Nyelőcső daganatok

A nyelőcső daganatok ellátása

C15

 

1. Általános jellemzők

Az utóbbi években a rosszindulatú nyelőcsődaganatok gyakrabban fordulnak elő. Jelenleg Magyarországon évi 500-600 új nyelőcsődaganatot diagnosztizálunk. A férfi-nő aránya 10:1, a rosszindulatú - jóindulatú daganatok aránya 99:1.

A protokollban a nyelőcsődaganatok döntő többségét kitevő laphám és mirigyhám eredetű carcinomákkal foglalkozunk (felsorolásra kerülnek a ritka, egyéb szövettani szerkezetű daganatok is). A betegség prognózisa kedvezőtlen. Sikeres reszekció után az 1 éves túlélésre 70%-ban, 2 éves túlélésre 25-30%-ban, 5 éves túlélésre 15-18%-ban számíthatunk. Adjuváns kezelés a prognózist néhány százalékkal javíthatja (túlélést).

A nyelőcső rosszindulatú daganatainak többsége laphámrák (carcinoma planocellulare), de egyre nagyobb gyakorisággal fordul elő adenocarcinoma is, sarcomák igen ritkák.

Sebészeti szempontból fontos, hogy korai carcinomáról akkor beszélhetünk, ha az a mucosára és a submucosára korlátozódik, és nyirokcsomó áttétet nem ad.

 

1.1. Panaszok / Tünetek

A tünetek kezdetben a teljesen jellegtelen retrosternalis dyscomfort érzés képében jelentkezhetnek. A legjellemzőbb és leggyakoribb tünet, a betegek több mint 80 %-ában a dysphagia. A tumor növekedésével az időnként jelentkező dysphagia állandósul és progrediál, amihez nyelési fájdalom társul. A hátba sugárzó fájdalom már arra utalhat, hogy a daganat a nyelőcső falát áttörve, a környezetével összekapaszkodott. A testsúlycsökkenés ugyancsak a gyakori tünetek közé tartozik. A légzőszervi tüneteket a daganatos elváltozás okozta aspiráció magyarázhatja. A folyadékfogyasztással összefüggő köhögés a daganatos áttörés következtében kialakult oesophago-trachealis/bronchialis sipolyra utalhat. A haematemesis ritka tünet, de a lassú vérvesztés a tumoros szövetből gyakori jelenség.

Mindezek hatására a nyelőcső daganatos betegek jelentős része - még fiatalkorban is - leromlott fizikai állapotban, rossz pulmonalis funkciókkal, igen sokszor alkoholizmusukból eredő májkárosodással kerülnek kezelésre.

 

1.2. A betegség leírása

A nyelőcső rosszindulatú daganataira jellemző az intramuralis terjedés és a multifocalis megjelenés. Gyakran terjed tovább a nyirokutakon is. A nyelőcső felső szakaszán kialakuló carcinomák áttétet adhatnak az art. coeliaca környékére és az alsó szakaszon megjelenő rákok a nyaki nyirokcsomókba is. A daganat, áttörve a nyelőcső falát, hamar infiltrálja környezetét, a trachea (broncusok) pars membranaceáját, a praevertebrális fasciát.

Az adenocarcinoma arányát megállapítani nehéz, mert sok közlemény nem tesz különbséget a nyelőcsőben kialakuló adenocarcinoma és a gyomorból ide terjedő folyamat között. Siewert javaslatára a cardiatájékon előforduló carcinomákat három csoportba lehet osztani. Az I. csoport a nyelőcső alsó részén - többnyire Barrett metaplasia talaján kialakuló elváltozás, a II. csoport a gastro-oesophageális iunctioban jelenik meg, és a III. csoport valójában (a cardiára-nyelőcsőre is ráterjedő) gyomor daganat.

A rosszindulatú nyelőcsődaganatok gyakorisága az utóbbi években nőtt. Ez valószínűleg a jobb diagnosztikai módszereknek is tulajdonítható. Az összes carcinomák 2 %-át és a tápcsatorna daganatainak 4 %-át adják. 30 éves kor alatt ritka, többségében a 6-7. dekádban fordul elő.

 

Kiindulási hely

A nyelőcsődaganatok lokalizáció szerinti besorolása (UICC 1997).

Nyaki nyelőcsőszakasz. A cricoid porctól a mellüregbe való belépésig, a felső metszőfogaktól számított 18 cm-ig

Mellkasi, intrathoracalis nyelőcsőszakasz.

-     felső harmad: a mellkasba lépéstől a trachea bifurcatióig terjed (fogsortól 18-24 cm távolság),

-     középső harmad: a trachea bifurcatio területén levő szakasz (fogsortól 24-32 cm távolság),

-     alsó harmad: hosszúsága kb. 8 cm, oesophago-gastricus átmenetig (fogsortól kb. 40 cm) terjed.

Az előfordulás gyakoriságának sorrendje: mellkasi középső - mellkasi alsó - mellkasi felső szakasz.

 

TNM-osztályozás

T-primer tumor

TX            Primer tumor nem ítélhető meg.

T0             Nincs kimutatható primer tumor.

Tis             In situ carcinoma.

T1             A tumor infiltrálja a lamina propriát/submucosát.

T2             A tumor infiltrálja a muscularis propriaet.

T3             A tumor infiltárlja az adventitiát.

T4             A tumor infiltrálja a környező struktúrákat

 

N-regionalis nyirokcsomók (A nyaki, supraclavicularis, mediastinalis és perigastricus nyirokcsomók tartoznak ide. A tr. coeliacus már nem regionális).

NX            Regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.

N0             Nincs regionális nyirokcsomó-metasztázis.

N1             Regionális nyirokcsomóáttét van.

 

M-távoli metasztázis

MX           Távoli áttét nem ítélhető meg.

M1            Igazolt távoli áttét.

 

A nyelőcsődaganatok stádium-beosztása:

Stadiumok

T

N

M

St. I.

T1

N0

M0.

St II/A

T2

N0

M0

 

T3

N0

M0

St. II/B

T1

N1

M0

 

T2

N1

M0

St. III.

T3

N1

M0

 

T4

N1

M0

St. IV/A

T1-4

N1

M1a

St. IV/B

T1-4

N1

M1b

 

M1a

A felső nyelőcsőszakasz daganatainak nyakon megjelenő nyirokcsomó metasztázisai.

Az alsó nyelőcsőszakasz daganatainak áttétei a tr.coeliacus környéki nyirokcsomókhoz

 

M1b

A felső nyelőcsőszakaszról induló áttétek más, nem regionális, távoli nyirokcsomókba

A középső nyelőcsőszakaszról induló metasztázisok nem regionális, távoli nyirokcsomók felé

Az alsó nyelőcsőszakasz daganataiból induló más, nem regionális, távolabbi nyirokcsomók felé.

 

1.2.1. Kiváltó tényezők

A pontos kóroki tényezőket nem ismerjük. A táplálkozási faktorok közül az erős, rendszeres alkoholfogyasztás, különféle hiányállapotok (fehérje, vitamin, mikroelemek retinol, alpha-betacarotin, alpha-tocopherol) és a nitrózaminok érdemelnek említést. Több szerző szerint a dohányosok körében relatíve nagyobb számban fordul elő nyelőcsőrák, és az alkohol fokozza a dohányzás ilyen irányú káros hatását.

 

1.2.2. Kockázati tényezők

Bizonyítottnak tekinthető, hogy több, a nyelőcsőben kialakult elváltozás hajlamosító tényezőként szerepel. Úgy tűnik, hogy a hosszú ideig fennálló achalasia, műtét után is, prediszponáló tényező lehet a nyelőcsődaganat kialakulásában. A gastro-oesophageális reflux egymagában nem jelent praecancerosus állapotot, azonban súlyos oesophagitisnél az emelkedett sejt turnover folytán fokozottan érvényesülhetnek mutagén hatások és nagyobb az esély neoplasticus sejt-clonok keletkezésére. A Barrett-oesophagus-t ma egyértelműen praecancerózus állapotnak tartják. Régi megfigyelés, hogy korrozív nyelőcsősérülés után évtizedekkel carcinoma alakulhat ki. A rák kialakulásához a mérsékelt, de sokszor ismétlődő károsító hatás (a sokszor ismételt tágító kezelés, a szük nyelőcsőben lenyelt étel okozta helyi irritatio, a nyelőcső hosszirányú rövidülése következtében kialakuló gastro-oesophagealis reflux irritatív hatása) vezethet. Human papilloma vírus fertőzöttek körében is gyakoribb a nyelőcsődaganat.

 

2. Diagnózis

2.1. Anamnézis

(lásd: 1.1. Panaszok / Tünetek)

 

2.2. Fizikális vizsgálatok

A fizikális vizsgálat elsősorban a metasztázisok észlelése, a pulmonális szövődmények felismerése, az esetleges társbetegségek felfedezése, a műtéti teherbírás megítélése miatt nélkülözhetetlen.

 

2.3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok

Az oesophagoszkópos vizsgálat kötelező minden betegnél, akinél a nyelőcsőrák lehetősége, gyanúja felmerül. Az endoszkópiára nemcsak szövettani mintavétel céljából van szükség. Meg kell határozni a tumor terjedésének felső határát, felfedni (vagy kizárni) a daganat multicentricitásának lehetőségét, az intramurális metasztázisok meglétét. Az endoszkópos vizsgálat hatásfokát határozottan javítja a vitális festés (Toluidine Blue vagy Lugol oldat) alkalmazása.

A bronchoszkópos vizsgálat a felső-középső nyelőcsőszakaszra terjedő daganatoknál a trachea és főbronchusok érintettségének megítélésére ad lehetőséget

 

2.3.1. Képalkotó vizsgálatok

Röntgenvizsgálat: Dysphagia esetén első vizsgálat a nyelésvizsgálat, amihez hozzátartozik a mellkas-átvilágítás és felvétel. A gyomorröntgen feltétlenül része a nyelőcsőrákos beteg kivizsgálásának. Felfedi a tumor helyzetét, tájékoztat annak kiterjedéséről, a daganat okozta szövődményekről (pl. fistula, aspirációs pneumónia), a környező szervek érintettségéről, állapotáról.

Az endoszkópos ultraszonográpia (EUS) a jelenleg használatos metodikák közül a legjobb hatásfokú képalkotó módszer a daganat rétegterjedésének megítélésére. Jó hatásfokkal mutatja a szomszédos szervek (aorta, pericardium, trachea, stb.) daganatos infiltrációját. Segítségével lehetőség nyílik az elváltozás környezetében és az attól kissé távolabb eső nyirokcsomók megítélésére. Előfordulhat, hogy a(z előrehaladottabb állapotban lévő) szűkítő daganatok nehezítik, vagy lehetetlenné teszik az elváltozás teljes vizsgálatát és csak az orális végén lévő státus megítélésére van lehetőség. Jól felszerelt laboratóriumokban vékony, un. szonda-eszköz alkalmazásával az endoszkópos ultraszonográfia hatásfoka jelentősen javítható.

A komputertomográfia (CT) a T4-es stádiumú daganatok pontosabb megítélését teszi lehetővé. Segítségével az előrehaladottabb állapotban lévő elváltozások kiterjedése, a környezetükhöz való kapcsolata vizsgálható. Jelentős szerepe lehet a regionális nyirokcsomók megítélésében és a távoli metasztázisok felderítésében. Ez a metodika nem alkalmas a T1 - T3 stádiumú tumorok elkülönítésére.

A nyelési röntgenvizsgálat a tumor helyének kimutatására, a szűkület funkcionális felmérésére, a tumor kiterjedésére ad információt. A nyelőcső carcinoma fali infiltrációjának meghatározására a CT és az MR 60-70%, az endoszonográfia (EUS) 90% pontossággal szolgál. Az operábilitást meghatározó, tracheobronchialis-, aorta és pericardium invázió kimutatására a CT és az MR szenzitivitása 88-94%, specifitása 80-90%, pontossága 80-90%. Regionális nyirokcsomó metasztázis kimutatására a CT pontossága pusztán 60%, EUS pontossága kb. 80%. CT és EUS együttes alkalmazásakor a TNM általános pontossága 84%. A mediasztinalis nyirokcsomó áttétek mellett gyomor környéki és supraclavicularis nyirokcsomó metasztázisok és szervi áttétek is előfordulnak.

A tüdő megítélésére a hagyományos röntgenvizsgálat az alapvizsgálat, de mellkasi tumor terjedés klinikai gyanújakor elsődlegesen CT vizsgálat szükséges.

A supraclavicularis valamint a nyaki nyirok régiókat az UH pontosan megítéli, kiegészítésként CT és/vagy MR-re szükség lehet.

Csontmetasztázisklinikai gyanújakor izotóp vizsgálat, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendő céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyről: MR/CT végzendő. A velőűrben növekvő, de lényeges osteolysist még nem okozó áttétek igazolására MR a legérzékenyebb módszer.

Az FDG-PET (18F)-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose PET) és CT (PET/CT) pontossága nodális és távoli áttétek meghatározásában, heg-residuális vagy recidív tumor kimutatásában, valamint a terápia követésében nagyobb, mint a konvencionális vizsgálatoké. Abban az esetben, ha a hagyományos kivizsgálás (UH, EUH, CT, MR) áttéteket jelez, akkor a PET/CT vizsgálat nem indokolt. Amennyiben a hagyományos képalkotók távoli metasztázist nem mutatnak, de a PET/CT eredménye pozitív, e lelet felvetheti mégis a metesztatizáció lehetőségét.

Az angiográfia diagnosztikus jelentőséggel nem bír sem a primer daganat, sem az áttétek kivizsgálásában

2.3.2.Citológiai vizsgálatok

Endoszkópia (oesophago- vagy bronchoszkópia). A szövettani biopsia mindig kiegészítendő kefével vagy punkcióval történő citológiai mintavétellel.

Ha nyaki nyirokcsomó-metasztázis gyanúja merül fel, abból aspirációs citológiai vizsgálatot kell végezni.

2.3.3. Szövettani vizsgálat

A kezelés megkezdése előtt a daganat igazolására, általában endoszkópos mintából történik.

 nyelőcső daganatok szövettani típusai

A hám diszpláziái és in situ carcinomája (intraepithelialis neoplasiák)

A nyelőcsőrák kialakulásának legjelentősebb praecursora, előfordulása általában egy évtizeddel előzi meg a carcinomát. A praecursor szerepet jelzi, hogy gyakran láthatók diszpláziás területek carcinomák szomszédságában. A diszpláziák osztályozása a hám érintettségének mértékén alapul. A diszpláziák egy része (elsősorban az enyhe és közepes súlyosságúak) spontán regrediálhat. A súlyos diszpláziák mintegy 30%-ából invazív rák alakul ki.

Invazív laphámrák

A nyelőcső felszíni hámjának malignus daganata, előfordulása a 6. és 7. évtizedben a leggyakoribb, a férfi:nő arány 4-10:1. A geográfiai megoszlás (Kazaksztan-Türkmenisztán-Irán Kaszpi tengeri vidékein 10-100-szor gyakoribb, mint az Amerikai Egyesült Államokban, Kína Lin-hsien tartományban az összhalálozás 20 %-a nyelőcsőrák miatt következett be, Japánban, Skandináviában gyakoribb, mint Európa többi részén vagy az USA-ban) környezeti faktorok, táplálkozási szokások etiológiai szerepére utal. A laphámrák főleg a nyelőcső középső és alsó részét érinti.

Makroszkópos megjelenés szerint 3 típusa különíthető el:

-     exophyticus, gombaszerűen növekedő,

-     ulceratív,

-     infiltratív.

A nyelőcső falát elérve növekedésére jellemző a lateralis, intramuralis terjedés. Mikroszkóposan a más lokalizációban megfigyelhető a laphámrákokkal egyező képet ad. A daganatok többsége jól, vagy közepesen differenciált. A dedifferenciált carcinomák ritkán bőséges lymphoid stromával rendelkeznek, lymphoepithelioma-szerű megjelenést adva.

Superficialisan terjedő, korai nyelőcsőrák

A szöveti differenciáltsági foktól független kategória a superficialisan terjedő, korai nyelőcsőrák (Early Esophageal Cancer-EEC), amely általában szűrés kapcsán kerül felismerésre és jellemzője, hogy a nyelőcső submucosáján nem terjed túl. A korai nyelőcsőrák TNM stádiuma I. vagy II.b., tehát (ritkán) az EEC is képezhet nyirokcsomóáttétet. Incidenciája az endoszkópos vizsgálatok térhódításával emelkedik, az invazív rákok10-20%-a makroszkópos megjelenése alapján lehet:

-     polypoid,

-     plateau-szerű,

-     sík,

-     erozív,

-     ulceratív,

-     kevert.

Prognózisa a mélyebben infiltráló rákokénál sokkal jobb, az 5 éves túlélés 90% körüli.

Polypoid orsósejtes laphámcarcinoma (pseudosarcomatosus laphámrák)

Kormegoszlása, kialakulási helye a szokványos laphámrákkal egyező. Jellegzetes polypoid növekedésű daganat, amely csak rövid, vaskos pedunculussal kapcsolódik a nyelőcső falához. Mivel késői stádiumban infiltrálja a nyelőcsőfal mélyebb rétegeit, prognózisa a szokványos laphámrákokénál valamivel jobb.

Basaloid laphámrák

Agresszív, kifejezett inváziós hajlamú, gyorsan növekedő laphámrák forma. A növekedés mintázata hasonló a nyálmirigy adenoid cysticus carcinomájához, de a magok atípiája és az osztódási aktivitás sokkal kifejezettebb és gyakori a necrosis is. Kormegoszlása, lokalizációja egyaránt egyező a szokványos laphámrákéval.

Verrucosus carcinoma

A nyelőcsőben csak szórványosan kialakuló laphámrák variáns, ami a felső harmadot is érintheti. Alacsony malignitású exophyticus, daganat, típusosan csak felszínesen penetrál a kötőszövetbe. Igen jól differenciált laphámsejtekből álló papillaris szövetszaporulat. Differenciáldiagnózis: papilloma (superficialis biopsia nem elég a diagnózishoz!).

Adenocarcinoma

A nyelőcső mirigyrákja a nyelőcsőrákok kb. 20%-át adja. Az esetek túlnyomó többsége Barrett-metaplasia talaján alakul ki. Barrett-metaplasiában a nyelőcsőben a laphám helyén intestinalis (vagy gastricus, illetve iunctionalis) típusú nyálkahártya látható. Jellemzőek a nyáktermelő columnaris sejtek, illetve kehely sejtek jelenléte. Túlnyomórészt gastro-oesophagealis reflux hatására jelennek meg.. Az intestinalis típusú hámban Barrett-metaplasiában mintegy 40%-os gyakorisággal diszplázia alakul ki. Az enyhe fokú diszpláziákban antireflux kezelés és kontroll javasolt, míg a súlyos fokú diszpláziákban - egyértelmű rákmegelőző szerepük miatt - sebészi beavatkozás mérlegelendő. A nyelőcső-adenocarcinomák kialakulása emelkedő tendenciát mutat.

Adenosquamosus carcinoma

A nyelőcső ritka agresszív daganat, amelyben egymással keveredve laphámrák- és mirigyrák- területek mutatkoznak. Elkülönítendő a submucosus mirigyek jobb prognózisú mucoepidermoid carcinomájától.

Barrett-metaplasiától független adenocarcinoma

Ide sorolhatók a heterotop gyomornyálkahártyából és a submucosa kis nyálmirigyeiből kiinduló carcinomák. Mindkét csoport ritka, utóbbiban a relatív gyakoriságot az adenoid cysticus carcinoma vezeti.

Mesenchymalis tumorok

A lágyrészek tumorai a nyelőcsőben extrém ritkák, előfordulásuk- néhány kivétellel - irodalmi ritkaság. Relatíve gyakoribbak a jóindulatú leiomyomák. A gastrointestinalis stromalis tumorok (GIST) kevesebb, mint 5%-a található nyelőcsőben. A sarcomák ebben a lokalizációban irodalmi ritkaságnak számítanak.

2.4. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok

PET (neoadjuváns kezelés hatásosságának lemérésére), stagingre egy lépésben.

Staging kiegészítésére, az esetleges carcinosis peritonei kimutatására laparoszkópia.

 

2.5. Differenciál diagnosztika

Achalasia, corrosiv és pepticus strictura

 

2.6. Diagnosztikai algoritmusok

Minden 14 napnál tovább tartó dysphagias panasz esetén, az életkortól függetlenül részletes kivizsgálás javasolt. Daganat esetén a dysphagia klinikailag későn, akkor manifesztálódik, amikor már a nyelőcső lumen körfogatának 2/3 része elzáródott, vagy tumorosan infiltrált.

 

                                                    PET-CT

 

3. Gyógykezelés

3.1. Sebészi kezelés

3.1.1. Műtéti indikáció

A nyelőcső reszekció a legjobb kezelési forma a nyelőcsőrák gyógyításában, de csak akkor, ha a műtétet biztonságosan és kellő hatásfokkal végzik.

A kiválasztott kezelési program hatásossága függ a daganatos elváltozás biológiai tulajdonságától, kiterjedésétől, a beteg általános állapotától, az alkalmazott kezelési formával szerzett gyakorlattól.

3.1.2. Műtéti előkészítés

A beteg állapotának, műtéti teherbíró képességének megítélése.

Radikális nyelőcsőműtéteknél, aneszteziológia szempontból is, az általános kockázati tényezők (idősebb kor, alultápláltság, a malignus betegség és az esetleges kezelésével kapcsolatos aktuális állapot, a műtét várható időtartama, a nagyobb műtéttel járó szöveti trauma, vérzés és adott esetben több testüreg megnyitásával járó fokozott terhelés) kiemelkedő kockázatot jelentenek. Különös figyelmet kell fordítani a légzőszervi kísérőbetegségek kezelésére.

A kis dózisú heparinnal végzett thrombosisprophylaxis számottevően csökkenti a tüdőszövődmények számát és súlyosságát. Nyelőcsősebészetnél alkalmazott antibioticus prophylaxis: a műtét előtti 1-2 napon 2x 2 tbl. Klion + Neomycin / Normix, parenterálisan:

3.1.3. Műtéti érzéstelenítés

Általános anesztézia.

 

3.1.4. Műtét

A tumor eltávolítható, nincs metasztázis                              kuratív reszekció (R0)

A tumor, nyirokcsomó áttét nagyrészt eltávolítható                        palliatív reszekció (R1, R2)

A tumor nem távolítható el és súlyos dysphagia van:

Endoprothesis

Műtéti (pull through)

Endoszkópos (push through)

Ismételt tágítás

Endoszkópos lézerkezelés

Percutan cervicalis pharyngostomia

Gastrostomia

 

Mikor mit?

Mellkasi nyelőcsőszakasz daganata                          jó állapotú betegnél:

Kuratív v. palliatív reszekció:

Subtotalis oesophagectomia, lymphadenectomia

Gyenge állapotú beteg, előrehaladott betegség:

Reszekció(?)

Endoprothesis

Oesophago-tracheo(bronchialis) fistula:

Jó állapotú betegnél: bypass

Rossz állapotú betegnél: Endoprothesis

Gastrostoma

 

Nyaki nyelőcsőszakasz daganata                              jó állapotú betegnél:

Pharyngo-laryngo-oesophagectomia

(pótlás gyomorral v. vastagbéllel)

Reszekció oesoph. cervicalis

(pótlás szabad jejunalis interpositummal)

rossz állapotú beteg, előrehaladott betegség:

Percutan cervicalis pharyngostomia

Gastrostomia

 

3.1.5. Szövettani feldolgozás

A műtét alatti szövettani vizsgálat (sebészi reszekciós síkok-szélek és a nyirokcsomók megítélésére).

A műtéti specimen részletes szövettani vizsgálata, amely a végleges staging és a posztoperatív utókezelés felállításában, valamint a prognózis megítélésében alapvető.

A műtéti reszekátum szövettani leletében meg kell adni

-          a daganat szövettani típusát, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) beosztása szerint.

-          a szövettani differenciáltság fokát, az AJCC/UICC beosztás szerint tüntetjük fel:

Ezen kívül nyilatkozni kell a daganaton kívüli nyálkahártya állapotáról, feltüntetve a laphám diszplázia jelenlétét, a Barrett-metaplasiát, a Barrett-metaplasián belüli diszpláziát és egyéb eltéréseket.

A sebészi szélek állapotáról is nyilatkozni kell a mikroszkópos vizsgálat során.

A nyirokcsomók esetében le kell írni az összes nyirokcsomó és az áttétet tartalmazó nyirokcsomók arányát is.

 

3.1.6.Posztoperatív teendők

-     Az életfontosságú funkciók monitorozása és támogatása

-     Fájdalomcsillapítás, epidural kanül alkalmazása

-     A szokásos mellkasi és sz.e. hasi drainek mellett belső tehermentesítő és jejunalis tápláló drainek figyelemmel-kísérése

-     Parenteralis és enteralis (jejunalis) táplálás

-     Thromboemboliás prophylaxis

-     Reszekciót követő 8 - 10 napos peroralis carentia

-     Varratelégtelenségek legnagyobb arányban a nyaki anastomosisban fordulnak elő.

3.2. Gyógyszeres kezelés

3.2.1. Adjuváns kemoterápia sugárkezeléssel kiegészítve

Cél: daganatkiújulás megelőzése, mikrometasztázisok eradikációja.

Indikáció: postoperatív N+ és/vagy T3 adenocc., T2 adenocc. vagy Nx esetében egyéni mérlegelés szükséges.

3.2.2. Palliatív kemoterápia v. salvage kezelés (sugárkezeléssel vagy anélkül)

Cél: a progresszió lassítása.

Indikáció: irreszekábilis daganat v. metasztázis, inoperábilis beteg, műtétet elutasító beteg

3.2.3. Neoadjuvans célú / preoperativ / indukciós kemo+/-radioterápia

Cél és indikáció: lokálisan előrehaladott daganat esetén annak megkisebbítése, műtéti beavatkozás lehetőség szerinti mérséklése.

Megjegyzés:

Pro: - optimális esetben – downstaiging - sebészi reszekció elősegítése, megkönnyítése

- megnövekedett lokális kontroll

- mikrometasztázisok eradikaciója

Kontra:- drugrezisztens klónok potenciális szelekciója

- definitív kezelés halasztása- további szórás rizikójának emelkedése

3.2.4. Definitív kemoirradiatio

Cél: daganatmentesség (pCR) elérés

Indikáció: reszekciós műtét alternatívája lehet II, III, válogatott IV/A stádiumú, belgyógyászati szempontból inoperábilis betegek esetében, ill. carina körüli v. az alatti laphámrák esetében.

3.2.5. Kemoterápia fajtái

Jelenleg standard kemoterápiás kezelés nyelőcsőrákban

/ planocellularis és adenocarcinóma /

Ciszplatin                                100 mg/m2                         1. nap

folyamatos 5FU infúzió          1000 mg/m2                      1-2-3-4 (-5) nap

 

Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Party 2002).

Cisplatin +5FU+ Radiotherápia (Cooper JS et al. 1999).

 

Egyéb leggyakoribb kombinációk

5-FU                                        600 mg/m2                         1-5 napig

ADM                                       30 mg/m2                            1. és 2. nap

DDP                                        75 mg/m2                     1-5 napig

28 naponként ismételve

 

BLM                                       10 mg/m2                     heti 2 x

5-FU                                       500 mg/m2                   1-5 napig

VBL                                        6 mg/m2                       1 nap

28 naponként ismételve

 

3.2.6.Kemoterápia alkalmazásának evidenciaszintjei

1.   Lokalizált nyelőcsődaganatban csak az 5FU-DDP kombináció alkalmazását vizsgálták önmagában vagy radioterápiával kombinációban. Az alább részletezett egyéb kombinációs kezeléseket fázis II vizsgálatokban alkalmazták, nem bizonyított, hogy az 5 FU-DDP kombinációnál hatékonyabbak volnának

2.   Áttétes nyelőcsőrák kezelésében fázis III vizsgálat nem történt az elmúlt 15 évben.

3.   Posztoperatív kemoterápia irradiáció nélkül fázis III vizsgálatra nem került.

 

Preoperatív kemoterápia

5FU/DDP (1. kategória)

Taxan alapú kemoterápia (3. kategória)

Preoperatív v. definitív kemoirradiáció

5FU/DDP (1. kategória)

Taxan alapú kemoterápia (3. kategória)

Irrinotecan alapú kemoterápia (3. kategória)

Posztoperatív kemoirradiáció

5FU/DDP (1. kategória)

5FU alapú (3. kategória)

Posztoperatív kemoterápia

Taxan alapú kemoterápia (3 kategória)

Áttétes betegség

5 FU alapú kemoterápia (1. kategória)

DDP alapú kemoterápia (1. kategória)

Oxaliplatin alapú kemoterápia (3. kategória)

Irinotecan alapú kemoterápia (3. kategória)

Taxan alapú kemoterápia (3 kategória)

 

3.3. Sugárterápia

A sugárkezelés indikáció szerint preoperatív, posztoperatív és palliatív/definitív lehet. Tekintettel a rossz prognózisra és az adjuváns kezelésekkel elért szerény eredményekre a neoadjuváns kezelés alkalmazásának gyakorisága növekszik.

 

3.3.1. Preoepratív sugárkezelés

Egyedüli preoperatív sugárkezelés jelenleg már nem javasolt, tekintettel arra, hogy a neoadjuváns egyedüli kemoterápiás kezelés hatékonysága is jobb, mint az egyedüli sugárkezelésé. Ennek megfelelően akár elméletileg reszekabilissá tehető nyelőcső tumorok esetén, akár primeren reszekabilis, de nagy kockázatú esetekben neoadjuváns kemo-radiáció adható. A sugárkezelés dózisa 45-50,4 Gy, napi 1,8 Gy dózissal, nagyenergiájú fotonsugárzással, három-dimenziós besugárzástervezés alapján. A beteg párhuzamosan 5FU-cisplatin kezelést kap. A sugárkezelés dózisa semmiképpen ne haladja meg az 54 Gy-t, mert a lokális kontroll nem, de a mellékhatások gyakorisága jelentősen növekszik. Tekintettel az agresszív kezelésre kiemelkedően fontos a megfelelő betegkiválasztás, a terápia megkezdése előtt a beteg táplálásának biztosítása, és kezelés közben a beteg szoros követése.  A műtét a kemo-radiáció befejezése után 6-8 héttel javasolt.

3.3.2. Posztoperatív sugárkezelés

A posztoperatív sugárkezelés indikációja a szövettani típustól, a reszekció teljességétől és a stádiumtól függ.

Laphámrák esetén, amennyiben R0 reszekció történik, a posztoperatív sugárkezelés még nyirokcsomó pozitív esetben sem javítja a lokál kontrollt, illetve a túlélést, ezért alkalmazása rutinszerűen nem javasolt.

R1, illetve R2 reszekció esetén szövettani típustól függetlenül, amennyiben a beteg állapota megengedi kemo-radiáció javasolt. A sugárkezelés dózisa 45-50,4 Gy, a preoperatív kezelésnél leírtakhoz hasonló technikával. A beteg párhuzamosan 5FU-platina kezelést kap.

A disztális szakaszon jelentkező adenocarcinomak esetén R0 reszekció után T1, T2 N0 stádium esetén postoperatív kezelés nem javasolt. T3 N0, illetve nyirokcsomó pozitív esetekben adjuváns kemo-radiáció mérlegelhető, 45-50,4 Gy dózissal, a fent leírt technikával. A párhuzamos kemoterápiás kezelés 5FU, vagy 5FU-platina kombináció

 

3.3.3. Palliatív/definitív sugárkezelés

A kezelés intenzitását a beteg általános állapota szabja meg. Jó általános állapotú betegnél definitív célú kemo-radiáció végezhető, a korábban leírt módon, vagy amennyiben a beteg kemoterápiás kezelésre nem alkalmas, egyedüli sugárkezelés. A külső besugárzást követően intraluminális HDR brachyterápiás boost adható, 3x6 Gy/10 mm dózissal. A brachyterápiával párhuzamosan kemoterápiás kezelést adni nem javasolt.

Rossz általános állapotú betegek esetében megavoltos sugárforrással az állapot függvényében rövid hypofrakcionált külső besugárzás végezhető.

Brachyterápiás kezelés a nyelési képesség fenntartása érdekében egyedül is alkalmazható palliatív indikációval, 4-5x6 Gy/10 mm dózissal. 

 

3.3.4. Definitív kemoradiáció posztoperatív kemoradiáció

 R21-2 esetén evidenciaszint I

3.3.5. Preoperatív sugárkezelés / kemoradiació

evidencia szintje nem meghatározható ellentmondásos

 

3.3.6. Palliatív brachyterápia

evidenciaszint II, erős evidencia

3.4. A primer kezelés

TIS-T1-T2-T3-T4 N0-1 M0            - operábilis: Műtéti ellátás

                                                           - inoperábilis v. műtétet visszautasító beteg: definitív

                                                              kemoirradiáció

 

Bármely T NX M1                           Palliatív sebészi ellátás

                                                           Palliatív sugárkezelés

                                                           Palliatív kemoterápia

 

3.5. A relapsus kezelése

A primer daganat recidívája leggyakrabban a pótlásra felhasznált szervben, az anastomosis tájékán alakul ki. Reszekcióra ritkán van lehetőség. Kis terjedelmű recidíva laseres vagy - ha korábban nem volt - intraluminalis sugárkezeléssel kezelhető. Szűkület esetén az intubatio (endoprothesis) megkísérelhető. Ha sugárkezelés történt, palliatív kemoterápia megkísérelhető. Mediastinalis, abdominalis nyaki nyirokcsomóáttét vagy más távoli áttét (máj, tüdő, csont) kemoterápiája - kevés effektussal - megkísérelhető.

 

3.6.      Nyelőcsőrák multidiszciplináris kezelési menete

 

                                                                                  Nyirokcsomó negatív             observácio

                                                           R0

Adenocc distalis oesoph.                                      .GE junkció                                                   CT/RT

            Műtét                                                             Nyirokcsomó pozitív

            (T1- nem cervikális                 R1

             esetben különösen)                                                                          adenocc.                                                               RT+CT (kemoterápia)                  proximalis v.kp.

                                                                                                                      harmadi oesoph.v.

                                                           R2                                                      planocellularis

                                                                                                                      obszerváció

                                                          

                                                                      

                                                                                  RT+CT (kemoterápia-salvage)

 

Operábilis reszekábilis

T1-T3

 

 

 

                        RT, 50-50, 4 GY+

                        Konkurens

                        Kemoterápia

 

Inoperabilis T4 v. műtétet visszautasító                     RT, 50-50, 4 Gy + konkurens kemoterápia v BSC

Inoperabilis és kemoterápiára nem alkalmas BSC

 

4. Rehabilitáció

A nyelőcsőrákos betegek daganatellenes gyógykezelése során megkezdendő és azt követően végzendő rehabilitációs teendőket külön irányelvek foglalják össze.

 

5. Gondozás

5.1. Rendszeres ellenőrzés

Képalkotó vizsgálatok

Nyelési röntgen vizsgálat                   12 havonta

Endosonographia                               fekély vagy recidíva gyanújakor

Mellkas-röntgen vizsgálat                  évente

Hasi UH:                                            a mellkasröntgen vizsgálattal megegyező ütemben. Szövettani vizsgálat                            a recidíva kizárására, ill. igazolására.

 

5.2. Lehetséges szövődmények

Pulmonalis (ARDS, pneumonis, ptx, htx, chylothorax)

Cardialis

Anastomosis elégtelenség (5-10%)

Anastomosis szűkület

(Pulmonalis szövődmények gyakorisága a carentia alatt végzett enteralis táplálással csökkenthetők)

5.3. A relapsus kezelése

A primer daganat recidívája leggyakrabban a pótlásra felhasznált szervben, az anastomosis tájékán alakul ki. Reszekcióra ritkán van lehetőség. Kis terjedelmű recidíva laseres vagy - ha korábban nem volt - intraluminalis sugárkezeléssel kezelhető. Szűkület esetén az intubatio (endoprothesis) megkísérelhető. Ha sugárkezelés történt, palliatív kemoterápia megkísérelhető. Mediastinalis, abdominalis nyaki nyirokcsomóáttét vagy más távoli áttét (máj, tüdő, csont) kemoterápiája - kevés effektussal - megkísérelhető.

5.4.Kezelés várható időtartama

Ha neoadjuvans kezelést választunk: 4 hét, utána 4-5 hét szünet, majd műtét. A postoperatív tartózkodás 12-21 nap

Prognózis: stádiumfüggő

Korai rákok 5 éves túlélése 80-95%

R0 reszekció után az 5 éves túlélés 25-35%

Palliatív (R1, R2) beavatkozások után a túlélés ritkán hosszabb 1 évnél

 

6. Az ellátás megfelelősségének indikátorai

6.1. Outcome indikátorok

-     operabilitás,

-     reszekabilitás 5 éves túlélés,

-     R0 reszekciók aránya

6.2. Minőségi indikátorok

-     eltávolított nyirokcsomók száma

-     kórházi tartózkodás ideje

-     intenzív osztályon töltött idő

-     tracheostoma szükségessége

-     gépi lélegeztetés szükségessége és hossza

-     egyéb szövődmények

-     kórházi mortalitás

 

Irodalom

1.   Kiss János: A nyelőcső sebészete. In: Gastroenterologiai Sebészet. Szerk.: Kiss János, Medicina 2002.

2.   Zwischenberger, JB: Esophagus. In: Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 17th Edition. Ed. by.:Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM. ELSEVIER SAUNDERS 2004.

3.   Giuli R, Collard JM: Cancer of the esophagus In: Gastroenterology and Hepatology Ed. by : Porro GB. McGraw-Hill International (UK) Ltd. 1999.

4.   Kiss J.: A nyelőcső daganatai. In: Sebészeti Onkológia Szerk.: Besznyák I. Medicina 1997.

5.   Peracchia A, Bonavina L: Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction. Current Concepts and Management. EDRA 2000.

6.   Cooper JS. Guo MD Herskovic A. et. Al. Chemoradotherapy of locally advanced esophagel cancer. Long-term follow up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01) JAMA 1999;281: 1623-1627

7.   Herscovic A, Al- Sarral M Combination of 5-Flurourical and Radation Esopt Semin Radiat Oncol =(4) 283-290, 1997

8.   Medical Research Council Oesophageal Cancer Worging Paty, Surgical resection With or Without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: randomised in the treatment controlled trial Lancet 359 (2002) :1727-1733

4.   Ajani JA. Contribution of chemotherapy in he treatment of carcinoma of the oesophagus: Results and commentary Semin Oncol 1994: 21: 474-482

9.   Blot WJ, Li JY, Taylor PR et al: Nutrition intervention trials in Linxian, China: supplementation with specific vitamin/mineral combinations, cancer incidence, and disease-specific mortality in the general population.J Natl Cancer Inst. 1993 Sep 15;85(18):1483-92.

10.Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O.Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma.N Engl J Med. 1999 Mar 18;340(11):825-31.

11.Boeing H, Dietrich T. Hoffmann K. et al.: Intake of fruits and vegetables and risk of cancer of the upper aero-digestive tract: the prospective EPIC-study.

12.Corley DA, Kerlikowske K Verma R. et al: Protective association of aspirin/NSAIDs and esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis.

13.    Munoz N, Wahrendorf J, BangNo effect of riboflavine, retinol, and zinc on prevalence of precancerous lesions of oesophagus. Randomised double-blind intervention study in high-risk population of China.Lancet. 1985 Jul 20;2(8447):111-4.

14.Herskovic A et al. N Engl J Med 1992;326:1593-1598., Wong R, Malthaner R.: Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD002092

15.Burmeister BH et al.Lancet Oncol. 2005 Sep;6(9):659-68.

16.Bosset JF et al. N Engl J Med. 1997 Jul 17;337(3):161-7.,

17.Walsh TN et al.  N Engl J Med. 1996 Aug 15;335(7):462-7,

18.Urschel JD et al. Am J Surg. 2003 Jun;185(6):538-43. Fiorica F et al Gut. 2004 Jul;53(7):925-30,

19.Malthaner RA et al. BMC Med. 2004 Sep 24;2(1):35.

20.Homs ME et al. Lancet. 2004 Oct 23-29;364(9444):1497-504.

 

Készítette (a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Gödény Mária (radiológia)

Dr. Kiss János (sebészet)

Dr. Köves István (sebészet)

Dr. Láng István (klinikai onkológia)

Dr. Lővey József (sugárterápia)

Dr. Nagy Tünde (klinikai onkológia)

Dr. Orosz Zsolt (pathológia)

Dr. Pápai Zsuzsanna (klinikai onkológia)

Dr. Tulassay Zsolt (gastroenterológia)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika