Malignus lymphomák

A MALIGNUSLYMPHOMÁKKEZELÉSE

C81, C82, C83, C84

 

RostaAndrás, DeákBeáta, LőveyJózsef, MolnárZsuzsa, Schneider Tamás,

Szentirmay Zoltán, Tóth Erika, Várady Erika

 

E L Ő S Z Ó

A malignus lymphomák diagnosztikáját és terápiáját ismertető alábbi ajánlás az Országos Onkológiai Intézet Malignus Lymphoma Centrumának 2006-ban alkalmazott, az irodalmi ajánlásoknak megfelelően felújított és átdolgozott protokollja. Az ajánlás nem terjed ki a ritkább entitásokra. A protokoll számos olyan kezelési formát ír le, amelynek alkalmazása csak olyan onkohematológiai centrumban végezhető, ahol a súlyos a szövődmények elhárítására szakképzett személyzet és megfelelő infrastruktúra áll rendelkezésre.

Az alábbiakban a malignus lymphomákat alkotó Hodgkin-kórt és non-Hodgkin lymphomákat két alfejezetben tárgyaljuk. Ezen un. „rendszerbetegségek” leírása eltér az egyéb fejezetekben tárgyalt un. „solid tumorok” leírásainak szerkezetétől.

A protokollban szereplő kezelési formák részletes leírását a Függelék tartalmazza, ABC sorrendben. Alkalmazásukhoz a forrás közlemények ismerete feltétlenül szükséges!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.                   HODGKIN-KÓR

 

1. Általános jellemzők

1.1. Epidemiológia:

Magyarországon a Hodgkin-kór évi incidenciája 2-3/100000 lakos. Szemben a non-Hodgkin lymphomák növekvő incidenciájával, a Hodgkin-kór előfordulása stabil, növekedést nem mutat. Korábbi megfigyelések szerint az előfordulás gyakorisága jellegzetesen két korcsoportban halmozódik; az egyik előfordulási csúcsa fiatal felnőttkorra esik, a második a 65-70-es korcsoportot érinti, újabb megfigyelések szerint az életkor előrehaladtával a gyakoriság nem csökken. A Hodgkin-kór az egyik legsikeresebben kezelhető daganatos betegség: a betegek 75-80 %-a az elsődleges kezeléssel meggyógyítható.

 

1.2.A Hodgkin-kór szövettani felosztása:

-          Nodularis lymphocyta predomináns Hodgkin-kór (2-5 %)

-          Klasszikus Hodgkin-kór:

o   nodularsclerosis (NS)

o   kevert cellularitású (MC)

o   lymphocyta depletios (LD)

o   lymphocyta gazdag (LR)

 

A szövettani típusok megoszlása földrajzi és fejlettségi régiók szerint különböző, Magyarországon a fejlettebb régiókhoz hasonlóan a NS a leggyakoribb típus.

 

1.3.Klinikai megjelenés jellemzői:

-          leggyakrabban fájdalmatlan nyaki lymphadenomegalia, mediastinalis lymphadenomegaliával

-          folyamatos terjedés régióról régióra

-          bármely nyirokrégió érintett lehet

-          az extranodális manifesztáció ritkább, mint a non-Hodgkin lymphomák esetén

-          általában nyirokrégióról terjed extranodális szervre, de hematogén terjedéssel is kialakulhat extranodális manifesztáció, melynek leggyakoribb helye a lép

-          gyakori tünet a kínzó bőrviszketés

 

1.4. Stádium meghatározás

Ann Arbor-i stádium beosztás Cotswold-i módosítás

-          I. stádium: 1 nyirokrégió érintett vagy egyetlen extranodális manifesztáció észlelhető

-          II. stádium: ³ 2 nyirokrégió érintett a rekesz azonos oldalán, vagy 1 nyirokrégió érintett és közvetlen ráterjedés szomszédos szervre

-          III. stádium: a rekesz mindkét oldalán érintett nyirokrégió vagy extranodális érintettség

-          IV. stádium:extranodális szervérintettség, amely nem közvetlenül terjed az extranodális szervre, hanem hematogén úton

 

1.5. A stádium megállapításakor meghatározandó és jelölendő egyéb prognosztikus szempontból lényeges tényezők

B-tünet:

o      - 6 hónap alatt a testtömeg egyéb okkal nem magyarázható, 10 %-ot meghaladó csökkenése

o      visszatérő, egyéb okkal nem magyarázható 38 °C feletti láz

o      profúz éjszakai verítékezés

Bulky daganat méret (jelzése: X):

o   legnagyobb átmérő > 10 cm, vagy a mediastinális terime átmérője és   a transthoracalis átmérő aránya > 0,3

Az érintett nyirokrégiók száma: jelölés arab számmal (pl. II3/A, ha a rekesz egyik oldalán 3 régió érintett)

Extranodális betegség:

o   „E” jelzés, ha az extranodális manifesztáció az érintett nyirokrégióról közvetlenül terjed az extranodális szervre. (pl. mediastinumról pleurára vagy pericardiumra)

 

2. Diagnosztika:

A diagnózis alapja a nyirokcsomóbiopszia. Szövettani vizsgálat szükséges, immun-hisztokémiával. Citológiai vizsgálat nem elégséges.

 

2.1. Elvégzendő vizsgálatok és beavatkozások:

-          kórtörténet felvétele

-          fizikális vizsgálat (érintett nyirokrégiók, máj-, lépnagyság cm-ben megadva),

-          laboratóriumi vizsgálatok; részletes vérkép, vérsejtsüllyedés, vérkémiai vizsgálatok vese-, májfunkció, LDH-szint, alkalikus phosphatase, virológiai vizsgálatok, Coombs-teszt

-          cristabiopszia szövettani vizsgálata: III-IV stádiumban, valamint vérkép eltérés esetén kötelező

-          képalkotó vizsgálatok:

o   mellkasfelvétel

o   nyaki, mellkasi, hasi, kismedencei CT vizsgálat

o   PET (A vizsgálat indokolt a residualis tumor ill. recidiva gyanú kimutatásakor a daganat és a fibrosis elkülönítésére.)

 

-          opcionális vizsgálatok:

○   PET a staging-restaging elvégzésekor, csontvelő transzplantáció mérlegelésekor ill. a   terápiás válasz értékeléséhez.

  • gallium scintigraphia
  • panasz esetén csontscintigraphia
  • klinikai megítélés függvényében MRI vizsgálat

-          szívultrahang vizsgálat

o   EKG

-          Kellő felvilágosítás után, ha a beteg igényli, spermafagyasztás

 

2.2. Prognosztikai tényezők korai Hodgkin-kórban (EORTC)

2.2.1. Korai kedvező prognózis (EORTC):

I., II. stádiumrizikótényezők nélkül:

o   nincs bulky mediastinalis daganat

o   a beteg 50 évnél fiatalabb

o   nincs gyorsult süllyedés (< 50 mm/h)

o   3 vagy kevesebb nyirokrégió érintett

2.2.2. Korai kedvezőtlen prognózis (EORTC):

I., II. stádium rizikótényezőkkel:

Ha az alábbi rizikótényezők közül 1 vagy több fennáll:

o   bulky mediastinalis daganat igazolható

o   50 évnél idősebb életkor

o   a vérsejtsüllyedés gyorsult > 50 mm/h (B-tünet nélkül)

B-tünet esetén: > 30 mm/h

o   4 vagy több nyirokrégió érintett

 

2.2.3. Prognosztikai tényezők előrehaladott Hodgkin-kórban (Hasencleaver-Diehl score):

o   szérum albuminszint < 40 g/l

o   hemoglobinszint < 10,5 g/l

o   férfi nem

o   IV. stádiumú betegség

o   kor ³ 45 év

o   fvs szám > 15,0 G/l

o   lymphocytaszám < 0,6 G/l, vagy < mint az összes fehérvérsejt 8%-a

Kedvezőtlen a prognózis, ha ³ 3 kedvezőtlen tényező áll fenn

 

3. Gyógykezelés

3.1. A Hodgkin-kór kezelésének elvei:

  • a kezelés szinte minden esetben kuratív célú
  • korai Hodgkin betegségben kombinált modalitású kezelés alkalmazandó kemo-radioterápia formájában
  • prognosztika alapján differenciált kezelés szükséges
  • a terápia alatt rendszeresen végzett képalkotó vizsgálatokkal (2 ciklusonként) a terápiás választ követni kell - a kezelés alatti terápiás válasz mértéke és sebessége is prognosztikus tényező
  • a kezelés folytatandó, amíg szignifikáns regresszió észlelhető, ezt követően még 1-2 ciklus adása indokolt

 

3.2. A Hodgkin-kór standard kezelése:

3.2.1.A korai kedvező prognózisú Hodgkin-kór elsődleges standard kezelése:

o   2-4 széria ABVD + az érintett régió irradiációja

o   4 széria COPP kezelés (anthracyclin intolerancia, kontraindikáció esetén) + az érintett régió irradiációja

 

3.2.2. Korai kedvezőtlen prognózisú Hodgkin-kór elsődleges standard kezelése:

o   4-6 széria ABVD vagy EBVD + az érintett mező irradiációja

o   6 széria COPP kezelés (anthracyclin intolerancia, kontraindikáció esetén) + az érintett régió irradiációja

 

3.2.3. Előrehaladott Hodgkin-kór standard kezelése:

o   6-8 széria ABVD vagy EBVD (radioterápia csak az eredetileg bulky elváltozásra, ha residuum mutatható ki, egyébként sugárterápia nem szükséges)

o   6-8 széria COPP kezelés + residualis elváltozás irradiációja (anthracyclin intolerancia, kontraindikáció esetén)

 

3.2.4. Előrehaladott, kedvezőtlen prognózisú Hodgkin-kór kezelése:

(Hasencleaver-Diehl score ³ 3)

Nem standard kezelések:

o   8 széria emelt dózisú BEACOPP, vagy 4 széria emelt dózisú BEACOPP + 4 széria konvencionális dózisú BEACOPP kezelés

o   Stanford-V protokoll

o   standard dózisú BEACOPP (14 naponként)

 

3.3. A lymphocyta predomináns noduláris Hodgkin-kór (LPNH-kór, nem klasszikus Hodgkin-kór) kezelése

Jellemzők:

o   leggyakrabban fiatal férfiak betegsége

o   általában a nyaki régióban jelentkezik

o   nem jár nagy daganattömeggel

o   lefolyása indolens - B-sejtes lymphomához hasonló

o   általában CD-20 pozitív

o   a relapsusok gyakoriak, ennek ellenére a túlélés hosszú

o   diffúz nagy B-sejtes lymphomába transzformálódhat

 

Elsődleges kezelése:

o   korai I., II. stádiumú betegség: involvált mezős radioterápia

o   kiterjedt betegség: a klasszikus Hodgkin-kórral azonos módon kezelendő

 

Megjegyzés: CD20 pozitivitás alapján előnyösnek tartják rituximab kombinálását kemoterápiával (nem standard kezelési módszer: R-ABVD).

 

3.4. Primer rezisztens Hodgkin-kór kezelése

Jellemzők:

  • elsődleges kezelés alatt a regresszió üteme nem megfelelő
  • elsődleges kezelés alatt vagy 1 éven belül progrediáló betegség

Kezelés:

Nagy dózisú kemoterápiára és autológ őssejttranszplantációra alkalmas betegek esetén:

o   a kezelés intenzifikálása (DHAP, ICE, VIM, DexaBEAM), majd nagy dózisú kemoterápia autológ őssejttranszplantációval.

Nagy dózisú kemoterápiára, őssejttranszplantációra nem alkalmas beteg kezelése:

o   ha megfelelő a belszervi státusz és a csontvelő rezerv: VIM, ESHAP,

MiniBEAM

o   ha agresszív konvencionális dózisú kezelésre nem alkalmas: CEP, CMVE, gemcitabin, gemcitabin-cisplatin, vinorelbin, vinorelbin-cisplatin.

 

3.4.1. Relapszus gyanúja esetén végzendő vizsgálatok:

o   Relapsus esetén a PET/CT szerepe emelendő ki

o   Ha a relapszus 1 éven belül alakul ki: a radiológiai progresszió vagy a cytológiai vizsgálat elfogadható, szövettani vizsgálat nem szükséges.

o   Ha a relapszus 1 éven túl alakul ki: ismételt szövettani igazolás szükséges, a cytológiai pozitivitás csak kivételes esetben fogadható el.

o   Relapszus esetén elvégzendők az előzőekben már leírt staging vizsgálatok a relapszus stádiumának meghatározására.

 

3.4.2. Relapszus kezelése

      1 éven túli relapszus kezelése:

o   csak sugárterápiával kezelt beteg relapszusa esetén: ABVD vagy EBVD kezelés a relapszus stádiumának és prognosztikai jellemzőjének megfelelő ciklusszámmal

o   ha 1 régióban alakul ki nem bulky relapszus: sugárterápia megkísérelhető szigorú követéssel (ha az adott régió még nem volt irradiálva)

o   ha több év telt el az elsődleges kezelés óta (> 3 év) az ABVD-reindukcióra megkísérelhető, szigorú terápia alatti és azt követő ellenőrzéssel. Amennyiben hatása nem megfelelő és a beteg alkalmas rá, a kezelés intenzifikálása, (DHAP, ICE, VIM, DexaBEAM) nagy dózisú kemoterápia és autológ őssejttranszplantáció szükséges

o   ha autológ hemopoetikus őssejttranszplantációra alkalmas a beteg és az elsődleges kezelés óta nem telt el 3 év – remisszió-indukció középdózisú, nem myeloablatív kombinált kemoterápiával (DHAP, ICE, VIM, DexaBEAM), őssejtgyűjtés, majd nagy dózisú kemoterápia autológ őssejttranszplantációval

o   ha autológ őssejttranszplantációra nem alkalmas a relabáló Hodgkin-kóros beteg (> 65 év, vagy kísérő belszervi betegségek):

o   Nem keresztrezisztens szerekkel végzett palliatív, a beteg állapotának megfelelő intenzitású kombinált kemo-, vagy kemo-radioterápia: COPP, CEP, VIM, CMVE, ESHAP

                        

3.4.3. A remisszió fokának megállapítása a kezelés befejezése után

Meghatározások:

o   Komplett remisszió (CR – „complet remission”): Aktivitási tünet nincs, sem fizikális vizsgálattal, sem képalkotó eljárással -sem PET vizsgálattal- nincs kimutatható elváltozás. A betegség aktivitására utaló laboratóriumi eltérés nincs.

  • Bizonytalan teljes remisszió (CRu – „complet remission unconfirmed”): Aktivitási tünet nincs. Fizikális vizsgálattal, vagy képalkotó eljárással (PET/CT) reziduális elváltozás észlelhető, ami legalább két hónapig nem változott.
  • Részleges (partiális) remisszió (PR – „partial remission”): A legnagyobb elváltozás méretének minimum 50%-os, a mediastinum harántátmérőjének minimum 25%-os csökkenése.
  • Változatlan állapot (SD – „stable disease”): A daganat méretének csökkenése az 50%-ot nem éri el, a növekedés kisebb, mint 25%.
  • Progresszió (PD – „progressive disease”): B tünetek, vagy új elváltozások megjelenése és/vagy a meglévő elváltozások növekedése a 25%-ot meghaladja. Fizikális vizsgálattal, PET-tel, vagy képalkotó eljárással reziduális elváltozás észlelhető.

 

3.4.4. A kezelés befejezését követő 2-4. héten elvégzendő vizsgálok

  • Minden laboratóriumi vizsgálat a korábban felsoroltak szerint (kivéve szerológia)
  • Képalkotó vizsgálatok a korábbiakban felsoroltak szerint
  • Cristabiopsia, ha a csontvelő az első vizsgálatkor érintett vagy érintettségre gyanús volt
  • Aspirációs cytológia a tapintható nyirokcsomókból, klinikai gyanú esetén biopsia is megfontolandó

o   CRu és PR differenciálása érdekében egész test FDG-PET/CT vizsgálat

o   CRu esetében, ha a PET/CT vizsgálat pozitív, szigorú, 2 hónaponként végzett CT követés vagy biopszia szükséges.

 

4. A betegek követése

A kezelés befejezése után minden beteget ellenőrizni kell.  Az első öt évben az ellenőrzések 3 havonta, ezt követően félévente történnek PET pozitív residualis terime esetén. 2 hónaponként végzett CT követés és fél év múlva ismételt PET vizsgálat végzése javasolt.  Minden ellenőrzéskor az anamnézis és a status rögzítendő, az egyéb javasolt vizsgálatokat táblázatban foglaltuk össze. A táblázat a CR-ba került betegek követésére vonatkozik.

 

Vizsgálatok

0-5 év

5 éven túl

Laboratóriumi vizsgálatok*

3 havonta

Félévente

TSH, FT4

évente

Évente

Mellkas röntgen vizsgálat

félévente

Évente

Hasi ultrahang vizsgálat

félévente

Évente

Emlő ultrahang vizsgálat (40 év alatt)

-

évente (mellkasi sugárkezelés után)

Mammographia (40 év felett)

2 évente

évente (mellkasi sugárkezelés után)

 

*Javasolt laboratóriumi vizsgálatok: vérsejt-süllyedés, LDH, fibrinogén, alkalikus phosphatase, mennyiségi-és minőségi vérkép, kémia.

Minden más vonatkozásban ellenőrzéskor a teendőket egyénileg kell elbírálni.

 

 

 

II.                NON-HODGKIN LYMPHOMÁK

 

1. Általánps jellemzők

A non-Hodgkin lymphomák a különböző érési fázisban lévő B- és T-lymphocytákból kiinduló klonális daganatos betegségek. A betegség incidenciája az elmúlt évtizedekben jelentős növekedést mutat, jelenleg e betegségcsoport az 5-6. leggyakoribb rosszindulatú daganat.

 

Szövettan

A daganatos lymphoid sejtek - morfológiájukban és immun-fenotípusukban hasonló -, nem daganatos megfelelői megtalálhatók a differenciáltság különböző stádiumában lévő normális lymphoid sejtalakok között. Korábban a malignus lymphomák klasszifikációjára többféle rendszert is alkalmaztak (Rappaport, Lukes-Collins, Kiel, Working Formulation /WF/). A jelenleg használatos szövettani besorolás a REAL- (Revised European-American Lymphoma) klasszifikáció módosított, korszerűsített változata a WHO- (World Health Oraganisation) osztályozás, amely a nyirokszövet ontogenesisét és antigén-függő érettségi stádiumát is figyelembe véve a szövettani és immunhisztokémiai képen, továbbá molekuláris patológiai jellegzetességeken alapszik. A szövettani típusok jellemzésénél a WHO elnevezések mellett a REAL, a Kieli és a WF szerinti szinonimákat is megadjuk. A megbetegedésnek nodális (nyirokcsomóra lokalizált), extranodális és leukémiás vérképpel járó formái lehetnek.

 

A malignus lymphomák WHO beosztása

1.1. Szövettani osztályozás (WHO)

Prekurzor B- és T-sejtes daganatok:

  • Prekurzor B-lymphoblastos leukémia / lymphoblastos lymphoma (B-LBL)

o   (Prekurzor B-sejtes akut lymphoblastos leukémia)

  • Prekurzor T-lymphoblastos leukémia / lymphoblastos lymphoma (T-LBL)

o   (Prekurzor T-sejtes akut lymphoblastos leukémia)

Érett B-sejtes daganatok:

o   Krónikus lymphoid leukémia (CLL) / kis lymphocytás lymphoma (SLL)

o   B-sejtes prolymphocytás leukémia (B-PLL)

o   Lymphoplasmocytás lymphoma (LPCL)

o   Lép marginális zóna lymphoma (SMZL)

o   Hajas sejtes leukémia (HCL)

o   Myeloma multiplex / plasmocytoma (MM)

o   Extranodalis marginalis zóna lymphoma (MALT lymphoma)

o   Nodalis marginalis zóna lymphoma (NMZL)

o   Folliculus centrumsejtes lymphoma (FL)

o   Köpenysejtes lymphoma (MCL)

o   Diffúz nagy B-sejtes lymphoma (DLBCL)

o   Primer mediastinális nagy B-sejtes lymphoma (PMLCL)

o   Intravasculáris nagy B-sejtes lymphoma

o   Primer effusionalis lymphoma

o   Burkitt lymphoma

Bizonytalan malignitási potenciálú B-sejt proliferáció:

o   Lymphomatoid granulomatosis

o   Post-transzplantációs lymphoproliferatív betegség

Érett T- és NK-sejtes daganatok:

Leukémiás / disszeminált

o   T-sejtes prolymphocytás leukémia (T-PLL)

o   T-sejtes nagy granuláris lymphocytás leukémia (LGLL)

o   Agresszív NK-sejtes leukémia

o   Felnőttkori T-sejtes leukémia / lymphoma (ATL/L)

Cutan

  • Mycosis fungoides (MF)
  • Sézary syndroma (SS)
  • Primer cutan anaplasticus nagysejtes lymphoma
  • Lymphomatoid papulosis

Egyéb extranodális

o   Extranodalis NK/T-sejtes lymphoma, nasalis típus (Nasalis NK/T)

o   Enteropátia asszociált T-sejtes lymphoma (EATCL)

o   Hepatosplenicus T-sejtes lymphoma

o   Subcutan panniculitis-szerű T-sejtes lymphoma

 Nodalis

o   Angioimmunoblastos T-sejtes lymphoma (T-AIBL)

o   Perifériás T-sejtes lymphoma, nem osztályozható (PTCL)

o   Anaplasticus nagy sejtes lymphoma (ALCL)

Bizonytalan eredetű daganat

o   Blastos NK-sejtes lymphoma

 

1.2. Immunhisztokémiai és molekuláris patológiai altípusok

 

Lymphoma

CD

20

CD79a

SIg

CD 10

CD

3

CD

5

CD

43

CD

30

Ig-Re

TCR-Re

Bcl-2

-Re

EBV

Egyéb

 

B-LBL

+

+

-

+

-

-

-

-

-/+

-/+

-

-

TdT, CD34

B-CLL/ PLL

+

+

+

-

-

+

+

-

+

-

-

-

CD23, ZAP70

LPCL

+

+

+

-

-

-

+/-

-

+

-

-

-

CIg

PCM

-

+

-

-

-

-

-

-

+

-

-

-

CD38, EMA, CIg

MALT 

+

+

+

-

-

-

+/-

-

+

-

-

-

CD21, CD35

HCL

+

+

+

-

-

-

-

-

+

-

-

-

CD103

FCL

+

+

+

+

-

-

-

-

+

-

+

-

Bcl-6, CD21, CD35

MCL

+

+

+

-

-

+

+

-

+

-

-

-

Cyclin-D1

DLBCL

+

+

+/-

-/+

-

-

-

-

+

-

-/+

-

Bcl-6 Re

PMLCL

+

+

-/+

-

-

-

-

+/-

+

-

-

-

 

Burkitt

+

+

+

+

-

-

-

-

+

-

-

+/-

Bcl-6,

c-myc Re

T-LBL

-

-/+

-

+/-

+

+/-

+

-

-

-/+

-

-

TdT, CD117

T-CLL/ PLL

-

-

-

-

+

+

+

-

-

+

-

-

14 (q11; 32)

LGLL

-

-

-

-

+

+/-

+

-

-

+

-

-

CD57, TIA-1

ATL/L

-

-

-

-

+

+

+

+/-

-

+

-

-

HTLV-1

MF/ SS

-

-

-

-

+

+

+

-

-

+

-

-

CD4

Nasalis NK/T

-

-

-

-

+

+

+

-

-

-

-

+

CD56

EATCL

-

-

-

-

+

-

+

+

-

+

-

-

CD103,CD4,TIA-1, CD8

T-AIBL

-

-

-

+/-

+

+

+

-

-/+

+

-

+

CD21, CD35

PTCL

-

-

-

-

+

+

+

-/+

-

+

-

-

 

ALCL

-

-

-

-

+

+

+

+

-

+

-

-

ALK, EMA, TIA

                             

 

Rövidítések:

CD: “cluster of differentiation”; Re: génátrendeződés (rearrangement);

Ig: immunglobulin; SIg: sejtfelszíni (surface) immunglobulin; CIg: cytoplasmaticus

immunglobulin; EMA: epitheliális membrán antigén; EBV: Epstein-Barr vírus; TCR: T- sejt receptor; TdT: “terminal deoxynucleotidyl transferase”; HTLV: humán T-sejtes leukémia vírus; ALK-1: “anaplastic lymphoma kinase-1”;

+ = az esetek  több, mint 90%-a reagál; +/- = az esetek nagyobb részében pozitív;

-/+ = ritkán lehet pozitív; - = általában negatív

 

1.3. Az altípusok szövettani jellemzése

 

Precursos B-sejtes lymphoblastos leukémia / lymphoma (B-LBL / L)

Precursos T-sejtes lymphoblastos leukémia / lymphoma (T-LBL / L)  

(Kiel: lymphoblastos lymphoma, B- és T-sejtes;

Working Formulation: lymphoblastos;

REAL: B- és T-lymphoblastos lymphoma)

Monoton megjelenésű, ovális vagy indentált (benyomódott) magvú, diffúz elrendeződést mutató blastok proliferációja. Általában magas a mitotikus aktivitás és egyes esetekben fokálisan, ún. “csillagos ég” (“starry sky”) mintázat figyelhető meg. A B- és T-lymphoblastos proliferációt csak immunhisztokémiai alapon lehet elkülöníteni.

B-sejtes krónikus lymphoid leukémia (B-CLL), B-sejtes prolymphocytás leukémia (B-PLL), B-sejtes kis lymphocytás lymphoma (B-SLL)

(Kiel: B-CLL, B-PLL, immunocytoma, lymphoplasmocytoid típus;

Working Formulation: kis lymphocytás, megfelel CLL-nek;

REAL: B-CLL)

Monoton kis B-lymphocyták proliferációja. Jellegzetes a pseudofolliculáris mintázat a proliferációs centrumoknak megfelelően, ahol a környezetnél kissé emelkedettebb a mitotikus aktivitás és a kis lymphocytákkal prolymphocyták, paraimmunoblastok keverednek. A prognózis jelentősen különbözik az Ig-gének mutációs statusa szerint. Az Ig-gén variábilis régiójának mutációját hordozó daganatok kórlefolyása kedvezőbb, mint a csírasejtes (germline) szekvenciát tartalmazóké.

Lymphoplasmocytás lymphoma (LPCL)

(Kiel: immunocytoma, lymphoplasmocytás típus;

Working Formulation: kis lymphocytás, plasmocytoid;

REAL: lymphoplasmocytoid lymphoma)

Kis lymphocyták, plasmocytoid lymphocyták és plasmasejtek tumora, ami általában érinti a csontvelőt, a lépet és a nyirokcsomókat. A legtöbb esetben paraproteinaemia, hyperviscositás és cryoglobulinaemia is észlelhető. Egyéb B-sejtes lymphomák plasmocytoid variánsaitól kell elkülöníteni.

Hajassejtes leukémia (HCL)

Ovális vagy indentált maggal, jellegzetes hajszerű nyúlványokkal, bőséges világos cytoplasmával rendelkező kis B-lymphoid sejtek proliferációja a vérben és a csontvelőben. A daganat diffúzan infiltrálja a csontvelőt és a lépet. Nyirokcsomó infiltráció ritka. Legspecifikusabb markere a CD103.

Plasmasejtes myeloma (PCM)

(Myeloma multiplex)

Elsősorban a csontvelőt érintő, multifokális, az érés különböző stádiumait mutató plasmasejtekből felépülő daganat. Ennek egy gócra (leggyakrabban csontokra, de létezik extraosseális is) lokalizált formája a plasmocytoma.

Extranodális marginális zóna lymphoma (MALT lymphoma)

(Kiel: monocytoid B-sejtes immunocytoma;

Working Formulation: kis hasadt sejtes vagy kevert kis- és nagy sejtes, folliculáris vagy diffúz lymphoma;

REAL: extranodális marginális zóna B-sejtes lymphoma, MALT-típus)

Extranodális lymphoma, mely morfológiailag heterogén kis B-sejtek (centrocyta-szerű, monocytoid, kis lymphocyta, elszórtan immunoblast- és centroblast-szerű) proliferációjából épül fel. Mutathat plasmasejtes differenciálódást. A lymphomás infiltrátum a reaktív folliculusok marginális zónájában és interfolliculárisan helyezkedik el, a hámszövetet infiltrálja és lymphoepitheliális léziót hoz létre.

Folliculus centrumsejtes (FL)

(Kiel: centroblastos / centrocytás folliculáris;

Working Formulation: folliculáris kis hasadt-, kevert- vagy nagysejtes;

REAL: folliculus centrumsejtes lymphoma)

A folliculuscentrum sejtjeinek, a centrocytáknak és a centroblastoknak a proliferációjából felépülő daganat, mely legalább részben folliculáris mintázatot mutat. Ritkán előfordul diffúz típusa is. A grading-et a centroblastok aránya alapján adják meg (ld. később).

Köpenysejtes lymphoma (MCL)

(Kiel: centrocytás, köpeny-sejtes lymphoma;

Working Formulation: kis hasadt sejtes diffúz vagy noduláris; ritkábban diffúz vagy nagy hasadt sejtes;

REAL: köpenysejtes lymphoma)

Szabálytalan, vagy hasadt, kis és közép-nagy centrocyta-szerű lymphoid elemekből épül fel. Köpenyzónára lokalizálódó, diffúz, vagy alig sejthető nodularitást mutató növekedési mintázat jellemzi. Blastos formája lymphoblast-szerű, vagy nagy centrocytára emlékeztető, fokozott proliferációs aktivitást mutató sejtekből áll.

Diffúz nagy B-sejtes lymphoma (DLBCL)

(Kiel: centroblastos, immunoblastos, nagy B-sejtes anaplasticus;

Working Formulation: diffúz nagy hasadt sejtes, nem hasadt sejtes immunoblastos, néha diffúz kis és nagy sejtes;

REAL: diffúz nagy B-sejtes lymphoma)

Nagy centroblastokra, vagy immunoblastokra emlékeztető B-sejtek diffúz proliferációja. A tumoros sejtek magja legalább kétszer akkora, mint a kis lymphocytáké, a nucleolus kifejezett, a cytoplasma basophil. A sejtmorfológia alapján centroblastos-, immunoblastos-, T-sejt/ histiocyta gazdag és anaplasticus variánsát különítik el.

Primer mediastinális nagy B-sejtes lymphoma (PMLCL)

(REAL: még a diffúz nagy B-sejtes lymphomák alcsoportjaként sorolta be, a WHO már külön entitásként kezeli)

A thymus B-sejtjeiből kiinduló jellegzetes klinikai megjelenést, immun-fenotípust és genotípust mutató diffúz nagy B-sejtes lymphoma. Szövettanilag változó mértékű fibrosist mutató, háttérben széles, világos cytoplasmájú daganatsejtek láthatók. Jellemzője az immunglobulin expressziójának hiánya.

Burkitt lymphoma

(Kiel: Burkitt lymphoma;

Working Formulation: kis, nem hasadt sejtes, Burkitt-típusú)

A daganat monomorph, középnagy, basophil cytoplasmájú, magas mitotikus aktivitást (majdnem 100%-os proliferációs frakciót) mutató sejtekből áll. A jellegzetes “csillagos-ég” mintázatot azok az elszórtan előforduló, nem tumoros macrophagok okozzák, amelyek az apoptoticus tumorsejteket phagocytálják.

 

T-sejtes krónikus lymphoid leukémia (T-CLL)

T-sejtes prolymphocytás leukémia (T-PLL)

(Kiel: T- sejtes CLL / PLL;

Working Formulation: T-sejtes kis lymphocytás lymphoma, T-CLL, diffúz kis hasadt sejtes típus;

REAL: T-CLL, T-PLL)

Egyes daganatok sejtjei kisebbek, másoké nagyobbak, mint a B-CLL sejtjei. A nyirokcsomó beszűrődése paracorticalis, diffúz, a folliculusokat megkíméli. Számos magas endothellel bélelt kis ér látható és atípusos kis lymphoid sejtek.

T-sejtes nagy granuláris lymphocytás leukémia (T-LGL)

(Kiel: T-CLL;

Working Formulation: kis lymphocytás lymphoma, megfelel a CLL-nek;

REAL: nagy granuláris lymphocytás leukémia)

A perifériás vérben CD3, CD8 pozitív tumorsejtek találhatók, amelyek magja kerek, a kromatin kondenzált, nucleolusok ritkán láthatók. A sejtmag excentrikusan helyezkedik el a bőséges, kékre festődő cytoplasmában, amelyben azurophil szemcsék vannak. A csontvelőben myeloid érési blokk, vagy erythroid hypoplasia mellett kis gócos daganatos beszűrődés látható. Ritkább a CD8 negatív formája.

Felnőttkori T-sejtes leukémia / lymphoma (ATL / L)

(szinonimák: Kiel: T-pleiomorph-, kis-, középnagy-, és nagysejtes [HTLV-1+] lymphoma;

Working Formulation: nincs hasonló entitás [diffúz kis hasadt sejtes, kevert kis- és nagysejtes, diffúz nagysejtes, nagysejtes immunoblastos típus];

REAL: felnőttkori T-sejtes lymphoma / leukémia)

Humán T-sejtes leukémia vírus (HTLV-1) okozta daganat. A szövettani kép változatos. A nyirokcsomó és a csontvelő diffúzan beszűrt. A daganatsejtek változó nagyságúak, kifejezett sejtmag atípia figyelhető meg, többmagvú Reed-Sternberg-szerű óriássejtek is előfordulnak. A perifériás vérben hyperlobulált magvú daganatsejtek találhatók (“négylevelű lóhere” vagy “virágszirom” sejtek). Európában ritka.

Mycosis fungoides (MF) és Sézary-szindróma (SS)

(Kiel: kissejtes lymphoma, cerebriform-típus;

Working Formulation: mycosis fungoides;

REAL: mycosis fungoides)

A bőrben jelentkező érett T-sejtes lymphoma. Kis és középnagy, CD4 pozitív, CD8 negatív, cerebriform magvú lymphocyták dermális és epidermális infiltrációja. A dermo-epidermális határon lévő jellegzetes daganatsejt csoportokat Pautrier-microabscessusoknak nevezzük. Előrehaladott esetekben extracutan disseminatio is megfigyelhető, elsősorban a nyirokcsomókban, lépben, vérben, és ritkán a csontvelőben.

Extranodális NK/ T-sejtes lymphoma, nasalis típus (nasalis NK / T)

(Kiel: nincs hasonló entitás [T-pleiomorph-, kis, középnagy-, és nagysejtes típus];

Working Formulation: nincs hasonló entitás [diffúz kis hasadt sejtes, kevert kis- és nagysejtes, diffúz nagysejtes, nagysejtes immunoblastos típus];

REAL: angiocentricus lymphoma, T / NK-sejtes lymphoma)

Széles morfológiai spektrumot mutató daganat. Főleg kis-, illetve középnagy sejteket mutató típusa kis lymphocyták, atípusos lymphoid elemek, immunoblastok, plasmasejtek, eosinophilek és histiocyták keverékéből áll. Gyakran angiocentrikusan terjed, beszűri az erek falát és kifejezett necrosis látható. Általában NK-sejtes fenotípust mutat, a T-sejtes eredet ritkább. Leggyakrabban az orrüregben fordul elő.

Enteropátia-asszociált T-sejtes lymphoma (EATCL)

(Kiel: nincs hasonló entitás [T-pleiomorph-, kis-, középnagy-, és nagysejtes típus];

Working Formulation: nincs hasonló entitás [diffúz kis hasadt sejtes, kevert kis- és nagysejtes, diffúz nagysejtes, nagysejtes immunoblastos típus];

REAL: T-sejtes intestinális lymphoma +/- enteropathia)

Az intraepitheliális T-sejtek tumora. A jejunumban gyakran multiplex fekélyek formájában jelentkezik. A tumorsejtek monomorf, középnagy / nagy, kerek, vagy szögletes maggal rendelkeznek, ritkán anaplasticus jellegűek, CD4, CD8 negatívak. A környező bélnyálkahártyában enteropathia jelei észlelhetők.

T-sejtes angioimmunoblastos lymphoma (T-AIBL)

(Kiel: T-sejtes angioimmunoblastos típus, angioimmunoblastos lymphoma dysproteinaemiával;

Working Formulation: nincs hasonló entitás, [diffúz kevert kis- és nagysejtes, diffúz nagysejtes, nagysejtes immunoblastos];

REAL: angioimmunoblastos T-sejtes lymphoma)

A nyirokcsomó szerkezete elmosódott, elágazódó, magas endothel sejtekkel bélelt vastag falú venulák (HEV) körül folliculáris dendriticus sejtek proliferálnak. Ezen háttérben polimorf infiltrátum látható, mely kis lymphocyták, immunoblastok és jellegzetes atípusos világos-sejtek keverékéből áll, amelyek mellett epitheloid histiocyták, plasmasejtek és eosinophilek is előfordulhatnak.

Perifériás T-sejtes lymphoma, nem osztályozható (PTCL)

(Kiel: T-zóna lymphoma, lymphoepitheloid-sejtes lymphoma;

Working Formulation: diffúz kis hasadt sejtes, diffúz kevert kis- és nagysejtes, nagysejtes immunoblastos lymphoma, polymorph-, vagy világos-sejtes típus;

REAL: perifériás T-sejtes lymphoma (közelebbről nem részletezett)

A T-sejtes lymphomák tovább nem osztályozható csoportja többféle szövettani szerkezetű daganatot tartalmaz, amelyek nem sorolhatók be a jobban definiált entitások közé, és klinikopatológiai alapon sem különíthetők el. A növekedési típus interfolliculáris vagy diffúz. A változatos nagyságú lymphoid elemekhez számos eosinophil vagy epitheloid histiocyta keveredhet.

Anaplasticus nagysejtes lymphoma (ALCL)

(Kiel: nagysejtes anaplasticus lymphoma, T- és 0-sejtes típus;

Working Formulation: nincs hasonló entitás [diffúz nagysejtes immunoblastos típus])

A daganat a szokásos lymphoid sejteknél sokkal nagyobb, blast-jellegű CD30+ sejtekből áll. A sejtmag pleiomorph, kerek vagy patkó alakú, egy vagy több nucleolussal. Reed-Sternberg sejteket utánzó többmagvú alakok is előfordulnak. Lympho-histiocytás variáns esetén a daganat sejtek között sokszor igen nagyszámú reaktív histiocyta található. Jellegzetes a cytotoxicus granulum asszociált fehérjék jelenléte. A daganatok T- vagy “null”-sejtes fenotípusúak és az esetek 60-80%-ában ALK expresszió kimutatható. Ezzel szemben a primer cutan anaplasztikus lymphomák ALK negatívak.

Nem osztályozható lymphomák

A jelenlegi lymphoma osztályozás a rendelkezésre álló morfológiai, immunhisztokémiai és genetikai jellemzők alapján egyértelműen meghatározható entitásokat ír le. Azok az esetek, amelyek nem illenek bele egyetlen entitásba sem, a nem osztályozható csoportba kerülhetnek, ami azt mutatja, hogy ismereteink ezen betegségcsoportról még közel sem teljesek.

 

1.4. Szövettani “grading” és biológiai viselkedés

Általában a szövettani leletben a “grading” kifejezés olyan paraméterekre utal, mint a sejt és a mag nagysága, a kromatin sűrűség, a proliferáló sejtfrakció aránya. A “prognosztikai csoportok” vagy az “agresszivitás” jelzők a daganatok biológiai viselkedésére vonatkoznak. Hangsúlyozandó, hogy a legtöbb lymphoma altípus egyedileg a morfológiai grading és a biológiai viselkedés széles skáláját mutatja, éppen ezért nagyon nehéz besorolni alacsony vagy magas malignitású, illetve hosszú lefolyású vagy agresszív csoportba. Az elmondottakra nagyon jó példa a folliculus centrumsejtes, vagy a köpenysejtes lymphoma, mivel ezek között egyaránt előfordulnak kedvező, hosszú kórlefolyást és agresszív viselkedést mutató esetek. Korábban a Working Formulation osztályozásnál úgy gondolták, hogy minden lymphoma hasonló abban, hogy egyik forma átmehet a másikba, és elhelyezhető egy egyszerű alacsony-, átmeneti-, vagy magas malignitási skálán. Ez a nézet a lymphomák biológiai viselkedésének túlzott leegyszerűsítését jelenti, de még mindig tartja magát. Ezek előrebocsátásával adjuk meg a non-Hodgkin lymphomák prognosztikai csoportosítását, amely inkább statisztikai, mint egyedi prognosztikai értékű, mégis a jelenlegi terápiás tervezés alapelemét képezi.

 

1.5. A non-Hodgkin lymphoma gyakoribb típusainak klinikai beosztása

 

A lymphoma klinikai viselkedése

 

B-sejtes

T-sejtes

Indolens

CLL

LGLL

 

Kislymphocytás lymphoma

ATL/L (smoldering)

 

Folliculus centrumsejtes lymphoma (grade: 1-2)

Mycosis fungoides

 

Nodalis, extranodalis marginalis zóna NHL (MALT)

 

 

Hajas sejtes leukémia

 

 

Plasmocytoma/myeloma multiplex

 

Agresszív

PLL

CLL és PLL

 

 

Sérary-szindróma

 

Köpenysejtes lymphoma

ATL/L (krónikus)

 

Folliculus centrumsejtes lymphoma (grade 3)

Angioimmunoblastos lymphoma

 

Diffúz nagysejtes lymphoma: Primer mediastinalis NHL

Angiocentrikus lymphoma

 

 

Perifériás T-sejtes lymphomák

 

 

Enteropathia asszociált T-sejtes lymphoma

 

 

Anaplasztikus nagysejtes

Kifejezetten agresszív

Akut lymphoblastos leukémia.

Akut lymphoblastos leukémia

 

Lymphoblastos lymphoma

Lymphoblastos lymphoma

 

Burkitt lymphoma

ATL/L (akut és lymphomás típusa)

 

A lymphomák biológiai sajátosságai:

Mérsékelt malignitású               Agresszív                             Igen agresszív

      (Indolens)

Átlagos túlélés: 6-9 év.                      Átlagos túlélés                       Átlagos túlélés

                                                           kezelés nélkül: 1-2 év.            kezelés nélkül: 1/2 év.

A kezelés nem kuratív célú.               A kezelés kuratív célú.           A kezelés kuratív célú.

A túlélési görbén nincs plató.            A túlélési görbén 3 év            A túlélési görbén 2-3 év

                                                           után plató szakasz                  után plató szakasz.

 

2. Diagnosztikai vizsgfálatok

A diagnózis immunhisztokémiai vizsgálatokkal kiegészített szövettani vizsgálaton alapul.

 

2.1. Stádium meghatározás

Általában azonos a Hodgkin-kórnál leírtakkal.

 

2.1.1.      Speciális stádiumbeosztások

·         A primer gastrointestinalis non-Hodgkin lymphomák stádium beosztása.

·         A primer cutan non-Hodgkin lymphomák stádium beosztása.

 

2..1.1.1. A primer gastrointestinális lymphomák stádiumbeosztása (Rohatiner)

I:         Tumor a gastrointestinális rendszerre lokalizált, serosa penetráció nincs.

·         I1: monolokalizált forma

·         I2: multiplex, nem összefüggő forma

(Az ultrahangos gastroscopos stádium kissé eltérő, de klinikailag használhatóbb beosztást ad. E /rövidítés/ = endoscopos:

·         E I1: csak a mucosa és/vagy submucosa érintett,

·         E I2: a muscularis réteg +/- serosa érintett, de a környező nyirokcsomók, szervek nem infiltráltak.)

 

II:     A gastrointestinális érintettség mellett serosa penetráció is igazolható +/- a hasi nyirokcsomók is érintettek.

·         II1: csak a perigastricus nyirokcsomók érintettek

·         II2: a mesenteriális, paraaorticus, paracavalis,

inguinális nyirokcsomók is érintettek

·         IIE: a daganat penetrál a környező szervekbe

 

IV: Disszeminált szervi és/vagy rekesz feletti nodális érintettség.

 

A speciális stádiummeghatározás endoscopos ultrahang alkalmazását is igényli.

 

2.1.1.2. A cutan T-sejtes lymphomák TNM-osztályozása és stádiumbesorolása

 

TNM kód       Bőrelváltozás nagysága, jellege       

T0                    Gyanús elváltozás

T1                    A testfelszín <10%-át plakkok, papulák vagy ekzemás foltok borítják

T2                    A testfelszín ³10%-át plakkok, papulák vagy ekzemás foltok borítják

T3                    Tumoros bőrelváltozás

T4                    Generalizált erythroderma

 

Nyirokcsomók

N0                   Nincs érintett nyirokcsomó

N1                   Kóros méretű perifériás nyirokcsomó(k) vannak, de a szövettan negatív

N2                   Nincs klinikailag kóros méretű perifériás nyirokcsomó, de a szövettan pozitív

N3                   Klinikailag kóros méretű perifériás nyirokcsomó(k) és a szövettan is pozitív

 

Szervi manifesztáció

M0                   Nincs

M1                   Van

Stádiumbesorolás

 

IA                                   T1                   N0                   M0

IB                        T2                   N0                   M0

IIA                      T1-2                N1                   M0

IIB                      T3                   N0-1               M0

III                                   T4                   N0-1               M0

IVA                     T1-4                N2-3               M0

IVB                     T1-4                N0-3               M1

 

2.2 Szükséges vizsgálatok non-Hodgkin lymphomák esetén

o   azonos a Hodgkin-kórban leírtakkal

o   a csontvelő szövettani vizsgálata minden esetben szükséges

o   sejtfelszíni marker vizsgálat perifériás vérből és csontvelőből

o   cytogenetika a jellemző transzlokációk igazolására (opcionális)

o   immunelektroforézis

o   gégészeti szakvizsgálat

o   b2 mincroglobulin-szint meghatározás

 

2.3. Alkalmazott prognosztikus tényezők indolens NHL-ek esetén

 

Prognosztikai szempontok

o   citológiai gradus folliculus NHL-k esetén: gr.-1,2, 3a jobb prognózisú, mint gr. 3b (amit az agresszív lymphomákhoz sorolnak)

o   tumortömeg nagysága

o   B-tünet fennállása vagy hiánya

o   jelentős cytopenia a kezelés előtt (kedvezőtlen prognosztikai faktor)

o   extranodális manifesztáció fennállása a csontvelő érintettségén kívül és az extranodális manifesztációk száma

o   LDH szint

o   b2 microglobulin szint

 

2.3.1. Speciális prognosztikus rendszer folliculus centrumsejtes lymphomákban

Folliculus Lymphoma Nemzetközi Prognosztikai Index (FLIPI)

 

Értékelt paraméterek              Kedvezőtlen értékek

 

Életkor:                                  > 60 év           

Klinikai stádium                    III-IV            

Hemoglobinszint:                   < 12 mmol/l   

LDH szint:                             > normál        

Érintett régiók száma:                        > 4      

 

Az értékelésnél mindegyik paraméter 1 pontot jelent, ezek alapján 3 rizikócsoport képezhető.

 

Értékelés:

o   - alacsony rizikócsoport                                 0-1

o   - átmeneti rizikócsoport                                    2

o   - magas-rizikócsoport                                    3–5

 

A krónikus lymphoid leukemia és a myeloma multiplex stádiumbeosztását és prognosztikai faktorait külön pontokban tárgyaljuk.

 

2.3.2. Prognosztikus faktorok és indexek agresszív non-Hodgkin lymphomák esetén

Nemzetközi prognosztikai index (IPI):

Faktorok:       

o   életkor                                                < 60 év            > 60 év            1 pont

o   klinikai stádium                                 I., II.               III., IV.           1 pont

o   LDH szint                                          normális          kóros               1 pont

o   ECOG (általános állapot)                  0-1                  ³ 2                  1 pont

o   Extranodális manifesztációk száma   0-1                  ³ 2                  1 pont

 

Értékelés:

o   alacsony rizikócsoport                                   0-1

o   alacsony-közepes rizikócsoport                        2

o   magas-közepes rizikócsoport                            3

o   magas rizikócsoport                                       4-5

           

Életkorra korrigált IPI (külön értékelve 60 év alatt és felett):

o      alacsony rizikócsoport                                0-1 pont

o      közepes rizikócsoport                                                 2 pont

o      magas rizikócsoport                                    3-4 pont

 

3. Gyógykezelés

3.1. A mérsékelt malignitású non-Hodgkin lymphomák kezelése

Gyakoribb indolens NHL-típusok:

o   folliculus centrumsejtes gr.-1,2

o   kis lymphocytás B-sejtes NHL / B-CLL

o   nodális marginalis zóna NHL

o   extranodális marginális zóna NHL (MALT)

o   myeloma multiplex - plasmacytoma

Alapelvek a mérsékelt malignitású non-Hodgkin lymphomák kezelésében:

  • A lokalizált I/A-II/A stádiumtól eltekintve a standard terápia nem kuratív célú, cél a remisszió elérése és minél hosszabb fenntartása.
  • A standard kezelés a túlélési görbén plató szakaszt nem eredményez.
  • A folliculus centrumsejtes non-Hodgkin lymphomák elsődleges és másodlagos kezelésében rituximab alkalmazható immun-kemoterápia formájában (R-CVP,

R-CHOP, R-FND).

  • Kemoterápiára nem alkalmas folliculus centrumsejtes lymphomában szenvedő betegek esetén rituximab monoterápia megfontolható.
  • Fiatal betegeknél a betegség első relapsusában végzett sikeres indukciós kezelést követő nagy dózisú kemoterápia, autológ csontvelőtranszplantáció növeli a relapsusmentes túlélés időtartamát. (Az allogén csontvelőtranszplantáció jelenleg az egyetlen kuratív céllal végzett kezelés, de nem tekinthető standard módszernek.)

 

3.1.1. Mérsékelt malignitású non-Hodgkin lymphomák elsődleges kezelése:

I/A és II/A lokalizált formájú (< 3 szomszédos régió érintettségével)

Kezelés célja: kuratív

Terápia: involvált mezős irradiáció 30-40 Gy

 

II. stádium > 3 régió étrintettségével, valamint III. és IV. stádium

65 év felett, kedvező prognosztikai jegyekkel (kis tumortömeg, nincs bulky daganat, nincs B-tünet, nincs mechanikus következménye a nyirokcsomó megnagyobbodásnak, a csontvelő-érintettségen kívül nincs extranodális manifesztáció).

Kezelési stratégia: obszerváció a progresszióig.

     

65 év felett, kedvezőtlen prognosztikai jegyekkel:

Kezelés célja: palliatív

Kezelési lehetőségek:

o   Monoterápia alkiláló szerrel:

- chlorambucil

- cyclophosphamid

o   Kemoterápiára nem alkalmas betegek:

- rituximab monoterápia, fulliculus centrumsejtes gr.-1,2, 3a, NHL esetén

o   Kombinált kemoterápia: (R*)CVP, és (R*)CHOP szerű kezelések – 6-8 ciklus + a residuális elváltozás irradiációja

                                            

65 éves kor alatt, kedvező prognosztikai jegyekkel:

Terápiás lehetőségek:

o   Obszerváció a progresszióig

o   Monoterápia alkiláló szerrel:

- chlorambucil

- cyclophosphamid

o   Kombinált kemoterápia – (R*)CVP és (R*)CHOP szerű kezelések 6-8 ciklus,

 

Anthracyclintartalmú kombinált kemoterápiával elért remisszió tartamát a fenntartó (heti 3 alkalommal 3-4,5 ME) interferon kezelés megnyújtja, a túlélésre gyakorolt hatásáról eltérő adatok állnak rendelkezésre.

 

65 éves kor alatt, kedvezőtlen prognosztikai jegyekkel:

Terápiás lehetőségek:

o   Chlorambucil

o   Kombinált kemoterápia – (R*)CVP és (R*)CHOP szerű kezelések

 

Anthracyclintartalmú kombinált kemoterápiával elért remisszió tartamát a fenntartó (heti 3 alkalommal 3-4,5 ME) interferon kezelés megnyújtja, a túlélésre gyakorolt hatásáról eltérő adatok állnak rendelkezésre.

*R: rituximab kezelés: folliculus centrumsejtes NHL-k elsődleges és másodlagos kezelésére törzskönyvezett immunoterápiás készítmény.

 

A mérsékelt malignitású extranodális non-Hodgkin lymphomák elsődleges kezelése

Általános kezelési elvek

I-II. (lokalizált) stádium

Terápiás lehetőségek:

o   involvált mezős irradiáció 30-40 Gy

o   műtéti eltávolítás után ± involvált mezős irradiáció

Előrehaladott III-IV. stádium

Terápiás lehetőségek:            

o   chlorambucil monoterápia

o   kombinált kemoterápia: CVP vagy CHOP,

o   folliculus centrumsejtes gr.-1,2, 3a: R-CVP, R-CHOP

 

 A gyomor primer MALT lymphoma elsődleges kezelése

I stádiumú gyomor MALT lymphoma

Terápiás lehetőségek:                                   

o   Helicobacter pozitivitás esetén eradicatio

o   Helicobacter negatív: involvált mezős irradiáció vagy rezekció

II/1 stádiumú gyomor MALT lymphoma (csak paraventricularis nyirokcsomóérintettséggel)

Terápiás lehetőségek:

  • involvált mezős irradiáció
  • rezekció ± IF irradiáció
  • chlorambucil monoterápia
  • kombinált kemoterápia: CVP, CHOP

II/2 stádiumú gyomor MALT lymphoma (mesenterialis vagy retroperitonealis nyirokcsomóérintettséggel)

Terápiás lehetőségek:

o   chlorambucil monoterápia vagy kombinált kemoterápia (CVP, CHOP) ± a residualis elváltozás IF irradiációja

IV. stádiumú gyomor MALT lymphoma (távoli manifesztációk is):

Terápiás lehetőségek:

o   chlorambucil monoterápia

o   kombinált kemoterápia: CVP, CHOP 6-8 széria

 

Rituximab hozzáadása a terápiás eredményeket javíthatja (nem standard kezelés)

 

3.1.2. Mérsékelt malignitású non-Hodgkin lymphomák másodlagos és további kezelése:

 

Primer rezisztens betegek (az elsődleges kezelésre nem reagál vagy kezelés mellett progrediál) és az elsődleges kezelés után relabáló betegek kezelése

 

Általános kezelési elvek:

65 év alatti, nagy dózisú kemoterápiára alkalmas beteg esetén

o   Chlorambucil elsődleges kezelés után (R*)CVP, vagy (R*)CHOP típusú kezelések. Jó minőségű remisszió elérése esetén őssejtgyűjtés + nagy dózisú KT autológ őssejttranszplantációval.

o   (R*)CVP után (R*)CHOP, ha jó minőségű remisszó jön létre: perifériás őssejtgyűjtés, majd nagy dózisú KT, autológ őssejttranszplantációval.

o   (R*)CHOP utáni relapszusban, vagy annak hatástalansága esetén (R*)DHAP vagy (R*)FND majd nagy dózisú kemoterápia autológ őssejttranszplantációval.

Megjegyzés:nagy dózisú kemoterápia és autológ őssejttranszplantáció elvégzése általában fiatal betegeknél a második remisszióban ajánlható, a remisszió időtartamának meghosszabbítása céljából. Ezekben az esetekben nem standard kezelési módszerként testvér- vagy idegendonoros, csökkentett intenzitással előkészített allogén őssejttranszplantáció is végezhető. Az utóbbi az egyetlen kuratív célú terápiás lehetőség indolens lymphomákban, általában 50 éves kor alatt ajánlható.

*rituximab: a folliculus centrumsejtes NHL-k elsődleges és másodlagos kezelésére törzskönyvezett készítmény.

 

65 év alatti, autológ transzplantációra nem alkalmas betegek és 65 évnél idősebb betegek kezelése

o   Chlorambucil monoterápiát követő relapszusban (R**)CVP,

o   CVP-t követő relapszusban: (R**)CHOP,

o   (R**)CHOP-t követő relapszusban (R*)FND, vagy fludarabin monoterápia, vagy VIM kezelés.

A rituximab kombinálása kemoterápiával ma folliculus centrumsejtes non Hodgkin lymphomák elsődleges vagy másodlagos kezelésében elfogadott, és a kijelölt centrumokben 100%-os TB támogatással rendelhető.

o   Folliculus centrumsejtes NHL R-CHOP kezelését követő relapsusában radioimmunoterápia: Y90 ibritumomab tiuxetan (Zevalin) (Y90 – anti CD 20 monoclonális antitest)

A készítmény a kijelölt centrumokban 100%-os TB-támogatással rendelhető.

 

(R*): folliculus centrumsejtes NHL-k esetén alkalmazható.

 

Relabáló-rezisztens primer gyomor MALT lymphoma másodlagos kezelése:

Ha az elsődleges kezelés Helicobacter eradicatio volt

o   3-6 hónap múlva kontroll gasztroszkópia és ultrahangos gasztroszkópia végzendő.

o   Ha betegség igazolható, restaging szükséges.

IE stádium:involvált mezős irradiáció, ellenjavallata esetén gyomorrezekció.

II1E:involvált mezős irradiáció, vagy gyomor rezekciót követő involvált mezős irradiáció.

II2-IV.:chlorambucil vagy CVP-szerű kezelés

IV.:CVP-szerű kezelés.

 

Relapszus elsődleges radio- vagy kemoterápia után

o   Radioterápiát követő relapszus esetén: chlorambucil vagy CVP-szerű kezelés.

o   chlorambucilt követő relapszus esetén: CVP- vagy CHOP-szerű kezelés.

Rituximab hozzáadása a terápiás eredményeket javíthatja (nem standard kezelés).

 

3.1.3. Speciális megfontolást igénylő indolens non-Hodgkin lymphomák kezelése

(Krónikus lymphomid leukémia, myeloma multiplex / plasmacytoma)

 

3.1.3.1. A krónikus lymphoid leukémia kezelése:

A CLL érett, kóros genetikájú B-sejt klón felszaporodása a csontvelőben, a perifériás vérben, a nyirok- és egyéb szervekben. A B-CLL / kislymphocytás non-Hodgkin lymphoma azonos betegségek, az indolens B-sejtes non-Hodgkin lymphomák csoportjába tartoznak, ezért a CLL terápiáját e fejezetben tárgyaljuk. A B-sejtes CLL kezelése speciális megfontolásokat igényel.

 

3.1.3.1.1. A krónikus lymphoid leukémia tünetei

o   Leukocytosis, abszolút lymphocytaszám emelkedés (> 5,0 G/l)

o   Lymhadenomegalia

o   Splenomegalia, hepatosplenomegalia

o   Anaemia, thrombocytopenia tünetei

o   Immundeficiencia visszatérő fertőzésekkel

o   Esetleg immunhemolysis vagy thrombocytopenia tünetei

o   A lymphomákra jellemző B-tünetek jelenléte

 

3.1.3.1.2. Szükséges vizsgálatok

o   fizikális vizsgálat

o   teljes vérkép

o   flow cytometria (csontvelő és perifériás vér)

o   nyirokcsomó biopszia: opcionális

o   képalkotó vizsgálatok, mint egyéb lymphomákban

 

3.1.3.1.3. A CLL stádium besorolása

 

A módosított Rai rendszer

      Alacsony rizikó                Rai 0               csak lymphocytosis                           

      Közepes rizikó                 Rai I                lymphocytosis + adenomegalia         

                                               Rai II              Rai I + hepatosplenomegalia            

      Nagy rizikó                      Rai III             Rai II + anaemia (Hb < 110 g/l)

                                               Rai IV             Rai III + thrombocytopenia < 100 G/l)

 

Binet féle stádium besorolás

 

   Lymphocytosis     Érintett nyirokrégiók      Hb (< 110 g/l)    Thromocytaszám

      > 5,0 G/l                       száma                                                    < 100,0 G/l

A)      igen                          <3                                  nem                      nem

B)       igen                         >3                                  nem                      nem

C)       igen                         +/-                                 igen                      igen

                                                                           vagy alacsony     vagy alacsony

                                                                              thr-szám               Hb-szint

 

Smoldering CLL definíciója (jellemző: igen jó prognózis, lassan progrediál)

o   Rai 0-I vagy Binet A stádium

o   Gócos csontvelőmanifesztáció

o   Lymphocytaszám < 30,0 G/l

o   Hemoglobinszint > 110 g/l

o   Lymphocyta duplikációs idő > 12 hónap

 

3.1.3.1.4. A B-CLL prognosztikus markerei

Kedvezőtlen prognosztikai tényezők

o   perifériás lymphocytosis > 50,0 G/l

o   lymphocyta duplikációs idő < 12 hónap

o   a csontvelő diffúzan infiltrált

o   lymphocyta morfológia: > 50% prolymphocyta

o   multiplex cytogenetikai eltérések

o   magas LDH szint

o   emelkedett b2microglobulin-szint

 

CLL újabb prognosztikus markerei

CD38 expresszió (magas expresszió: kedvezőtlen prognosztikai tényező).

ZAP70 expresszió (fokozott expresszió: kedvezőtlen prognosztikai tényező).

Ig nehézlánc génmutációs státusz (nem mutált forma – kedvezőtlen).

Cytogenetikai eltérések: 11q-, +17 p (kedvezőtlen),

                                       13 q del (kedvező).

 

3.1.3.1.5. A CLL kezelési indikációi

o   Rai III, IV stádium vagy az alábbi tényezők valamelyike:

o   Bulky nyirokcsomó konglomerátumok

o   Lymphocyta duplikációs idő < 6 hónap

o   Jelentős és progresszív splenomegalia

o   Szteroidra nem reagáló immuncytopenia

o   B-tünetek fennállása

o   A konvencionális kezelés célja a remisszió elérése, a kezelés nem kuratív célú

 

3.1.3.1.6. A CLL konvencionális elsődleges kezelése

·         Alkilálószer:chlorambucil vagy cyclophosphamid monoterápia

·         Elsődleges fludarabin kezelés

 

Az elsődleges fludarabin kezelés indikációi:

o   Életkor < 50 év

o   Gyors cytoredukció szükséges

o   Ha a terápiás tervben autológ vagy allogen transzplantáció szerepel (nem standard kezelési módszer).

Az elsődleges fludarabin kezelés jellemzői:

o   gyorsabban érhető el a remisszió

o   a progresszióig tartó időtartam megnyúlik

o   a teljes túlélés nem nő

 

3.1.3.1.7. A CLL másodlagos kezelése

·         chlorambucil kezelést követő relapszus, vagy alkilálószer rezisztencia esetén

o   fludarabin monoterápia

·         fludarabin kezelést követő relapszus esetén

o   fludarabin – cyclophosphamid kezelés (FC)

 

3.1.3.1.8. A CLL harmadlagos és további kezelése

·         fludarabin vagy fludarabin-cyclophosphamid kezelést követő relapszus, vagy fludarabin rezisztencia esetén:

·         Alemtuzumab kezelés(CD52 ellenes monoklonális antitest)

·         Innovatív kezelési formák (klinikai vizsgálatok)

o   rituximab beépítése a kezelésbe (rituximab + fludarabin + cyclophosphamid)

 

3.1.3.2. Myeloma multiplex / plasmacytoma kezelése

A myeloma multiplex és a plazmocytoma egy kóros monoklonális plazmasejtklón daganatos burjánzása. Nagy mennyiségű monoklonális paraproteintermelés, csont-, vese- és vérképzőrendszeri eltérések jellemzik. Éves incidenciája 4/100000. Az új daganatos diagnózisok 1%-a, a daganatos hematológia betegek 20%-a myelomás. Az időskor betegsége, a betegek életkora a felismeréskor átlagosan 65 év.

 

3.1.3.2.1.A myeloma multiplex klinikai tünetei

o   Csontfájdalom, esetleg patológiás csonttörések.

o   Hypercalcemia tünetei.

o   Visszatérő fertőzések a kialakuló immundeficiencia miatt. Gyakoriak a pyogén és tokos baktériumok okozta fertőzések.

o   Cytopéniák, legtöbbször vérszegénység tünetei.

o   A vesefunkció károsodását a paraprotein tubuláris kicsapódása, obstrukciót okozó hatása, infekció, nefrokalcinózis, a kialakuló másodlagos amiloidózis okozhatja.

 

3.1.3.2.2.Myeloma multiplex gyanúja esetén elvégzendő vizsgálatok

·         Laboratóriumi vizsgálatok, az NHL-ben, szokásos vizsgálatok mellett:

o   paraprotein meghatározás immunofixaciós módszerrel

o   szérum kalcium és alkalikus phosphatase szint meghatározás

o   szérum és vizelet elektroforézis

o   immunelektroforezis

o   C-reaktív protein meghatározása (CRP).

o   plazma viszkozitás meghatározása (ha a klinikai kép indokolja)

o   konvencionális csontröntgen-vizsgálatok: koponya, hosszú csöves csontok, medence

 

3.1.3.2.3.A myeloma multiplex stádiumbeosztása.

 A Salmon-Durie féle stádiumbeosztás

Stádium I.                 Stádium II.    Stádium III.

a kritériumok                                     a kritériumok

mindegyike fennáll                             egyike elégséges

Hemoglobin-szint                   > 10 g/l                                               < 8,5 g/l

Szérim kalcium-szint             < 2,65 mmol/l                                     > 2,65 mmol/l

M komponens mennyiség     IgG < 50 g/l                                       IgG > 70 g/l

                                   IgA < 30 g/l                                       IgA > 50 g/l

                                   könnyűláncürítés                                könnyűláncürítés

< 4 g/nap                                            > 12 g/nap

Csontlézió                              nincs vagy szoliter                             több oszteolítikus lézió

 

Az A vagy B jelzés a vesefunkciók ép vagy kóros voltát jelzik.

 

3.1.3.2.4. A myeloma multiplex diagnosztikus kritériumai

Fő kritériumok:

1.      Plazmocytoma szövettani diagnózisa.

2.      Csontvelői plazmasejt infiltráció > 30%

3.      Monoklonális fehérje mutatható ki.

IgG > 35 g/l

IgA > 20 g/l

könnyűlánc proteinuria: > 4 g/24 óra

Mellékkritériumok:

a)      Csontvelői plazmocytozis 10-30%

b)      Monoklonális paraprotein kisebb mennyiségben, mint a 3. fő kritériumban megadott értékek.

c)      Lítikus csontelváltozások.

d)     A normális immunglobulinok mennyisége csökkent.

 

A diagnózis mondható ki 1 fő + 1 mellékkritérium vagy 3 mellékfeltétel fennállása esetén.

 

 

Ismeretlen jelentőségű monoklonális gammopátia (MGUS)

Kritériumai:

o   klinikai tünetmentesség

o   monoklonális paraprotein kimutatható:

            - IgG < 35 g/l

            - IgA < 20 g/l

o   könnyűlánc-ürítés a vizelettel < 1 g/24 óra

o   csontvelő plazmasejtes infiltrációja < 10%

o   a normális immunglobulinok szintje nem csökkent

 

Klinikai jelentősége:

o   myelomába transzformálódhat: 5 év alatt 30%-os gyakorisággal

o   B-sejtes lymphomába alakulhat át

o   incidencia korral nő: 70 év felett 3-5%

o   rendszeres követés szükséges a paraprotein szint mérésével

 

Smoldering myeloma

Kritériumai:

o   monoklonális paraprotein értékek:

-          IgG > 35 g/l, < 50 g/l

-          IgA > 20 g/l, < 30 g/l

o   vizelet könnyűlánc ürítés > 1 g/24 óra

o   csontvelő plazmocyta infiltráció > 10%, < 20%

o   csontlézió nincs

o   a vesefunkció normális

o   a paraprotein szint stabil

o   a normális immunglobulinok szintje csökkent

 

Szoliter plazmocytoma

Kritériumai:

o   Szövettanilag igazolt egy gócú plazmocytoma a csontrendszerben vagy a csontrendszeren kívül

-          Leggyakrabban a csigolyákban fordul elő, gerincvelő- kompressziót okozhat

-          Paraproteinemia nincs.

-          A csontvelő nem infiltrált.

A szoliter plazmocytoma kezelése: kuratív célú radioterápia (30-40 Gy összdózisú involvált mezős irradiáció).

o   Követés szükséges, mert myelomába alakulhat át.

 

Plazmasejtes leukémia

Kritériumai:

o   Perifériás vérben a plazmasejtszám > 1,0 G/l

Előfordulás:   

            - a myeloma multiplex terminális fázisában

- de novo kialakult forma

 

3.1.3.2.5. Prognosztikai faktorok myeloma multiplexben.

Kedvezőtlen prognosztikai faktorok:

o   Salmon Dure III. stádiumú betegség.

o   Szérum laktát dehidrogenáz szint > mint a normális érték kétszerese.

o   b2 mikroglobulin szint > 6 mg/ml

o   szérum albumin < 30 g/l

o   13. kromoszóma deléció.

o   Plazmasejtes leukémia kialakulása.

o   IgD és IgE paraproteint termelő myeloma prognózisa rosszabb (vesekárosodás).

o   A csupán könnyűláncürítéssel járó forma prognózisa rosszabb.

o   Erős CD56 expresszió.

o   A kiterjedt csontmanifesztáció a beteg általános állapotát kedvezőtlenül befolyásolja: indirekt módon, kedvezőtlen prognosztikai tényező.

 

3.1.3.2.6. Terápia

3.1.3.2.6.1. Konvencionális dózisú kemoterápia

o   A konvencionális kemoterápia átlagosan 3 hónapról 3 évre hosszabbítja meg a túlélést és javítja az életminőséget, a mortalitás nem befolyásolja.

o   A korán elkezdett kemoterápia nem növeli a túlélést. Az MGUS, az indolens myeloma (smoldering myeloma) és a Salmon-Durie I. stádiumú betegség nem képez azonnali kezelési indikációt.

o   A kezelés elkezdése SD II. és III. stádium esetén indokolt.

 

Kezelés 65 év felett és olyan esetekben, ahol nagydózisú kemoterápia és autológ őssejt-transzplantációben nem lehetséges

·          melphalan-prednizolon (MP)

 

Kezelés 65 éve alatt, ahol nagydózisú kemoterápia és autológ őssejt-transzplantáció végezhető

- VAD és a VAD-hoz hasonló kezelési formák

  • 4-6 széria VAD kezelés után kemoszenzitivitás esetében nagydózisú melphalan kezelés autológ őssejt-traszplantációval.
  • Az autológ őssejt-transzplantáció a remisszió időtartamát és a túlélést javítja.
  • Kuratív kezelési lehetőség az allogén őssejtátültetés (nem standard).

Egyéb konvencionális dózisú kemoterápiás kombinációk:

  • Alkiláló szereket kombináló kezelések, anthracyclinnel vagy nélküle):

VBMCP (M2), VMCP-VBAP, ABCM, MOCCA, EDAP

 

3.1.3.2.6.2. A gyógyszeres kezelés egyéb lehetőségei:

·         Nagy dózisú dexamethason vagy methylprednisolon

·         Thalidomide

Fenntartó kezelési lehetőségek:

o   intermittáló nagydózisú dexamethason kezelés

o   interferon

o   thalidomide

o   a fentiek kombinált alkalmazása

 

Mentő kezelési formák:

o   a primer konvencionális dózisú kemoterápia megismételhető, ha a relapsus 6 hónapnál később alakul ki

o   alkiláló szerrel végzett elsődleges kezelés után a VAD kezelés mentő terápiaként hatásos lehet

o   cyclophosphamid – VAD (HyperC-VAD)

o   etoposid / dexamethason / cytarabin / cisplatin (EDAP)

o   nagy dózisú cyclophosphamid

o   thalidomide vagy egyéb immunmodulátor szerek (Revlimid)

o   thalidomide / dexamethason

o   thalidomide / dexamethason / interferon

 

Újabb kezelési lehetőség:

Proteoszóma-inhibitor bortezomid (Velcade®), jelenleg másodlagos vagy harmadlagos kezelésként, monoterápiában, kijelölt centrumokban 100%-os TB támogatással rendelhető.

 

3.1.3.2.6.3. A myeloma multiplex szupportív kezelése

o   iv. bisphophonate kezelés

o   palliatív célú radioterápia (fenyegető harántlaesio, fájdalmas csontmanifesztáció)

o   veseelégtelenség esetén hemodialízis

o   fenyegető harantlaesio esetén gerincsebészeti dekompressziós műtét

o   fenyegető teherviselőcsont-fractura esetén ortopéd sebészeti beavatkozás

o   hypercalcemia esetén annak kezelése

 

3.2. Az agresszív non-Hodgkin lymphomák kezelése

Az agresszív non-Hodgkin lymphomákhoz sorolt gyakoribb NHL típusok

o   Diffúz nagy B-sejtes NHL és annak variánsai

o   Folliculus centrumsejtes, gr. 3b

o   Köpenysejtes non-Hodgkin lymphoma

o   Perifériás T-sejtes NHL

o   Anaplastikus T/0-sejtes non-Hodgkin lymphoma

 

3.2.1. Alapelvek az agresszív non-Hodgkin lymphomák kezelésében

o   Az agresszív NHL-ák az esetek döntő többségében kuratív céllal kezelendők: az elsődleges kezelés célja teljes remisszió elérése.

o   Primer rezisztencia vagy relapsus észlelésekor arra alkalmas betegnél középdózisú indukciós kezelés; kemoszenzitivitás esetén nagy dózisú kemoterápia és autológ őssejttranszplantáció végzendő. Feltételei: megfelelő általános állapot és belgyógyászati státusz; < 65 éves kor; az indukciós kezeléssel igazolt kemoszenzitivitás. Kemorezisztencia esetén nagy dózisú kemoterápia nem javasolt.

o   A CRu elkülönítése a részleges remissziótól kuratív céllal kezelt betegek esetén alapvető fontosságú (PET)

o   A diffúz nagy B-sejtes non-Hodgkin lymphomák és a folliculus centrumsejtes gr. 3b NHL elsődleges kuratív célú standard terápiája rituximab-CHOP (R-CHOP)

o   A perifériás T-sejtes, a here, a központi idegrendszeri és meningeális manifesztációval járó B-sejtes agresszív non-Hodgkin lymphomák elsődleges kezelésében a gyógyszerkombinációnak nagy dózisú MTX-ot is tartalmaznia kell, és intrathecalis MTX kezelés is szükséges (M-BACOD).

 

3.2.2. Az agresszív non-Hodgkin lymphomák elsődleges kezelése

Diffúz nagy B-sejtes, folliculus centrumsejtes gr. 3b, agresszív perifériás T-sejtes és anaplastikus T/0 sejtes non-Hodgkin lymphomák

 

3.2.2.1. Lokalizált nodális és extranodális formák

·         Lokalizált I. stádiumú: nodális

o   (R)-CHOP típusú kezelés 4-6 ciklus + IF irradiáció

o   M-BACOD 4-6 ciklus + intrathecalis profilaxis MTX-tal + IF irrad. (PTCL-ben)

·         Lokalizált I. stádiumú extranodális formák

o   Folliculus centrumsejtes gr. 3b NHL: műtéti rezekció + 4-6 széria R-CHOP

o   DLBC-NHL: műtéti rezectio + 4-6 széria R-CHOP

o   PTCL: műtéti rezekció + 4-6 széria M-BACOD + intrathecalis profilaxis

o   Anaplastikus T/0 sejtes: műtéti rezekció + 4-6 széria CHOP vagy M-BACOD

 

Ha reszekció nem történtik:

o   DLBC és folliculus centrumsejtesgr 3b NHL: 4-6 széria R-CHOP + IF irradiáció.

o   PTCL: 4-6 széria M-BACOD + IF irraditatio + intrathecalis profilaxis

o   Anaplastikus T/0 sejtes: 4-6 széria CHOP vagy M-BACOD + IF irradiáció.

 

3.2.2.1.1. Speciális lokalizált entitások

IE primer gyomor NHL (az esetek többségében diffúz nagy- B-sejtes):

Terápiás lehetőségek:

o   6-8 széria R-CHOP (reszekció nélkül)

o   rezekció után 4-6 szériára (R)-CHOP kezelés

IE primer here lymphoma

o   kasztráció majd 4-6 széria (R)-M-BACOD kezelés + intrathecalis profilaxis

IE primer mediastinalis non-Hodgkin lympoma

Kezelési lehetőségek:

o   6-8 széria (R)CHOP + a mediasztinum IF irradiációja

o   6-8 széria MACOP-B + a mediasztinum IF irradiációja

 

3.2.2.1.2. Kiterjedt nodális és extranodális agresszív lymphomák (diffúz nagy B-sejtes, folliculus centrumsejtes gr. 3b, agresszív perifériás T-sejtes, alaplastikus T/0 sejtes non-Hodgkin lymphoma)

I-IV. stádium

·         IPI: 0-2

Terápiás lehetőségek:

o   (R*)-CHOP 6-8 ciklus ± a residuum involvált mezős irradiációja

o   Perifériás T-sejtes NHL esetén M-BACOD 6-8 ciklus ± a residuum irradiációja + intrathecalis profilaxis (MTX)

o   ha here vagy központi idegrendszeri manifesztáció fennáll (akár B- vagy T-sejtes NHL):

o   (R*)-M-BACOD 6-8 ciklus ± residuum IF irradiációja + intratecalis MTX profilaxis (központi idegrendszer manifesztáció esetén intrathecalis MTX, cytarabin kezelés)

(R*) (rituximab) alkalmazása: csak diffúz nagy B-sejtes NHL és folliculus centrumsejtes gr.-3 NHL esetén része a standard elsődleges kezelésnek.

 

·         IPI: 3-5

Terápiás lehetőségek:

o   - (R)-CHOP                           21 naponként   6-8 ciklus ± residuum irradiációja

o   - (R)-CHOEP                         21 naponként   6-8 ciklus ± residuum irradiációja

o   - (R)-CHOP (14)+G-CSF      14 naponként    6-8 ciklus ± residuum irradiációja

 

A here érintettségével is járó diffúz nagy B-sejtes és folliculus centrumsejtes NHL gr.-3 esetén:

(R*)- M-BACOD                  6-8 ciklus + intrathecalis profilaxis (methotrexat)

                                    + a residuum irradiációja

 

Központi idegrendszeri, illetve meningealis involvációval is járó diffúz nagy B-sejtes és folliculus centrumsejtes gr.-3 NHL esetén:

(R*)-M-BACOD                   6-8 ciklus ± intrathecalis MTX + Ara-C kezelés

 

Gyomor primer DLBCL II2-IV. stádium:

6-8 széria R-CHOP ± residuum irradiációja

 

Perifériás T-sejtes agresszív lymphomák esetén:

M-BACOD    6-8 széria + intrathecalis MTX profilaxis minden esetben, meningeális manifesztáció esetén intrathecalis terápia

IPI: 4-5 esetén az első remisszió elérésekor egyes munkacsoportok elsődleges nagy dózisú kemoterápiát ajánlanak autológ őssejttranszplantációval (nem standard kezelés).

 

3.2.2.1.3. Speciális extranodális lymphomaentitások elsődleges kezelése:

3.2.2.1.3.1. Herelymphoma

  • Szisztémás megbetegedés kizárandó

(Kivizsgálás mint a nodális lymphomáknál, valamint diagnosztikus lumbálpunctio, klinikai gyanú esetén koponya/gerinc MRI)

  • Kasztráció, majd nagy dózisú MTX tartalmú kezelés, intrathecalis profilaxissal. (pl. (R)-M-BACOD)

Az adandó kemoterápiás protokoll és annak ciklusszáma a szövettan (T/B-sejtes betegség) ill. a staging vizsgálatok függvénye.

 

3.2.2.1.3.2. Primer központi idegrendszeri lymphoma

Szisztémás megbetegedés kizárandó (kivizsgálás, mint a nodalis lymphomáknál)

Speciális vizsgálatok:

-          Koponya MRI (gerinc MRI nem automatikusan,csak panasz- klinikai tünet esetén)

-          Szemészet (szemfenéktükrözés, látótér */*üvegtest érintettség kizárása/)

-          Liquorvizsgálat (fehérje, cukor, sejtszám-meghatározás, flow-cytometria, cytológia)

-          Neurológiai státusz

-          Pszichés státusz / pszichológiai teszt

 

Kuratív céllal kezelt, jó általános állapotú, fiatal betegek (60 év alatt)

-          3-3,5 g/m2 MTX, 10% bolus, a többi 3 óra alatt, két hetente ismételve, 6-8 ciklus, a regresszió mértékétől függően

-          MTX szint mérése-ellenőrzése szükséges

-          Hidrálás min. napi 3-5 l folyadék iv., a beteg állapotától függően, lehetőség szerint az MTX adása előtt 12 órával kezdve

-          Alkalizálás, a MTX szint 10-7 mol/l koncentrációalá csökkenéséig a vizelet pH 7 alatt tartandó, 6 mmol/m2 NaHCO3 oldattal (javaslat: a MTX előtt 6 g NaHCO3, majd az együttműködő beteg tesztcsíkot kap, a nem kellően kooperálónál a 4 x 6 g NaHCOinfúzió az esetek többségében elegendő mértékű alkalizálást biztosít. A 150 ml-es 4,2 %-os NaHCO3 oldat 6,3 g hatóanyagot tartalmaz.)

-          Leucovorin-rescue: MTX infúzió után 24 órával kezdve, 4 x 50 mg adandó iv., a MTX szint 10-7 mol/l koncentrációalá csökkenéséig

-          Intrathecalis kezelés: 15 mg methotrexat + 4 mg dexamethason + 40 mg cytosin-arabinosid LP, vagy Ommaya-reservoir útján. Az intratechalis kezelések száma a liquorlelettől, illetve ennek változásától függ.

-          Hányingercsillapítás: setronok

-          Trombózis- profilaxis: legalább két rizikófaktor estén

-          Agyoedema–csökkentés, ha szükséges (szteroid, mannit)

-          Gyógytorna, korai fizikai és pszichés rehabilitáció

-          Antisaceres kezelés: preventiven nem ajánlott

 

Kuratív céllal nem kezelhető betegek (idős, rossz általános állapot, társbetegségek)

-          Kemoterápia az elsődleges, MTX individuálisan, min. 1 g/m2 dózisban

-          Hidrálás- alkalizálás- leucovorin- intrathecalis kezelés: mint a fentebb betegeknél

-          Szupportiv kezelés: mint a fentebb betegeknél

 

Egyéb kemoterápiák:

(ezek standard eljárásnak nem tarthatók, többségük vizsgálat alatt áll, némelyekhez ígéretes előzetes eredmények fűződnek)

-          rituximab intrathecalisan (csak B-sejtes, liquorba törő vagy kamraközeli betegségnél)

-          nagy dózisú cytosin- arabinosid

-          temozolomide

-          procarbazin, illetve egyéb, a vér–agy gáton átjutó szerek

-          vér-agy gát nyitása után a nodális lymphoma kezelésében alkalmazott protokollok

 

Sugárterápia: (Részleteit illetően a sugárterápiás szakirodalomra utalunk)

Az agyoedemát kezdetben jelentősen fokozhatja, szoros kontroll, erőteljes dehidrálás szükséges.

-          Kemoterápia után (komplett remisszióban az obszerváció elfogadható)

-          Reziduális betegségnél

-          Relapsusban

-          Rezisztens betegségben

-          Kemoterápiára nem alkalmas / azt nem vállaló betegnél elsődlegesen

-          Ha a kemoterápiát annak toxicitása miatt meg kellett szakítani.

 

Képalkotók (MRI), neurológiai vizsgálat: 2 ciklusonként,

 

Követés:

Komplett remisszióban kezdetben 2, majd 3 havonta, 2 év után fél évente MRI és neurológiai vizsgálat,

Egyebekben, mint a nodális lymphomáknál

CRu/PR esetén a kontroll egyedileg meghatározottan, a beteg állapotától függően történik.

 

3.2.2.1.3.3. Ocularis lymphoma:

Ellátása a szemészeti és az onkológiai osztály közös feladata, az oculáris érintettségre intravitreális MTX jön szóba, szemészeti osztályon, műtéti sterilitás feltételei között.

 

3.2.2.1.4. Speciális terápiás megfontolást igénylő agresszív NHL típus: a köpenysejtes lymphoma

A köpenysejtes non-Hodgkin lymphoma elsődleges kezelése:

Nem blastos, alacsony oszlási rátájú forma, alacsony Ki-1 expresszióval:

·         65 év felett:

o   (R*)-CVP                   6-8 széria

o   (R*)-CHOP               6-8 széria

·         65 év alatt:

o   (R*)-CHOP    6-8 széria

o   (R*)-FND                  4-6 széria

(R*): köpenysejtes NHL kezelésére a rituximab nem törzskönyvezett, de számos irodalmi adat alapján hatásos készítmény

 

 

Blastos forma, vagy magas oszlási rátájú nem blastos forma, magas Ki-1 expresszióval:

·         65 év felett, és 65 éva alatti nagy dózisú kezelésre nem alkalmas beteg kezelés:

o   (R*)CVP vagy (R*)CHOP 6-8 széria

·         65 év alatt nagy dózisú kemoterápiára alkalmas beteg esetén:

o   elsődleges (R)HyperC-VAD kezelés, majd jó minőségű remisszióban nagy dózisú kemoterápia és autológ őssejt-transzplantáció.

o   (R*)CHOP-ra jó remisszió esetén őssejtgyűjtés és elsődleges nagy dózisú KT autológ őssejt-transzplantációval

o   - (R*)CHOP után nem megfelelő regresszió esetén intenzifikálás (R*)HyperC-VAD vagy (R*)DHAP vagy (R*)ICE kezeléssel. Kemoszenzitivitás esetén őssejtgyűjtés és nagy dózisú kemoterápia, autológ őssejttranszplantációval.

o   Nem strandard innovatív kezelés: bortezomib (Velcade) integrálása (klinikai vizsgálatok).

 

3.2.3. Agresszív non-Hodgkin lymphomák másodlagos és további kezelése:

Primer rezisztens és relabáló beteg kezelése:

65 évnél fiatalabb, autológ őssejt-transzplantációra alkalmas beteg:

o   nem kielégítő regresszió vagy progresszió az elsődleges kezelés alatt.

Az elsődleges (R*)CHOP, (R*)M-BACOD kezelés intenzifikálása (R*)DHAP vagy (R*)ICE vagy (R*)VIM vagy DexaBEAM kezeléssel, majd kemoszenzitivitás esetén őssejtgyűjtést követően nagy dózisú kemoterápia, autológ őssejttranszplantációval.

Kemorezisztencia esetén nagy dózisú kemoterápia nem javasolt, ilyenkor DLBCL és folliculus centrumsejtes gr-3 NHL esetén Y90 ibritumomab tiuxetan* (Zevalin) radioimmunoterápia, vagy palliatív kemoterápia alkalmazható (CEPP, CMVE, gemzar-cisplatin (GEMP) ± palliatív radioterápia).

65 évnél fiatalabb, autológ őssejt-transzplantációra nem alkalmas és 65 évesnél idősebb beteg kezelése

o   (R*)CHOP, (R*)M-BACOD kezelés után:

Kezelési lehetőségek:

o   (R*)VIM vagy (R*)FND kezelés

o   (R*)VIM, (R*)FND után Y90 ibritumomab tiuxetan* (Zevalin) radioimmunoterápia

o   alemtuzumab (MabCampath) kezelés perifériás T-sejtes NHL-ben (nem standard kezelési módszer – eredményei bíztatóak)

Hatástalanság vagy relapszus esetén ezt követően palliatív kemoterápia:

CEPP, CMVE, gemcitabin (gemzar), gemzar-cisplatin, vinorelbine-cisplatin.

Y90 ibritumomab tiuxetan* (Zevalin): anti CD20 monoclonális antitesthez kötött Y90, rituximab kezelésre rezisztens folliculus centrumsejtes NHL kezelésére törzskönyvezett, és DLBCL-ben is bizonyítottan hatásos, ebben az indikációban jelenleg törzskönyvezés alatt álló készítmény.

 

3.2.3.1. Köpenysejtes NHL másodlagos és további kezelése:

Nem blastos, alacsony oszlási rátájú forma alacsony, Ki-1 expressziós aránnyal

nagydózisú kezelés ellenjavallt

o   (R*)CVP után (R*)CHOP vagy (R*)CEOP után:

megfelelő belszervi állapot és jó csontvelő rezerv esetén: VIM kezelés, egyébként: palliatív kemoterápia: CEPP, CMVE, gemcitabin ± palliatív radioterápia. Újabban kedvező eredmények radio-immunoterápiával (Y90 ibritumomab tiuxetan (Zevalin). (A Zevalin köpenysejtes lymphoma kezelésére még nem törzskönyvezett készítmény.)

 

nagydózisú kezelésre alkalmas beteg ellátása

o   Az (R*)CHOP indukciós kezelés után, ha nem történt elsődleges nagy dózisú kemoterápia (R*)DHAP vagy (R*)ICE kezeléssel (max. 4 széria).

Kemoszenzitivitás esetén a kezelés közben őssejtgyűjtés, majd nagy dózisú kemoterápia autológ őssejt-transzplantációval.

Kemorezisztencia esetén konvencionális dózisú kemoterápia:

fludarabin, FND, VIM, hatástalanság esetén: CEPP, CMVE, gemcitabin, vinorelbine, gemcitabin-cisplatin, vinorelbin-cisplatin.

Ha kemoszenzitivitás igazolható; őssejtgyűjtés és nagydózisú KT autológ őssejt-transzplantációval.

(Újabban kedvező eredmények Y90 ibritumomab tiuxetan (Zevalin) radio-immunoterápiával. A készítmény köpenysejtes NHL kezelésére egyelőre nem törzskönyvezett, de számos vizsgálat szerint hatásos. R*: A rituximab köpenysejtes NHL kezelésére egyenlőre nem törzskönyvezett, de számos vizsgálat eredményével bizonyítva hatásos.)

 

Blastos forma, magas oszlása ráta és Ki-1 pozitívitási ráta

nagydózisú kezelés ellenjavallt

o   (R*) CVP után: (R)-CHOP vagy (R)-CEOP, majd (R)-FND.

Ha a kezelés hatástalan: palliatív kemoterápia, CEPP, (C)-MVE ± palliatív radioterápia. (Y90 ibritumomab tiuxetannal (Zevalin) ígéretes vizsgálati eredmények.)

nagydózisú kezelésre alkalmas beteg ellátása, ha nem történt az elsődleges kezelés részeként nagy dózisú kemoterápia

o   (R*)CHOP után alkalmazhatók

-     (R*)HyperC-VAD

-     (R*)DHAP

-     (R*)ICE

-     (R*)FND

o   Kemoszenzitivitás esetén őssejtgyűjtés és nagy dózisú kemoterápia, autológ őssejttranszplantációval.

o   Vizsgálatok folynak nem myeloalbatiív előkészítéssel végzett allogén őssejttranszplantációval is.

o   Vizsgálatok folynak a proteoszóma-inhibitor (bortezomib - Velcade) integrálásával, az eredmények bíztatóak.

 

3.3. Igen agresszív malignus lymphomák kezelése

Lymphoblastos lymphoma, B-ALL, T-ALL (akut lymphoid leukémai), Burkitt lymphoma

 

3.3.1. Precursor B-sejtes lymphoma (lymphoblastos) NHL:

Kedvező rizikó csoport

o   kis tumortömeg

o   nincs bulky daganat

o   nincs központi idegrendszeri manifesztáció

o   nincs leukémiás vérkép

Kedvezőtlen rizikó csoport

o   a fenti tényezők közül bármelyik fennállhat

 

Elsődleges kezelés 60 éves kor alatt

Kedvező rizikó csoport

o   BFM, ciklusszám 2-3.

o   HyperC-VAD / MTX-cytokin-arabinozid 2-3 széria

Magas rizikójú csoport

o   BFM, ciklusszám 3-4. (A protokoll részletei a forrás közleményekből ismerhetők meg.)

Remisszió elérésekor nagy dózisú kemoterápia autológ őssejttranszplantációval.

o   T-sejtes lymphoblastos lymphoma esetén Hoelzer (lásd: Blood, 15 June, 2002. Volume 99, Number 12) protokoll

o   HyperC-VAD / MTX –cytozin-arabinozid 3-4 széria

Elsődleges kezelés 60 éves kor felett

o   CHOP szerű kombinált kemoterápia, esetleg MTX kiegészítéssel.

 

Rezisztens vagy az elsődleges remisszió után relabáló betegek kezelése

60 évnél fiatalabb betegek kezelése

o   Az elsődleges akut leukémia prokolltól eltérő akut leukémia protokoll (HyperC-VAD / MTX-cytokin-arabinozid, FLAG-Ida), remisszió elérésekor nagy dózisú kemoterápia autológ őssejt-transzplantációval.

o   40 éves korig a második remisszió elérésekor allogén, lehetőleg testvér-, esetleg idegen donortól származó csontvelő-transzplantáció szóba jön.

 

65 év felett relabáló betegek kezelése

o   A beteg általános állapotának megfelelő standard dózisú cytoreduktív palliatív kezelés.

 

3.3.2. Kis, nem hasadt sejtes Burkitt és Burkitt típusú non-Hodgkin lymphoma kezelése. Elsődleges kezelés

Alacsony rizikó csoport: 65 évnél fiatalabb betegek:

o   kis tumortömeg

o   nincs bulky daganat

o   nincs központi idegrendszeri manifesztáció

o   nincs leukémiás vérkép

 

Kezelési lehetőségek:

o   BFM akut leukémia protokoll: 2-3 ciklus

o   HyperC-VAD / MTX-citarabin: 3-4 ciklus

 

Magas rizikó csoport (lsd. fenn) – 65 éves kor alatt:

o   BFM akut leukémia protokoll: 3-4 ciklus

o   HyperC-VAD / MTX-citarabin: 4 ciklus

 

65 éves kor felett bármely rizikó csoportban:

o   CHOP szerű konvencionális dózisú kemoterápia

 

Rezisztens vagy relabáló beteg kezelése

65 éves kor alatti betegek:

      Az elsődleges kezeléstől eltérő akut lymphoid leukémia protokoll.

 

Lehetőségek az elsődleges kezelés függvényében

BFM protokollt követően

o   HyperC-VAD / MTX-citarabin protokoll

o   FLAG

o   FLAG-Ida

o   Remisszió elérésekor nagy dózisú kemoterápia, autológ vagy allogén őssejttranszplantációval.

65 év feletti betegek esetén

o   a beteg általános állapotának megfelelő standard dózisú cytoredukciós célzatú palliatív konvencionális dózisú kemoterápia.

 

4. Supportáció

4.1. Cytopeniák kezelése

Láz nélkül, AG 1,0-0,8 G/l

o   obszerváció, vérképkontroll

o   ha a korábbi terápiát követően súlyos, lázas neutropenia alakult ki, preventív, antibiotikus kezelés (p.os. fluorokinolon vagy trimetoprim sulfamethoxasol) megfontolható, a leginkább veszélyeztetett betegeknél szekunder prevencióként G-CSF adása ajánlott.

Láz nélkül, AG 0,5-0,8 G/l

o   obszerváció, vérkép kontroll

o   ha a korábbi terápiákat követően súlyos lázas neutropenia alakult ki, preventív, antibiotikus kezelés (p.os. fluorokinolon vagy trimetoprim sulfamethoxasol) megfontolható, a leginkább veszélyeztetett betegeknél szekunder prevencióként G-CSF adása ajánlott.

 

Láz nélkül, AG 0,2-0,5 G/l

o   preventív antibiotikus kezelés (p.os. fluorokinolon vagy trimetoprim sulfamethoxasol) megfontolható, a leginkább veszélyeztetett betegeknél szekunder prevencióként G-CSF adása ajánlott.

 

Láz nélkül AG < 0,2 G/l

o   preventív antibiotikus kezelés (p.os. fluorokinolon vagy trimetoprim sulfamethoxasol) megfontolható, a veszélyeztetett betegeknél napi 30-48 ME G-CSF inj. sc. adása a vérkép javulásáig (min. 3 – max. 10 napig) javasolt

 

Megjegyzendő, hogy számos evidencián alapuló vizsgálat alapján a 90-es évek közepe óta a nemzetközi ajánlások zöme láz nélküli neutropenia esetén nem javasolja rutinszerűen a granulocyta- ill. a granulocyta macrophag növekedési faktor (G-GSF ill. GM-GSF) adását, 0,5 G/l AG szám alatt sem. Másodlagos profilaxisként azonban azokban az esetekben, ahol az előző cytostatikus ciklusban lázas neutropenia alakult ki, a növekedési faktor adását az ajánlások indokoltnak tartják. Primer profilaxisként granulocyta illetve granulocyta macrophag növekedési faktor (G-GSF ill. GM-GSF) adása csupán olyan kemoterápiákat követően alkalmazandó, melyek hatására a kialakuló lázas neutropenia valószínűsége nagyobb, mint 40%. Ezek a protokollok ma már előírják a növekedési faktor alkalmazásának időzítését.

 

A láztalan neutropeniás betegnél alkalmazott rutinszerű antibakteriális profilaxissal kapcsolatosan is megoszlanak a vélemények. A legtöbb ajánlás ellene foglal állást, főleg a rezisztenciára gyakorolt kedvezőtlen hatás, áttöréses bakterémia veszélye miatt. A legtöbb ajánlás szerint profilaktikus céllal csak a leginkább veszélyeztetett betegek, a lehető legrövidebb ideig kapjanak profilaxis céljából antibakteriális szereket. A rutinszerű antibakterális profilaxis ma nem ajánlott.

 

Lázas neutropenia, szövődmény nélkül kis kockázatú csoportban AG 0,5-0,8 G/l

széles spektrumú antibiotikum (3. generációs cephalosporin iv. vagy orális amoxicillin-clavulansav + ciprofloxacin adása min. 5 napon át), valamint G-CSF adása (ld. fenn).

 

Lázas neutropenia, AG < 0,5 G/l    széles spektrumú parenterális antibiotikus kezelés.

Lehetőségek:

o   Monoterápia: 3. generációs cephalosporin (ceftazidim vagy cefepim) vagy imipenem-cilastatin vagy meropenem vagy piperacillin-tazobactam

o   kombinált: 3. generációs cephalosporin (ceftazidim vagy cefepim) + aminoglycosid (amikacin vagy netilmicin)

Az antibiotikus kezelés mellett granulocyta növekedési faktor sc. adása szükséges.

A mikrobiológiai tenyésztési eredmények alapján, lehetőség szerint célzott antibiotikus kezelésre kell áttérni. Három napot meghaladó ismeretlen eredetű lázas állapot esetén a kombinációt glikopeptid-származékkal kell kiegészíteni, ha kanül infekció gyanúja vagy még nem identifikált Gram pozitív infekció áll fenn. Az állapot romlása, illetve változatlan lázas állapot, invazív gombainfekció valószínűsítése és elhúzódó súlyos granulocytopenia esetén fungicid szer adása is szükséges.

 

Lázas agranulocytosis (AG < 0,2 G/l) vagy szövődményes neutropenia

széles spektrumú kombinált antibiotikus kezelés (3. generációs cephalosporin + aminoglycosid) vagy monoterápia (imipenem-celastatin vagy meropenem) parenterálisan és G-CSF inj. sc. adása (lsd. fenn). A további teendők az előző pontban leírtakkal azonosak.

 

4.2. Krónikus anaemia

Középsúlyos, klinikai tüneteket-panaszt nem okozó krónikus anaemia,

HTK > 0,22 és/vagy Hb > 7,0 g/l

obszerváció, transzplantációra potenciálisan jelölt vagy őssejt-transzplantált betegnél lehetőség szerint erythropoetin adása

 

Középsúlyos, klinikai tüneteket-panaszt okozó, krónikus anaemia,

HTK 0,22-0,28 és/vagy Hb 7-9 g/l

Választott vörösvértest-koncentrátum adása.

Transzplantációra potenciálisan jelölt vagy őssejt-transzplantált illetve fludarabinnal vagy anti CD 52- antitesttel (alemtuzumab, MabCampth®) kezelt betegnél, amennyiben az erythropoetin hatástalan, vagy adására nincs mód, csak szűrt, irradiált vörösvértest- koncentrátum adható.

 

Súlyos, klinikai tüneteket, panaszt okozó krónikus anaemia,

HTK < 0,22 és/vagy < 7,0 g/l

Választott vörösvértest koncentrátum adása.

Transzplantációra potenciálisan jelölt vagy őssejt-transzplantált illetve fludarabinnal vagy anti CD 52- antitesttel (alemtuzumab, MabCampth®) kezelt betegnél csak szűrt, irradiált vörösvértest koncentrátum adható.

 

Thrombocytopenia

Tünetmentes, súlyos thrombocytopenia, láz nélkül, Thr 10-20 G/l

            obszerváció

Tünetmentes, súlyos thrombocytopenia, láz nélkül, Thr < 6-10 G/l

6-10E thrombocyta koncentrátum adása, a thrombocytaszám 10 G/l fölött tartása.

Transzplantációra potenciálisan jelölt vagy őssejt-transzplantált illetve fludarabinnal vagy anti CD 52- antitesttel (alemtuzumab, MabCampth®) kezelt betegnél szűrt-irradiált készítmény adandó.

 

Súlyos thrombocytopenia, petechiákkal, láz nélkül, Thr < 20 G/l

6-10E thrombocyta koncentrátum adása, a thrombocytaszám 20 G/l fölött tartása.

Transzplantációra potenciálisan jelölt vagy őssejt-transzplantált illetve fludarabinnal anti CD 52- antitesttel (alemtuzumab, MabCampth®) kezelt betegnél csak szűrt-irradiált készítmény adható.

 

Thrombocytopenia szuffúziókkal, vérzéssel, vagy lázas állapotba, Thr > 50 G/l

6-10E thrombocyta koncentrátum adása, a thrombocytaszám 50 G/l fölött tartása.

Transzplantációra potenciálisan jelölt vagy őssejt-transzplantált illetve fludarabinnal vagy anti CD 52- antitesttel (alemtuzumab, MabCampth®) kezelt betegnél szűrt-irradiált készítmény adása szükséges.

 

 

FÜGGELÉK

 

A malignus lymphomák kezelésében leggyakrabban alkalmazott kemoterápiás protokollok részletezése

 

ABCM          

doxorubicin                30 mg/m2                                iv.                    1. nap

carmustin                    30 mg/m2                                iv.                    1. nap

cyclophosphamid       100 mg/m2                              p.os.                22-25. nap

melphalan                   6 mg/m2                                  p.os.                22-25. nap

 

Ciklusismétlődés 5-6 hetente.

 

ABVD

doxorubicin                25 mg/m2                                iv.                    1. és 15. nap

bleomycin                   10 mg/m2 (max. 15 mg)          iv.                    1. és 15. nap

vinblastin                    6 mg/m2 (max. 10 mg)            iv.                    1. és 15. nap

dacarbazin                  375 mg/m2                              iv.                    1. és 15. nap

 

Ciklusismétlődés 28 naponként.

 

Alemtuzumab kezelés (Campath-H)

      1 hét                     3 egymást követő napon

      1. nap                    3 mg                                       inf.

      2. nap                    10 mg                                     inf.

      3. nap                    30 mg                                     inf.

 

      majd hetente 3 x 30 mg inf-ban 14 hétig.

 

BEACOPP – alap dózisú

blemomycin                10 mg/m2 (max. 15 mg)          iv. vagy im.     8. nap

etoposid                      100 mg/m2                              iv.                    1-3. nap

doxorubicin                25 mg/m2                                iv.                    1. nap

cyclophosphamid       650 mg/m2                              iv.                    1. nap

vincristin                     1,4 mg/m2 (max. 2 mg)           iv.                    8. nap

procarbazin                 100 mg/m2                              p.os.                1-7. nap

prednisolon                 40 mg/m2                                p.os.                1-14. nap

 

Ciklusismétlődés: 21 naponként.

 

BEACOPP – emelt dózisú

blemomycin                10 mg/m2 (max. 15 mg)          iv.                    8. nap

etoposid                      200 mg/m2                              iv.                    1-3. nap

doxorubicin                35 mg/m2                                iv.                    1. nap

cyclophosphamid       1250 mg/m2                            iv.                    1. nap

vincristin                     1,4 mg/m2 (max. 2 mg)           iv.                    8. nap

procarbazin                 100 mg/m2                              p.os.                1-7. nap

prednisolon                 40 mg/m2                                p.os.                1-14. nap

 

Ciklusismétlődés: 21 naponként. G-CSF szükséges.

 

 

CEOP – (R*-CEOP)

cyclophosphamid       750 mg/m2                              iv.                    1. nap

epirubicin                    75 mg/m2                                iv.                    1. nap

vincristin                     1,4 mg/m2 (max. 2 mg)           iv.                    1. nap

prednisolon                 100 mg                                   p.os.                1-5. nap

rituximab*                  375 mg/m2                              iv.                    1. nap

 

Ciklusismétlődés 21 naponként.

 

 

CEP

lomustin                      80 mg/m2                                p.os.                1. nap

etoposid                      100 mg/m2                              p.os.                1-5. nap

prednisolon                 25 mg/m2                                p.os.                1-5. nap

chlorambucil               3 mg/m2                                  p.os.                1-5. nap

 

CEPP

lomustin                      40 mg/m2                                p.os.                1. nap

etoposid                      80 mg/m2                                p.os.                1-3. nap

procarbazin                 100 mg/m2                              p.os.                1-10. nap

prednisolon                 40 mg/m2                                p.os.                1-10. nap

 

A ciklusok 4 hetente ismétlődnek.

 

Chlorambucil kezelés - nagydózisú

Dózis: 10 mg/m2 vagy napi 14-16 mg

Kezelési időtartam:16-18 hét vagy a 3. fokozatú toxicitás eléréséig. Közben a toxicitási fokozatnak megfelelően a dózist módosítani kell a hentenként végzett vérképeredmény alapján

 

WHO toxicitási fokozatok a Chlorambucil toxicitás megítélésében

(kezelés előtt normális sejtszámok)

 

Thrombocytaszám                 Hb                Granulocytaszám                 toxicitási fokozat

100000                                   > 100                > 2 x 109/l                                        0

75-99000                                95-99                1,5-1,9 x 109/l                                  1

50-74000                                80-94                1,0-1,4 x 109/l                                  2

25-49000                                65-79                0,5-0,9 x 109/l                                  3

< 25000                                  < 65                  < 0,5                                                 4

NCI irányelvek a chlorambucil toxicitás értékelésében

(alacsony kezelés előtti sejtszám esetén)

 

A kiindulási értékhez viszonyított              Thrombocyta                                    Hb

százalékos csökkenés                                   (toxicitási fokozat)

nincs változás vagy <10%                                         0                                             0

11-25%                                                                      1                                             1

26-50%                                                                      2                                             2

51-75%                                                                      3                                             3

>75%                                                                         4                                             4

 

Dózismódosítás a toxicitási fokozat szerint

 

Toxicitási fokozat                                         Chlorambucil dózis

0                                                         100%

1                                                         100%

2                                                         50%

3                                                         chlorambucil abbahagyása

4                                                         chlorambucil abbahagyása

 

CHOP (R*CHOP)

rituximab*                  375 mg/m2                              inf.                  1. nap

cyclophosphamid       750 mg/m2                              inf.                  1. nap

doxorubicin                50 mg/m2                                iv.                    1. nap

vincristin                     1,4 mg/m2 (max. 2 mg)           iv.                    1. nap

prednisolon                 100 mg                                   p.os.                1-5. nap

 

Ciklusismétlődés 21 naponként.

CHOP14: ismétlődés 14 naponként, G-CSF szükséges.

 

CMVE

lomustin                      100 mg/m2                              p.os.                1. nap

methotrexat                60 mg/m2                                iv.                    1. és 22. nap

etoposid                      100 mg/m2                              iv.                    1. és 22. nap

epirubicin                    60 mg/m2                                iv.                    1. és 22. nap

 

Ciklusismétlődés 4-6 hetente.

 

CNOP – (R*-CNOP)

cyclophosphamid       750 mg/m2                              iv.                    1. nap

mitoxantron                12 mg/m2                                iv.                    1. nap

vincristin                     1,4 mg/m2 (max. 2 mg)           iv.                    1. nap

prednisolon                 100 mg                                   p.os.                1-5. nap

rituximab*                  375 mg/m2                              iv.                    1. nap

 

Ciklusismétlődés 21 naponként.

 

COPP

cyclophosphamid       650 mg/m2                              iv.                    1. és 8. nap

vincristin                     1,4 mg/m2 (max. 2 mg)           iv.                    1. és 8. nap

procarbazin                 100 mg/m2                              p.os.                1-10. nap

prednisolon                 40 mg/m2                                iv.                    1-14. nap

 

Prednisolon csak az 1., 4. ciklusban. Terápiás szünet 2 hét. Ciklusok 28 naponként ismétlődnek.

 

COPP / ABV hibrid

cyclophosphamid       650 mg/m2                              iv.                    1. nap

vincristin                     1,4 mg/m2 (max. 2 mg)           iv.                    1. nap

procarbazin                 100 mg/m2                              p.os.                1-7. nap

prednisolon                 40 mg/m2                                p.os.                1-14. nap

doxorubicin                35 mg/m2                                iv.                    8. nap

bleomycin                   10 mg/m2 (max. 15 mg)          iv.                    8. nap

vinblastin                    6 mg/m2 (max. 10 mg)            iv.                    8. nap

 

Ciklusismétlődés 28 naponként.

 

Cyclophosphamid kezelés – folyamatos orális

cyclophosphamid       2-3 mg/kg                               p.os.                folyamatos

(rendszeres vérképellenőrzés mellett a remisszió eléréséig vagy a toxicitás kialakulásáig)

 

Cyclophosphamid kezelés - intermittáló iv.

cyclophosphamid       15-20 mg/kg                           inf.                  2-3 hetente

 

C-VAMP

cyclophosphamid       500 mg                                   iv.                    1., 8., 15. nap

vincristin                     0,4 mg/nap                             inf. (24 órás)   1-4. nap

doxorubicin                9 mg/m2/nap                           inf. (24 órás)   1-4. nap

methylprednisolon      1 g                                          iv. / p.os.         1-5. nap

 

CVP – (R*-CVP)

cyclophosphamid       400 mg/m2                              iv.                    1-5. nap

vincristin                     1,4 mg/m2 (max. 2 mg)           iv.                    1. nap

prednisolon                 100 mg                                   p.os.                1-5. nap

rituximab*                  375 mg/m2                              iv.                    1. nap

 

A ciklusok 28 naponta ismétlődnek.

 

CVP– (R*-CVP)

cyclophosphamid       750-1000 mg/m2                     iv.                    1. nap

vincristin                     2 mg                                       iv.                    1. nap

prednisolon                 60 mg/m2                                p.os.                1-5. nap

rituximab*                  375 mg/m2                              iv.                    1. nap

 

Ciklusismétlődés 21 vagy 14 naponként.

 

Dexa-BEAM

dexamethason            3x8 mg/m2                              p.os.                1-10. nap

(8 óránként)

carmustine                  60 mg/m2                                iv.                    2. nap

etoposid                      75 mg/m2                                iv.                    4-7. nap

cytosin-arabinoside    100 mg/m2                              iv.                    4-7. nap

(12 óránként)

melphalan                   20 mg/m2                                iv.                    3. nap

 

Ciklusismétlődés 28 naponként. G-CSF szükséges.

 

Dexamethason

dexamethason            40 mg                                     p.os. vagy iv.                         

1 ciklus: 1-4. nap, 9-12. nap, 17-20. nap

2. ciklustól: 1-4. nap és 17-20. nap

Ciklusismétlődés 36 naponként.

 

DHAP – (R*-DHAP)

dexamethason            40 mg                                     iv. (15 perc)    1-4. nap          

cisplatin                      100 mg/m2                              iv. (24 óra)      1. nap 

cytosin-arabinosid      4 g/m2                                     iv. (2 x 3 óra)  2. nap

rituximab*                  375 mg/m2                              inf.                  1. nap

3-4 hetente.

 

DVD

liposomalis                  40 mg/m2                                          iv.                    1. nap

doxorubicin (Doxil)

vincristin                     2 mg                                       iv.                    1. nap

dexamethason            40 mg/nap                              iv. / p.os.         1-4. nap

 

EBVD

epirubicin                    35 mg/m2                                iv.                    1. és 14. nap

bleomycin                   10 mg/m2 (max. 15 mg)          iv.                    1. és 14. nap

vinblastin                    6 mg/m2 (max. 10 mg)            iv.                    1. és 14. nap

dacarbazin                  375 mg/m2                              iv.                    1. és 14. nap

 

Ciklusismétlődés 28 naponként.

 

EDAP

etoposid                      100 mg/m2/nap                       inf. (24 órás)   1-4. nap

dexamethason            40 mg/nap                               iv. / p.os.         1-4. nap

cytosin-arabinosid      1 g/m2                                                 iv.                    5. nap

cisplatin                      25 mg/m2/nap                         inf. (24 órás)   1-4. nap

 

Ciklusismétlődés 28 naponta.

 

ESHAP

etoposid                      40 mg/m2                                iv.                    1-4. nap

methylprednisolon      500 mg/nap                            iv.                    1-5. nap

cytosin-arabinoside    2000 mg/m2                            iv.                    5. nap

cisplatin                      25 mg/m2/nap                         inf.                  1-4. nap

(folyamatos 4 x 24 órás)

 

Ismétlés 21-28 naponként.

 

FC

fludarabin                   20 mg/m2                                inf. (30 perc)   1-5. nap

cyclophosphamid       600 g/m2                                 inf.                  1. nap

 

FLAG-Ida

fludarabine                 30 mg/m2                                iv.                    1-5. nap

cytozin arabinoside    2 g/m                                   iv.                    1-5. nap

idarubicine                  8 mg/m2                                  iv.                    1-3. nap

G-CSF                        300 mg/nap                             sc.                   1. naptól amíg a

                                                                                                          neutrophil szám > 1,0 g/l

 

Fludarabin-monoterápia

fludarabin                   25 mg/m2                                iv. vagy p.os.  1-5. nap

 

FND – (R*-FND)

fludarabin                   25 mg/m2                                iv.                    1-3. nap

mitoxantron                10 mg/m2                                iv.                    1. nap

dexamethason            20 mg/m2                                p.os.                1-5. nap

rituximab*                  375 mg/m2                              iv.                    1. nap

Cikusismétlődés 21-28 naponként.

 

GEM-P

gemcitabin                  1000 mg/m2                            inf.                  1., 8., 15. nap

cisplatin                      100 mg/m2                              inf.                  15. nap

                                                                                  (4 órával a gemcitabin inf. után)

methylprednisolon      1000 mg/m2                            iv. vagy p.os.  1-5. nap

Ciklusismétlődés 28 naponként.

 

HyperC-VAD / Methotrexat – Cytosin-arabinosid – (R*HyperC-VAD / Methotrexat-Cytarabin)

 

1. ciklus: HyperC-VAD komponens

cyclophosphamid       300 mg/m2                              iv.                    1-3. nap

(12 óránként 6 alkalommal)

doxorubicin                25 mg/m2                                iv.                    4. és 5. nap

vincristin                     2 mg                                       iv.                    4. és 11. nap

dexamethason            40 mg                                     p.os.                1-4. és 11-14. nap

rituximab*                  375 mg/m2                              iv.                    1. nap

 

2. ciklus a 21. napon indul: MTX-Cytarabin komponens

methotrexat                200 mg/m2                              iv. bolusban,

majd 800 mg/m2                     24 órás folyamatos inf.

Ca-folinat*                 Az MTX inf. befejezése után 24 órával kezdve 50 mg iv. vagy 50 mg/m2 per os. 4 x naponta (6 óránkét), a vérszinttől függően, a MTX-szint 10-7 mel/l alá csökkenéséig.

cytosin-arabinoside    3 g/m2                                     iv.                    2. és 3. nap

(12 óránként)  4 dózis

*lásd központi idegrendszer

 

-          A ciklusok 21 naponként felváltva követik egymást.

-          A Lecovorin rescue dózisa és tartalma a szérum MTX szint függvénye.

-          A kezelés G-CSF adását igényli.

 

ICE – (R*-ICE)

ifosfamid                    5 g/m2                                     inf. (24 órás)   2. nap 

carboplatin                  AUC 5 (max dózis 800 mg)                          2. nap 

etoposid                      100 mg/m2                              iv.                    1-3. nap

mesna                         5 g/m2             folyamatos inf. – az ifosfamid inf-ban adva

G-CSF                                                                                              5-12. nap

rituximab*                  375 mg/m2                              inf.                  1. nap

Ciklusismétlődés 21 naponként.

 

Alemtuzumab (MabCampath ®) monoterápia.

Lásd részletes útmutató.

 

M-2

vincristin                     0,03 mg/kg                             iv.                    1. nap

carmutine                    0,5 mg/kg                               iv.                    1. nap

cyclophosphamid       10 mg/kg                                iv.                    1. nap

melphalan                   0,25 mg/kg                             p.os.                1-4. nap

prednisolon                 1,0 mg/kg                               p.os.                1-7. nap

                        0,5 mg/kg                               p.os.                7-14. nap

                        sz.e. 0,25 mg/kg                     p.os.                14-35. nap

 

A ciklusok 35 naponként ismétlődnek a kellő remisszió eléréséig.

 

MACOP-B

methrotrexat               400 mg/m2                              inf.                  8., 36., 64. nap

Ca-folinat*                 Az MTX inf. befejezése után 24 órával kezdve 50 mg iv. vagy 50 mg/m2 per os. 4 x naponta (6 óránkét), a vérszinttől függően, a MTX-szint 10-7 mel/l alá csökkenéséig.

doxorubicin                50 mg/m2                                inf.      1., 15., 29., 43., 57., 71. nap

cyclophosphamid       350 mg/m2                              inf.      1., 15., 29., 43., 57., 71. nap

vincristin                     1,4 mg/m2 (max. 2 mg)           iv.        8., 22., 36., 50., 64., 78. nap

prednisolon                 75 mg/m2                                p.os.                1-84. nap

bleomycin                   10mg/m2 (max. 15 mg)           iv.                    22., 50., 78. nap

 

M-BACOD – (R*-M-BACOD)

methrotrexat**           3000 mg/m2                            inf. 3 v. 24 órás  8. és 15. nap

Ca-folinat*                 Az MTX inf. befejezése után 24 órával kezdve 50 mg iv. vagy 50 mg/m2 per os. 4 x naponta (6 óránkét), a vérszinttől függően, a MTX-szint 10-7 mel/l alá csökkenéséig.

bleomycin                   15 mg                                     iv.                    1. nap

epirubicin                    60 mg/m2                                iv.                    1. nap

cyclophosphamid       600 mg/m2                              iv.                    1. nap

vincristin                     1 mg/m2 (max. 2 mg)              iv.                    1. nap

dexamethason            6 mg/m2                                  p.os.                1-5. nap

rituximab*                  375 mg/m2                              iv.                    1. nap

(** lásd nagydózisú MTX kezeléshez szükséges supportív teendők)

Ciklusok 21 naponként ismétlődnek.

 

Mega CEOP

cyclophosphamid       1200 mg/m2                            iv.                    1. nap

epirubicin                    110 mg/m2                              iv.                    1. nap

vincristin                     1,4 mg/m2 (max. 2 mg)           iv.                    1. nap

prednisolon                 40 mg/m2                                p.os.                1-5. nap

 

Ciklusismétlődés 21 naponként. G-CSF kezelés szükséges.

 

MiniBEAM

carmustine                  60 mg/m2                                iv.                    1. nap

etoposid                      75 mg/m2                                iv.                    2-5. nap

cytarabine                   100 mg/m2                              iv.                    2-5. nap

(12 óránként)

melphalan                   30 mg/m2                                iv.                    6. nap

 

Ciklusismétlődés 4-6 hetenként. G-CSF szükséges.

 

MOCCA

vincristin                    0,03 mg/kg                             iv.                    1. nap

methylprednisolon      0,8 mg/kg                               p.os.                1-7. nap

lomustin                      40 mg                                     p.os.                1. nap

cyclophosphamid       10 mg/kg                                iv.                    1. nap

melphalan                   0,25 mg/kg                             p.os.                1-4. nap

 

Ciklusismétlődés 35naponta.

 

MOD

mitoxantron                9 mg/m2/nap                           inf. (24 órás)   1-4. nap

vincristin                     0,4 mg/nap                             inf. (24 órás)   1-4. nap

dexamethason            40 mg/nap                              iv. / p.os.         1-4., 9-12., 17-20. nap

 

35 napos ciklusban.

 

ProMACE-CytaBOM

cyclophosphamid       650 mg/m2                              iv.                    1. nap

epirubicin                    40 mg/m2                                iv.                    1. nap

etoposid                      120 mg/m2                              iv. (60’ alatt)   1. nap

prednisolon                 60 mg/m2                                p.os.                1-14. nap

cytosin-arabinoside    300 mg/m2                              iv.                    8. nap

vincristin                     1,4 mg/m2 (max. 2 mg)           iv.                    8. nap

methrotrexat               120 mg/m2                              iv.                    8. nap

Ca-folinat*                 Az MTX inf. befejezése után 24 órával kezdve 50 mg iv. vagy 50 mg/m2 per os. 4 x naponta (6 óránkét), a vérszinttől függően, a MTX-szint 10-7 mel/l alá csökkenéséig.

Ciklusismétlődés 21 naponként.

 

Rituximab monoterápia (MabThera®)

rituximab                    375 mg/m2                              iv.                    1. nap

 

Hetente ismétlendő 4 alkalommal.

 

STANFORD-V

etoposid                      60 mg/m2                                iv.                    15-16. nap

doxorubicin                25 mg/m2                                iv.                    1. és 15. nap

blemomycin                5 mg/m2                                  iv.                    8. és 22. nap

prednisolon                 40 mg/m2 (/nap 12 hétig)        p.os. vagy iv. 

vincristin                     1,4 mg/m2 (max. 2 mg)           iv.                    8. és 22. nap

vinblastin                    6 mg/m2 (max. 10 mg)            iv.                    1. és 15. nap

mustárnitrogén           6 mg/m2                                  iv.                    1. nap

 

G-CSF szükséges.

 

Thalidomid

thalidomid                  100-400 mg                            p.os.                folyamatos

Thalidomid - dexamethason

thalidomid                  100-400 mg                            p.os.                folyamatos

dexamethason            40 mg/nap                              iv. vagy p.os.  1-4., 9-12., 17-20. nap

                                                                                              2 ciklustól 1-4. és 17-20. nap

 

Ciklusismétlődés: 36 naponként.

 

VAD

vincristin                     0,4 mg/nap                             inf. (24 órás)   1-4. nap

doxorubicin                9 mg/m2/nap                           inf. (24 órás)   1-4. nap

dexamethason            40 mg/nap                              iv. / p.os.         1-4., 9-12., 17-20. nap

 

35 napos ciklusban.

 

VAMP

vincristin                     0,4 mg/nap                             inf. (24 órás)   1-4. nap

doxorubicin                9 mg/m2/nap                           inf. (24 órás)   1-4. nap

methylprednisolon      1 g                                          iv. / p.os.         1-5. nap

 

VBMCP

vincritin                      0,03 mg/kg                             iv.                    1. nap

carmustin                    1 mg/kg                                  iv.                    1. nap

melphalan                   0,1 mg/kg                               p.os.                1-7. nap

cyclophosphamid       1 mg/kg                                  iv.                    1. nap

prednisolon                 1 mg/kg                                  p.os.                1-7. nap

 

Ciklusismétlődés 28 naponta.

 

VIM – (R*-VIM)

ifosfamid +                 1500 mg/m2                            iv. (1 óra alatt)1-3. nap

 mesna                        400 mg                                   iv.                    1-3. nap-8 óránként

mitoxantron                12 mg/m2                                iv. (15 perc alatt) 1. nap

etoposid                      150 mg/m2                              iv. (1 óra alatt)1-3. nap

rituximab*                  375 mg/m2                              inf.                  1. nap

 

A ciklusok 3-4 hetente ismétlődnek.

 

VMCP / VBAP        

vincristin                     1 mg/m2                                  iv.                    1. nap 

mephalan                    6 mg/m2                                  p.os.                1-4. nap

cyclophosphamid       100 mg/m2                              p.os.                1-4. nap

prednisolon                 60 mg/m2                                p.os.                1-4. nap

 
Váltakozva

vincristin                     1 mg/m2                                  iv.                    1. nap

carmustin                    30 mg/m2                                iv.                    1. nap

doxorubicin                30 mg/m2                                iv.                    1. nap

prednisolon                 60 mg/m2                                p.os.                1-4. nap

 

Ciklusismétlődés 28 naponta.

 

Bortezomib (Velcade ®) monoterápia

1., 4., 8., 11. napon iv. bólusban, 1,3 mg/m2

Ciklusismétlődés 21 naponta.

 

Y90 Ibritumomab tiuxetan (Zevalin ®)

Lsd. részletes útmutató, rituximab előkezelést követően.

 

Z-Dex

idarubicin                   10 mg/m2/nap                         p.os.                1-4. nap

dexamethason            40 mg/nap                              iv. / p.os.         1-4. nap

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika