A gége daganatok ellátása

A gége daganatok ellátása

C32

1. Általános jellemzők

A primer gégedaganatok 98 %-át a carcinoma planocellulare (keratoides és non keratoides) szövettani típusú daganat képezi. A régióban előforduló daganatok kiindulásának szövettani típusait az 1.sz. tábla (ld. Orrgarat daganatok) tartalmazza.

A gégének a beszédben és a nyelésben játszott szerepe miatt a gégerákok kezelése során mind a túlélés esélyeit mind a kezelés funkcionális következményeit szem előtt kell tartani. Külön említést érdemel ebből a szempontból, a korábban leggyakrabban alkalmazott kezelési mód, a totál laryngectomia, mely jelentős re-szocializációs problémát jelent a gyógyult beteg számára. Az elmúlt évtizedekben számos gége-megőrző eljárást dolgoztak ki (részleges sebészi gége reszekció, radioterápia, radio- és kemoterápia kombinációja), melyek megfelelő indikáció mellett alternatívát jelentenek a teljes gégeeltávolítással szemben. Az irányelv célja, hogy segítsen eligazodni a betegség előrehaladottságát, a beteg általános állapotát és személyiségét, valamint a tervezett kezeléssel járó mellékhatásokat figyelembe véve a különböző terápiás lehetőségek között.

A többi fej-nyak nyálkahártyákról kiinduló laphámrákhoz hasonlóan a betegek >90%-a évtizedek óta rendszeres dohányos és alkoholfogyasztó.

Családi halmozódás előfordul, de nem bizonyított, hogy ez genetikai eredetű-e, vagy csak a hasonló életvitel következménye.

Incidencia Magyarországon 2005-ben: férfi: 1176, : 223 (Nemzeti Rákregiszter)

Mortalitás Magyarországon 2005-ben: férfi: 500, . 59 (Demográfiai Évkönyv)

Az élet 5-6. évtizedében alakul ki, ~ 80%-ban férfiakban.

A leggyakoribb panaszok a daganat elhelyezkedésétől függően: rekedtség, fulladás-érzés, véres köpet, bizonytalan nyelési- és torokfájdalom, tapintható, fájdalmatlan nyaki terime megjelenése.

A daganat a gége belső nyálkahártyájáról indul ki. A UICC TNM jelenleg érvényes, 6. kiadása (2002) a gégéhez sorolja epilarynxként a hypopharynx-szal határterületi, ún. marginális zónát is (epiglottis-szél, aryepiglotticus redő szabad széle és laryngealis felszíne, arytenoid terület). A gégedaganatok a többi fej-nyak laphámrákhoz hasonlóan leggyakrabban a regionális nyaki nyirokcsomókba adnak áttétet, a subglotticusak a paratrachealis láncba. Távoli áttét leggyakrabban a tüdőben jelentkezik.

A többi fej-nyak daganathoz hasonlóan az évtizedek óta tartó alkoholos, dohányos életvitel miatt kísérő betegségek jelenlétére is számítani kell: Leggyakrabban krónikus tüdőbetegség (sokszor tbc az anamnézisben), gyomorfekély, érelmeszesedés, krónikus alkoholos májbetegség, oesophagus varicositás, véralvadási zavarok észlelhetők. Mivel valamennyi befolyásolhatja a kezelést és annak késői következményeit, a terápiás döntés előtt a kísérő betegségek feltárása és elemzése szükséges. (evidenciaszint III)

 

2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Anamnézis

A rutin adatok rögzítésén kívül szükséges:

            daganatos betegség előfordulása a családban,

            alkoholfogyasztás,

dohányzás, izgatószerek fogyasztása,

            munkahelyi, környezeti hatások.

2.2. Fizikális vizsgálat

            megtekintés (nyaki asszimmetria),

            tapintás (nyaki nyirokcsomók).

2.3. Laboratóriumi vizsgálatok

            rutin vérkép, vércsoport, részletes coagulogram és klinikai kémia

2.4. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

Gégerák stádium meghatározására a CT és az MR pontossága hasonló, 85-90%-os.

A digitális réteg képalkotók szerepe, hogy pontos tumor stádiumot határozzanak meg, kimutassák a gége porcos vázának destrukcióját, a környezetbe történő tumor terjedés mértékét, különös figyelemmel előrehaladott tumornál az operabilitás kritériumaira.

A nyaki nyirokcsomó státus felmérése a terápia meghatározásának egyik alapja. Van den Brekel és mts.-i (32) 180 nyaki blokk-disszekciót dolgoztak fel, meghatározták a különböző diagnosztikus módszerek szenzitivitását. Tapintással 67%-, UH-val 75%-, CT-vel 83%-, hagyományos MR-el  82%-ban mutatták ki az áttétes nyirokcsomókat, az UH vezérelt biopszia szenzitivitását 90%-osnak találták. Az MR pontossága a felbontás növelésével és MR-lymphographia alkalmazásával tovább javítható (30). A PET érzékenységét 67-90%-, fajlagosságát 82-100%-, pontosságát 75-93 %-osnak közölték (20).

Bár a mellkasi viszonyok megítélésére a hagyományos röntgenvizsgálat az alapvizsgálat, de mellkasi metasztázis klinikai gyanújakor elsődlegesen CT vizsgálat javasolt.

Nyelési röntgen vizsgálat a ritka második nyelőcső tumor kimutatására.

Előrehaladott stádiumú daganatnál a PET/CT –a staging vizsgálatok része, a távoli metasztázisokat keressük vele. A PET/CT hasznos lehet még a terápiás válasz kiértékelésére, recidíva vizsgálatára, restagingre.

2.5. Fül-orr-gégészeti vizsgálat

indirekt gégetükrözés.

            direkt gégevizsgálat (fiberoszkópia)

2.6. Aspirációs citológia

Tapintható nyaki nyirokcsomókból (negatív citológiai lelet pozitív tapintási leletek mellett nem értékelhető).

2.7. Szövettani vizsgálat

Műtét előtti szövettani vizsgálat. Minden esetben kötelező a tumorból indirekt vagy direkt gégevizsgálat során végzett próbakimetszés. Az excisió helyét pontosan le kell írni, ill. dokumentálni.

Műtét alatti szövettani vizsgálat. A metszésvonal ép széle és a nyaki nyirokcsomók tumoros infiltráltságának kizárására vagy igazolására.

Műtét utáni szövettani vizsgálat. A műtéti úton eltávolított specimen részletes szövettani feldolgozása a WHO osztályozás alapján (ld. 1.sz. tábla) (ld. Orrgarat daganatok)

 

A régióban leggyakrabban előforduló malignus daganat a laphámrák.

A daganatokat a differenciáltságuk alapján hagyományosan három csoportba sorolják: jól differenciált (Grade I), közepesen differenciált (Grade II), és rosszul differenciált (Grade III). Az osztályozás alapját a mag polymorphia, osztódási aktivitás, keratinizáció képezi. A daganatok többsége közepesen differenciált, s a szöveti grade csak korlátozott prognosztikai értékkel bír az inváziós mintához viszonyítva. A daganat terjedése az invazív fronton vagy expanzív vagy infiltratív illetve keveredve is előfordul. Az expanzív (coheziv) növekedést mutató daganatok jobb prognózisúak, mint az infiltratív (nem cohezív) jellegűek.

 

További hisztopatológiai prediktív faktorok:

-     reszekciós szélek (5 mm: szabad, 1-5 mm között: közeli, kisebb, mint 1mm: érintett)

-     proliferációs aktivitás

-     lymphovasculáris és perineurális terjedés

-     nyirokcsomó metasztázisok extracapsuláris terjedése

 

Sentinel nyirokcsomó vizsgálata

Műtét közben sentinel nyirokcsomó vizsgálata:

Kezdetben a fagyasztásos szövettani vizsgálatot helyezték előtérbe.

Jelenleg az imprint citológiai vizsgálat az ajánlott módszer a nyirokcsomók vizsgálatára.

Sentinel nyirokcsomó szövettani feldolgozása:

-     2,5 mm vastag szeletek a hosszanti tengely mentén sorozatmetszet 150 mm-es intervallumokban 1HE, 1IH

-     negatív CK reakció, negatív nyirokcsomó

-     pozitív CK reakció, HE metszetben megkeresni az atípusos, tumorsejtnek megfelelő sejteket.

-     ha a HE metszetben is azonosítani lehet, akkor fogadható el.

Pozitív nyirokcsomó esetén (bármilyen típusú metasztázis) kötelező a nyaki blokk-disszekció.

A sentinel nyirokcsomó vizsgálata jelenleg experimentális eljárás, prospektiv klinikai vizsgálatok részét képezi.

 

Nyirokcsomó státusz megítélése:

-     metasztázis jelenléte

-     metasztatikus nyirokcsomós régió megadása

-     adott régióban vizsgált nyirokcsomókból mennyi a metasztatikus

-     tokinfiltráció, tokáttörés jelenléte

2.8. EKG, szívultrahang

2.9. Kiegészítő (staging) vizsgálatok

Mellkas: szummációs kétirányú röntgenfelvétel, amennyiben eldöntendő vagy kiegészítendő információ szükséges a mellkasi folyamatról, mellkasi CT vizsgálat szükséges.

Hasi szervek, máj: UH, CT és/vagy MR

Csont: csont metasztázis klinikai gyanújakor csont szcintigráfia, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendő céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyről MR/CT végzendő.

Távoli tumor szóródás pontosítására: PET/CT

 

2.sz. tábla

A TNM-klasszifikáció csak a carcinomákra érvényes. Szövettani diagnózis kötelező.

 

TNM klinikai osztályozás

Supraglottis

T1      A tumor a supraglottis egyetlen régiójára korlátozódik, a hangszalag mozgásképessége normális.

T2       A tumor a supraglottis, vagy a glottis több mint egy alrégióját infiltrálja, a hangszalag mozgásképessége normális.

 

Glottis

T1      A tumor a hangszalagra (hangszalagokra) korlátozódik (érintheti az elülső vagy hátulsó comissurát is), a hangszalag mozgékonysága normális.

T1A   A tumor az egyik hangszalagra korlátozódik.

T1B    A tumor mindkét hangszalagra ráterjed.

T2      A tumor ráterjed a supraglottis és/vagy a subglottisra, és/vagy beszűkült hangszalagmozgást okozó a tumor.

T3      A tumor a larynxra koncentrálódik, hangszalagfixáltsággal.

T4      A tumor áttöri a pajzsporcot és/vagy kiterjed a larynxon kívüli egyéb szövetekre, vagy a nyak lágyrészeire

 

Subglottis

T1      A tumor a subglottisra korlátozódik.

T2      A tumor befogja a hangszalagot (hangszalagokat), normális vagy beszűkült hangszalag-mozgékonyság kíséretében

T3      A tumor a larynxra koncentrálódik, hangszalagfixáltsággal.

T4      A tumor infiltrálja a gyűrű- vagy a pajzsporcot, és/vagy ráterjed a larynxon kívüli egyéb szövetekre (pl. oropharynxra vagy a nyak lágyrészeire)

 

N/pN    regionális nyirokcsomók

NX      Regionális nyirokcsomó nem igazolható.

N0       Nincs regionális nyirokcsomóáttét.

N1       Áttét szoliter ipsilateralis nyirokcsomóban, 3 cm-es vagy annál kisebb maximális átmérővel.

N2       Soliter, 3 cm-nél nagyobb, de 6 cm-nél nem nagyobb ipsilateralis nyirokcsomóáttét: vagy többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, melyek közül egyik sem nagyobb, mint 6 cm: vagy kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérője.

N2a     Soliter, ipsilateralis nyirokcsomóáttét, átmérője több, mint 3 cm és kevesebb, mint 6 cm.

N2b     Többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérője.

N2c     Kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyikük átmérője sem haladja meg a 6 cm-t.

N3       Nyirokcsomóáttét 6 cm-t meghaladó átmérővel.

 

Megjegyzés. A középvonalban elhelyezkedő nyirokcsomók ipsilateralisnak tekintendők.

 

M – Távoli áttétek

MX     Távoli áttét nem igazolható.

M0      Távoli áttét nincs.

M1      Távoli áttét(ek).

 

pTNM patológiai klasszifikáció

ApT, pN, pM kategóriák megfelelnek a TNM kategóriáknak.

 

pN0        A szelektív nyaki blokk-disszekció útján nyert szövetmintából lehetőség szerint 6 vagy több nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni.

A radikális vagy módosított nyaki blokk-disszekció anyagából legalább 10 nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni. Amennyiben a vizsgált nyirokcsomók negatívnak bizonyulnak, de a megkívánt nyirokcsomószám nem áll rendelkezésre, a besorolás pN0. Amennyiben a méret a pN-klasszifikáció egyik kritériuma, úgy a méret az áttétre, nem a teljes nyirokcsomóra értendő.

 

Stádiumbesorolás

Stádium 0                                Tis                            N0                            M0

Stádium I                                T1                             N0                            M0

Stádium II                               T2                             N0                            M0

Stádium III                             T1,T2                        N1                            M0

                                                T3                             N0, N1                     M0

Stádium IV A                         T1, T2, T3                N2                            M0

                                                T4a                           N0, N1, N2              M0

Stádium IV B                         bármely T                 N3                            M0

                                                T4b                           bármely N                M0

Stádium IV C                         bármely T                 bármely N1              M1

 

2.10. Diagnosztikai algoritmus

2.10.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során

Anamnézis és fizikális vizsgálat

Indirekt és endoszkópos (helyi érzéstelenítésben vagy altatásban) gégevizsgálat

Szövetminta vétel

A fogak állapotának felmérése, a fogbetegség gyógyítása

Nyelés-, hang- és beszédkészség rögzítése

Képalkotó vizsgálat a gégéről és a nyakról

Mellkas röntgen vagy CT vizsgálat

Laborvizsgálatok

Altatás előtti vizsgálatok, konzílium

2.10.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során

Fizikális vizsgálat és indirekt (esetleg direkt) tükrözés az első 6 hónapban havonta, 2 évig 3 havonta, 5 évig 6 havonta, utána évente.

Mellkas-röntgenvizsgálat 3 évig 6 havonta.

Csontszcintigráfia, CT, MRI, PET/CT, aspirációs citológia (szükség szerint).

 

3. Gyógykezelés

A betegek kezelésekor a sebészi kezelés, a kombinált kemoterápia, a biológiai terápia, a radioterápia és ezek együttes alkalmazása egyaránt szóba jön.

3.1. Sebészi kezelés

3.1.1. Műtéti indikáció

Általános feltétele a pontos topikus diagnózis, a gégerák terjedési törvényszerűségeinek ismerete, a fagyasztott metszet készítésének lehetősége (ép szél meghatározására) és kellő gyakorlattal rendelkező gégesebészeti osztály.

Primer kezelésként műtét valamennyi  eltávolítható gége tumor esetén szóba jön ld. algoritmusok A T1, T2 korai tumorok ablasztikus műtétje egyenlő esélyű a primer sugárterápiával. Operábilis, előrehaladott T3 tumorok és válogatott T4A tumorok esetén előnyben részesül a kemoradioterápia, ha a beteg általános- és tüdőállapota ezt megengedi. Mivel a legtöbb esetben nem műtéti kezeléssel helyettesíthető műtétről van szó, részletes egyeztetés és mindkét kezelés előnyeinek és hátrányainak ismertetése szükséges a beteggel. (evidenciaszint II)

Műtét indikált nem sebészi primer kezelést követően reziduális tumor és tumormentes időszakot követő recidív tumor eltávolítására is, ha a tumor reszekábilis.

3.1.2. Műtéti előkészítés

Általános altatásos műtéti kivizsgálás, különös tekintettel a tüdő, és a máj ismert kísérő betegségeinek kivizsgálásával, altató orvosi konzílium

3.1.3. Műtéti érzéstelenítés

A gége műtétei intubációs narkózisban történnek. Kivétel ez alól akkor van, ha gége tumor miatt a beteg nem intubálható. Ilyen esetekben, lehetőleg aneszteziológus által felügyelt helyi érzéstelenítésben tracheotomia végzendő, majd azon át intubált narkózisban folytatódik a műtét.

3.1.4. Műtét

Funkciómegőrző műtétek

endolaryngealis (laser):          chordectomia

                                               supraglotticus horizontál reszekció

                                               garatreszekció

           

külső feltárásból:                    frontolateralis chordectomia

                                               hemilaryngectomia

supraglotticus horizontál reszekció

supracricoid laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)pexiával

near totál laryngectomia

supracricoid parciális laryngo-pharyngectomia

parciális pharyngectomia, szükség szerint lebenyrekonstrukcióval

 

Radikális műtétek

totál laryngectomia

kiterjesztett totál laryngectomia garat- ill. trachea ill. nyelvgyökreszekcióval, sz.e. lebenyrekonstrukcióval (myocutan v. szabadlebeny)

3.1.5. Posztoperatív teendők

Gégeműtét és nyaki blokk-disszekció után a beteg egy-két napig intenzív osztályos ápolásra szorul

3.1.6. Posztoperatív ápolási teendők

átmenetileg tápszonda-táplálás

végleges vagy ideiglenes kanülviselő a beteg, a kanül ellenőrzése, szükség szerint cseréje, a mindenkori megfelelő szabad légzés biztosítása

3.2. Gyógyszeres kezelés

Előrehaladott tumorok esetén a radiokemoterápia a standard kezelés, (evidenciaszint I) (ld.: Radioterápiás fejezet)

3.2.1. Indukciós kemoterápia

A ciszplatin, 5-fluorouracil indukciós kemoterápia metaanalízis alapján szignifikánsan hatékonyabb, mint a korábban alkalmazott egyéb kemoterápiák.

A docetaxellel kibővített ciszplatin, 5-fluorouracil (TPF) indukciós kemoterápia szignifikánsan növeli a betegek túlélését 2 randomizált fázis III klinikai vizsgálat alapján. A mortalitást 30 %-kal csökkenti. A klinikai vizsgálatokban az indukciós kemoterápiát radiokemoterápia követi. (evidenciaszint II)

Az indukciós kemoterápiás ciklusok számát illetően nincs egyelőre standard. 2, 3, 4 ciklust tartalmaz a legtöbb klinikai vizsgálat. 2 vagy 3 ciklus esetén azok végén, 4 ciklus esetén a 2. és 4. ciklus végén szükséges képalkotó kontroll a terápiás válasz megítélésére.

Indukciós kemoterápiát a 2. ciklus után csak akkor szabad tovább folytatni, ha legalább parciális remisszió (WHO vagy RECIST kritériumok) jött létre az első két kezelés hatására.

Az indukciós kemoterápiát radio- vagy radiokemoterápia követi irreszekábilis tumorok esetén, és minden olyan reszekábilis tumor esetén, ahol a terápiás válasz legalább parciális remisszió volt.

Indukciós kemoterápiát követően reszekábilis tumorok műtéti eltávolítását csak akkor szabad indikálni, ha a terápiás válasz nem érte el a parciális remisszió szintjét, vagy a tumor progrediált.

 

Kemoterápiás protokollok

1.   Ciszplatin                                100 mg/m2                                 1. nap,

      folyamatos 5-Fluorouracil       1000 mg/m2                              1.-4.(5.) nap,

      3 hetente ismételve

 

2.   Docetaxel                                75 mg/m2                                    1. nap,

      ciszplatin                                 100 mg/m2                                 1. nap

      folyamatos 5-Fluorouracil       1000 mg/m2                              1.-4. (5.) nap,

      3 hetente ismételve                

 

Hivatkozások: (18, 19, 25, 26, 27, 28, 33).

 

3.2.2. Metasztatikus, illetve recidiváló betegség gyógyszeres kezelése

A metasztatikus, illetve távoli áttétes betegek kezelésekor cél a progressziómentes, és a teljes túlélés meghosszabbítása, az életminőség javítása, a tünetek enyhítése.

A betegek kezelésekor a radioterápia, a kombinált kemoterápia, a biológiai terápia és ezek együttes alkalmazása egyaránt szóba jön. (evidenciaszint II)

A kemoterápia monoterápiaként és kombinációs formákban egyaránt alkalmazható. A válaszadási arány monoterápia esetén 15-35 %, kombinált kezelésnél 30-40 %.

Kombinált vagy monoterápiaként alkalmazott kemoterápia során minden 2. ciklus után képalkotó vizsgálat szükséges a progresszió kizárására. Progresszió esetén a terápia megszűntetése, lehetőség szerint más terápia választása, vagy optimális tüneti kezelés szükséges.

Kemoradioterápiát követően az utolsó kezelés után 10-12 héttel végzendő képalkotó kontroll a további terápia meghatározása céljából.

 

Methotrexat                                  40-60 mg/m2                             hetente egyszer

 

Docetaxel                                      40 mg/m2                                    hetente

 

Docetaxel                                      100 mg/m2                                 3 hetente

 

Ciszplatin                                      100 mg/m2                                 1. nap,

folyamatos 5-Fluorouracil             1000 mg/m2                              1.-4.(5.) nap,

3 hetente ismételve.

 

Docetaxel                                      75 mg/m2                                    1. nap,

Ciszplatin                                      100 mg/m2                                 1. nap

folyamatos 5-Fluorouracil             1000 mg/m2                              1.-4. (5.) nap,

3 hetente ismételve                      

 

Carboplatin                                   300 mg/m2                                 1. nap,

folyamatos 5-fluorouracil              1000 mg/m2                              1.-4. napon (naponta)

 

Paclitaxel                                       175 mg/m2                                 1. nap,

Ifosfamid                                      1000 mg/m2                              1.-3. napon,

Carboplatin                                   AUC 6                              1.napon

 

Docetaxel                                      75 mg/m2                                    1.nap,

Ciszplatin                                      75 mg/m2                                    1.napon

3 hetente ismételve.

 

Cetuximab telítő dózis                  400 mg/m2                                 ezt követően hetente 250 mg/m2

 

Hivatkozások: (2, 6, 8, 11, 15, 16, 17, 22, 29, 31)

 

3.3. Sugárterápia

Elvileg bármely gége tumor alkalmas primer radioterápiára, egyelőre nem ismert olyan diagnosztikus módszer, amely biztonsággal jelezné a tumor sugárérzékenységét. Nagyobb valószínűséggel számíthatunk sikerre, ha kisebb, exophyt a tumor, nem érint porcot, nincs nagy nyaki metasztázis és nő betegről van szó. A gégemegtartó kezelések sugárkezelésen alapulnak, ez T1, T2 tumorok esetén általában monoterápia.

Dózis: ≥ 70 Gy (2 Gy/day)  a primer tumorra, és a tapintható áttétekre, 50 Gy a kevésbé valószínűen érintett nyaki régiókra

Irreszekábilis tumorok esetén csak akkor történik radioterápia kemoterápia nélkül, ha a kemoterápia feltételei nem állnak fenn a beteg általános állapota miatt.

Posztoperatív sugárkezelés indokolt III-IV stádiumú gégerákok műtétje után, ha a szövettani lelet alapján nem áll fenn rizikófaktor (evidenciaszint I)

Dózis: ≥ 60 Gy (2 Gy/day) az eltávolított tumor helyére, és a fokozott rizikójú nyaki áttét területére, 50 Gy a kevésbé valószínűen érintett nyaki régiókra

 

3.4. Radiokemoterápia

Radioterápiával szimultán végzett kemoterápia és/vagy biológiai terápia

A laryngectomiát igénylő előrehaladott tumorok esetén ez a standard kezelés, ha szervmegtartás a cél.

Irreszekábilis tumorok esetén is ez az elfogadott standard, de I. szintű evidencia támogatja ezekben az esetekben az indukciós kemoterápia alkalmazhatóságát is a radiokemoterápia előtt. Ez esetben a docetaxel-cisplatin-5-fluorouracil kombinációt kell alkalmazni l.d. kemoterápiás fejezet.

 

A radiokemoterápia szignifikánsan csökkenti a lokális recidívák gyakoriságát, növeli a betegek teljes túlélését. A radiokemoterápiát nem csak műtét után adjuváns kezelésként, hanem indukciós kemoterápiát követően, illetve palliatív ellátásként is lehet alkalmazni.  (evidenciaszint: I.)

A posztoperatív radiokemoterápia több (4) nagy, randomizált fázis III klinikai vizsgálat alapján hatékonyabb, mint a műtét utáni sugárterápia önmagában. A recidíva kialakulása szempontjából nagy rizikót jelentenek: szövettanilag igazolt reziduális betegség, pozitív sebészi szél, egynél több metasztatikus nyirokcsomó érintettség, extracapsuláris tumorterjedés, lymphaticus, perineurális vagy vasculáris invázió.

Radiokemoterápiás protokollok

Ciszplatin (DDP) 100 mg/m2, 1., 22., 43. napon. (Veseműködés beszűkülése esetén Carboplatin.)

1.-4. napon Carboplatin 70 mg/m2 és folyamatos 5-Fluorouracil 600 mg/m2/nap, 3 hetente ismételve a sugárterápia alatt.

Fázis III randomizált klinikai vizsgálatban a cetuximab és radioterápia együttes alkalmazása lokálisan előrehaladott fej-nyakdaganatos betegekben szignifikánsan javította a lokoregionális kontrollt és a betegek teljes túlélését is.

Az alkalmazható protokoll: a sugárterápiát megelőző héten telítő dózisú 400 mg/m2 cetuximab, majd hetente 250 mg/m2 cetuximab.

Hivatkozások: (3, 4, 5, 7, 9, 34)

3.5. Ellátási algoritmus a TNM stádium szerint

Súlyos dysplasia/in situ cc

endolaryngealis nyálkahártya-eltávolítás, vagy sugárkezelés, vagy a beteg besorolása klinikai vizsgálatba

 

T1, T2, ha laryngectomiát nem igényel

Radioterápia > 66 Gy a primer tumorra, vagy endolaryngealis gégereszekció, vagy külső feltárásból gégereszekció

Ha a nyaki nyirokcsomóstátus:   N0: megfigyelés

                                                    N1: nyaki blokk-disszekció és/vagy sugárkezelés    

 

követés:               1. év                            1-3 hónap

                            2. év                            2-4 hónap

                            3-5 év                         4-6 hónap

                            > 5 év                         6-12 hónap

                            mellkas rtg                  félévente

TSH meghatározás     évente, ha történt sugárkezelés vagy műtét során pajzsmirigy-reszekció

nyelés-, beszéd-státus rögzítés: a kezelés előtt minden esetben, vagy panasz esetén

 

Reszekábilis T3, és T4

ha műtétként laryngectomia jön szóba: kemoradioterápia nagy dózisú cisplatinnal (ld. a kemoterápiás fejezetet) – ez az elsősorban ajánlott eljárás, vagy laryngectomia

A primer tumor műtétjével párhuzamosan a nyaki nyirokcsomóstátustól függetlenül általában egy vagy kétoldali radikális vagy szelektív blokk-disszekció, glotticus tumorok negatív nyaki státusa esetén megfigyelés.

Posztoperatív adjuváns kezelés:

-     Ha van rizikófaktor a szövettani lelet alapján: kemoradioterápia nagy dózisú cisplatinnal

-     Ha nincs rizikófaktor a szövettani lelet alapján: radio- vagy kemoradioterápia

-     Ha kemoradioterápia a primer tumor ellátása, és a nyakon nincs reziduum: megfigyelés

-     Ha kemoradioterápia a primer tumor ellátása és a nyakon van reziduum: egy vagy kétoldali radikális vagy szelektív blokk-disszekció

-     Ha kemoradioterápia a primer tumor ellátása és primeren van reziduum: salvage laryngectomia blokk-disszekcióval

 

Irreszekábilis T4 vagy N 2-3:

-     kemoradioterápia nagy dózisú cisplatinnal (ld. a kemoterápiás fejezetet)

-     vagy

-     indukciós kemoterápia docetaxel-cisplatin-5-fluorouracil 2-4 ciklusban, majd kemoradioterápia nagy dózisú cisplatinnal (ld. a kemoterápiás fejezetet)

-     Ha a kemoradioterápia után van reziduum, és az operábilis, salvage műtét.

 

4. Rehabilitáció

Amennyiben szervmegtartó műtét vagy nem műtéti kezelés történik, a sebgyógyulás, illetve a kemoradioterápia befejezése után a biztonságos nyelés megtanulása, az aspiráció kivédése lehetőleg foniáter-nyelésterapeuta irányításával.

Amennyiben laryngectomia történt, funkcionális vagy eszközös hangrehabilitáció szükséges, szintén foniáter-nyelésterapeuta irányításával.

4.1. Speciális teendők

Műtétet vagy nem műtéti kezelést követően a sebgyógyulás, illetve a kemoradioterápia befejezése után a kiesett vagy sérült funkciók helyreállító sebészi kezelése és/vagy helyettesítése megfelelő szakemberek segítségével.

4.2. Fizikai aktivitás

A gégeműtéten és nyaki blokk-disszekción átesett betegnek általában komoly mozgáskorlátozottsága nincs. Nyaki blokk-disszekciót követően kialakult nyak- és vállmozgáskor kialakuló fájdalom, váll-gyengeség gyógytornát igényel.

4.3. Diéta

A nyelés rehabilitáció része a megfelelő összetételű és konzisztenciájú táplálék meghatározása

4.4. Betegoktatás

Valamennyi fenti funkcióval kapcsolatosan szükséges.

 

5. Gondozás

A legtöbb gégedaganatos beteg korábbi életvitelére jellemző nikotin- és alkoholfogyasztásról való leszoktatás elősegítése, tartóssá tétele.

A beteg re-szocializációjának figyelemmel kísérése, szükség esetén célzott segítése.

Irodalom

1.       Adelstein DJ, Li Y, Adams GL et al.: An intergroup phase III comparison of standard radiation therapy and two schedules of concurrent chemoradiotherapy in patients with unresectable squamous cell head and neck cancer.  J Clin Oncol 2003; 21(1): 92-98

2.       Baselga J, Trigo JM, Bourhis J, Tortochaux J, Cortes-Funes H, Hitt R, Gascon P, Amellal N, Harstrick A, Eckardt A.

3.       Phase II multicenter study of the antiepidermal growth factor receptor monoclonal antibody cetuximab in combination with platinum-based chemotherapy in patients with platinum-refractory metastatic and/or recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol. 2005 Aug 20;23(24):5568-77.

4.       Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, Matuszewska K, Lefebvre JL, Greiner RH, Giralt J, Maingon P, Rolland F, Bolla M, Cognetti F, Bourhis J, Kirkpatrick A, van Glabbeke M; European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial 22931.

5.       Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med. 2004 May 6;350(19):1945-52.

6.       Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, van Glabbeke M, Bourhis J, Forastiere A, Ozsahin EM, Jacobs JR, Jassem J, Ang KK, Lefebvre JL. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501).
Head Neck. 2005 Oct;27(10):843-50.

7.       Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Azarnia N, Shin DM, Cohen RB, Jones CU, Sur R, Raben D, Jassem J, Ove R, Kies MS, Baselga J, Youssoufian H, Amellal N, Rowinsky EK, Ang KK. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):567-78.

8.       Burtness B, Goldwasser MA, Flood W, et al Eastern Cooperative Oncology GroupJ Clin Oncol. 2005 Dec 1;23(34):8646-54.Phase III randomized trial of cisplatin plus placebo compared with cisplatin plus cetuximab in metastatic/recurrent head and neck cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group study.

9.       Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, Jacobs J, Campbell BH, Saxman SB, Kish JA, Kim HE, Cmelak AJ, Rotman M, Machtay M, Ensley JF, Chao KS, Schultz CJ, Lee N, Fu KK; Radiation Therapy Oncology Group 9501/Intergroup.

10.   Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. 2004 May 6;350(19):1937-44.

11.   Couteau C, Chouaki N, Leyvraz S, Oulid-Aissa D, Lebecq A, Domenge C, Groult V, Bordessoule S, Janot F, De Forni M, Armand JP. A phase II study of docetaxel in patients with metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck.
Br J Cancer. 1999 Oct; 81(3):457-62. Review.

12.   Denis F, Garaud P, Bardet E, Alfonsi M, Sire C, Germain T, Bergerot P, Rhein B, Tortochaux J, Calais G. Final results of the 94-01 French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone with concomitant radiochemotherapy in advanced-stage oropharynx carcinoma.
J Clin Oncol. 2004 Jan 1;22(1):69-76.

13.   Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group : Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 1991; 324: 1685-1690

14.   Forastiere AA, Metch B,Schuller DE,Ensley JF, et al.J Clin Oncol. 1992 Aug;10(8):1245-51. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group study.

15.   Forastiere AA, Goepfert H, Maor M et al: Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003; 349: 2091-2098

16.   Forastiere AA, Metch B, Schuller DE, Ensley JF, Hutchins LF, Triozzi P, Kish JA, McClure S, VonFeldt E, Williamson SK, et al. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group study.
J Clin Oncol. 1992 Aug;10(8):1245-51.

17.   Garden AS, Harris J, Vokes EE et al: Preliminary results of Radiation Therapy Oncology Group 97-03: A randomized phase II trial  of concurrent radiation and chemotherapy for advanced squamous cell cancer of the head and neck. J Clin Oncol 2004; 22: 2856-2864

18.   Glisson BS, Murphy BA, Frenette G, Khuri FR, Forastiere AA. Phase II Trial of docetaxel and cisplatin combination chemotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol. 2002 Mar 15; 20(6):1593-9

19.   Guardiola E, Peyrade F, Chaigneau L, Cupissol D, Tchiknavorian X, Bompas E, Madroszyk A, Ronchin P, Schneider M, Bleuze JP, Blay JY, Pivot X. Results of a randomised phase II study comparing docetaxel with methotrexate in patients with recurrent head and neck cancer. Eur J Cancer. 2004 Sep;40(14):2071-6.

20.   Herbst RS, Arquette M, Shin DM, Dicke K, Vokes EE, Azarnia N, Hong WK, Kies MS. Phase II multicenter study of the epidermal growth factor receptor antibody cetuximab and cisplatin for recurrent and refractory squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol. 2005 Aug 20;23(24):5578-87. Epub 2005 Jul 11.

21.   Hitt R. Induction chemotherapy in head and neck cancer. Ann Oncol. 2006 Sep;17 Suppl 10:x42-4.

22.   Hitt R, Lopez-Pousa A, Martinez-Trufero J, Escrig V, Carles J, Rizo A, Isla D, Vega ME, Marti JL, Lobo F, Pastor P, Valenti V, Belon J, Sanchez MA, Chaib C, Pallares C, Anton A, Cervantes A, Paz-Ares L, Cortes-Funes H. Phase III study comparing cisplatin plus fluorouracil to paclitaxel, cisplatin, and fluorouracil induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer.
J Clin Oncol. 2005 Dec 1;23(34):8636-45. Epub 2005 Nov 7. Erratum in: J Clin Oncol. 2006 Feb 20;24(6):1015.

23.   Kálvin Beáta, Fekésházi Attila, Lengyel Zsolt és mtsi, Költség-hatékony onkológiai PET-vizsgálatok, Magyar Onkológia, 2002, 46/3, 203-223

24.   Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinsky B et al: Larynx preservation in piriform sinus cancer: preliminary results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 890-899

25.   Leon X, Hitt R,Constenla M, et alA retrospective analysis of the outcome of patients with recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck refractory to a platinum-based chemotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2005 Sep;17(6):418-24

26.   Monnerat C, Faive S, Temam S, Bourhis J, Raymond E.  End points for new agents in induction chemotherapy for locally advanced head and neck cancers.  Ann Oncol 2002 ; 13: 995-1006.

27.   Pfister DG, Laurie SA, Weinstein GS, Mendenhall WM, Adelstein DJ, Ang KK, Clayman GL, Fisher SG, Forasiere AA, Harrison LB, Lefebvre JL, Leupold N, List MA, O’Malley BO, Patel S, Posner MR, Schwartz MA, Wolf GT. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline for  the use of Larynx-Preservation Strategies in the Treatment of Laryngeal Cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 3693-3704

28.   Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designe L. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head andNeckCancer.Lancet. 2000 Mar 18;355(9208):949-55.

29.   Posner MR, Lefebvre JL.Docetaxel induction therapy in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. .Br J Cancer. 2003 Jan 13;88(1):11-7

30.   Posner MR et al. Tax 324: a phase III trial of TPF vs PF induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced SCCHN. Special scientific session: Docetaxel added to induction therapy in head and neck cancer. ASCO 2006.

31.   Remenar, C. van Herpen, J. Germa Lluch, S. Stewart, T Gorlia, M. Degardin, J Bernier, Desaunois I and J.B. Vermorken et al A phase III multicenter trial of neoadjuvant docetaxel plus cisplatin plus 5-FU (TPF) versus neoadjuvant cisplatin plus 5-FU in locally advanced unresectable squamous cell carcinoma of the head & neck. Final analysis of EORTC trial 24971. J Clin Oncol ASCO 2006, Abstract 5516

32.   Schrijvers D, Van Herpen C, Kerger J, Joosens E,Van Laer C, Awada A,Van denWeyngaert D, Nguyen H,Le Bouder C, Castelijns JA,Kaanders J,De Mulder P,Vermorken JB

33.   Docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil in patients with locally advanced unresectable head and neck cancer: a phase I-II feasibility study.. Ann Oncol. 2004 Apr;15(4):638-45.

34.   Shin DM, Khuri FR, Glisson BS, Ginsberg L, Papadimitrakopoulou VM, Clayman G, Lee JJ, Ang KK, Lippman SM, Hong WK. Phase II study of paclitaxel, ifosfamide, and carboplatin in patients with recurrent or metastatic head and neck squamous cell carcinoma. Cancer. 2001 Apr 1;91(7):1316-23.

35.   Sigal R, Vogl T, Casselman J et al: Lymph node metastases from head and neck squamous cell carcinoma: MR imaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles (Sinerem MR) – results of a phase-III multicenter clinical trial. Eur. Radiol 12:1104-1113, 2002.

36.   Trigo, Hitt R , Koralewski P et al. Cetuximab monotherapy is active in patients with platinum-refractory recurrent/metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN): result of a phase II study . J Clin Oncol, ASCO 2004:22:Abstract 5502.

37.   van den Brekel MWM: Assessment of lymph node metastases in the neck. Akademisch Proefschrift, Utrecht, 1992.

38.   Vermorken JB, Remenar E, Van Herpen C, Germa Lluch J, Stewart S, Gorlia T, Degardin M, Schollen K, Bernier J for the EORTC Head and Neck Candcer Group: :A randomized phase III multicenter trial of neoadjuvant Docetaxel (TaxotereÒ) plus Cisplatin plus 5-Fluorouracil versus neoadjuvant Cisplatin plus 5-Fluorouracil in patients with locally advanced unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN).  J Clin Oncol 2004: 22 Abstract 5508

39.   Winguist E, Oliver T et al: Postoperative chemoradiotherapy for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a systematic review with meta-analysis. Head and Neck 29:38-46, 2007.

 

Készítette (a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Balatoni Zsuzsa (fül-orr-gégészet)

Dr. Czeglédi Ferenc (klinikai onkológia)

Dr. Hitre Erika (klinikai onkológia)

Dr. Kásler Miklós (sebészet)

Dr. Pólus Károly (sebészet)

Dr. Remenár Éva (sebészet)

Dr. Répássy Gábor (fül-orr-gégészet)

Dr. Somogyi András (sugárterápia)

Dr. Takácsi Nagy Zoltán (sugárterápia)

Dr. Tamás László (fül-orr-gégészet)

Dr. Udvarhelyi Nóra (pathológia)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika