Pajzsmirigyrák

Pajzsmirigyrák

C73

Bak Mihály, Balázs György, Boér András, Sinkovics István, Gődény Mária, Julesz János, Péter Ilona, Rajtár Mária, Sulyok Zoltán, Szántó János, Szentirmay Zoltán, Vincze Borbála

 

 

1.        Általános jellemzők

A pajzsmirigy daganatok lassan emelkedő incidenciát mutatnak. Földrajzi régiónként eltérően 100 000 lakosra évente 1-5 új megbetegedés jut. A daganat specifikus túlélési adatok az utóbbi évtizedben folyamatosan javultak. Az évenként regisztrált új betegek mortalitása 10 % körül van. A daganat specifikus túlélési valószínűségek 20 év múltán papillaris rák esetén 80-90%, follicularis daganat esetén 70-80%, a medullaris rákban 60 % körül várható. Anaplasticus rák diagnózissal általában a betegek nem érik meg az egy évet. A protokollban a pajzsmirigy daganatok kb. 95%-át kitevő endodermalis (papillaris, follicularis, anaplasticus) és neuroectodermalis (medullaris) eredetű daganatokkal foglalkozunk.

Sporadikus előfordulás jellemzi a papillaris, follicularis daganatokat, bár halmozódás figyelhető meg a régió jód ellátottságának ill. háttérsugárzásának megfelelően. Jódgazdag vidéken és magasabb háttérsugárzás esetén a papillaris carcinomák, jódhiányos területen a follicularis carcinomák száma emelkedik. Az anaplasticus rákok jelentős része a papillaris és follicularis daganatok terminalis átalakulásával alakul ki. Az anaplasticus rákok megjelenése csökkenőben van, mely összefüggésbe hozható a papillaris , follicularis daganatok  korai primer ellátásával. Három autoszomalis dominansan  öröklődő kórkép esetén figyeltek meg papillaris carcinomát ( Familiaris adenomatosus  colon polyposis, Gardner-szindróma, Cowden-betegség ). A medullaris carcinoma 75%-ban sporadikus megjelenésű. A 25%-ban autoszomális, domináns öröklődésmenetet mutató daganat jól meghatározható: familiaris, nem MEN-típusú medullaris carcinoma, MEN2A-(medullaris carcinoma, phaeochromocytoma, hyperparathyreoidismus) és MEN2B-(medullaris carcinoma, phaeochromocytoma, jellegzetes stigmák) szindrómákban jelentkezik. Ezeknél a betegeknél a ret protoonkogén germinális, aktiváló pontmutációja igazolható. A MEN2A betegek 95%-ában és a familiaris medullaris carcinomás betegek 85%-ában a mutációk a ret extracellularis, membránhoz közeli régiójában találhatók. Ezek a mutációk a 10. exonban a 609-es, 611-es, 618-as és 620-as, illetve a 11. exonban a 634-es pozíciójú (ciszteint kódoló) bázistriplet valamelyikét változtatják meg. Leírták már a 768-as és a 804-es kodon ritka mutációját is. MEN2B-szindrómában majdnem mindig a ret intracellularis domainjének 918-as aminosavat kódoló szakaszában lép fel germinális pontmutáció.

1.2.     Kiindulási hely

A pajzsmirigyrák leggyakrabban a lebenyekben, aztán az isthmus területén, nagyon ritkán a ductus thyreoglossusnak megfelelő maradványban illetve aberráns pajzsmirigy állományban alakulhat ki.

 

1.2.1. A primer tumor lokális terjedése

A pajzsmirigy állományában a daganat akadálytalanul terjed, amíg a szerv tokját el nem éri. A tok infiltrációja után a pajzsmirigy melletti zsír, kötőszöveten keresztül a környező képleteket felé terjed. Leggyakrabban az egyenes nyakizmokat, a garatizmokat és a nervus recurrenst infiltrálja. A légcső és a gége porcos váza tovább ellenáll. A nagy nyaki érképletek mint a v. jugularis interna és az arteria carotis communis pedig nagy kiterjedésű daganatok esetén általában dislocalt, de sokáig nem beszűrt.  A papillaris carcinoma főleg limfogen úton terjed. A mirigy gazdag nyirokérhálózatával magyarázzák az esetleges több gócúságot (állományon belüli mikrometasztázis). Mások primer több gócú kialakulást fogadnak el. A follicularis, az anaplasticus és a medullaris carcinoma gyakran, a papillaris carcinoma ritkábban, betör a pajzsmirigyállomány vénás rendszerébe.

 

1.2.2. A metasztatizálás irányai

A pajzsmirigy regionális nyirokcsomói a nyaki, illetve a felső mediastinalis nyirokcsomók. A nyaki régiót compartmenekre ill. ezekkel összehasonlítható szintekre (level)oszthatjuk.

A centrális nyaki compartment (a jugulum, a nyelvcsont és a kétoldali v. jugularis interna által bezárt terület) megfelel a VI-os szintnek. Ez az áttétképződés első állomása. A terjedés innen két irányba, a kétoldali parajugularis nyirokláncon át (lateralis compartmentek ill. Level II-IV) a koponyaalap felé, illetve a praetrachealis-paratrachealis-parapharyngealis nyirokláncon keresztül a felső mediastinum (paratrachealis, paraoesophagealis, elülső és hátsó mediastinalis lánc) felé történhet.

A papillaris carcinoma 60-90%-ban ad mikroszkopikus nyaki nyirokcsomó áttétet, melyeknek közel fele  klinikailag nem felismerhető. Ezek egy része un. nyugvó áttét marad. A megfelelő radikalitással elvégzett műtétek preparátumainak feldolgozása alapján a felső mediastinumban szintén gyakori (40-60%) az áttétek száma. A medullaris carcinoma leggyakrabban a nyaki 70-80% és a mediastinális 40% nyirokcsomókba ad áttétet. A follicularis rák ritkán, inkább a rossz kórjóslatú variánsokban képez nyirokcsomóáttétet. Az anaplasticus rákok felfedezésével egy időben gyakran már környezetét infiltráló nyaki áttétek is jelen vannak, melyeket nehéz elkülöníteni a primer tumortól. Kétoldali nyaki nyirokcsomóáttétek jelenlétében gyakran található mediastinalis áttét.Az agyi metastasis kialakulását többnyire tüdőáttét előzi meg.

Az endodermalis eredetű rákok haematogen szórása miatt általában a tüdőben és a csontokban, a medullaris rákok esetén a májban, a tüdőben és a csontban alakulnak ki távoli áttétek. Agyi áttét kialakulása ritka, általában már manifeszt tüdőáttét után jelentkezik.

 

1.3.     A daganat szövettani típusai

A pajzsmirigyből kiinduló rosszindulatú daganatok négy fő szövettani típusa és ezek százalékában kifejezhető aránya a következő: papillaris carcinoma 70–80%, follicularis carcinoma 10–15%, anaplasticus carcinoma 2–5% és medullaris carcinoma 5%.

 

1.3.1. Papillaris carcinoma

A pajzsmirigy follicularis sejt eredetű rákjainak leggyakoribb tipusa, amelyre jellemző az infiltratív növekedés, az elágazódó papillaris struktúra, a papillák felszínén levő többrétegű hám, a psammomatest, az óraüveg vagy a kávébab formájú sejtmag. A sejtmag egyéb jellegzetességei: a cytoplasma intranuclearis indentációja és a magbarázda. A cytoplasma festődése humán thyreoglobulinra (hTG-re) pozitív. A szerkezetben majdnem mindig megtalálható - esetenként domináns módon – a follicularis struktúra is. A kevert (papillaris-follicularis) carcinomák biológiai viselkedése a papillaris carcinomáéval megegyező, ezért terápiájukat is a papillaris carcinomáéhoz hasonlóan kell megválasztani.

Fontos, hogy nagy mennyiségű szövet kerüljön részletes patológiai feldolgozásra, mert a primer tumor mellett (az esetek akár 78%-ában) lehetnek elszórt, mikroszkopikus méretű daganatos gócok, különösen előrehaladott stádiumban és fiatal életkorban. A mikroszkopikus gócok intraglandularis lymphaticus szóródásra utalnak (a pajzsmirigyállomány nyirokereiben megfigyelhető daganatsejtek); a betegség unifocalis eredetét clonalitás vizsgálatokkal igazolták. Hangsúlyozandó, hogy a daganat többgócúsága önmagában nem rontja a kórjóslatot. A tumor gyakran ad nyirokcsomóáttétet, de ritkán tör be a mirigyállomány vénás érhálózatába. Kerülendő a “lateralis aberráns pajzsmirigy/struma” kifejezés, mert ez minden esetben a pajzsmirigyrák cervicalis nyirokcsomó-áttétének felel meg, gyakran occult primer daganat mellett.

A szövettani differenciáltság fokának itt kicsi a prognosztikai jelentősége, minthogy a papillaris carcinomák döntő többsége jól differenciált. A rossz prognózisra a szövettani jelek közül a nagyobb mitózisszám, a DNS-analízis eredményei közül a magas S-fázis-arány és az aneuploidia utal. (S-fázis-arány: a sejtciklus DNS-szintetizáló fázisában levő daganatsejtek aránya; aneuploidia: a DNS-tartalom legalább ±10%-kal eltér a normális, nyugvó sejtek DNS-tartalmától). Az esetek mintegy 25%-ában a ret protoonkogén átrendeződése megfigyelhető, de ennek prognosztikai jelentősége egyelőre nem ismert. A papillaris carcinoma follicularis variánsa mutat jódhalmozást, míg a tisztán papillaris carcinoma a jódot nem halmozza. Az utóbbi tulajdonság az áttétek, recidívák képalkotó diagnosztikáját megnehezíti és a radiojód kezelést lehetetlenné teheti.

 

Kedvező kórjóslattal minősíthető variánsok

Papillaris microcarcinoma: kiterjedése legfeljebb 1 cm. Prognózisa nagyon jó, azzal együtt, hogy lefolyása során áttét is előfordulhat. Az elhúnyt, de pajzsmirigyrákkal nem diagnosztizált egyének sectiós anyagának feldolgozásakor az esetek 6–36%-ában figyeltek meg kis-, gyakran mikroszkopikus-méretű papillaris carcinomás gócokat a pajzsmirigyből készített sorozatmetszeteken (jellemzően nyirokcsomóáttétek nélkül). Az ilyen leletek in vivo eseteiben ajánlható a papillaris microtumor elnevezés bevezetése (a papillaris microcarcinoma helyett), amivel - gondos betegkövetés mellett – csökkenthető lenne a felesleges sebészi beavatkozások száma és a betegek indokolatlan psychológiai megterhelése. Tisztázásra várnak azok a körülmények, amelyek között a papillaris microcarcinoma  klinikai tünetekkel járó papillaris carcinomává alakul át. Tény, hogy a két nem részaránya a microcarcinomás betegcsoportokban azonos, a papillaris carcinoma női predominanciájával szemben. Ez arra utal, hogy a betegség etiológiája a két nemben azonos, de a papillaris carcinoma klinikailag releváns megjelenéséhez olyan tényezők is szükségesek, amelyek a női nemben, részben hormonális okokkal magyarázhatóan, gyakrabban adottak.

Papillaris carcinoma, enkapszulált variáns: minthogy kötőszövetes tokkal körülzárt tumor, azelőbbinél is jobb prognózissal rendelkező variáns.

 

Kedvezőtlen kórjóslattal minősíthető variánsok

Papillaris carcinoma, diffúz szklerotizáló variáns: agresszív, gyermekekben előforduló carcinoma, amelyre jellemző az egyik, vagy mindkét lebeny diffúz beszűrtsége, kifejezett sclerosis, tömeges psammomatest, gócos laphám-metaplasia, papillaris daganatszigetek és 100%-os nyirokcsomó-érintettség.

Papillaris carcinoma, oxyphil sejtes (Hürthle-sejtes) típus: szövettani felépítése - a jellegzetes (óraüveg/kávébab) magszerkezetet kivéve - a papillaris carcinomáéval azonos. A tumorsejtek cytoplasmája intenzív eosinophil festődésű - a nagy mitochondrium-tartalom következtében, a DNS-tartalom jellemzően aneuploid. Bár ritkán ad nyirokcsomóáttétet, a kórlefolyás agresszív: gyakori a kiújulás, nagy a mortalitás. A Hürthle-sejtes carcinoma áttéteinek kimutatására nem alkalmas az egésztest jódszcintigráfia, mert a jódot nem halmozza, illetve emiatt a kezelésében sem választható a radiojód terápia.

Magas sejtes (tall cell) papillaris carcinoma: a daganat magas (a szélesség kétszerese) columnaris sejtekből épül fel, amelyekre jellemző a cytoplazma intenzív eosinophil festődése. Idősebb korban fordul elő, kifejezett a pajzsmirigytokon túli terjedésre és a vénás érinvázióra való hajlama. Hematogén úton áttétet ad a tüdőbe, pleurába, csontba és az agyba.

 

1.3.2. Follicularis carcinoma

A másik follicularis sejt eredetű rák a follicularis carcinoma. Ez a típus jellegzetesen egygócú (a kórismében kételkedni kell, ha a diagnózis „többgócú” follicularis carcinoma). A morfológiai kép lehet igen változatos, amikor ugyanazon tumorban egyidejűleg jelennek meg a kolloiddal kitöltött, jól differenciált folliculusok, a rosszul differenciált follicularis vagy atípusos struktúra, illetve a solid cellularis szerkezet. A cytoplasma hTG-re itt is pozitívan festődik. A strukturális és a sejtes atípia, valamint a mitotikus aktivitás önmagukban nem jelentenek rosszindulatúságot, mert mindezek atípusos adenomában is előfordulhatnak. A szövettanra alapozott prognózis legfontosabb eleme, egyben a malignitás kritériuma az infiltráció fokának (tok- és/vagy érinvázió) megítélése. (A tokinvázió a tok teljes vastagságának tumoros infiltrációját feltételezi, míg az érinvázió nem a lumenben levő néhány leszakadt daganatos sejtet, hanem az endothellel fedett intravascularis daganattömeget jelenti.) Minthogy ezeknél a tumoroknál a rosszindulatúság diagnosztizálásának alapja a tok- és érinvázió, ezért az aspirációs citológia és az intraoperatív imprint (lenyomati) citológia nem alkalmas a kórisme felállítására. Prognosztikai értékű a szövettani differenciáltság foka: a diploid és alacsony S-fázis-arányú tumorok kórjóslata kedvezőbb. A follicularis carcinomára a hematogén áttétképződés a jellemző, ritkán ad nyirokcsomóáttétet. Fontos tény az ellátás szempontjából, hogy általában a follicularis carcinoma sejtjei is részt vesznek a jódforgalomban, azaz felveszik a radiojódot.

 

Kedvező kórjóslattal minősíthető variánsok

Minimálisan invazív (enkapszulált) follicularis carcinoma: makroszkóposan solid, tokba zárt tumor, általában szövettanilag sem különböztethető meg az adenomától. A rosszindulatúságot az érinvázió és/vagy a tok teljes vastagságának infiltrációja alapján lehet kimondani.

Follicularis carcinoma, világos sejtes variáns: szerkezete csupán abban tér el a szokásos follicularis carcinomáétól, hogy a tumor fő tömegét a víztiszta cytoplasmájú sejtek képezik. Biológiai viselkedése is megegyezik a follicularis carcinomáéval. Differenciál diagnosztikai feladat a kórkép elkülönítése a világos sejtes adenomától, a mellékpajzsmirigy-adenomától és az áttéti világos sejtes carcinomáktól (pl. hypernephroma).

 

Kedvezőtlen kórjóslattal minősíthető variánsok

Kifejezetten invazív follicularis carcinoma: a mikroszkópos képet a gyakori és kiterjedt érbetörés, a tok részleges hiánya és a szomszédos pajzsmirigyállomány infiltrációja jellemzi. A nyirokcsomó- és távoli áttétek a primer tumornál többnyire differenciáltabbak, a jól differenciáltak nem különböznek az ép pajzsmirigytől. A biológiai viselkedésre tekintettel azonban nem fogadhatók el az ilyen esetekre alkalmazott régi elnevezések (metasztatizáló adenoma, malignus adenoma, metasztatizáló struma).

Follicularis carcinoma, oxyphil sejtes (Hürthle-sejtes): a tumor jellemzően aneuploid, teljes egészében vagy nagyrészt mitochondrium-gazdag, eosinophil cytoplasmájú sejtekből épül fel. Önmagában az oxyphilia itt sem jelent malignitást, de gyakori a kiújulás, jelentős a mortalitás. E variáns sem vesz fel jódot, így a radiojóddal történő kimutathatóság és kezelhetőség is nagymértékben megnehezül.

Follicularis carcinoma, insularis variáns: rossz prognózisú, jellegzetes insularis struktúrát mutató, differenciálatlan tumor, viszonylag gyakori nyirokcsomó- és távoli áttétekkel.

 

1.3.3. Medullaris carcinoma

A neuroectodermalis eredetű C-sejtekből kiinduló daganat. A C-sejtek az embryonalis fejlődés során a pajzsmirigy felső és középső harmadának határához vándorolnak, ezért a medullaris carcinoma jellemzően erre a régióra lokalizálódik (a felső pólusok lateralis, hátsó részére). Típusosan solid kötegekbe, fészkekbe rendeződő sejtekből épül fel az egygócú (sporadikus) vagy többgócú (örökletes) formájú tumor. A poligonalis vagy orsó alakú daganatsejtek cytoplasmája pozitív kalcitonin reakciót ad. Nem kizárólagos szövettani kritérium, de a tumorban magas kalcitonin-tartalmú stromalis amyloid is jelen lehet, illetve a daganat sejtjei különböző peptideket (pl. CEA, szomatosztatin, vasoactiv intestinalis polypeptid = VIP), prosztaglandint, szerotonint termelhetnek, és katecholaminok is kimutathatók a daganatban. A betegek mintegy 15–20%-ában jelentkező általános tünetek (hasmenés, flush) ezeknek az élettani hatást is kifejtő vegyületeknek tulajdoníthatók. A beteg szérumában jellemző módon megemelkedik a kalcitoninszint, és megjelenik a CEA. A túlnyomórészt orsó alakú és nagy mitotikus aktivitású sejtekből felépülő daganatok prognózisa kevésbé jó. E daganatok sejtjeinek cytoplasmája kifejezetten pozitív reakciót ad anti-CEA-val, de kalcitoninellenes ellenanyaggal rendszerint kevésbé intenzíven reagálnak (a sejtek <10%-a). Prognosztikai értékű a medullaris rák szövettani differenciáltsága és DNS-tartalma, azaz a kórjóslat kedvezőbb a magas kalcitonin-tartalmú (a daganatsejtek >50%-a), a diploid és az alacsony (<15%) S-fázis-arányú tumorok eseteiben.

 

Kedvező kórjóslattal minősíthető variánsok

MEN2A- és nem MEN-típusú familiaris medullaris carcinoma:  általában többgócú (poliklonális eredetű), kétoldali, és jellemzően C-sejtes hyperplasiával együtt előforduló daganatok. Néha csak gócos vagy diffúz C-sejt-hyperplasia található (még kialakult carcinoma nélkül) a medullaris carcinoma-gént hordozó gyermek vagy fiatal felnőtt eltávolított pajzsmirigyében. Ezen esetekben - adekvát terápia hiányában - a fejlődésmenet következő lépcsője a carcinoma in situ megjelenése, majd (az esetek túlnyomó többségében) infiltratív carcinoma kialakulása. Közel 100%-os lehet a 20 éves daganatspecifikus túlélés a korai stádiumban (szűréssel) kiemelt eseteknél.

 

Kedvezőtlen kórjóslattal minősíthető variánsok

MEN2B-típusú örökletes medullaris carcinoma: általában ez is többgócú, kétoldali daganat, de jellegzetessége a pajzsmirigytokon áttörő tumoros infiltráció. Gyakoriak a nyirokcsomó- és egyéb áttétek. A legkedvezőtlenebb kórjóslatú variáns az örökletes formák közül.

Kevert medullaris-follicularis carcinoma: hisztogenezisére nézve ismeretlen, ritka daganat. A tumor helyenként a kalcitonin-pozitív medullaris carcinoma, míg máshol a hTG-pozitív follicularis carcinoma mikroszkópos képét mutatja.

 

1.3.4. Anaplasticus carcinoma

Az anaplasticus carcinomák többségében jól differenciált (papillaris vagy follicularis) komponensek is megfigyelhetőek, ami arra utal, hogy az ilyen tumor előzetesen fennálló differenciált carcinomából alakul ki. A differenciált (papillaris/follicularis) és differenciálatlan képet kombináltan mutató tumorokat anaplasticus carcinomának kell tekinteni, de meg kell adni a differenciált és differenciálatlan összetevők arányát, mert azonos össztumor volumen mellett a kicsi differenciálatlan gócot tartalmazó daganatok kórjóslata kedvezőbb, mint a nagy kiterjedésű differenciálatlan területet tartalmazóké. A mikroszkópos kép rendszerint hámjellegű daganatos struktúrát mutat, de ebben különböző szövetkomponensek - így laphámsejtek, osteoclastszerű óriássejtek, sarcomatosus, orsósejtes gócok - is előfordulhatnak. Jellegzetes a környező lágyrészek infiltrációja, de limfogén/hematogén úton is egyaránt terjed a tumor. A regionális nyirokcsomóáttétek konglomerátumot alkotnak a primer daganattal, így azokat nehéz elkülöníteni klinikailag és képalkotó eljárásokkal egyaránt. Az anaplasticus carcinoma távoli áttéteinek egy része a primer tumor differenciált részéből is származhat, annak megfelelő viselkedéssel (pl. lassan növekedés, a jódfelvevő képesség megtartása stb.). Az anaplasticus carcinoma diagnózist követő több éves túlélés során a kórisme kétségessé, a szövettani revízió pedig elengedhetetlenné válik. Az így revideált vélemény gyakran non-Hodgkin-lymphoma vagy medullaris carcinoma, ami lehetővé teszi a beteg helyes diagnózis alapján történő további kezelését és követését.

 

 

1.4.     A várható biológiai viselkedést befolyásoló tényezők

A beteg kezelését túlélését, döntően meghatározza a daganat kiterjedése, környezetéhez való viszonya, a szövettani típus és a differenciáltság. A beteg életkora (a fiatal betegek kórjóslata kedvezőbb) és a medullaris rákok esetén az öröklődés menet típusa (a túlélési valószínűség csökken a következő sorrendben: MEN2A- – nem MEN-típusú familiaris medullaris carcinoma – MEN2B), illetve az elsődleges sebészi kezelés teljessége szintén befolyásolja a prognózist.

 

4. táblázat. A daganatspecifikus túlélés prognosztikai faktorai
differenciált pajzsmirigyrákokban

Prognosztikai                                      Papillaris      Follicularis  Medullaris
faktor                                                  carcinoma    carcinoma    carcinoma

pT (tumornagyság)                                 +                   +                      +

pT4 (pajzsmirigytokon való
     tumoráttörés)                                      +                   +                      +

pN (nyirokcsomóáttét)                            –                   ±                      +

M (távoli áttét)                                         +                   +                      +

Szövettani differenciáltság                     –                   +                      +

S-fázis-arány                                            +                   +                      +

DNS-ploidia                                             +                   +                      +

Életkor                                                     +                   +                      +

Öröklődésmenet típusa                           –                   –                      +

Sebészi kezelés teljessége                         +                   +                      +

 

1.4.1.  Pajzsmirigy (ICD-O C73)

A klasszifikáció szabályai

A klasszifikáció csak rákokra érvényes. A szövettani diagnózis, melybe a szövettani altípus meghatározása is beletartozik, kötelező.

A T, N és M kategóriák meghatározásához a következő eljárások alkalmazása javasolt:

T kategóriák               Fizikális vizsgálat, endoszkópia és képalkotó eljárás

N kategóriák               Fizikális vizsgálat és kép eljárás

M kategóriák              Fizikális vizsgálat és képalkotó eljárás

 

Regionális nyirokcsomók

A regionális nyirokcsomók a cervicalis és felső/alsó mediastinalis nyirokcsomók.

 

1.4.1.1. TNM osztályozás

T — Primer tumor

TX          Primer tumor nem ítélhető meg

T0           Primer tumor nem mutatható ki

T1           2 cm vagy annál kisebb maximális átmérőjű tumor, a pajzsmirigy anatómiai határain belül

T2           A tumor nagyobb, mint 2 cm, de nem nagyobb, mint 4 cm, a pajzsmirigy határain belül

T3           A tumor (legnagyobb átmérője) nagyobb, mint 4 cm, a pajzsmirigy határain belül, vagy bármely méretű, minimális extrathyreoid terjedést mutató tumor (pl. a sternothyreoid izom vagy a perithyreoid lágy részek)

T4a         A tumor a pajzsmirigy tokján túlra terjed, és a következő helyek valamelyikét szűri be: bőr alatti lágy részek, larynx, trachea, oesophagus, laryngealis nervus recurrens

T4b         A tumor ráterjed a praevertebralis fasciára, a mediastinum ereire, vagy befogja az a. carotist

T4a*       (csak anaplasticus rák esetén): Bármely méretű, a pajzsmirigyre korlátozott daganat**

T4b*       (csak anaplasticus rák esetén): Bármely méretű, a pajzsmirigy tokján túlra terjedő daganat***

Megjegyzés *Bármely szövettani típushoz tartozó multifocalis tumor esetében az (m) szimbólumot kell alkalmazni (mindig a legnagyobb méretű daganathoz kell igazítani a T stádiumot), Pl. T2 (m)

*       Minden anaplasticus vagy nem differenciált carcinoma eleve T4-nek tekintendő.

**     Intrathyreoid elhelyezkedésű anaplasticus carcinoma sebészileg reszekábilisnak tekintendő.

***   Extrathyreoid elhelyezkedésű anaplasticus carcinoma sebészileg irreszekábilisnak tekintendő.

 

N — Regionális nyirokcsomók

NX      Regionális nyirokcsomóáttét nem igazolható

N0       Nincs regionális nyirokcsomóáttét

N1       Regionális nyirokcsomóáttét

N1a     Áttét a VI-os szinten (Level VI = pretrachealis és paratrachealis nyirokcsomók, beleértve a prelaryngealis és a Delphian-nyirokcsomókat is)

N1b     Egyoldali, kétoldali vagy ellenoldali cervicalis, vagy felső mediastinalis nyirokcsomók

 

M — Távoli áttétek

MX      Távoli áttét nem igazolható

M0       Távoli áttét nincs

Ml        Távoli áttét(ek)

 

1.4.1.2. pTNM patológiai klasszifikáció

A pT, pN, pM kategóriák megfelelnek a TNM kategóriáknak.

pN0     A szelektív nyaki blokk-disszekció útján nyert szövetmintából lehetőség szerint 6 vagy több nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni. Amennyiben a vizsgált nyirokcsomók negatívnak bizonyulnak, de a meg kívánt nyirokcsomószám nem áll rendelkezésre, a besorolás pN0.

Szövettani típusok

A pajzsmirigy rákjai négy alapvető szövettani csoportba sorolhatók:

• Papillaris carcinoma (ide sorolandók a follicularis gócokat is tartalmazó esetek)

• Follicularis carcinoma (ide sorolandók az ún. Hürtl-sejtes carcinomaesetek)

• Medullaris carcinoma

• Anaplasticus/nem differenciált carcinoma

 

Stádiumbesorolás

Külön stádiumbesorolás szükséges a papillaris és follicularis, kissé eltérő a medullaris, és teljesen különböző az anaplasticus carcinoma eseteiben.

 

Papillaris vagy follicularis, 45 év alatt

Stádium I        bármely T        bármely N       M0

Stádium II      bármely T        bármely N       M1

 

Papillaris vagy follicularis ³ 45 év, és medullaris

Stádium I                   T1                   N0                   M0

Stádium II                  T2                   N0                   M0

Stádium III                T3                   N0                   M0

T1,T2,T3         N1a                 M0

Stádium IVA             T1, T2, T3       N1b                 M0

T4a                  N0, N1                       M0

Stádium IVB              T4b                 bármely N       M0

Stádium IVC              bármely T        bármely N       M

 

Anaplasticus/nem differencialt (mindeneset Stádium 1V)

Stádium IVA             T4a                  bármely N       M0

Stádium IVB              T4b                 bármely N       M0

Stádium IVC              bármely T        bármely N       M

 

Összefoglalás - Pajzsmirigy

Papillaris, follicularís és medullaris carcinoma

T1        ≤2 cm intrathyreoid elhelyezkedés

T2        >2—4 cm, intrathyreoid

T3        >4 cm, vagy minimális extrathyreoid terjedés

T4a      Bőr alatti lágy részek, larynx, trachea, oesophagus, nervus recurrens

T4b      Praevertebralis fascia, mediastinum erei, a. carotis

 

Anaplasticus/nem d carcinoma

T4a      Pajzsmirigyen belül

T4b      Pajzsmirigy tokján túl

 

Összes típus

Nla      Level VI

N1b     Egyéb regionális nyirokcsomók

 

1.4.2. Prognózis becslési módszerek

A korábban felsorolt prognosztikai faktorok ismeretében nem lehet csak a TNM-rendszert alkalmazni. Papillaris és follicularis carcinoma esetén például az N komponens nem, illetve alig játszik szerepet a kórjóslatban. A várható túlélést befolyásolhatja, de mivel nem minden betegcsoportban egyértelmű a túlélést növelő hatása nem mindenki fogadja el prognosztikai faktorként a radiojódterápia , a TSH-szuppresszió (papillaris és follicularis carcinoma), valamint az esetleges  külső besugárzás (valamennyi szövettani típus) alkalmazását. A follicularis és a medullaris carcinoma prognósisát meghatározó módszer még nem ismeretes. A papillaris rákok prognózisbecslésére korábban használatos AGES rendszert a Mayo Klinika adatbázisán alapuló MACIS rendszer váltotta fel, melyet

öt prognosztikai tényező (távoli áttét, életkor, a sebészi beavatkozás teljessége, pajzsmirigytokon való tumor áttörés, daganatnagyság, ) alapján számítanak ki. A MACIS rendszer a betegeket daganat specifikus halálozás szempontjából alacsony (6 pont alatt), átmeneti és magas kockázati csoportba sorolja. A műtét után szükséges kezelést a daganat specifikus túlélés becsült kockázata alapján lehet indikálni.

 

A MACIS prognosztikai rendszer pontértékei

 

Prognosztikai változó                                     Pontérték

Távoli áttét (Metastasis)                                0 (M0)3 (M1)

Életkor (Ages)                                               3,1 (<40 éves életkor esetén)
                                                                       életkor×0,08
                                                                            (>40 éves életkor esetén)

A sebészi beavatkozás teljessége                   0 (komplett resectio)
     (Completeness)                                         1 (inkomplett resectio)

A pajzsmirigytokon való tumoráttörés          0 (pT1–2–3)     1 (pT4)
     (Infiltration)                         

A primer tumor nagysága (Size)        a daganat maximális nagysága
                                                                       cm-ben×0,3

 

Összesített                 Kockázati              20 éves
pontérték                  csoport                  daganatspecifikus
                                                              túlélési valószínűség

<6                             alacsony                99%

6–6,99                      átmeneti                89%

7–7,99                      átmeneti                56%

>8                             magas                   24%

 

2.        Diagnosztikai eljárások

2.1.     Diagnosztikai teendők a szövettani altípusok szerint

2.1.1. A papillaris és follicularis carcinoma kivizsgálása

                                                                                          Közvet-               
Vizsgálatok                                          Műtét                     vetlenül               Betegkövetés
                                                            elõtt
*                    a műtét                során
                                                    igazolt ráknál                 után
**   

Onkológiai vizsgálatok

Anamnézis                                            +                            +                         félévente

Fizikális vizsgálat                                  +                            +                         félévente

Nyaki UH-vizsgálat                              +                            +                         évente

Aspirációs citológia                              +                                                       szükség esetén

99mTc-pertechnetat                             szükség esetén     
     pajzsmirigy-szcintigráfia               

Nyaki és mellkasi CT                           +                            +                         szükség esetén

Nyaki és mellkasi MRI                         szükség esetén      szükség esetén   szükség esetén
                                                                                            

Mellkasfelvétel                                                                                               évente

Szérum hTG-meghatározás                                              +                         félévente

Szérum anti-hTG-meghatározás        ±                            +                         félévente

Egésztest-radiojód -                              +                            ablatio után 6 hónap-

szcintigráfia                                                                                                   pal, majd kétévente

                                                                                                                       

99mTc-MIBI-, 99mTc-tetrofoszmin-,                                                               szükség esetén
     201Tl-klorid-szcintigráfia

PET/CT (FDG, metionin)                                                                            szükség esetén

Csontszcintigráfia                                csont                                                (sz.e. kiegészítő radiológiai,                                            fájdalom                                  
     MRI-, CT-vizsgálatok)                                                  esetén                 szükség esetén

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                          Közvet-               
Vizsgálatok                                         Műtét                     vetlenül               Betegkövetés
                                                            elõtt                       a műtét               során
                                                    igazolt ráknál                után       

Belgyógyászati vizsgálatok

TSH-meghatározás                              +                            +                         félévente és egész-

                                                                                                                        test- jódszcintigráfia

                                                                                                                        előtt

FT4-meghatározás                               +                            +                         félévente

Ca-, anorganikus P-meghatározás     +                            +                         szükség esetén

Koleszterin-, triglicerid-                       +                            +                         évente
meghatározás                                                                     

Csontsűrűség-meghatározás                                             +                         menopausa előtt és

                          férfiakban: kétévente

                          menopausában: évente

Családszűrés                                                                      +                         szükség esetén
(familiaris adenoma-
tosus polyposis,
Gardner-szindróma,
Cowden-betegség esetén)                    

 

*A nem malignitás gyanújával induló struma műtét előtt nem kötelező a nyaki és mellkasi CT, viszont mindig kötelező a pajzsmirigy szcintigráfia.

 

**A műtét után végzett vizsgálatokat el kellene különíteni aszerint, hogy a beteg a kis kockázatú csoportba tartozik-e, vagy radiojód kezelésre is szüksége van.

 

Nucleáris Medicina Szakmai Kollégium javaslata a betegek követésére:

ha az abláció után 5-7 nappal végzett egésztest szcintigram negatív volt :

       3.

  1. hónap múlva:

 

Nyaki  UH , se Tg suppresszió alatt („T4-on”),  TSH (substitutio megítélésére)

 

6-12 hónap : Nyaki  UH , se Tg  mérés L- thyroxin szuppresszió alatt és  a substituens

                     kihagyása után („T4-off”) vagy rhTSH stimuláció után.

                     TSH mérés.

 

Amennyiben a szuppresszio alatt mért se Tg < 1 ug/l és azrhTSH stimulációt  követő5. napon a se Tg szint nem haladja meg  2 ug/l  értéket valamint  a nyaki ultrahang is

negatív, akkor a  tumormentesség valószínűsége 99,5 %. Ezekben a betegekben elegendő az évenkénti nyaki UH vizsgálat és a se Tg szint mérése TSH  szuppresszió (T4on) mellett.

 

2.1.2. A medullaris carcinoma kivizsgálása

                                                                                          Közvet-                          
Vizsgálatok                                         Műtét                     vetlenül                 Betegkövetés
                                                            elõtt
*                    a műtét                  során
                                                    igazolt ráknál                után                      

Onkológiai vizsgálatok

Anamnézis                                            +                            +                         félévente

Fizikális vizsgálat                                  +                            +                         félévente

Nyaki UH-vizsgálat                              +                            +                         évente

Aspirációs citológia                              +                                                       szükség esetén

99mTc-pertechnetat pajzsmirigy-       szükség esetén      +
    szcintigráfia                                                                   

Nyaki és mellkasi CT                           +                            +                         évente

Nyaki és mellkasi MRI                         szükség esetén      szükség esetén   szükség esetén

Szérum kalcitonin-meghatározás        +                            +                         félévente

Szérum CEA-meghatározás                +                            +                         félévente

131/123I-MIBG-szcintigráfia              +                            ±                         emelkedő marker-

                                                                                                                        értékek,

                                                                                                                        phaeochromocy-

                                                                                                                        toma             gyanúja ese-

                                                                                                                        tén, 131I-MIBG-

                                                                                                                        kezelés előtt

Szomatosztatin-analóg-,                                                                                szükség esetén
    99mTc-MIBI-99mTc-tetrofoszmin-,
    201Tl-klorid-szcintigráfia                                                                          

PET/CT (FDG, metionin)                                                                            szükség esetén

Hasi CT/MRI/UH                                 +                                                       évente

Máj-angiográfia, laparoszkópia          szükség esetén      szükség esetén   szükség esetén

Mellékpajzsmirigy-izotópvizsgálat                                                               szükség esetén

Csontszcintigráfia
    (sz.e. kiegészítő radiológiai,
    MRI-, CT-vizsgálatok)                                                   +                         évente

Ca-, anorganikus P-meghatározás     +                            +                         félévente

Parathormon-meghatározás               +                                                       évente

Vizelet (és szérum) katecholamin        +                                                       évente

 

 

                                                                                          Közvet-                          
Vizsgálatok                                         Műtét                     vetlenül                 Betegkövetés
                                                            elõtt
*                    a műtét                  során
                                                    igazolt ráknál                után                      

 

Belgyógyászati vizsgálatok

FT4 és TSH-meghatározás                                                +                         +       félévente

Koleszterin-, triglicerid-                       +                            +                         évente
     meghatározás                                                                

Csontsűrűség-meghatározás                                             +                         menopausa előtt és

                                                                                                                        férfiakban: kétévente

                                                                                                                        menopausában: évente

Családszűrés

Szérum kalcitonin                                                              +                         évente

Genetikai vizsgálat                                                             +

 

*Mellékpajzsmirigy izotópvizsgálatot a műtét előtt akkor tartunk szükségesnek, ha a betegnek laboratóriumi vizsgálatokkal igazolt hyperparathyreosisa  van.  A 99m Tc-MIBI, 99m-Tc tetrofosmin és  201 Tl-klorid szcintigráfia értéke nagyon korlátozott medulláris pajzs-mirigyrákban.

 

2.1.3. Az anaplasztikus carcinoma kivizsgálása

A kivizsgálás a papillaris és follicularis daganatnál leirtak szerint történjen. A gyors növekedés, a korai áttét képződés miatt mielőbbi műtét elvégzése a cél. A  vizsgálatok kiterjesztésénél ezt figyelembe kell venni.

 

2.2.     Diagnosztikai eljárások

2.2.1. Anamnézis

A szokásos anamnestikus adatokon kívül tisztázni kell, hogy a betegnél ill. családjában volt-e pajzsmirigy-, mellékpajzsmirigy daganat vagy bármilyen működési zavar ezekben a szervekben, phaemochromocytoma, vastagbél-, emlő- és bőrdaganat. Rögzíteni kell a kórelőzményben szereplő ionizáló sugárzást (környezeti, munkahelyi, terápiás). Azokat a fiatal betegeket, akik bármilyen okból nyaki régió vagy egésztest sugárkezelésben részesültek, életük végéig a papillaris rák kialakulásának veszélye miatt rendszeresen ellenőrizni kell ( klinikai, ill. UH-vizsgálat).

 

2.2.2. Fizikális vizsgálat

A pajzsmirigy fizikális vizsgálata során különösen fontos a teljes nyaki régió beleértve a supraclavicularis területet gondos áttapintása. A tapintható pajzsmirigy göbök száma, keménysége gyanút kelthet, de malignitásra egyértelműen nem utal. Pajzsmirigy daganat gyanúja esetén vagy pajzsmirigy műtét előtt gégészeti vizsgálat elvégzése feltétlenül szükséges. A hangszalag fixáltsága extracapsularis terjedésre utalhat. Műtét után status rögzítés céljából ismét szükséges gégészeti vizsgálat.

 

2.2.3. Aspirációs citológia

A pajzsmirigy aspirációs cytologia (ABC) a golyvák és soliter pajzsmirigy nodulusok első vonalba tartozó, leghatékonyabb preoperatív diagnosztikus módszere. Amennyiben a pajzsmirigy göb tapintható, el kell végezni az aspirációs biopsiát. Európa egyes országaiban, valamint az Egyesült Államokban és Japánban minden pajzsmirigy aspirációt ultrahang vezérléssel végeznek. Az aspirációt elvégezheti klinikus, sebész, endocrinologus, radiologus vagy citopatológus abban az esetben, ha ehhez megfelelő jártassága és tapasztalata van. Nedves, vagy levegőn szárított preparátumok MGG festése ajánlott. A megfelelő sejt mintának legalább hat csoportban kell follicularis hámsejteket tartalmazni, minden csoportban kb. 10-20 sejtet. A megfelelő keneteket többféleképpen osztályozzák. Beningus, malignus és nem meghatározható (gyanús) kategóriák. Mások öt kategóriát javasolnak, amelyek a következők: Thy1 inadekvát-nem diagnosztikus, amelyek aránya 5-15% lehet. Thy2 benignus, ide tartoznak a gyulladás, a hyperplasias nodulusok, cysticus vagy nem cysticus colloid struma göbök. A Thy3 follicularis neoplasia, vagy follicularis laesio. Benignus és malignus follicularis tumorok között citológiai vizsgálat önmagában nem alkalmas elkülönítésre, lobectomia és szövettani vizsgálat adja meg a végleges diagnózist (ér- és capsularis invasio). A nuclearis atypia fontos, de nem dönti el az elváltozás dignitását. Differenciál diagnosztikai markerként a Galectin-3-at javasolják, mert a malignitást illetően a diagnosztikus biztonsága 99%. Az oncocytás follicularis elváltozások is e fenti kategóriába sorolandók. A Thy4 csoport malignitásra suspect, magába foglalja a papillaris, medullaris vagy anaplasticus carcinoma, illetve lymphoma alapos gyanúját. A klasszikus papillaris carcinoma sejtdús papillaris szövet fragmentumokból és sejtcsoportokból áll. A mag aránylag nagy, szabálytalan, és hasítottságot mutat. Psammomatestek mellett vékony colloid (rágógumi-szerű) jellegzetes. Erőfeszítések történnek a különböző szövettani variánsok (microfollicularis, macrofollicularis neoplasiák magas sejtes, columnaris sejtes) citológiai diagnózisaira is. A Thy5 diagnózis egyértelmű carcinomák (papillaris, anaplasticus, medullaris, stb) eseteiben használatos. A cyto-histológiai tanulmány, az auditálás bizonyítja a pajzsmirigy ABC megbízhatóságát a pajzsmirigy betegségek diagnosztikájában. A pajzsmirigy ABC vizsgálatok műveléséhez nagy tapasztalat, és évente kb. 2-300 vizsgálat elvégzése szükséges. A pajzsmirigy ABC vizsgálatának kontraindikációja nincs. Szövődmény ritkán vérzés vagy haematoma lehet. Általában 2 mintavétel javasolható. Bizonytalan diagnózisok esetében rövid időintervallum után az ABC megismétlése - lehetőleg műtét időponthoz közel – ajánlható. Bizonyos esetekben un. kiegészítő tesztek (immuncytokémia, mag morphometria, DNS ploiditás, RT-PCR) és egyéb technikák alkalmazhatók.

 

2.2.4. Képalkotó vizsgálatok

Pajzsmirigy vizsgálatára, nyaki terime megítélésére UH  az elsőként ajánlható eljárás, mivel informatív, nem jár sugárterheléssel és a regionális nyirokcsomó státuszról is felvilágosítást ad.  Az UH vizsgálat benignus vagy malignus elváltozást valószínűsíthet, de pusztán az UH morfológia alapján  egy pajzsmirigy göb dignitásáról,  a nyaki nyirokcsomók érintettségéről biztonsággal nyilatkozni nem lehet. UH-val jól látható elváltozásnál célzott mintavétel szükséges. Amennyiben az aspirációs cytológia malignitást igazolt, staging vizsgálat készül. A tumor stádium meghatározására a nyak és a felső mediastinum CT (dinamikus MDCT)  vagy MR értékelését végezzük el, mely a daganat kiterjedéséről a környezet infiltrációjáról és a tumor szóródásáról tájékoztat bennünket, ezáltal elősegíti a műtét típusának megválasztását. Az MR vizsgálat CT-nél jobb lágyrészfelbontása a környezet tumoros infiltrációját pontosabban mutatja.

A műtét után státuszt rögzítő vizsgálat szükséges és nyaki UH évenként javasolt. A követés során a fölső mediasztinum rutinszerű metszet képalkotó vizsgálata abban az esetben hagyható el, ha a műtét előtt nem volt mediasztinális lokalizációjú elváltozás, illetve a műtét utáni követéskor a nyakon nincs daganatos elváltozás.

A tüdő áttétek nagy gócos formáját a hagyományos röntgen vizsgálat is kimutatja, azonban az apró metasztázisokat a CT pontosabban detektálja. Medullaris carcinománál évente szükséges mellkas CT, mert gyakoriak a mikronoduláris áttétek. Mellkas CT-t végzünk azokban az esetekben is ha papillaris és follicularis carcinománál megemelkedik a szérum marker szintje.

A medulláris ráknál májáttét is kialakulhat, a májgócok többnyire aprók és a CT/MR vizsgálatok korai arteriás fázisában mutathatók ki, de gyakran csak angiográphiával ábrázolódnak.

A medulláris pajzsmirigyrák mellékpajzsmirigy- és mellékvese hyperpláziával, illetve daganattal társulhat.

 

99mTc-pertechnetat pajzsmirigy-szcintigráfia

A preoperatív diagnosztikában a 99mTcpertechnetat szcintigráfia értékes preoperatív diagnosztikai eszköz a tapintható göb funkciójának (pl. autonom adenoma) megítélésében. A műtét utáni 99mTc -pertechnetat-szcintigrfáia segítségével a maradékállomány nagysága ítélhető meg.

Egésztest 131/123I-szcintigráfia

A 131/123I-NaI-szcintigráfiáta papillaris és follicularis carcinomás betegekben a teljes thyreoidectomiát követően akkor kell beiktatni a diagnosztikai programba, ha nem tervezünk radiojód  ablatiot (kis kockázatú betegek csoportja). Ablatio esetén a diagnosztikus vizsgálat ronthatja a terápiás hatást (stunning), ugyanakkor az ablatiohoz szükséges lényegesen nagyobb izotóp dózis utáni u.n. postterápiás kép 30-40 %-kal több információt nyújt, mint a diagnosztikus vizsgálat.. Mivel a radiojódot az ép pajzsmirigymaradvány veszi fel a legintenzívebben, így jelentős pajzsmirigy-residuum esetén az esetleges áttétek kimutatása nem mindig lehetséges. Ilyenkor előfordul, hogy az ablatiós mennyiségű (az ép pajzsmirigymaradványt kiirtó) radiojód alkalmazását követően észlelhetők csak a metasztázisok. A papillaris és follicularis rákos betegek követése során először az ablatio után 6 hónappal, majd kétévente célszerű elvégezni a vizsgálatot, azonban a radiojód-szcintigráfia jelentősége a hTG rutinszerű bevezetése óta lényegesen csökkent. Amennyiben van rá lehetőség, a szcintigráfiát a 8 napos felezési idejű, fotont és elektront egyaránt kibocsátó 131I helyett 123I-dal kell elvégezni, ugyanis ennek az izotópnak rövidebb (13 óra) a felezési ideje, és kizárólag gammasugárzást bocsát ki (nem várható stunning). A 123I radionuklid viszont költséges ciklotrontermék, ami alkalmazásának gátat szab.

 

Egésztest 131/123I-MIBG-szcintigráfia

Medullaris pajzsmirigy-carcinoma műtéte előtt, illetve a betegkövetés során a phaeochromocytoma biztonságos kizárása érdekében szükséges elvégezni (ebben az indikációban közel 100%-os a megbízhatósága). A vizsgálat hátránya, hogy  csupán a medulláris pajzsmirigyrákok 20–30%-a halmozza az MIBG-t.   Ha a Lugolos előkészítést, tehát a pajzsmirigy felvétel blokkolását követően a műtét előtt vagy után kirajzolódnak a pajzsmirigylebenyek, akkor az medullaris carcinomára, illetve C-sejt hyperplasiára utal. A radiofarmakon halmozódása a pajzsmirigyműtétet követően residualis daganatszövetet jelezhet, illetve a betegség disszeminálódásának klinikai gyanúja (emelkedett kalcitonin-, CEA-szint) esetén mutathatja a daganatos szövet elhelyezkedését. MIBG-szcintigráfia elvégzésére minden esetben szükség van a 131I-MIBG terápiás kezelés előtt annak eldöntésére, hogy a halmozás alapján várható-e terápiás hatás.

 

Szomatosztatin-analóg egésztest-szcintigráfia

A neuroectodermalis eredetű tumorokhoz hasonlóan a medullaris carcinoma is halmozza (70–80%-ban) a szomatosztatin-analóg nyomjelző anyagokat (pl. 111In, 99mTc-octreotidet). 90Y-mal jelzett somatostatin analóggal történő radioizotópos terápia előtt a kezelés várható eredményességének előrejelzésére alkalmazzák.

 

99mTc-MIBI (metoxi-izobutil-izonitril), 99mTc-tetrofoszmin és 201Tl (tallium)-klorid egésztest-szcintigráfia

A daganatos gócok kimutatása során nehézséget jelent a radiojódot, 131I-MIBG-t, vagy a jelzett szomatosztatin-analógot nem halmozó papillaris/follicularis/medullaris carcinoma-metastasisok igazolása. Ilyen esetben segíthetnek egyes tumoraffin radiofarmakonok, pl. a 99mTc-MIBI, 99mTc-tetrofoszminvagy a 201Tl-klorid. A tumoros sejtek kimutatására a mitochondriumban gazdag daganatsejtekhez való kötődés (MIBI, tetrofoszmin), illetve a kálium-nátrium pumpa-mechanizmus megjelenítése (tallium) révén képesek. Ezen radiofarmakonok alkalmazásának előnye, hogy nem igénylik a pajzsmirigyhormon adagolásának felfüggesztését, amelyet a betegek a kialakuló hypothyreotikus állapot miatt sökszor nagyon nehezen tűrnek.  A vizsgálat hátránya viszont, hogy nem tumorspecifikus.

 

Csontáttét keresése

A csont szcintigráfia nagy szenzitivitású, de alacsony specifitású eljárás, ezért az izotóp kóros mértékű halmozásakor a kérdéses régióképalkotó vizsgálata (CT, MR) is szükséges, annak érdekében, hogy a daganatos, valamint a nem daganatos eredetű elváltozásokat elkülöníthessük. Papillaris karcinománál kicsi a csontáttét valószínűsége, ezért a csontszcintigráfia rutinszerű elvégzése panaszmentes betegnél nem indokolt. A többi pajzsmirigy karcinománál teljestest csontscintigráfia segítségével tisztázzuk az esetleges áttétek jelenlétét (különösen akkor, ha a szövettani vizsgálat érbetörést is jelzett). 

PET

Ha az élő daganatszövet jelenlétére vonatkozó diagnosztikai kérdéseket a hagyományos képalkotó vizsgálatokkal nem lehet eldönteni, akkor a metabolikus metszetképalkotás, a PET még segíthet. A 18fluoro-dezoxiglükóz (FDG) glükózzal végzett PET-vizsgálat minden olyan esetben indokolt, amikor az emelkedő szérum tumor marker érték okát hagyományos módszerekkel nem sikerül tisztázni. Ugyancsak el kell végezni a vizsgálatot akkor is, amikor egyéb klinikai jelek recidívára utalnak, de azt a rutin követési módszerekkel nem lehet igazolni (a tumor dedifferenciálódása következtében csökkent markerszint, illetve hiányzó radionuklid-felvétel következtében). Amennyiben az FDG-vel végzett vizsgálat nem ad eredményt, még diagnózishoz vezethet az aminosav-transzportot és fehérjeszintézist megjelenítő 11C-metioninnal végzett PET-vizsgálat, különösen akkor, ha alacsony proliferatív aktivitású tumor recidíváját kell kimutatni. A PET-vizsgálat alkalmas a terápia követésére is, hiszen minden más módszernél korábban képes jelezni a kezelés hatására bekövetkező anyagcsere-változásokat. Az FDG-PET különösen ígéretesnek tűnik a radiojódot nem dúsító pajzsmirigy carcinomák loko-regionális és távoli metasztázisainak kimutatásában.

 

Mellékvesevelő-vizsgálat

A mellékvesevelő-hyperplasia vagy tumor kimutatásának legérzékenyebb módszere az MIBG-szcintigráfia. Elvégzése medullaris carcinoma esetén a műtét körüli (előtti vagy közvetlen utáni) időszakban mindenképpen szükséges. A rutin követésre az  UH, CT, MRI vagy PET vizsgálatok használhatók.

 

Májangiográfia, laparoszkópia

A fenti vizsgálatokkal nem igazolható májáttétek gyanúja esetén ezek az invaziv vizsgálatok segítséget nyújthatnak.

 

Mellékpajzsmirigy-vizsgálat

Mellékpajzsmirigy-hyperplasia vagy -tumor kimutatására alkalmas izotópdiagnosztikai módszerek a 99mTc-MIBI-, illetve a 201Tl-klorid-szcintigráfiának a 99mTc-pertechnetat nyaki szcintigráfiából történő kivonása, valamint az egyinjekciós 99mTc-MIBI clearence-technika. Elvégzésük medullaris carcinoma esetén a műtét körüli (előtti vagy közvetlen utáni) időszakban mindenképpen indikolt. A betegek rutin követésére a nyaki UH-vizsgálat ajánlható.

Csontsűrűség-meghatározás

A papillaris és follicularis carcinomás betegek csontsűrűségének meghatározása a műtét körüli időszakban azért szükséges, mert a TSH-szuppresszív dózisú, egész életen át folytatott tiroxinkezelés enyhe thyreotoxicosist tart fenn. Ez a csontlebontás fokozása révén – a túlnyomóan nőkből álló betegcsoportban – korai osteoporosishoz vezethet (elsősorban a postmenopausában), melynek megítélését a kiindulási helyzet ismerete nagy mértékben megkönnyíti.

MEN2A-típusú medullaris pajzsmirigyrákos betegekben is, ha mellékpajzsmirigy-hyperplasia vagy adenoma (igen ritkán carcinoma) talaján történő túlműködésére van gyanú (ami szintén fokozott csontlebontásra vezethet), célszerű a csontsűrűség meghatározása és időszakos követése.

 

Képalkotók alkalmazása a pajzsmirigyrák (papillaris, follicularis és medullaris carcinoma) onkológiai algorithmusaiban. (Azanaplasticus carcinoma kivizsgálása a papilláris és folliculáris rák szerint történik, figyelembe véve a beteg életkilátásait is.)

 

Vizsgálatok

diagnózis

Stádiummeghat.

Kezelés hatékony-

sága

Státusz

rögzítés

●Követés

Újabb stádium

Nyaki UH

       X

 

       X

    X

        X

UH-vezérelt aspiració

       X

 

 

 

   Szsz.X

 

PM scintigráfia-99mTc-pertechnetat

       X

 

 

    X

 

 

PM+nyaki MR

 

   X és/vagy

   Szsz.X                     és/vagy

  X és/vagy

   Szsz.X

   és/vagy

X és/vagy

PM+nyaki CT

 

   X

     X

    X

   Szsz.X

     X

Mellkas rtg. A

 

   X

 

 

        X

 

Mellkas CTB

 

   X

 

 

        X

    →

Hasi-UH

 

   X

 

 

        X

   →

Hasi CT/MRB

 

   X

 

 

        X

   →

Máj-angiographia Szsz. B

 

Szsz.  X

 

 

Szsz. X

     X

Csont scan

 

   X¹

   XB

 

 

        X²

  XB (évente)

   →

Mellékpajzsmirigy szcintigráfia B

 

   X

 

 

 

 

Mellékvese szcintigráfia B

 

   X

 

 

  Szsz.X

 

 

Egésztest radiojód szcintigráfia A³

 

 

 

     X

        X

 

Egésztest131/123J-MIBG-szintigráfiaB4

 

   X

 

    

       X

 

Egésztest szomatosztatin analóg-szintigráfiaB4

 

   X

 

 

       X

 

Izotóp-vizsgálat tumoraffin nyomjelző anyagokkal

 

 

 

 

       X5

 

 Szsz.PET

(FDG, methionin)

 

 Szsz. X

 

 

Szsz.X

   →

Szsz: a klinikai kép, valamint a korábbi képalkotók függvényében

A Papillaris, follicularis carcinománál

¹ Csontfájdalom,

² műtét után, ha a szövettani vizsgálat alapján a tumor vénába betört.

³ Egésztest radiojód szcintigráfia ablatio után 6 hónappal, majd két évente

B Medullaris carcinománál

4Egésztest 131/123 J-MIBG-szintigráfia, medulláris pajzsmirigy műtéte előtt, ill. a betegkövetés során emelkedő marker-értékeknél, a phaeochromocytoma biztonságos kizárása érdekében.

5 Tumor keresésre  szolgáló nyomjelző anyagok.A tumorban halmozódó, de nem tumorspecifikus anyagok (99mTc-MIBI, 99mTc-tetrofoszmin, 201Tl-klorid) alkalmazása, melyek a daganatos gócok lokalizálására alkalmasak, ha a jódot, MIBG-t, szomatosztatin analógot nem halmozó metasztázist keresünk.

●Követés: tünet mentes esetekben általában évente, tünetek jelentkezésekor szükség szerint.

+Csontmetasztázis  klinikai gyanújakor izotóp vizsgálat, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgen felvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendő céllal, a fájdalmas helyről: MR/CT végzendő.

 

2.2.5. Laboratóriumi vizsgálatok

Pajzsmirigyhormon vizsgálatok

A műtétet megelőző kivizsgálások során a FT4 (vagy TT4) és TSH meghatározásokat az esetleg fennálló hypo- vagy hyperthyreotikus állapot diagnosztizálása céljából el kell végezni. A daganat TSH-receptort expresszáló sejtjei, valamint a thyreoglobulin szintézise TSH kontroll alatt áll, ezért a posztoperatív betegkövetés folyamán a pajzsmirigy hormont TSH-szuppresszív dózisban kell adagolni és onkológiai, valamint belgyógyászati szempontokat figyelembe véve szükséges a TSH-szint rendszeres ellenőrzése. Az anyagcserebetegségek és az osteoporosis (L-thyroxin túladagolás) felderítése, követése és ellátása érdekében ajánlatos évenként mérni a hormon (FT4 vagy TT4) , valamint a triglicerid és koleszterin szinteket.

 

Mellékpajzsmirigy- és mellékvesevelő-működésével kapcsolatos vizsgálatok

Mivel a medullaris pajzsmirigyrák leggyakrabban phaeochromocytomával társul (MEN 2A és MEN 2B), szükséges a katecholaminok meghatározása. Sok esetben a 24 órás vizelet vizsgálatakor talált fokozott adrenalin ürítés és/vagy emelkedett adrenalin/ noradrenalin arány hívja fel a figyelmet a mellékvesevelő érintettségére. (A plazma katekolaminok mérése pillanatnyi állapotot rögzít, s így kevésbé informatív.) Ritkábban a mellékpajzsmirigy hyperplasiája, multiplex adenomája alakulhat ki a medullaris pajzsmirigyrák mellett (MEN 2A), s ez primer hyperparathyreosishoz vezet, mely a szérum intakt PTH-, kalcium- és foszfátszintjének meghatározásával igazolható. A mellékpajzsmirigy funkció laboratóriumi ellenőrzése thyreoidectomiát követően is szükséges lehet a műtéti szövődményként esetleg fellépő parathyreopriv tetania miatt.

 

Thyreoglobulin (Tg) tumormarker

A Tg a papillaris és follicularis pajzsmirigyrák markere. A Tg-t a pajzsmirigy folliculus sejtjei, továbbá a belőlük kialakult daganatsejtek is szintetizálják. A Tg felszabadulása számos pajzsmirigybetegségben (toxikus göbök, thyreoiditis) fokozódik, ezért preoperatív diagnosztikai értéke korlátozott. A papillaris és follicularis pajzsmirigy carcinomával műtött betegek posztoperatív monitorozása során a szérum Tg meghatározása, mint igen specifikus marker, fokozott jelentőséggel bír a tumorrecidivák, ill. az áttétek korai felismerésében. A szérum Tg meghatározás diagnosztikai és prognosztikai értékét, a küszöbérték helyes megválasztását a maradék pajzsmirigyállomány mennyisége, a TSH- szint, valamint a Tg-ellenes antitest (TgAb) jelenléte nagymértékben befolyásolja. A szérum Tg lebomlásának ütemét figyelembe véve a primer kezelés eredményessége 6-8 héttel a műtétet követően a szérum Tg-szint mérésével jellemezhető. A posztoperatív monitorozás során háromhavonta, majd 2 év elteltével félévenként ajánlatos a szérum Tg-, Tg-ellenes antitest-szintek meghatározása.  A pajzsmirigy teljes eltávolítását követően, állandó szupprimált TSH-szint esetében a nagy érzékenységű analitikai módszerek már a Tg<2 ng/ml küszöbérték felett jelzik a micrometastasis megjelenését. A vizsgálat érzékenysége endogén TSH-szuppresszió megszüntetésével, valamint humán TSH (rhTSH) adagolásával fokozható. A TSH-stimulált Tg-szint mérése a radiojód-egésztestszcintigráfia, valamint radiojód-terápia előtt a pajzsmirigyhormon adagolásának kellő idejű felfüggesztését követően oldható meg. Emelkedett vagy emelkedő szérum Tg-értékeknél (>2 ng/ml) – a klinikailag tumormentes esetekben is – indokolt a TSH-stimulált Tg-vizsgálatok elvégzése.

 

Tg-ellenes antitest (TgAb) vizsgálata

A papilláris és folliculáris pajzsmirigy carcinomák antigén stimuláló hatása összefüggést mutat a tumor differenciáltsági fokával. A szérumban a Tg-ellenes antitest a papillaris, ill. follicularis szövettani típusoknál közel azonos százalékban mutatható ki. Az emelkedett TgAb-szint (TgAb-pozitivitás) független az életkortól és gyakrabban fordul elő nőkben, mint férfiakban. A műtét után egy-két évvel a TgAb érték normalizálódik, majd a tumorrecidivák és áttétek megjelenésével jelentősen megemelkedik. Klinikailag igazolt lokális recidíva, tüdő- és nyirokcsomóáttétek esetében a betegek jelentős százalékánál tartós TgAb-szint emelkedés tapasztalható. Alacsony Tg-szint esetén a folyamatosan magas, illetve a posztoperatív monitorozás során megemelkedett TgAb koncentráció prediktív értékkel bír és összefüggésbe hozható a papillaris/follicularis pajzsmirigyrákkal műtött betegek klinikai állapotával, illetve a tumorrecidivák és/vagy micrometastasisok megjelenésével.

 

Kalcitonin tumormarker

A kalcitonin egy 32 aminosavból álló polipeptid, amelyet kizárólag a pajzsmirigy „C”-sejtjei, illetve ennek metastasisai termelnek. A szérum kalcitonin, mint a medullaris carcinoma igen specifikus markere diagnosztikus értékű és a tumor követésének egyik legfontosabb paramétere. A szérum kalcitonin mérése a posztoperatív monitorozás során alkalmas a recidívák és áttétek kimutatására. A medullaris carcinoma bármely korban előfordulhat, sporadikus és familiáris formája ismert.

 

Carcinoembrionalis antigén (CEA)

A kalcitonin mellett a CEA szintén a medullaris pajzsmirigy-carcinoma tumormarkere. A kevésbé jól differenciált vagy differenciálatlan tumorokban a C-sejtek teljesen elveszíthetik kalcitonin-termelő képességüket és az emelkedett CEA-szint jelzi a daganat progresszióját, valamint a recidíva vagy metastasis megjelenését. 

 

2.2.6. Családszűrés

A medulláris carcinomák mint egy 20-25%-ánál mutatható ki a daganatot okozó hibás gének öröklődése. Valamennyi örökletes medulláris carcinomás kórkép autoszomális, domináns módon öröklődik. A műtét után kerül sor a familiáris kórformák biokémiai és genetikai szűrésére. A szövettani diagnózist követően a családszűrést a legközelebbi vérrokonoknál (szülők, testvérek, gyerekek) 35 éves korig évenként, azt követően három évenként javasolt elvégezni. A széles körben alkalmazott szűrővizsgálatok várhatóan fiatalabb életkorra helyezik át a medulláris rákok diagnosztizálását. Emelkedett kalcitonin- szint vérrokonok esetében indikálja a képalkotó diagnosztikai és a pajzsmirigyből vett aspirációs citológiai vizsgálatok elvégzését is.

Az örökletes papilláris pajzsmirigy carcinoma genetikai szűrése egyelőre nem megoldható. 

5.2.7. Szövettani vizsgálatok

Pajzsmirigy műtét előtt biopsia végzése csak kivételes esetekben történik. Az intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálat elvégzésének szükségességéről megoszlanak a vélemények, pozitivitása esetén a radikális műtét egy ülésben elvégezhető. A fagyasztásos vizsgálatot az imprint (lenyomati)-kenet nem helyettesíti.

 

3.        Gyógykezelés

3.1.     Sebészi kezelés

A pajzsmirigy rák elsődlegesen sebészeti ellátást igényel, melynek minősége meghatározza a betegek további kezelését, illetve a túlélést. Pajzsmirigyrák gyanúja esetén csak olyan osztályon történjen a műtét ahol a sebészek megfelelő onkológiai szemlélettel, műtéttechnikai ismeretekkel és kellő gyakorlattal rendelkeznek.

3.1.1. Pajzsmirigyműtétek

Extracapsularis lobectomia  isthmus resectio+ ellenoldali neartotalis (intracapsularis) lebenyeltávolítás

A papillaris és follicularis carcinomák elfogadott sebészi beavatkozása a féloldali extracapsularis lebeny eltávolítás isthmus resectioval és az ellenoldali intracapsularis lobectomia. Az intracapsularis lobectomia esetén legfeljebb 2–4 g pajzsmirigyszövet visszahagyása fogadható el. A beavatkozás radikalitása részben onkologiailag szükséges, részben ez az előfeltétele a későbbi radiojód-kezelésnek. Előrehaladott daganat esetén kétoldali extracapsularis (szükség esetén kiterjesztett) pajzsmirigy eltávolítást igényel (mindkét oldalon legfeljebb 1–1 g a visszamaradt pajzsmirigyszövet). Távoli áttétek esetén is el kell végezni a thyreoidectomiát, hogy a későbbi izotóp kezelés  elvégezhető legyen. (az ép pajzsmirigyszövet nem teszi lehetővé az izotópkezelést, mert a beadott jód izotópot mind felveszi)

Kétoldali totalis (extracapsularis vagy kiterjesztett) lebenyeltávolítás + isthmus resectio

Anaplasticus és medullaris pajzsmirigyrákok esetén végzendő műtét. Medullaris carcinoma esetén  az esetleges örökletes kórformák lehetőségét is figyelembe véve a daganat  bilateralitása, illetve többgócúsága miatt a műtétnek mindkét lebenyre ki kell terjednie. A lebenyek felső pólusainak hátsó felszínén elhelyezkedő C-sejtek miatt műtéttechnikailag sem kímélhető meg semminemű pajzsmirigyszövet. Az anaplasticus pajzsmirigyrák esetén törekedni kell a lehető legnagyobb radikalitásra, de előrehaladott esetekben gyakran csak palliáció lehetséges.

Extracapsularis lobectomia + isthmus resectio

Papillaris és follicularis carcinoma bizonyos eseteiben (fiatal beteg, 1 cm-nél kisebb, egygócú, enkapszulált, nyirokcsomóáttétet nem okozó daganata) vannak akik ezt a kevésbé radikális beavatkozást ajánlják. Ezekben az esetekben sem radiojód-kezelést, sem külső sugárzást nem végeznek. A konzervatív műtét az esetleges  intraoperatív szövődmények  csökkentése mellett lehetőséget ad arra, hogy a beteg legalább részben fiziológiás körülmények között jusson hozzá a tiroxinhoz.

 

3.1.2. Nyirokrégió-műtétek

Az utóbbi évtizedekben a pajzsmirigy daganatok áttétjeinek sebészi kezelésében jelentős változások következtek be. Kezdetben csak a manifeszt nyirokcsomó áttétek eltávolítását végezték, de a pajzsmirigyrákok jelentős áttétképzési tulajdonsága miatt ma már általánosan elfogadott a nyirokcsomók regionális eltávolításának szükségessége. Az 1950-es évekig a nyakon kizárólag radikális nyaki disszekciót végeztek. Később a patologiai ismeretek bővülésével,a sebészi technika fejlődésével a módosított radikális, az azzal közel azonos funkcionális disszekciókat végezték. Ma már a pajzsmirigy daganatok leggyakoribb regionális áttétképzési helyeit figyelembe véve szelektiv és újabban szisztematikus nyirokkcsomó eltávolítást ajánlanak.  Az áttétképződés gyakorisága alapján a nyakon 4 zónát (compartment): centrális, jobb és bal oldali nyaki, valamint a felső mediastinalis nyirokzónavagy más beosztás szerint II-IV, VI szintet (level) határozhatunk meg.

 

Áttétképző hajlama miatt leggyakrabban papillaris és medullaris carcinoma esetén végzünk nyirokcsomó disszekciót , meghatározott esetekben elektiv céllal is. Follicularis carcinoma esetén ritkán, csak manifeszt áttét miatt végzünk nyaki disszekciót. Anaplasticus rákok gyakran felfedezésük idejében már előrehaladott nyaki áttéteket adnak és technikailag már a radikális nyaki disszekció sem végezhető el.

Radikális nyaki nyirokcsomó-disszekció

Ezt a műtétet csak előrehaladott, tokon áttört, környezetét infiltráló áttétek esetén végezzük. A műtéti feltárás a Kocher féle metszés kiegészítésével több módon lehetséges.

A pajzsmirigy eltávolítása után az érintett oldalon átvágjuk a m. sternocleidomastoideust, a supraclaviumban lekötjük a v. jugularis internát. Felkeressük a mély nyaki fasciát és azon felfelé haladva a nyaki blockot a koponyaalapra kocsányosítjuk. A foramen jugularéban ismét lekötjük a v. jugularis internát. A blockot eltávolítjuk. A műtét során megőrizzük az a. carotis communist és a n. vagust. Az a. carotis communis sérülése, beszűrtsége nagyon ritka, ilyenkor érvarrat vagy érprotézises helyreállítás szóba jöhet. A klasszikus radikális disszekció során átvágásra kerül a n. accessorius, mely miatt a vállöv fájdalma és mozgáskorlátozottsága jön létre. Egy ülésben kétoldali radikális nyaki disszekció elvégezhető, de a klinikai gyakorlatban pajzsmirigy daganat esetében nincs rá szükség. Amennyiben mégis rákényszerülünk  és a daganatos status megengedi a két nyaki disszekciót 4-6 hét különbséggel javasolt elvégezni. Általában ennyi idő elég a kollaterális keringés kialakulására. A radikális nyaki disszekció során sérülhet a n. vagus, a n. phrenicus, a n. hypoglossus, a n. facialis marginalis ága. A supraclaviumban fokozott figyelemmel kell ellátni a nyirokereket a lympha folyás megelőzésére.

Módosított radikális nyaki nyirokcsomó-disszekció

Ez a műtét környezetét makroszkoposan nem infiltráló, de minden nyaki régióba áttétet adó papillaris, ritkán a follicularis és a medullaris pajzsmirigytumorok nyirokcsomóáttéteinek kezelésére ajánlott.Kellő sebészi gyakorlat mellett a műtét onkológiailag a radikális nyaki disszekcióval majdnem azonos értékű, de a műtét során megőrizhető a m. sternocleidomastoideus, a v. jugularis interna, valamint a n. accessorius vagy ezek bármelyike. A műtét jobb funkcionális és esztétikai eredménnyel jár.

Szelektív nyirokcsomó-eltávolítás

A szelektív nyirokcsomó-eltávolítás (node picking) azt jelenti, hogy diagnosztikai céllal csak a daganat környékén (többnyire a centrális compartmentben) levő nyirokcsomókat, terápiás céllal pedig a tumorosan infiltrált nyirokcsomókat távolítják el. A műtétet követő hegesedés az esetlegesen később jelentkező áttétek megfelelő műtétjét megnehezíti ezzel az oncologiai eredményt rontja, ezért ez operábilis daganat esetén nem ajánlott.

Szisztematikus nyirokcsomó-disszekció

Utóbbi időben egyes területeken terjed a szisztematikus nyirokcsomó-disszekció, mely a korábban említett amerikai nyaki I-VI szint (level) beosztással azonosan csak meghatározott régiók nyirokcsomóinak dissectióját jelenti. A műtéti beavatkozás során a 4 nyirokzónából (centrális, jobb és bal oldali nyaki és felső mediastinalis compartment) ill. az ennek megfelelő II-IV és VI szintekből az áttétes nyirokcsomókat en block távolítják el a kötő- és zsírszövettel együtt. Medullaris carcinoma esetén mivel bizonyítottnak tűnik, hogy a daganatspecifikus túlélés függ a kezdeti nyirokcsomó-érintettségtől javasolt az elektiv disszekció elvégzése. Családszűréssel kiemelt betegnél amennyiben az intraoperatív fagyasztásos szövettan C-sejt hyperplasiát mutat az elektiv dissectiót nem kell elvégezni. Papillaris carcinoma esetén úgy tűnik nem függ a túlélés a nyirokcsomóáttétek jelenlététől, ezért kérdéses az elektiv disszekciók elvégzése, mely növeli a morbiditást. Ennek ellenére a pajzsmirigy eltávolítás után kialakult hegesedés miatt meggondolandó a centralis disszekció elvégzése, mert a későbbiekben ebben a régióban kialakuló áttétek eltávolítása nagy nehézségekbe ütközhet.

3.1.3.  A műtétek technikai követelményei

A pajzsmirigyműtétek elvégzésének követelménye, a nervus recurrensek ill. lehetőleg minél több, de minimum 2 parathyreoidea felkeresése, megőrzése. A mellékpajzsmirigyek azonosítására biztos módszer nem ismert, ezért sokat számít a jó preparatív technika és a gyakorlat. Bizonytalanság esetén egy részlet intraoperatív fagyasztásos szövettani azonosítása után az eredeti helyen történő megőrzés vagy az izomzatba történő visszaültetés lehet megoldás. Megemlítendő a felső pólusoknál a n. laryngeus superior felkeresése és megőrzése. Helytelen technika mellett ez gyakran sérül hangszínbeli eltérést okozva. Daganat gyanú esetén a későbbi reoperatio okozta sérülések elkerülésére az érintett lebeny teljes eltávolítása javasolt. Utóbbi időben  több tanulmány vizsgálja az intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálat szükségességét és felveti ennek elhagyását ,mivel az eredeti műtéti indikációt kevesebb mint 10%-ban változtatta meg a fagyasztásos szövettani vizsgálat.. Ennek viszont alapfeltétele a jó cytológiai háttér, a megfelelő műtéti indikáció és a gyanús oldal extracapsularis lobectomiája. A végleges patológiai eredmény pozitivitása után végzett reoperatio során az isthmust és az ellenoldalt kell operálni minimális hegek közt és ez jelentősen csökkenti a szövődmény veszélyt. Megfelelő technikával és gyakorlattal a végleges ideg ill. mellékpajzsmirigy sérülések előfordulása 2-3% alatt van.

 

3.2.     Izotópkezelések

 

3.2.1. Radiojód (l3lI) terápia

Jódforgalomban résztvevő carcinoma esetén.

A radiojód kiemelt, különlegesen fontos szerepe a differenciált pajzsmirigyrákok terápiájában több, mint 50 éve ismert. A radioaktív jód az inaktív jódhoz hasonlóan a pajzsmirigyben halmozódik fel, ezért a pajzsmirigybetegségek sugárterápiájára alkalmas.  A 131I fizikai felezési ideje 8,04 nap. Gamma és béta sugárzó. A sugárterápiás hatásért 90%-ban a pajzsmirigyben feldúsult radioaktív jód β sugárzása felelős, amely a pajzsmirigy állományában nyelődik el (hatótávolság: 0,5-2,2 mm). A gamma sugárzás teszi lehetővé a postterápiás  méréseket. A kialakuló sugárhatás a pajzsmirigyszövet radioaktív koncentrációjától, tehát a radiojód felvétel mértékének és a működő pajzsmirigyállomány nagyságának arányától, valamint az effektív felezési időtől függ.
A radionuklid kezelés a papilláris és folliculáris pajzsmirigy carcinoma ellátásának, a  műtétet követő második legfontosabb eleme. A radiojód terápiának két indikációs területe ismert:

 

-     ablativ (adjuváns) kezelés

-     áttétes, kiújult, inoperábilis differenciált pajzsmirigyrákok radiojód terápiája

 

Ablatív (adjuváns) kezelés
Célja: A pajzsmirigyrákos betegek műtét utáni, makroszkóposan normális maradvány szövetének elpusztítása.

Indikációja: Az indikáció felállítása során számos szempont mérlegelendő: életkor, tumorméret, a sebészi beavatkozás során talált helyzet (multifokális, uni-bilaterális, inkomplett reszekció), a szövettani feldolgozás eredménye (szövettani típus, extrathyreoidális terjedés, excisios szél), távoli áttét jelenléte stb.

Alkalmazását minden 1,5 ( szigorúbb kritériumok alapján 1,0) cm-nél nagyobb átmérőjű. differenciált pajzsmirigydaganat esetén mérlegelni kell. Mérettől függetlenül indokolt a kezelés agresszív szövettani típusokban (insularis, invazív folliculáris, tall-sejtes, columnar sejtes típusban, diffúz sclerotizáló, vagy Hürthle sejtes variáns esetében.

Elhagyható, ha a beteg 45 évnél fiatalabb nő, a tumor 1 cm-nél kisebb (pT1N0M0), encapsulált, egygócú papilláris mikrocarcinoma.

Feltétele: A jól differenciált pajzsmirigyrákok 75%-a felveszi a radiojódot. Ahhoz azonban, hogy a jól differenciált pajzsmirigyrák radiojódot vegyen fel az szükséges, hogy  a terápiát  megelőzően az ép  pajzsmirigy állományt elpusztítsuk, (ablatio), hiszen az ép állomány radiojód felvétele jelentősen meghaladja a tumoros pajzsmirigy radiojód felvételét.

A radiojód ablatio feltétele tehát:

-     a megfelelő radikalitású műtét, amely totális, vagy „near” totális pajzsmirigy eltávolítást jelent.

-      A TSH szint kellően magas (>30mU/L). Ennek érdekében a pajzsmirigy hormon készítmény szedését fel kell függeszteni (T4 szedését 4 –6 hétre, a T3 készítmény szedését 2 hétre). Rekombináns humán TSH (alfa thyrotropin) adása esetén a pajzsmirigyhormon szedését csak a kezelés idejére kell abbahagyni.

-     Alacsony jódtartalmú diéta a kezelés előtt 2 héttel (jódot tartalmazó kontrasztanyagok, gyógyszerek szedésének mellőzése)

 

Időpontja: Az ablatio ideális időpontja: 4-6 héttel a sebészei beavatkozás után van, amikor a műtéti beavatkozást kísérő traumás thyreoiditis már lezajlott.

Dózisa: 1,1-3,7 GBq 131

Az ablatio eléréséhez a pajzsmirigy residuumban kb. 300 Gy leadása szükséges. Egyes szerzők ennél nagyobb ablatios dózist javasolnak, mivel a kezelést a pajzsmirigyágy valamint a pajzsmirigyen kívüli esetleges mikroszkopikus tumorgócok elpusztításához szükséges adjuváns kezelésként fogják fel.

Ha a nyakon a terápiát követően működő maradékállomány mutatható ki, a radiojód terápia

5-7 hónap elteltével megismételhető.

 

Az ablatív (adjuváns) kezelés célja:

-     a maradék normális pajzsmirigyszövet működésének kikapcsolása

-     visszamaradt mikroszkópikus tumorgócok elpusztítása

-     lehetővé teszi a megfelelő betegkövetést, monitorozást a thyreoglobulin (hTg) szint mérésével, mivel az ablatio során a normális pajzsmirigyszövet hTg termelése megszűnik

-     ablatio után a kicsiny jódfelvételű áttét is kimutathatóvá válhat
 

A kezelés hatékonysága:Az ablatios kezelés csökkenti a helyi kiújulások számát és a betegek túlélését jelentősen javítja. Mazzaferri és Young adatai szerint azoknál a betegeknél, akik nem kaptak radiojód kezelést, a kiújulás gyakorisága 10 év után eléri a 25%-t, 20 év után 30%, míg ablatios kezelés esetén 6% illetve 8%. A túlélést a radiojód ablatio még az alacsony rizikójú betegcsoportban is javítja.

 

Áttétes, kiújult, inoperábilis differenciált pajzsmirigyrákok radiojód terápiája
 

A differenciált pajzsmirigyrákos betegeknél – még megfelelő primer ellátás esetén is - 5-30% között várható regionális és/vagy távoli áttét megjelenése. A helyi, regionális kiújulás valamivel gyakoribb, 5-20%-ban fordul elő, míg a távoli áttétek kialakulásának valószínűsége 10-15% között mozog.

Indikációja: A kiújult, vagy áttétes differenciált pajzsmirigyrákok kezelése azon alapul, hogy 40-75 százalékuk tumorpusztító dózisban halmozza a radiojódot. Az egyes metasztázisok 131I felvétele egy adott betegben is különböző lehet, sőt még egy metasztatikus gócon belül is változhat.

Feltétele: Szignifikáns terápiás hatás akkor észlelhető, ha a metasztatikus góc legalább 80-100 Gy sugárdózist kap. A betegek 2/3 részében sikerül a metasztázisban a terápiás hatás eléréséhez elegendő radiojód felvételt elérni. A radiojód terápia feltételei hasonlóak az adjuváns kezelés kritériumaihoz:

·         az ép pajzsmirigyszövet eltávolítása megfelelő radikalitású műtéttel, vagy legalább annak megkisebbítése ablatios radiojód kezeléssel

·         a TSH szint emelése (>30mU/L) Ennek érdekében a pajzsmirigy hormon készítmény szedését abba kell hagyni ( T4 szedését 4 –6 hétre, a T3 készítmény szedését  2 hétre). Rekombináns humán TSH (alfa thyrotropin) adása esetén a pajzsmirigyhormon szedését csak a kezelés idejére kell abbahagyni.

·         alacsony jódtartalmú diéta a kezelés előtt 2 héttel (jódot tartalmazó kontrasztanyagok, gyógyszerek szedésének mellőzése)

Dózisa: 3,7-11,1 GBq 131I

A legtöbb nukleáris medicina osztály állandó (fix) dózisokkal kezeli a betegeket, amelynek nagysága felnőtteknél 3,7-5,5 GBq, gyermekeknél 37 MBq/kg. Csontáttét esetén magasabb dózis, legalább 7,4 GBq  131I adása szükséges. A kezelés 5-7 hónap elteltével megismételhető. 18,5 GBq összdózis fölött a szövődmények és mellékhatások gyakrabban jelentkeznek.

A kezelés előfeltétele: A beteg jó általános állapota itt is feltétel, hiszen immobil beteg esetén a személyzet sugárterhelése nő, és a környezet izotóppal történő szennyezésének veszélye nagy.
A kezelés hatékonysága:

A helyi, regionális kiújulás terápiája elsősorban sebészi. A radiojód terápia azonban önmagában is képes recidív tumoros gócok elpusztítására, amennyiben a radiojód felvétel 80 Gy sugárdózis leadását biztosítja a tumorban. 1 cm-nél nagyobb tumor esetén a tumor elpusztításához szükséges dózis 131I kezeléssel nem érhető el. A legjobb terápiás eredményeket a sebészi beavatkozás és a 131I kezelés kombinációja biztosítja.
A nyirokcsomó metasztázisok - amennyiben lehetséges – műtéti eltávolítása indokolt. A sebészi beavatkozást itt is minden esetben 131I kezelés követi. Kialakult hegesedések, többszöri műtétek után - megfelelő radiojód felvétel esetén - az ismételt műtét helyett egyedül radiojód kezelés elvégzése is indokolt lehet. A nyirokcsomó áttétek általában jól reagálnak a radiojód kezelésre, de a metasztatikus nyirokcsomó csak akkor gyógyítható hatásosan, ha az 

elnyelt sugárdózis a kérdéses elváltozásban legalább 80Gy. Ez a dózis 60-70%-ban teljes, 80%-ban partiális remissziót eredményez. Fiatal betegeknél, magasan differenciált tumorok esetén, és ha a nyirokcsomó mérete az 1 cm-t nem haladja meg, a 131I terápia egyedüli alkalmazásával komplett remissziót, gyógyulást lehet elérni.

Idősebb korban, kiterjedt nagy tumorok és dedifferenciált rákok esetén még extrém magas izotóp dózis alkalmazása esetén is csekélyebb a terápiás hatás.

A radiojód terápia kombinálható külső besugárzással is (különösen akkor, ha a nyirokcsomó izotóp felvétele csekély).

A tüdőáttét általában többszörös, ezért sebészi eltávolítására csak ritkán kerül sor. A betegek radiojód kezelése azonban sokszor ilyen esetekben is hatásos.

A mikronoduláris tüdőmetasztázisokkal jelentkező betegek különösen jól reagálnak a kezelésre. Ezen betegek több mint 80%-ában komplett remisszió, “gyógyulás” érhető el. Fontos tényező azonban a betegek kora. A 40 év alatti betegek 95%-a jól reagál a radiojód kezelésre, míg a 40 év felett csak mintegy 25%-ban észlelhető a tumor regressziója. A 40 év feletti betegekben többnyire macronoduláris tüdőmetasztázisok jelennek meg, és az áttétek mintegy 2/3-a nem veszi fel a radiojódot. Jódfelvétel esetén az átlagos túlélés 3-4 év, míg hiányzó jódfelvétel maximum 1-2 éves túléléssel jár. Végleges tumor regresszió, gyógyulás igen ritka.

Általánosságban elmondható, hogy csontmetasztázis esetén a prognózis rosszabb, mint lágyrész metasztázisok esetében.

Monofokális csontáttét sebészi eltávolítása indokolt. A sebészi beavatkozás célja a tumor megkisebbítése, ortopediai megoldása, az esetleges fractura vagy a neurológiai komplikációk megelőzése. A sebészi beavatkozást radiojód kezelés követi.

Multifokális csontmetasztázis esetén a radiojód terápia akkor indokolt, ha radiojód felvétel mutatható ki a metasztázisban. A terápiás hatás függ a radiojód felvétel mértékétől, és a terápiás dózis nagyságától. A radiojód terápia hatására a lyticus metasztázisban meszesedés indul meg. Radiojód adása a csontáttétet önmagában meggyógyítani ritkán képes, de a fájdalom többnyire jelentősen csökken. Végleges gyógyulás ritkán fordul elő, a betegek 2/3-a 8-9 éven belül meghal.

A radiojód terápiás kezelés évtizedek óta játszik fontos szerepet az áttétes, vagy kiújult differenciált pajzsmirigyrákok kezelésében. Segítségével disszeminált pajzsmirigyrákos betegek jelentős része meggyógyítható, de még a véglegesen nem gyógyítható esetekben is hosszú évekre szóló tünetmentesség érhető el. Helyi-regionális kiújulás esetén 60%, távoli áttét kialakulását követően pedig 25-40% a 10 éves túlélés.

 

Nukleáris Medicina Szakmai Kollégium javaslata:

Abláció

Beadandó egyszeri fix aktivitás: 3,7 GBq 

Kuratív/palliatív kezelés

Beadandó egyszeri fix aktivitás:

-     Lokoregionális  recidíva és vagy nyirokcsomó áttét:  3,7- 5,5 GBq

-     Távoli áttét: 5,5 –11,1 GBq

-     Empirikus terápia : 3,7 GBq (magasabb hTG, negatív képalkotó eredmény)

A kumulatív dózis ne haladja meg a 18,5 GBq-t.

 

2.2.2. l3lI-MIBG

Medullaris carcinoma esetén.

A medullaris carcinoma ellátásának posztoperatív szakában az adjuváns céllal alkalmazott l3lI-MIBG-terápia nem terjedt el széles körben. Alkalmazásának gátat szab az a tény, hogy a medullaris carcinoma csak mintegy 20–30%-ban veszi fel az MIBG-t. A neuroendocrin receptorokhoz kötődő MIBG aktív felvétellel jut át a sejtmembránon és a citoplazmában lévő neuroszekretórikus szemcsékben tárolódik. Itt fejti ki hatását a 131I béta sugárzása. A radionuklidot terápiás céllal akkor adjuk, ha van kimutatott, 131I-MIBG-t felvevő áttét. A radionuklid egyszeri dózisa 3,7-5,0 GBq, mely 2–3× ismételhető. Bár totális thyreoidectomia ebben a kórképben is indikált, de elvégzése nem feltétele az MIBG-kezelésnek. A pajzsmirigyhormon pótlását nem kell felfüggeszteni az MIBG-terápia előtt, viszont a kezelés előtt Lugol-oldatot kap a beteg, hogy az 131I -MIBG-oldatban levő kötetlen radiojódnak a maradék pajzsmirigyállományba történő szükségtelen felvételét megakadályozzukA kezelés hatására a daganat nagysága többnyire csak kismértékben csökken, de a kísérő általános tünetek (flush, hasmenés) mérséklődése, valamint a szérum markerek csökkenése szinte minden esetben bekövetkezik.

2.2.3. Szomatosztatin-analóg

Medullaris carcinoma esetén.

Mivel a daganatok 70–80%-a felveszi a szomatosztatin-analógot, 90Yttrium-mal jelölt octreotid (90Y -DOTATOC) alkalmazása mindenképpen indokolt lenne Magyarországon is.

2.2.4. A radionuklid-kezelés mellékhatásai

A betegek ¾ részében észlelhetők mellékhatások a radiojód terápiás kezelés következményeként. A mellékhatások jelentkezésük időpontja szerint lehetnek, akut, korai vagy késői mellékhatások. Az akut mellékhatások az izotóp beadása után néhány órán belül jelentkeznek és 1-2 napig tarthatnak. A korai mellékhatások néhány nap elteltével jelentkezhetnek és néhány hétig is eltarthatnak. A késői mellékhatások évek, évtizedek múlva jelennek meg. A mellékhatások nagyobb egyszeri dózis (amelynek adására metasztázisok esetében szükség lehet), vagy nagyobb összdózis esetén gyakoribbak, tartósabbak.

  • Akut mellékhatások

-     fejfájás, aluszékonyság, fáradtság

-     hányinger, émelygés, hányás

-     akut sialoadenitis

-     fájdalmas pajzsmirigyágy radiocystitis

  • Korai mellékhatások

-          csontvelő károsodás, a vérkép átmeneti romlása gyakran megfigyelhető

-          az ízérzés megváltozása, átmeneti elvesztése és a kialakuló szájszárazság a nyálmirigy gyulladása következménye (parotitis)

-          férfiaknál átmeneti oligospermia, ill. az esetek 1/3-ban azoospermia és emelkedett FSH szint észlelhető. A kialakuló hatás dózisfüggő

-          a nőknél az ovárium funkció átmeneti csökkenése, a betegek 1/3-nál amenorrhea, valamint emelkedett LH és FSH szint észlelhető

  • Késői mellékhatások, szövődmények

-          tüdőfibrózis

-          leukaemia

-          második tumor kialakulása

 

A radiojód-kezelés után férfiak esetében minimálisan 3 hónapig (a germinalis hám újraképződéséig) nem javasolják a gyermeknemzést, nők esetében pedig 1 évig a terhességet. A radiojód csak nagy dózisban és igen ritkán okoz infertilitást, és eddig nem írtak le az utódokban radiojód-terápiára visszavezethető károsodást.

 

3.3.     Gyógyszeres kezelés

Nem megoldott, ha mégis kemoterápia szükséges (előrehaladott papilláris, folliculáris, medularis, valamint anaplasticus carcinoma), anthracyclin tartalmú regimen ajánlott. Ennek remissziós rátája kb. 30%, mely platina hozzáadásával növelhető.

 

Epirubicin                         75 mg/m2                 1. nap

Cisplatin                          100 mg/m2                 1. nap, kúra ismétlése a 21. napon

 

3.4.     Külső sugárkezelés

  1. Indikációi:

-          medullaris carcinoma

-          anaplasztikus carcinoma

-          follicularis carcinoma jódot nem halmozó formái

-          Hürthle-sejtes carcinoma bizonyos esetei

-          papillaris carcinomában műtéti és radijód kezelést követően, ha nagyobb reziduális tumormassza maradt vissza, vagy a reziduális tumor jódfelvétele nem kielégítő

-          irreszekábilis, a környező szervekre terjedő daganatok

  1. Céltérfogat:

-          az eltávolított pajzsmirigy műtéti területe, a centrális és mindkét oldali nyaki (parajugularis) nyirokcsomólánc

-          a fenti régiók a felső mediasztinummal együtt, bizonyított mediasztinális, vagy kiterjedt kétoldali nyaki nyirokcsomó áttéteknél

  1. Sugárkezelés technikája:

-          Megavoltos sugárforrás

-          CT – MR alapú besugárzás tervezés

-          Konformális, vagy intenzitás modulált sugárterápia

  1. Dózisok:

-          mikroszkópikus (R1-es reszekció) residuumok esetén 50 Gy

-          makroszkópos daganatmaradványnál (R2-es reszekció) 60 Gy

-          a nyaki gerincvelő dózisa a 40 Gyt- ne lépje túl

-          palliatív sugárkezelés egyszerű mező elrendezéssel (ap-pa) csontáttétek kezelésére, fájdalomcsillapító céllal 10x3 Gy

  1. Mellékhatások:

-          korai: a bőr, a gége, a nyelő- és légcső gyulladása

-          késői: myelopathia, fibrosis, második daganat kialakulása

 

3.5.     Pajzsmirigyhormon-kezelés

TSH-szuppresszív dózisban

A papillaris és follicularis rákok TSH-receptorokat expresszáló sejtjeit a TSH stimulálja, ezért a műtétet követően a pajzsmirigyhormont TSH-supressziv dózisban kell adagolni. 3. generációs assay-vel meghatározva az ajánlott érték a műtétet követő első öt évben 0,05–0,1 mU/l. 

A magas kockázatú csoportba tartozó betegeknek (átmeneti/high-risk papillaris carcinoma, 1 cm-nél nagyobb follicularis carcinoma, nyirokcsomó- és távoli áttétek jelentkezése a kórlefolyás során) későbbiekben is ez a supressziv dózis ajánlott.

A TSH-szint ennél magasabb (0,1–0,3 mU/l), de még így is subnormalis tartományban való tartását ajánlják a műtét utáni 5. évtől. Az alacsony kockázatú betegeknek (papillaris carcinoma <6 MACIS score, follicularis carcinoma korai esetei) 5 év elteltével (0,1–0,3 mU/l)TSZ-szint ajánlott, illetve bizonyos esetekben elégséges a tiroxin egyszerű pótlása (például olyan low-risk betegek, akiknél a féloldali műtét is megengedhető). A betegek L-tiroxint kapnak. Súlyos cardiovascularis társbetegség esetén szükséges lenne a kevesebb cardiovascularis és metabolikus mellékhatással járó D-tiroxinnal kombinált kezelés. A D-tiroxin helyett a kevéssé hormonaktiv, de TSH szuprimáló trijód-ecetsav (TRIAC) is használható kombinált kezelésre.

Az anaplasticus és medullaris carcinomás betegek thyreoidectomia után csak szubsztitúciós kezelést igényelnek

 

3.6.     A medullaris carcinoma általános tüneteinek gyógyszeres kezelése

A disszeminált medullaris carcinomát gyakran (15–20%) kíséri hasmenés, illetve flush, melynek oka nem ismeretes, de feltételezhető, hogy a tumor által termelt biológiailag aktív vegyületek idézik elő. Tüneti kezelésre szomatosztatin-analógok (octreotid), prosztaglandin-inhibitorok (indomethacinum, aspirin), VIP-antagonisták (szteroid) és szerotonin-antagonisták (cyproheptadine) alkalmazhatók.

 

4.        Primer kezelés

4.1.     Papillaris carcinoma

pT1 (egygócú) pN0          féloldali lebeny- és isthmuseltávolítás

     MACIS: < 6

(kedvező kórjóslatú         tiroxinpótlás

szövettani variánsok)

pT1 (többgócú) pN0        thyreoidectomia

                                          centrális nyirokcsomó-eltávolítás diagnosztikai céllal

     MACIS: < 6                 5 évig TSH-szuppresszió, majd a TSH szubnormális szinten való tartása

     MACIS: > 6                 radiojód-ablatio

                                          5 évig TSH-szuppresszió, majd a TSH szubnormális szinten való tartása

pT1 pN1a-b                     thyreoidectomia

pT0 pN1a-b                    

                                          a tumorosan érintett compartment(ek) terápiás dissectiója

                                          radiojód-ablatio/terápiás radiojóddózis

     MACIS: < 6                 5 évig TSH-szuppresszió, majd a TSH szubnormális szinten való tartása

     MACIS: > 6                 tartós TSH-szuppresszió

pT2-3 pN0                        thyreoidectomia

                                          centrális nyirokcsomó-eltávolítás diagnosztikai céllal

                                          radiojód-ablatio/terápiás radiojóddózis

     MACIS: < 6                 5 évig TSH-szuppresszió, majd a TSH szubnormális szinten való tartása

     MACIS: > 6                 tartós TSH-szuppresszió

pT2-3 pN1a-b                  thyreoidectomia

                                          a tumorosan érintett compartment(ek) terápiás dissectiója

                                          radiojód-ablatio/terápiás radiojóddózis

     MACIS: < 6                 5 évig TSH-szuppresszió, majd a TSH szubnormális szinten való tartása

     MACIS: > 6                 tartós TSH-szuppresszió

pT4 pN1a-b                     kétoldali extracapsularis lebeny- és isthmuseltávolítás

     MACIS: > 6                 a tumoroson érintett compartment(ek) terápiás dissectiója

                                          terápiás radiojóddózis (jódfelvevő tumorok estében)

                                          külső sugárkezelés (elsősorban a kedvezőtlen kórjóslatú, jódfelvételt nem mutató szövettani típusok válogatott eseteiben)

                                          tartós TSH-szuppresszió

M1                                    a pT pN-státusztól függő műtét, terápiás radiojóddózis, szükség esetén külső besugárzás, tartós TSH-szuppresszió

 

4.2.     Follicularis carcinoma

pT1 pN0/N0                     féloldali lebeny- és isthmuseltávolítás   

                                          tiroxinpótlás        

pT2-3 pN0/N0                  thyreoidectomia

                                               radiojód-ablatio

                                          5 évig TSH-szuppresszió, majd a TSH szubnormális szinten való tartása

pT1-3 pN1a-b                  thyreoidectomia

                                         

                                          a tumorosan érintett compartment(ek) terápiás dissectiója

                                          radiojód-ablatio/terápiás radiojóddózis

                                          külső sugárkezelés (válogatott esetekben, jódfelvétel hiányában)

                                          tartós TSH-szuppresszió

pT4 pN0/N0                     kétoldali extracapsularis lebeny- és isthmuseltávolítás

                                          radiojód-ablatio/terápiás radiojóddózis

                                          külső sugárkezelés (válogatott esetekben, jódfelvétel hiányában)

                                          tartós TSH-szuppresszió

pT4 pN1a-b                     kétoldali extracapsularis lebeny-, és isthmus-eltávolítás

                                          a tumorosan érintett compartment (ek) terápiás dissec- tiója

                                          radiojód-ablatio/terápiás radiojóddózis

                                          külső sugárkezelés (válogatott esetekben, jódfelvétel hiányában)

                                          tartós TSH-szuppresszió

M1                                    a pT pN-státusztól függő műtét,
terápiás radiojóddózis,
szükség eseténkülső besugárzás,
tartós TSH-szuppresszió

 

4.3.     Medullaris carcinoma

C-sejt hyperplasia        kétoldali extracapsularis lebeny- és isthmuseltávolítás

génhordozóban             tiroxinpótlás           

pT1-4 pN0                     kétoldali extracapsularis lebeny- és isthmuseltávolítás

                                       centrális nyirokcsomó-eltávolítás diagnosztikai céllal      

                                       pT4 esetén posztoperatív külső besugárzás a nyakra

                                       tiroxinpótlás

pT1-4 pN1a-b               kétoldali extracapsularis lebeny- és isthmuseltávolítás

                                       a tumorosan érintett compartment(ek) terápiás dissectiója

                                       posztoperatív külső besugárzás a nyakra és szükség esetén a mediastinumra

                                       tiroxinpótlás

M1                                 a pT pN-státusztól függő műtét,
szükség esetén külső besugárzás

                                       radionuklid-kezelés (MIBG, szomatosztatin-analóg)

                                       tiroxinpótlás

 

4.4.     Anaplasticus carcinoma

Műtét                                               kétoldali extracapsularis (kiterjesztett)

                                                         lebeny- és isthmuseltávolítás

Posztoperatív külső besugárzás    50 Gy gócdózis a tumorágy + kétoldali regionális

                                                         nyaki nyirokcsomók + a felső mediastinalis nyirokcsomók

                                                         területére, majd 10 Gy kiegészítő irradiatio a residualis

                                                         tumorra.

Kombinált citosztatikumos            3–6 ciklus adandó akkor is, ha nincs kimutatott távoli kezelés         áttét.

Pajzsmirigyhormon-szubsztitúcióa sebészi pajzsmirigykiirtást követően egész életen át.

 

5.        A relapsus kezelése

5.1.     Papillaris/follicularis carcinoma

 

Nyaki/mediastinalis nyirokcsomó-   lehetőleg sebészi eltávolítás,

áttét                                                     helyette, illetve utána radiojód- vagy külső besugárzás (az előző kezelések és a jódfelvétel függvényében)

Tüdőáttét                                           radiojód-kezelés (a jódfelvétel függvényében),

                                                            esetleg sebészi eltávolítás

Csontáttét                                           radiojód-kezelés (a jódfelvétel függvényében), majd ezt követően külső sugárkezelés

                                                            esetleg sebészet (laminectomia, protézis, rögzítés stb.)

Agyi áttét                                            solitaer: sztereotaxiás pontbesugárzás/

                                                            idegsebészi műtét, majd teljes koponyabesugárzás

                                                            multiplex: külső sugárkezelés a teljes koponyára
radiojód-kezelés (a jódfelvétel függvényében),

Konzekvensen magas hTG              radiojód-kezelés (egyszeri kezelés, amely jelentős mar-
kerszint-csökkenés, vagy kimutatható jódfelvevő áttét esetében ismétlendő

     (bizonyítható ok nélkül)              

 

5.2.     Medullaris carcinoma

Nyaki/mediastinalis                  lehetőleg sebészi eltávolítás,

nyirokcsomóáttét                      helyette, illetve utána radionuklid-kezelés vagy külső besugárzás (az előző kezelések és a radionuklid-felvétel függvényében)

Tüdőáttét                                  radionuklid-kezelés (a radionuklid-felvétel függvényében),

                                                   esetleg sebészi eltávolítás

Májáttét                                     radionuklid-kezelés (a radionuklid-felvétel függvényében)

Csontáttét                                  külső sugárkezelés,

                                                   radionuklid-kezelés (a radionuklid-felvétel függvényében),

                                                   esetleg sebészet (laminectomia, protézis, rögzítés stb.)

Agyi áttét                                   solitaer: sztereotaxiás pontbesugárzás/ idegsebészi műtét, majd teljes koponyabesugárzás

                                                   multiplex: külső sugárkezelés a teljes koponyára

Konzekvensen magas               radionuklid-kezelés (egyszeri kezelés, akkor ismétlendő,

kalcitoninszint                           ha a posztterápiás képen kirajzolódnak a radionuklid-fel-

(bizonyítható ok nélkül)           vétel bizonyítékaként az áttétek vagy jelentős markerszint-csökkenés következik be)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika