyűjteni 1986-ban. A 34 beteg közül 24 kapott vincristine-actinomycin D-cyclophosphamide (VAC) kombinációt és 79%-os 5-éves túlélést találtak (evidenciaszint C, Montag).

5..9.1. Adriamycin

-       20 mg/hét ADM  8 hétig, 550 mg/m2 összdózisig, 4 hetes szünetekkel

-       60 mg/hét ADM  8 hétig, 550 mg/m2 összdózisig, 4 hetes szünetekkel

5.9.2. VAC

Vincristin

iv.

1.nap

 1,5 mg/m2

Actinomycin-D

iv.

1-5. Nap

 0,3 mg/m2

Cyclophosphamid

iv.

1-5.nap

 200 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismétlendő

5.9.3. VIP

Vepesid

iv.

1-5.nap

    60 mg/m2

Ifosfamid

iv.

1-2.nap

3000 mg/m2

Ciszplatin

iv.

1-5.nap

    20 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismétlendő

Az Ifosfamidot csak Mesna (Uromitexan) védelemben szabad adni

 

A manapság Magyarországon alkalmazott kezelések közül az alábbiak a MEDLINE adatbázisában a méh sarcomákban adott protokollok között NEM találhatók meg, alkalmazásukkal elért eredményekről nem találni közleményt:

5.9.4. CYVADIC

Cyclophosphamid

iv.

1.nap

500 mg/m2

Vincristin

iv.

1.nap

1 mg/m2

Adriamycin

iv.

1.nap

50 mg/m2

Dacarbazin

iv.

1-5. nap

250 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismétlendő

5.9.5. CIVADACT

Cyclophosphamid

iv.

1.nap

500 mg/m2

Vincristin

iv.

1.nap

1,4 mg/m2

Adriamycin

iv.

1.nap

50 mg/m2

Actinomycin-D

iv.

1-5. Nap

1 mg/m2

A kezelés 4 hetente ismétlendő

6. Gondozás

Lásd: 2.2 Diagnosztikai algoritmus a kezelés után.

 

Irodalom

1.        Aapro MS, van Wijk FH, Bolis G, Chevallier B, van der Burg ME, Poveda A, de Oliveira CF, Tumolo S, Scotto di Palumbo V, Piccart M, Franchi M, Zanaboni F, Lacave AJ, Fontanelli R, Favalli G, Zola P, Guastalla JP, Rosso R, Marth C, Nooij M, Presti M, Scarabelli C, Splinter TA, Ploch E, Beex LV, ten Bokkel Huinink W, Forni M, Melpignano M, Blake P, Kerbrat P, Mendiola C, Cervantes A, Goupil A, Harper PG, Madronal C, Namer M, Scarfone G, Stoot JE, Teodorovic I, Coens C, Vergote I, Vermorken JB; European Organisation for Research and Treatment of Cancer Gynaecological Cancer Group. Doxorubicin versus doxorubicin and cisplatin in endometrial carcinoma:definitive results of a randomised study (55872) by the EORTC Gynaecological Cancer Group. Ann Oncol. 2003 Mar;14(3):441-8.

2.        Baker TR, Piver MS, Caglar H, Piedmonte M.Prospective trial of cisplatin, adriamycin, and dacarbazine in metastatic mixed mesodermal sarcomas of the uterus and ovary. Am J Clin Oncol. 1991 Jun;14(3):246-50.

3.        Briley M; Lindsell DR:The role of transvaginal ultrasound in the investigation of women with post-menopausal bleeding. Clin Radiol.  1998; 53(7):502-5

4.        Carey MS, Gawlik C, Fung-Kee-Fung M, Chambers A, Oliver T; Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative Gynecology Cancer Disease Site Group. Systematic review of systemic therapy for advanced or recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2006 Apr;101(1):158-67

5.        DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecologic oncology. Mosby St.Louis-London-Philadelphia.2002. p181 Adjuvant ifosfamide and cisplatin in patients with completely resected stage I or II carcinosarcomas (mixed mesodermal tumors) of the uterus: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2005;96(3):630-4.
6.        Einhorn N, Tropé C, Ridderheim M, Boman K, Sorbe B, Cavallin-Stahl E. A systematic overview of radiation therapy effects in uterine cancer (corpus uteri). Acta Oncol. 2003;42:557-61.
7.        Fleming GF. Major progress for a less common cancer. J. Clin. Oncol. 2006;24:6-8.

8.        Gadducci A, Romanini A, Cosio S, Fanucchi A, Tanganelli L, Ciampi B, Genazzani AR. Combination of cisplatin, epirubicin, and cyclophosphamide (PEC regimen) in advanced or recurrent endometrial cancer: a retrospective clinical study. Anticancer Res. 1999;19(3B):2253-6

9.        Grigsby PW, Perez CA, Kuten A, Simpson JR, Garcia DM, Camel HM és mtsai. Clinical stage I endometrial cancer: Results of adjuvant irradiation and patterns of failure. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1991;21:379-85.

10.    Harris EER, Wei SJ, Chu C, Acs G: Cancer of the uterus. In Clinical Oncology. Eds Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG. 3rd Edition.Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia.2004. pp2273-2310

11.    Kadar N, Homesley HD, Malfetano JH. Positive peritoneal cytology is an adverse factor in endometrial carcinoma only if there is other evidence of extrauterine disease Gynecol Oncol. 1992 Aug;46(2):145-9.

12.    Kinkel K; Kaji Y; Yu KK; Segal MR; Lu Y; Powell CB; Hricak H: Radiologic staging in patients with endometrial cancer: a meta-analysis. Radiology. 1999; 212(3):711-8
13.    Maingon P, Horiot JC, Fraisse J, Salas S, Collin F, Bone-Lepinoy MC, Barillot I, Douvier S, Padeano MM, Cuisenier J. Preoperative radiotherapy in stage I/II endometrial adenocarcinoma. Radiother. Oncol. 1996;39:201-8.
14.    Maingon P, Arnould L, Magnin V, Collin F, Belichard C, Fraisse J, Barillot I, D’Hombres A, Bone-Lepinoy MC, Padeano MM, Douvier S, Cuisenier J, Horiot JC. Preoperative radiotherapy and surgery for endometrial carcinoma: prognostic significance of the sterilization of the specimen. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1998;41:551-7.
15.    Mallipeddi P, Kapp DS, Teng NNH. Long-term survival with adjuvant whole abdominopelvic irradiation for uterine papillary serous carcinoma. Cancer 1993;71:76-81.
16.    Montag TW, D'ablaing G, Schlaerth JB, Gaddis O Jr, Morrow CP. Embryonal rhabdomyosarcoma of the uterine corpus and cervix. Gynecol Oncol. 1986 Oct;25(2):171-94.

17.    National Cancer Institute Guidelines (letöltés 2007. márc 13.): http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/endometrial/HealthProfe...

18.    NCCN Guidelines-2006. (letöltés 2007. márc 13.):: (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/uterine.pdf).

19.    Nemzeti Rákregiszter és KSH Kiadványok

20.    Omura G, Blessing JA, Ehrlich CE, Miller A, Yordan E, Creasman WT, Homesley HD. A randomized trial of cyclophosphamide and doxorubicin with or without cisplatin in advanced ovarian carcinoma. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer. 1986 May 1;57(9):1725-30.
21.    Pfeiffert D, Hoffstetter S, Charra-Brunaud C. Brachytherapy of endometrial cancers. Cancer Radiother. 2003;7:121-31.
22.    Pierga JY, Dieras V, Beuzeboc P, Dorval T, Palangie T, Jouve M, Scholl SM, Garcia-Giralt E, Pouillart P. Phase II trial of doxorubicin, 5-fluorouracil, etoposide, and cisplatin in dvanced or recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 1997;66:246-9.
23.    Randall ME, Filiaci VL, Muss H, Spirtos NM, Mannel RS, Fowler J, Thigpen JT, Benda JA. Randomized Phase III trial of whole-abdominal irradiation versus doxorubicin and cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J. Clin. Oncol. 2006;24:36-44.

24.    Sobin L.H.,Wittekind Ch (szerk.): A rosszindulatú daganatok TNM-klasszifikációja., Panem Kiadó, Budapest, 2004.111-114.old.

25.    Sobotkowski J, Grzelak M, Pietraszek A, Wieczorek M. Preoperative brachytherapy in endometrial cancer – proposal of a new clinical protocol. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2004;25:104-6.

26.    Somogyi A. A méhtest. In: Sugárterápia (Szerk.: Németh Gy.), Springer, Budapest, 2001. 361-7.

27.    Sutton G, Brunetto VL, Kilgore L, Soper JT, McGehee R, Olt G, Lentz SS, Sorosky J, Hsiu JG. A phase III trial of ifosfamide with or without cisplatin in carcinosarcoma of the uterus: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol. 2000 Nov;79(2):147-53.
28.    Sutton G, Kauderer J, Carson LF, Lentz SS, Whitney CW, Gallion H; Gynecologic Oncology Group. Adjuvant ifosfamide and cisplatin in patients with completely resected stage I or II carcinosarcomas (mixed mesodermal tumors) of the uterus: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2005;96(3):630-4.
29.    Thigpen JT, Brady MF, Homesley HD, Malfetano J, DuBeshter B, Burger RA, Liao S. Phase III trial of doxorubicin with or without cisplatin in advanced endometrial carcinoma: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol. 2004;22:3902-8.
30.    Thomas L, Bataillard A, Bremond A, Fondrinier E, Fervers B, Achard JL és mtsai. Standards, options, and recommendations for the radiotherapy of patients with endometrial cancer. FNCLCC (National Federation of Cancer Campaign Centers) and CRLCC (Regional Cancer Campaign Centers). Cancer Radiother. 2001;5:163-92.

 

Készítették (a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Bagaméri Andrea (nőgyógyászat)

Dr. Juhos Éva (klinikai onkológia)

Dr. Krommer Károly (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Lehoczky Ottó (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Mágori Anikó (patológia)

Dr. Polgár Csaba (sugárterápia, klinikai onkológia)

Dr. Pulay Tamás (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Somogyi András (sugárterápia)

Dr. Szabó István (nőgyógyászat)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika