Penis daganatok

A penis daganatok ellátása

C60

 

1. Általános jellemzők

A peniscarcinoma az összes urogenitális daganatok 2-5%-a. Magyarországon és Európában ritka, Paraguayban az urogenitális daganatok 45-46%-a. 40 év alatt alig fordul elő, 60 év feletti korban a leggyakoribb. A kockázatot növeli a phymosis, az ezzel járó smegmaretencio, a krónikus balanitis és a penis egyéb helyén előforduló ismétlődő gyulladások.

Csecsemő- vagy kisgyermekkorban végzett circumcisio preventív, de a 14 éves kor után végzett nem csökkenti a penisrák kialakulását. Diagnózisát csak szövettani vizsgálat alapján lehet kimondani.

 

1.1. A penisrák rizikófaktorai

A phimosis és az alacsony higiéniaszinttel kapcsolatos krónikus irritáció gyakran összekapcsolható ezzel a tumorral, míg a csecsemőkori circumcisio védelmet nyújt a betegséggel szemben (1) (evidencia 2a). Erős bizonyíték van arra, hogy a HPV type 16 és 18 kapcsolatos a penisrákkal az esetek 50%-ban, csakúgy mint a carcinoma in situ-val és a basaloid és verrucousus esetek 90%-val (1-3) (evidencia 2a).

A legjobb prognosztikus faktor a túlélést illetően a pozitív nyirokcsomók jelenléte, ezek száma és helye, az extracapsularis nyirokcsomó-érintettség (4-9) (evidenciaszint 2a). Ezek a fontos tényezők, amikor számba vesszük a lymphadenectomiás anyag patológiai vizsgálatát követő kiegészítő kezeléseket. A nyirokcsomó metasztázis jelenlétének prediktív faktorait részletesen megvizsgálták. Lényeges prediktív faktorok: a primer tumor helye, mérete, gradusa, a penistest inváziója (10-11), és ezen faktorok egymással való kapcsolata (12). E faktorok jelentőségét multivariate elemzéssel bizonyították (7, 8, 13-15) (evidencia 2a), és magas-, közepes-, valamint alacsony-rizikójú csoportok meghatározására használják a nyirokcsomó érintettség szempontjából (9, 11, 12). Ezen rizikócsoportok nemrég széles körű elfogadást és prospektív validálást nyertek az irodalomban (13, 16, 17, 18) (evidencia 2a).  Más fontos, különös relevanciával bíró prediktív faktorok a közepes rizikójú csoportban a vascularis lymphaticus terjedés, az invázió mélysége és a primer tumor növekedési módja (19, 20). A molekuláris markerek mint prognosztikus faktorok jelenleg vizsgálat alatt állnak, a klinikai gyakorlatban még nem használatosak (21-23). Ígéretes eredményeket jelentettek a p-53 overexpresszióját és a SCC antigén nyirokcsomó érintettségben betöltött szerepét illetően (25): azonban ezeket az eredményeket prospektíven igazolni kell, mielőtt a klinikai gyakorlatban alkalmazásra kerülnének.

 

1.2. Kiindulási hely

Kb. 50%-ban a glanson, 20%-ban a fitymán és a glanson, 15%-ban a fitymán és a makkon együttesen alakul ki, ritkán a frenulumon, a penis bőrén és egyéb helyen (5%).

 

1.3. A primer tumor terjedésének irányai

A tumor infiltrálja a subepithelialis kötőszövetet, a corpus spongiosumot és a cavernosumot. Komprimálja, majd ráterjed az urethrára, a prostatára. Előrehaladott esetekben ráterjedhet a herezacskóra vagy az os pubisra, illetve a környező szövetekre. A bőr kifekélyesedhet, váladékozhat. A bőrben satelita csomók is keletkezhetnek.

 

1.4. A regionális metasztázis irányai

Senitel nyirokcsomók: a vena saphena magna vena femoralisba ömlésénél található nyirokcsomók.

A penis nyirokútjai a felületes (fascia lata feletti), majd mély (fascia lata alatti) inguinalis, végül a pelvikus (ext. és int. iliacalis, obturator) nyirokcsomókba vezetnek. Minden szinten kétoldali összeköttetés van a nyirokutak között. A kettő vagy több nyirokcsomó metasztázissal bíró betegek 22-56%-ában medencei nyirokcsomó áttét észlelhető (7-9) (evidencia 2b). A nem tapintható nyirokcsomókkal bíró betegek 20%-ában micrometasztázis van. A nyirokcsomó áttétek gyakoriságát befolyásolja az invázió mélysége, a tumor-grade, az ér- és nyirokér érintettség, a corpus cavernosum érintettsége és ezek előrehaladási módja, valamint az egymáshoz való viszonya (10-12) (evidencia 2a). Az összes penis tumorra vonatkoztatva az 5 éves túlélési ráta 52%. Amíg a hisztológiailag negatív nyirokcsomójú betegek esetén a túlélési ráta 66%, addig a pozitív nyirokcsomójú betegeknél 27% (4-6, 8, 13-15) (evidencia 2a), és 0-38,4% a pelvikus nyirokcsomó pozitív betegekben (4, 8, 9, 16) (evidencia 2b). A legtöbb beteg idős, a daganat növekedési üteme lassú. A daganat miatti halálozás általában a lokális komplikációk, mint gyulladás, a kifekélyesedett tumor vagy lágyéki metasztázisok vérzésének következménye.

A terjedés lépésről lépésre történik: a lágyéki nyirokcsomó áttétet követi a medencei, majd a távoli érintettség. Extrém ritka a pelvikus vagy távoli metasztázis inguinalis pozitivitás nélkül.

1.5. Szövettani típus

A penis daganatait benignus, praemalignus és malignus tumorokra osztjuk. A továbbiakban csak az utóbbi kettővel foglalkozunk.

 

Jóindulatú hám eredetű daganat

Condyloma acuminatum

A sulcus coronariushoz közel vagy a preputium belső felszínén kialakuló papilláris, gombaszerűen növekedő, verrucosus, 1 mm átmérőjű vagy annál nagyobb multifokális elváltozás. Mikroszkópos vizsgálatkor központi fibrovasculáris köteg körül kialakuló komplex papilláris mintázatot mutató hiperplasztikus többrétegű laphám, ami eredeti szerkezetét megőrzi. A papillák felszínén a tüskés réteg sejtjeiben vacuolizáció (koilocitozis) jelenik meg. Környezetében T sejtek (CD4) szaporodnak fel. Reaktív jellegű atípia előfordul, de invazív daganat nem bizonyítható. Kórokozój a HPV 6 és 11, a verruca vulgarishoz hasonlóan. Rendszerint mindkét nemben sexuális úton terjed. A daganat recidiválhat, de talaján nem alakul ki verrucosus carcinoma.

Differenciáldiagnosztika: gyöngyházfényű penis plakkok (HPV negatív, hiperkeratotikus elváltozás, koilocytosis és jellegzetes gyulladás jelei nélkül) és verrucosus carcinoma.

 

1.5.1. Praecancerosus elváltozások

 

Spondarikus malignizálódó csoport:

-         Cutan szerv

-         Bowenoid papulosis

Magas rizikójú malignizálódó csoport:

-         Intraepithelialis neoplasia (eryth., Queyrat, Bowen-kór)

-         Lichen sclerosis: circumcisio, rendszeres követés leginkább olyankor, amikor circumasio után a bőrelváltozás nem javul

 

1.5.1.1. Leukoplakia: a glans vagy preputium hámján fehér parakeratotikus elváltozás.

1.5.1.2. Az erythroplasia (Queyrat) a glans bőrén jelentkező in situ carcinoma, körülírt, bársonyos, nedvedző vörös folt.

1.5.1.3. A Bowen-kór a penis hámján kialakuló körülírt, a felszínen szabálytalan, fokozott szaruképződéssel járó obligát praecancerosis, a környező kötőszövetben gyulladásos beszűrődéssel jár együtt.

1.5.1.4. A bowenoid papulosis szöveti képe megegyezik a Bowen-kórével, azonban fiatal felnőttekben kialakuló, multiplex megjelenésű daganat. A HPV 16 típusának DNS szekvenciáit a legtöbb betegnél kimutatták.

1.5.1.5. A Buschke-Löwenstein tumor (óriás condyloma) a penis kiterjedt destrukcióját okozó, és így a malignus daganatokat utánzó óriás condyloma acuminátum. Differenciál-diagnosztikai szempontból fontos elváltozás. HPV 6 és 11 fertőzéssel jár együtt. Lokálisan invazív elváltozás, recidiválhat, ritkán ad távoli áttétet. Szövettani megjelenésére a condyloma acuminátumhoz hasonló exophit, jól differenciált papilláris laphám növekedés, a koilocitózis és a kötőszövet felé terjedő széles nyúlványok jellemzők. Jelentős citológiai atypia nem alakul ki.

1.5.1.6. A balanitis xerotica obliterans (BXO) gyermekkorban jelentkező hímvessző elváltozás, ami ritkán megelőzheti a penis laphámrák kialakulását. A glans bőre hegesen sorvadt és a húgycső nyílását beszűkítheti. A glans bőrének craurosisa, viszkető zsugorodása, atrophiája is ide sorolható, ami idős férfiakon jelentkezik. A genitális papilloma vírusok nem mutatnak erős asszociációt a BXO-val. A rosszindulatú daganat korai felismerése a kedvező kórlefolyást eredményezheti.

 

1.5.2Rosszindulatú elváltozások

1.5.2.1. Elszarusodó és nem elszarusodó laphámrák

A penis invazív carcinomái közül a leggyakoribb. Az etiológiai faktorok között a spermában koncentrálódó karcinogének és a HPV 16 és 18 a legjelentősebbek. Biológiai viselkedés alapján a daganat négy különböző típusát lehet elkülöníteni:

1)      Superficiálisan terjedő típus (42%)

Két fázisa különböztethető meg: infiltráló és extenzíven terjedő carcinoma. In situ formája ráterjed a penis nagy részére, így radikálisan terjed, néha még az urethrát is eléri.

2)      Vertikálisan terjedő típus (32%)

Egy gócban alakul ki, magas malignitású daganat, ami mélyen beterjed a penis állományába, mellett in situ carcinoma komponens nem fordul elő.

3)      Verrucosus típus (18%)

Alacsony malignitású forma, papilláris vagy anophit növekedésű daganat.

4)      Multicentrikus típus (8-9%)

Kettő vagy több, egymástól függetlenül jelentkező primer daganat, amelyeket egymástól nem daganatos mucosa választ el.

 

1.5.2.2. Melanoma malignum

 

1.5.2.3. Sarcoma

 

1.6. Várható biológiai viselkedés

Mivel a betegek az első tünetek jelentkezése után általában csak több mint 1 évvel jelentkeznek orvosnál, a diagnózis időpontjában az esetek 15-30%-ban regionális nyirokcsomó, 5%-ban távoli metasztázisok (máj, tüdő, csont) mutathatók ki. Laphámrák esetén superficialisan terjedő típusnál 40%-ban, verticalisan terjedő típusnál 80%-ban, multicentrikus típusnál 33%-ban, verrucosus típusnál ritkán várható nyirokcsomó metasztázis. A túlélést illető legjelentősebb prognosztikai faktor a nyirokcsomó érintettség ill. az extracapsularis terjedés jelenléte vagy hiánya, a pozitív nyirokcsomók száma és helye. A nyirokcsomó érintettség valószínűségét a primer tumor invazivitása, gradusa, a vascularis ill. lymphaticus terjedés, corpus cavernosum infiltratio jelenléte, a növekedés módja határozza meg. (alacsony, közepes ill. magas rizikó, lásd később!)

TNM-klasszifikáció (UICC 2002)

TX                           Primer tumor nem ítélhető meg

T0                            Primer tumor nem igazolható

Tis                            Carcinoma in situ

Ta                            Noninvasiv verrucosus carcinoma

T1                            A tumor ráterjed a subepithelialis kötőszövetre

T2                            A tumor ráterjed a corpus cavernosumra vagy spongiosumra

T3                            A tumor ráterjed az urethrára vagy a prosztatára

T4                            A tumor más szomszédos szerveket is infiltrál

 

NX                           Regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg

N0                            Nincs regionális nyirokcsomó áttét

N1                            Egy superficiális, inguinális, áttétes nyirokcsomó

N2                            Multiplex vagy bilateralis, superficialis, inguinalis nyirokcsomó áttétek

N3                            Mély inguinalis vagy pelvikus, unilateralis vagy bilateralis nyirokcsomó áttétek

 

MX                          Távoli áttét nem ítélhető meg

M0                           Nincs távoli áttét

M1                           Távoli áttét mutatható ki

 

1.6.1. Szövettani grading (UICC 2002)

 

Gradex                      Grade nem ítélhető meg

Grade1                      Jól differenciált

Grade2                      Közepesen differenciált

Grade3-4                    Gyengén differenciált vagy differenciálatlan tumor

 

1.6.2. Klinikai stádiumbesorolás

 

Stádium 0

Tis

N0

M0

 

Ta

N0

M0

Stádium I.

T1

N0

M0

Stádium II.

T1-2

N0-1

M0

Stádium III.

T1-2

N2

M0

 

T3

N0-2

M0

Stádium IV.

T4

N0-3

M0

 

T1-4

N3

M0

 

T1-4

N0-3

M1

 

2. Diagnosztikai teendők

2.1. Diagnosztikai algoritmus a kezelés előtt

2.1.1. Primer tumor

A gyanús penis elváltozással bíró beteget fizikális vizsgálatnak vetjük alá, ez már sokszor elégséges a diagnózis és staging megállapításához csakúgy, mint a terápiás terv felállításához.

Lényeges rögzíteni:

-          a penis elváltozást és a gyanús területek átmérőjét

-          a penisen való elhelyezkedést

-          az elváltozások számát

-          az elváltozások megjelenését (papillaris, nodularis, ulcerosus vagy lapos)

-          kapcsolatot más struktúrákkal (pl. submucosa, corpus spongiosum és/vagy cavernosum, húgycső)

-          az elváltozás színét, határait

 

Citológiai vagy szövettani diagnózis feltétlen szükséges a terápiás döntés előtt. A cél nemcsak a patológiai diagnózis igazolása, hanem a tumor gradusának meghatározása is. Ezen információ segít a terápiás döntésben a primer tumort illetően, valamint abban, hogy rizikócsoportokat képezzünk a regionális nyirokcsomók kezelését illetően (1). A patológus preferenciáját is figyelembe kell venni, amikor a legmegfelelőbb szövettani diagnosztikus módszert választjuk. Kórbonctani diagnózis állítható fel incisios biopsia, tissue core biopsia, finomtű aspiráció vagy kefebiopsia (mint cervixrák) alkalmazásával. Excisios biopsia szintén használható az előbőrön, vagy más alkalmas területen elhelyezkedő kis eltérés konzervatív megközelítése céljából.

Diagnosztikus képalkotás, UH vagy MRI segíthet a turmorinvázió, különös tekintettel a corpus cavernosum infiltráció megítélésében (2-3) (evidenciaszint 3). Azonban a penis UH-ot néha nehéz elvégezni és megbízhatatlan módszer a mikroszkópikus infiltráció detektálásában (4).

2.1.2. Regionális nyirokcsomók

A gondos lágyéktáji fizikális vizsgálat fontos, figyelembe véve az alábbiakat:

 

Nem tapintható nyirokcsomók

Ha a nyirokcsomók nem tapinthatóak, képalkotó, illetve szövettani vizsgálat nem indikált. Ha a primer tumor vizsgálata során rossz prognosztikus faktorokra derül fény, tanácsos patológiai, sebészi inguinalis staging vizsgálatot végezni (ld. később). Mindazonáltal a Cabanas-féle sentinel nyirokcsomó biopsia (5) nem javasolt, mivel 25%-os fals-negatív rátát jelentettek (9-50%-ig) (6). Viszont beszámoltak dinamikus sentinel nyirokcsomó biopsiáról (isosulphan blue és/vagy 99mTc-colloid suphur), amely egy ígéretes új eljárás (7, 8). Az előzetes eredmények alapján a specifitás 100%, a senzitivitás 78-80%(9-12) és ezt nemrég egy prospektív vizsgálat is igazolta (13) (evidencia 2a). E metódus szenzitivitását és specificitását randomizált vizsgálatokkal kell igazolni.

 

Tapintható nyirokcsomók

A következő paramétereket kell rögzíteni tapintható nyirokcsomók esetén:

-          a csomók átmérője

-          egy vagy kétoldali elhelyezkedés

-          tapintható csomók száma oldalanként

-          a csomók mobilis vagy fixált volta

-          kapcsolat egyéb struktúrákkal (pl. bőr, Cooper-szalag), figyelemmel az infiltrációra, perforációra, stb.

-          alsó végtagi és/vagy scrotalis oedema jelenléte

 

A tapintható inguinalis nyirokcsomók 50%-a a penisrák diagnózisa idején reaktív csomó, és nem metasztázis. Ezzel ellentétben az utánkövetés során megjelenő megnagyobbodott nyirokcsomók majdnem 100%-a metasztatikusnak bizonyult (14-16) (evidenciaszint 2a). Ennélfogva a regionális nyirokcsomókat néhány héttel a primer tumor kezelése után kell kivizsgálni, hogy időt adjunk a gyulladásos reakció visszahúzódásának.

A szövettani diagnózis magába foglalja az aspirációs biopsiát, a tissue core biopsiát és a nyílt műtéti biopsiát, a patológus preferenciájától függően (17, 18) (evidenciaszint 2b). Negatív biopsiás eredmény és klinikailag gyanús nyirokcsomó esetén ismételt biopsia vagy excisios biopsia végzendő. A képalkotó vizsgálatokat (CT, MRI) kiterjedten alkalmazzák, de nagyon drágák, és inkább hasznosak staging vizsgálatokra, mint korai detektálásra. A PET jelenleg vizsgálat alatt (19).

 

2.1.3. Távoli áttétek

Távoli metasztázisok keresésére képalkotó vizsgálat csak akkor indokolt, ha igazolt pozitív nyirokcsomó van (20-21) (evidenciaszint 2b). Az inguinalis áttéttel bíró beteg medencei vagy retroperitonealis metasztázisainak felfedésére kismedencei/hasi CT-t használnak. Bár ez nem egy megbízható diagnosztikus metódus (22), a kismedencei metasztázis felderítése hatással van a kezelésre és a prognózisra (23-24). Mellkas felvételt pozitív nyirokcsomókkal bíró betegnél, csontizotóp vizsgálatot csak panasz esetében kell végezni.

 

1. táblázat: Diagnosztikus ütemterv penisrák esetén

 

Kötelező

Javasolt

Opció

Primer tumor

Fizikális vizsgálat

Citológiai vagy szövettani diagnózis

UH (corpus cavernosum, invázió gyanúja esetén)

MRI (nem egyértelmű UH esetén)

Regionális nyirokcsomó

     Nem tapintható

    Tapintható

 

 

Fizikális vizsgálat

Cit. vagy hist. diagnózis

Dynamic sentinel node biopsy

 

 

 

Távoli áttét

 

Medence CT

(ha ing. nycs. +)

Hasi CT

(ha medencei nycs. +)

Mellkas rtg.

(ha nycs. +)

 

Csontizotóp (symptomatikus beteg esetén

 

2. táblázat: Irányelvek a penisrák diagnózisához

Primer tumor

1. A fizikális vizsgálat kötelező, a tumormorfológia, karakterisztika rögzítendő (ajánlás típusa B)

2. Citológiai vagy szövettani diagnózis kötelező (ajánlás típusa B)

3. Képalkotó vizsgálat: penis UH javasolt a corpus cavernosum invázió megítélésére

Nem egyértelmű lelet esetén az MRI opció (ajánlás típusa: C)

Regionális nyirokcsomók

1. A fizikális vizsgálat kötelező (ajánlás típusa: B)

2. Nem tapintható nyirokcsomó esetén képalkotás, hisztológiai vizsgálat, nem indikált

Dynamic sentinel node biopsia a közepes és magas rizikójú betegcsoportban hasznos és indokolt (ajánlás típusa: B)

3. Tapintható nyirokcsomó esetén kötelező a nyirokcsomó morfológia és karakterisztika rögzítése és hisztológiai diagnózis nyerése (ajánlás típusa: B)

Távoli áttét (csak nyirokcsomó metasztázisos beteg esetén) (ajánlás típusa: B)

1. Medencei/hasi CT javasolt (pozitív medencei nyirokcsomó)

2. Mellkas rtg. javasolt

3. Specifikus esetben a rutin labor opció

4. Csontizotóp csak tünetek esetén

 

2.1.4. Betegkövetés

 

3. táblázat: Irányelv a penisrák után követéséhez

Primer tumor

-     Konzervatíve kezelt betegek: 2-évig 2-havonta, majd 1 évig 3-havonta, hosszú távon 6-havonta. Fizikális és önvizsgálat végzendő. (ajánlás típusa: C)

-     Részleges vagy teljes penectomián átesett betegek: 2 évig 4-havonta, majd 1 évig 6-havonta, majd évente (ajánlás típusa: C)

Regionális nyirokcsomók és távoli metasztázisok

-     Ha a primer tumor műtéte után a beteg surveillance programba került, lágyéktáji vizsgálat 2 évig 2-havonta, majd 1 évig 3-havonta, ezután 2 évig 6-havonta.

(ajánlás típusa: C)

-     Ha inguinális lymphadenectoma történt (pN0) fizikális vizsgálat javasolt 2 évig 4-havonta, majd 1 évig 3-havonta. Ezt követően nem kötelező a beteget követni.

(ajánlás típusa: C)

-     Ha inguinalis lymphadenectomia történt (pN1-3), nincs specifikus után követési szabály. Az intézet által megszabott időközönként fizikális vizsgálat, CT, mellkas RTG végzendő.(ajánlás típusa: C)

-     Csontizotop és más vizsgálat csak panaszos esetben végzendő.(ajánlás típusa: B)

 

3. Gyógykezelés

A terápia általános elvei

Primer tumor

Penis intraepithelialis neoplasia

Penis intraephitelialis neoplasia esetén penismegtartó stratégia ajánlott.

Az alábbi kezeléseket alkalmazták sikeresen (1, 2) (evidenicaszint 3).

-          Laser terápia (CO2, Nd-YAG)

-          Kryoterápia

-          Fotodynamiás terápia

-          Helyi imiquimod 5%

-          5-fluorouracil kenőcs

-          Lokális excízió

-          Mohs’ surgery

A terápiás megközelítés a sebész és a beteg preferenciája és az elérhető technológia határozza meg.

 

Stádium Ta-1 G1-2

Azon betegeknek, akik rendszeresen után követhetők, penismegtartó stratégia javasolt, pl. laser (3-7), lokális excízió rekonstrukcióval(8-10), radioterápia vagy brachyterápia (11-16), glansectomia (10-17) (evidenciaszint 2a). Radio- és laserkezeléssel a szervmegtartás 55-84%-ban lehetséges.

Nincs különbség a lokális rekurrencia rátában (15-25%), a micrographiás sebészet, külső besugárzás, intersticiális brachyterápia, és laserkezelés között. Azonban a hagyományos konzervatív sebészeti megoldás kiújulási rátája változó, 11-50% (10). E kezelési módszerek alkalmazása során a sebészi szél patológiai vizsgálata létfontosságú, hogy a lokális kiújulás rátáját 9-24%-ra csökkentsük (9, 18, 19) (evidencia 2b). Aprólékos után követés feltétlen szükséges ahhoz, hogy a betegség helyi kiújulását kezelni tudjuk, amint az szükségessé válik. Azon betegeknél, akiknél a rendszeres után követés nem valósítható meg, részleges penisamputáció opcionálisan javasolt.

Stádium T1 G3, T2, T>2

Részleges vagy teljes penisamputáció vagy emasculatio a tumor kiterjedés függvényében a standard kezelés (2, 10, 21, 22) (evidenciaszint 2a).

Válogatott esetekben (ha a tumor a glans kevesebb, mint felét érinti és a beteg hajlandó a szoros után követésre) a konzervatív stratégia alternatíva lehet (17, 23) (evidenciaszint 2b).

Klinikai vizsgálat keretén belül végzett, indukciós kemoterápiát követő konzervatív megoldás kísérletinek mondható. E módszerrel ígéretes eredményekről számoltak be, még corpus cavernosum infiltráció esetén is (12, 24-26) (evidenciaszint 3).

Lokális tumor-rekurrencia

Konzervatív kezelést követő lokális rekurrencia esetén második konzervatív kezelés javasolt, ha nincs corpus cavernosum invázió (7, 20) (evidenciaszint 2b). Azonban ha nagy kiterjedésű vagy mélyen infiltráló kiújulás észlelhető, részleges vagy teljes amputáció javasolt.

Regionális nyirokcsomók

Penisrák esetén a kezelés sikere a nyirokcsomó státuszától és azok kezelésétől függ. A pozitív nyirokcsomókkal bíró betegeknél a lymphadenectomia hatásos kezelés (21, 22, 27-29) (evidenciaszint 2a). Azonban e kezelés magas morbiditásű, 30-50% (2, 30) még a modern technikai módosítások esetén is (31-33). E morbiditási adatok kizárják a lymphadenectomia profilaktikus alkalmazását, bár a kép ellentmondásos (1, 34). Az ésszerű műtéti döntéshez igen körültekintő lágyékvizsgálatra és a pozitív nyirokcsomók prediktív faktorainak tudatos keresésére van szükség (35-37).

Nem tapintható nyirokcsomók

A prognosztikus faktorok elemzése alapján a nyirokcsomó metasztázisok szempontjából három rizikócsoport különíthető el(3, 4, 38, 39) (evidenciaszint 2a).

Alacsony rizikójú csoport (pTis, pTaG1-2 vagy pT1G1): surveillance erősen javasolt a lágyéki nyirokcsomókban kevesebb, mint 16,5%-ban kialakuló occult mikrometasztázis lehetőse miatt(38-40) (evidenciaszint 2a). Ha a beteg rendszeres utánkövetése nem lehetséges, módosított inguinalis lymphadenectomia opció.

Közepes rizikójú csoport (T1G2): A terápiás döntésben figyelembe kell venni a vascularis vagy lymphaticus inváziót és a növekedési módot (35-37) (evidenciaszint 2a).

Vascularis vagy lymphaticua invázió hiányában vagy a primer tumor felületes növekedése esetén a surveillance programba vétel kötelező. Azonban módosított lymphadenectomia javasolt vérér- vagy nyirokér invázió, vagy infiltráló növekedésmód esetén. Az utóbbi időben használt dinamikus sentinel nyirokcsomó biopsia helyettesítheti a prediktív faktorok alkalmazását ebben a rizikócsoportban a módosított lymphadenectomiás döntést illetően (41) (evidenciaszint 2a).

Magas rizikójú csoport (T3, T>2, G3): Módosított vagy radikális inguinális lymphadenectomia ajánlott. E betegcsoportban az occult metasztázisok incidenciája 68-73% (4, 38-40) (evidenciaszint 2a).

A módosított lymphadenectomia radikálissá tehető, ha pozitív nyirokcsomókat igazol a gyorsfagyasztásos szövettani vizsgálat.

Tapintható nyirokcsomó szövettani pozitivitással

Tapintható pozitív nyirokcsomók: Kétoldali radikális inguinalis lymphadenectomia javasolt.

Vitatott, mikor szükséges kismedencei lymphadenectomiat végezni. Azonnali vagy halasztott, pelvikus lymphadenectomia végezhető azokban az esetekben, amelyekben két vagy több pozitív nyirokcsomót vagy extracapsuláris inváziót mutat a gyorsfagyasztott biopsiás anyag, vagy a standard patológiai vizsgálat. Ezekben az esetekben a pozitív kismedencei nyirokcsomók incidenciája 30%-ig emelkedik (28) (evidenciaszint 2b).

Összességében a pelvikus nyirokcsomók pozitivitásának valószínűsége 23%, ha 2-3 lágyéki nyirokcsomó érintett, és 56%, ha háromnál több (42) (evidencia 2b). Ezekben az esetekben a metasztázisok gyakran mikroszkópikusak és a gyógyulás esélye 14-54% (28, 43) (evidenciaszint 2b).

Amennyiben az ellenoldali lágyéktájon nincs tapintható nyirokcsomó, ott módosított lymphadenectomia végezhető kezdésnek, mely kiterjeszthető, ha pozitív nyirokcsomókat találnak gyorsfagyasztott biopsiával.

Fixalt inguinalis nyirokcsomók, vagy klinikailag pozitív pelvikus csomók (CT vagy MRI): Indukciós kemoterápia részleges vagy teljes választ hozhat 21-60%-ban (35, 42-51) (evidenciaszint 2b). Ezt követően radikális ilio-inguinalis lymphadenectomia javasolt (4, 34, 42, 44, 51) (evidenciaszint 2b), azonban ezt a stratégiát klinikai vizsgálat részeként szükséges alkalmazni.

Egy másik lehetőség a preoperatív radioterápia (52-54), de a besugárzás utáni lymphadenectomia megnövekedett morbiditását komolyan figyelembe kell venni. (22) (evidenciaszint 3). Mindazonáltal ez a módszer hasznosnak bizonyult más típusú rákok, pl. rektális ill. fej-nyaki daganatok esetén.

 

Után követés során tapinthatóvá váló nyirokcsomók megjelenése: surveillance alkalmazása esetén tapinthatóvá váló nyirokcsomóknál kétfajta kezelés ajánlott:

-          Az első kezelés a bilaterális radikális inguinalis lymphadenectomia

-          A második kezelés a tapintható nyirokcsomó oldalán végzett inguinalis lymphadenectomia, amennyiben hosszú tünetmentes idő követte a primer tumor ellátását. Surveillance után mindkét oldalon szinkron szokott pozitív nyirokcsomó kialakulni, vagy legalábbis gyors egymásutánban. Iniciális egyoldali inguinalis nyirokcsomórekurrencia után az ellenoldali pozitivitás késői kialakulása 10%-os valószínűségű (55) (evidenciaszint 3). Ilyen esetben egyoldali lymphadenectomia végezhető, de szoros követés szükséges. Azonban ha ilyen műtétnél egynél több pozitív nyirokcsomó igazolódik, az okkult ellenoldali érintettség valószínűsége kb. 30% és ez korai kétoldali inguinális lymphadenectomiát tesz szükségessé (29) (evidenciaszint 3).

 

Ha a patológiai vizsgálat két vagy több pozitív nyirokcsomót vagy extranodalis terjedést bizonyít, adjuváns kezelés szükséges, mivel e betegek prognózisa rosszabb, mint azoké, akik csak egy nyirokcsomóáttéttel bírnak (51-58) (evidenciaszint 2a). Fázis II. vizsgálatok eredményei azt sugallják, hogy adjuváns kemoterápia hasznos e betegek esetében (51, 56-58) (evidenciaszint 2b). Azonban az ilyen adjuvans programok csak kontrollált klinikai vizsgálatok keretében végzendőek. Még kevesebb az adat adjuváns radioterápiáról (52, 54) (evidencia 3).

 

Ritka szövettani típusú tumorok

-          Melanoma. Részleges vagy teljes penisamputáció és en bloc bilateralis ilioinguinalis lymphadenectomia.

-          Sarcoma. A gyakori recidívák miatt agresszív terápia szükséges (akár teljes penisamputáció is). Ha regionális nyirokcsomó nem tapintható, disszekció nem szükséges.

-          Metasztázisok. A sebészi megoldások (excisio, amputatio) csak palliatív értékkel bírnak.

 

3.1. Sebészeti kezelés

 

Primer elváltozás

A konzervatív kezelési lehetőségek közötti választás legfőbb tényezője a beavatkozás simplicitása, morbiditása, a sebész gyakorlata. Brachyterápia előtt a circumcisio kötelező.

 

3.1.1. Részleges penisamputatio

Tradicionálisan 2 cm-es tumormentes sebszélt kell biztosítani. Bár ez valószínűleg több, mint elegendő, alapvetően szükséges a daganatmentes szél patológiai igazolása. 10 mm-es ép sebészi szél elegendő lehet (63), G3 tumor esetén 15 mm (64) (evidenciaszint 2b)

 

3.1.2. Radikális inguinalis lymphadenectomia

Határai: ligamentum inguinale, adductor izom, sartorius izom, arteria és vena femoralis mint a disszekció alapja.

 

3.1.3. Módosított inguinalis lymphadenectomia

A vena saphena megtartható, a laterális és alsó határ is csökkenthető 1-2 cm-rel. E módosításokkal ez egy biztonságos beavatkozás, és a szövődmények, morbiditás rátája alacsonyabb a radikális ilio-inguinalis lymphadenectomia esetén (31-34) (evidenciaszint 2b)

 

3.1.4. Lymphadenectomia

A lymphadenectomia morbiditása még mindig magas a sebészi technika alább részletezett fejlődése ellenére is:

-          Vastagabb és kevésbé kiterjedt bőrlebenyképzés a bőrnecrosis csökkentése érdekében

-          Femoralis erek védelme sartorius izommal történő befedéssel

-          V. saphena megőrzése az alsó végtagi oedema csökkentésére

-          Anticoagulatio a műtét alatt és azt követően a mélyvenás thrombosis és tüdőembolia megelőzésére

Az MD Anderson Cancer Center-ben a profilaktikus és terápiás disszekciók komplikációnak incidenciáját alacsonyabbnak találták a palliatív beavatkozásokénál. Az utóbbiaknál a súlyos szövődmények is gyakoribbak voltak. (30)

 

3.1.5. Medencei lymphadenectomia

A medencei lymphadenectomia magában foglalja az iliaca externa körüli és az ilio-obturator nyirokcsomóláncot, határai:

-          Proximalisan az iliaca-bifurcatio

-          Lateralisan a n. ilioinguinalis

-          Medialisan a nervus obturatorius

 

3.2. Kemoterápia

 

3.2.1. Felületes noninvazív rákok vagy praecarcinosisok esetén kis elváltozásoknál podophyllin-ecsetelés, vagy 5%-os 5-Fluorouracyl-tartalmú kenőccsel (Efudix) hatásos lehet (evidenciaszint 3)

3.2.2. Előrehaladott esetekben monoterápiaként Bleomycin, 5-Fluorouracyl (5-FU), Methotrexat, Cisplatin vagy ezek kombinációi használatosak (evidenciaszint 3).

 

3.2.3. Kombinált citosztatikus protokollok

 

3.2.3.1. Vincristin + Methotrexat + Bleomycin (1-3)(VMB) (evidenciaszint 2b)

Vincristin                                        1,0 mg/m2                          1. nap i.v.

Methotrexat                                    40 mg/m2                           1. nap. i.v. inf.

Bleomycin                                       15 mg                                1., 5. nap im.

10-12 hétig hetente

 

3.2.3.2. Cisplatin + Methotrexat + Bleomycin (4-6)(CMB) (evidenciaszint 2b)

Cisplatin

75 mg/m2

i.v. (1 órás inf.-ban)

1. napon

Methotrexat

25 mg/m2

i.v. (bolusban)

1-8. napon

Bleomycin

10 mg/m2

i. v. (bolusban)

1. és 8. napon

 

3.2.3.3.a. Dupla dózisú Cisplatin + nagy dózisú 5-Fluorouracyl (4, 6, 7)(evidenciaszint 2b)

5-Fluorouracyl                                900 mg/m2                         1-4 (-5) nap iv. inf. 4 órán át

Cisplatin                                          30-40 mg/m2                      1-4 (-5) nap iv. inf.

Bőr hidrálás és Mannitol adása mellett 4 hetente ismételhető.

 

3.2.3.3.b. Cisplatin + 5-Fluorouracil (PF) (evidenciaszint 2b)

Cisplatin

100 mg/m2

i.v. (1 órás inf.-ban)

1 napon

5-FU

1000 mg/m2

i.v. (24 órás inf.-ban)

1-4. napon

4 hetente ismételve, bő hidrálás és Mannitol adása mellett.

 

Előrehaladott esetekben a kemoterápia lehetőségei erősen korlátozottak és csak ritkán tartósak.

 

3.3. A primer tumor és a nyirokrégiók sugárkezelése

3.3.1. Általános szempontok

-         A kezelés indikációja lehet posztoperatív, definitív és palliatív.

-         A kezeléshez elengedhetetlen a pozitív szövettani lelet. A posztoperatív kezeléshez szükséges a műtéti leírás is.

-         A primer sugárkezelés történhet teleterápiával speciális, dózishomogenitást biztosító applikátorral, brachyterápiával (LDT vagy HDR technikával), illetve a kettő kombinációjával. Egyedüli sugárterápiával korai esetekben a lokális kontroll 55-80%-os. Jól kooperáló, a követésben együttműködő betegnél választható szervmegtartó alternatívája a sebészi kezelésnek (evidencia 2a).

-         A monomodalitás jobb eredményt hozott, mint a kombinált sugárterápia (evidencia 2a).

-         Negatív inguinalis nyirokcsomók esetén a profilaktikus besugárzás általában nem indikált.

-         Sugárkezelés előtt javasolt a circumcisio, az oedema és a következményes necrosis megelőzésére.

3.3.2. Céltérfogatok

-         Posztoperatíven a tumorágy/primer besugárzáskor az egész penis

-         Kétoldali inguinalis nyirokrégió

-         Kétoldali inguinalis nyirokrégió + kismedencei nyirokrégió

 

3.3.3. Dozírozás

3.3.3.1. Dózisok a primer tumor egyedüli sugárkezelésekor:

                     Tis Ta                 50 Gy a tumorra

                     T2-4                    50 Gy a teljes penisre + 10 Gy dóziskiegészítés a tumorra

 

3.3.3.2. Dózisok a nyirokrégiók sugárkezelésekor blokk-disszekció nélkül:

                     N0                      Nem szükséges besugárzás: Tis, Ta, T1 és G1-2 esetén

                     N0                     50 Gy bilaterális inguinára: T2-4 és T1, G3 esetén (elvégzése kérdéses, nincs rá evidencia)

                     N1                     50 Gy bilaterális inguinára + 10 Gy dózis kiegészítés a makroszkópos tumoros régióra

                     N2                     50 Gy bilaterális inguinára + 16 Gy dózis kiegészítés a tumoros régióra és 50 Gy a kismedencei nyirokrégióra

                     N3                     50 Gy bilaterális inguinára + 16 Gy dózis kiegészítés a tumoros régióra és 50 Gy a kismedencei nyirokrégióra + 6 Gy dózis kiegészítés a makroszkópos pelvicus tumorra

 

3.3.3.3. A nyirokrégiók posztoperatív sugárkezelése blokk-disszekciókat követően

A kismedencei lymphadenectomiat követő sugárterápia minden esetben egyedi megfontolást igényel a magas komplikációs ráta miatt (evidenciaszint 3). Főbb irányelvek:

                     pN0                    Nem szükséges sugárkezelés

                     pN1                   Nem szükséges sugárkezelés, csak ha tokinfiltráció vagy bőr áttörő nyirokcsomó metasztázis áll fenn, ilyenkor 50 Gy bilaterális inguinára.

                     pN2                   50 Gy bilaterális inguinára + 10 Gy dózis kiegészítés az érintett oldalra és 50 Gy a kismedencei nyirokrégióra

                     pN3                   50 Gy bilaterális inguinára + 10 Gy dózis kiegészítés az érintett oldalra és 50 Gy a kismedencei régióra

 

3.3.4. A sugárterápia technikája

3.3.4.1. A primer tumor egyedüli sugárkezelése

-         Kontakt, felületi vagy félmély röntgenbesugárzás

-         Nagy energiájú külső sugárkezelés bolussal (víz vagy szövetekvivalens anyag)

-         Low-dose-rate (= LDR) brachyterápia (1-2 soros tűzdelés, moulage)

-         High-dose-rate (= HDR) frakcionális brachyterápia (moulage)

 

3.3.4.2. A nyirokrégiók sugárkezelése

 

3.3.4.3. Kétoldali inguina

-         linearis gyorsítóval 6-18 MV fotonenergiával

-         a-p és p-a mezőkből

-         a különböző testtájak eltérő szövetvastagsága miatt körültekintő dózistervezés szükséges

 

4. Primer kezelés

4. táblázat: Irányelvek a penisrák kezeléséhez

 

Terápiás ajánlások a primer tumor kezeléséhez

Penis intraepithelialis neoplasia

·         Penismegtartó kezelés javasolt (ajánlás típusa: B)

Ta-1 G1-2

·         Peniskonzerváló megoldás javasolt

·         A szorosan nem követhető betegnél a részleges amputáció opció (ajánlás típusa: B)

T1G3, T2, T>2

·         Részleges vagy totalis amputáció, emasculatio a tumor kiterjedésének függvényében a standard módszer (ajánlás típusa: B)

·         Válogatott esetekben konzervatív megoldás (ajánlás típusa: B)

·         A kemoterápiát követő konzervatív megoldás kísérleti opció (Ajánlás típusa: B)

Konzervatív kezelést követő lokális rekurrencia

·         Ismételt konzervatív kezelés javasolt, ha nincs corpus cavernosum invázió (ajánlás típusa:B)

·         Részleges vagy teljes penisamputáció, nagy kiterjedésű, infiltráló recurrencia esetén (ajánlás típusa: B)

Terápiás ajánlások a regionalis nyirokcsomók kezeléséhez, nem tapintható nyirokcsomók esetén

Occult metasztázis alacsony rizikója esetén (pTis, pTaG1-2, pT1G1)

·         Surveillance javasolt

·         Surveillance szempontjából megbízhatatlan beteg esetén módosított lymphadenectomia opció (ajánlás típusa: B)

Occult metasztázis magas rizikója esetén (pT2, pT>2 vagy G3)

·         Módosított vagy radikális lymphadenectomia ajánlott (ajánlás típusa:B)

Occult metasztázis közepes rizikója esetén (pT1G2)

·         A terápiás döntéshozatalban segít a tumor vascularis- vagy lymphaticus inváziója és növekedési módja (ajánlás típusa: B)

·         Szigorú surveillance, pontos és rendszeres utánkövetés opció a fenti leletek hiányában (ajánlás típusa: B)

·         A módosított lymphadenectomia opció rossz szövettani típus esetén

       (ajánlás típusa: B)

·         Ha a technológia elérhető, dynamicus sentinel node biopsia isosulphan blue-val és/vagy 99mTc-colloid sulphurral alternatív módszer a lymphadenectomia indikációjában

·         A módosított lymphadenectomia radikálissá tehető ha pozitív nyirokcsomót találnak (ajánlás típusa: B)

Terápiás ajánlások a regionalis nyirokcsomók kezeléséhez tapintható, patológiailag pozitív esetben

·         Bilateralis radicalis inguinalis lymphadenectomia a standard ajánlás (ajánlás típusa: B)

·         Pelvicus lymphadenectomia végzendő legalább 2 pozitív lágyéki nyirokcsomó vagy extracapsularis invasio esetén (ajánlás típusa: B)

·         Módosított inguinalis lymphadenectomia végezhető az ellenoldalon, ha ott nem tapintható pozitív nyirokcsomó (ajánlás típusa: B)

·         A rögzült inguinalis masszával vagy klinikailag pozitív medencei nyirokcsomóval (CT vagy MRI) bíró beteg indukciós kemoterápiát követő radikális ilio-inguinalis lymphadenecomiával kezelendő (ajánlás típusa: B)

·         Másik lehetőség a preop. radioterápia, de ennek káros mellékhatásai lehetnek (ajánlás típusa: C)

 

·         Ha surveillance során tapintható inguinalis nyirokcsomó jelenik meg, a két lehetséges ajánlás:

1.      Bilateralis radikális inguinalis lymphadenectomia.

2.      Ha kettőnél kevesebb a pozitív nyirokcsomó, ezen az oldalon inguinalis lymphadenectomia végezhető a disease-free intervallum függvényében (ajánlás típusa: B)

Adjuváns kemoterápia javasolt legalább két pozitív nyirokcsomó vagy extracapsularis terjedés esetén. Másik lehetőség az adjuvans radioterápia. (Ajánlás típusa: C)

 

5. táblázat: Terápiás ütemterv penisrák esetén

 

 

Kezelés

Ajánlás

Ajánlás

Ajánlás

 

 

Erős

Opció

Kísérleti

Primer tumor

Konzervatív

Primer/Recurrens

Tis, Ta-1G1-2

T1G3, T2, ha az érintettség a glans felénél kisebb

Kemot. után, tumor választól függően

 

Teljes/részleges amputatio

Primer/Recurrens T1G3, T2, T>2

Primer/Recurrens Ta-1G1-2 (cons. th. nem alkalmas)

 

 

Radioterápia

T1-2<4cm

Ha amputatiot visszautasít

Kemoterápiával kombinációban

Regionális nycs. (nem tapintható)

Surveillance

Tis, TaG1-2, T1G1, felületesen növő, vascular-negatív vagy dynamikus sentinel node biopsia-negatív T1G2

T2G2-3 (megfelelő ált áll., szoros követés)

 

 

Módosított LND’

Nodularisan növő vagy vascular-pozitív vagy dynamikus sentinel node biopsia-pozitív T1G2.

T1G3, vagy bármely T2

Vascular –negativ, laposan növő vagy dynamikus sentinel node biopsia-negatív T1G2 (szoros követésre nem alkalmas betegek)

 

Regionalis nycs.

(tapintható csomók)

Radicalis LND’’

 

 

 

 

 

Pozitív nycs. induláskor

 

 

 

 

Pozitív nycs. surveillance után

 

Plus adjuvans kemot’’’ vagy radiot.’’’’ (Egynél több poz. nycs.)

 

Unilateralis LND a poz. oldalon (disease-free intervallum>6 hó, poz. nycs. szám<3)

 

 

Kemoterápia’’’

+/- LND

 

Rögzült ingu. massza, kismedencei poz. nycs. (kemoth-ra alkalmas beteg)

 

 

 

Radioterápia’’’’

+/- LND

 

Rögzült massza (kemot-ra alkalmatlan beteg)

 

Távoli metasztázisok

 

 

Kemoterápia’’’ vagy palliatív th. (ált. áll-tól, kortól., stb. függően)

 

 

 

LND: lymphadenectomia

’        A módosított LND radicalissá tehető poz. nycs. esetén.

’’       Módosított LND végezhető az ellenoldalon, ha ott nem tapintható kóros nycs. Pelvicus LND csak egynél több inguinalis nycs. pozitivitása esetén végzendő.

’’’     A kemoterápiát klinikai onkológussal kell egyeztetni, lehetőleg klinikai vizsgálat keretén belül.

’’’’    A radioterápia eredményei ellentmondásosak, sebészi kezeléssel kiegészítve magas a morbiditás.

5. A relapsus kezelése

5.1. Primer tumor

Tis, T1, Nx, M0 recidíva

- A penis részleges amputációja, szervmegtartó alternatíva (evidenciaszint 2b).

- A szövettantól függően esetleges ilioinguinalis blokk-disszekció, majd posztoperatív radio- vagy kemoterápia, vagy indukciós kemoterápiát követően műtét (evidenciaszint 3).

 

T2, Nx, M0 recidíva

- Totális penisamputáció ilioinguinalis lymphadenectomia, majd lehetőség szerint radio- vagy kemoterápia (evidenciaszint 2a).

 

Többszöri kiújulás esetén a primer ellátás után, legtöbbször radio- és/vagy kemoterápia jön szóba (evidenciaszint 4).

 

Irodalom

1.        Solsona, E, Algaba, F, Horenblas, S, Pizzocaro, G, Windahl, T. Guidelines on Penile Cancer, European Association of Urology, 2006.

 

Peniscarcinoma rizikófaktorai:

 

 

 

 

A regionális metasztázis irányai:

 

Diagnózis:

 

Betegkövetés

Terápia

Sugárterápia

1.      Solsona E., Algaba F., Horenblas S, et al. EAU Guidelines on Penile Cancer. Eur Urol. 46: 1-8, 2004.

2.      Sanjay R., Gomella L. Cancer of the urethra and penis. In Principles and practice in of oncology 7th ed. ( ed.: De Vita V. Jr, Hellman S., Rosenberg S.)

3.      Bodrogi I., és mtsai: Penisdaganatok és urethra tumorok. In: Kásler M.(szerk.):Az onkoterápia irányelvei. B+V Kiadó, Budapest, 2001.

4.      Chao C.K.S., Mansur D B. Penis and Male Urethra. In.: Perez C.A., Halperin E.C., Brady L.W., Schmidt-UllrichR. K. (Ed.): Principles & Practice of Radiation Oncology,  Fourth Ed. Lippincott W & Wilkins, USA, pp. 1785-1800, 2004.

5.      Nemeskéri Csaba. A hímvessző. In .: Németh György (szerk.) Sugárterápia. 1. kiadás. Springer, Budapest, 2001.

6.      Misra S., Chaturvedi A. et al. Penile carcinoma: a challenge for the developing world. The LANCET Oncology 5: 240-247, 2004.

Kemoterápia:

1.   Sella A, Robinson E, et al: Phase II study of methotrexate, cisplatin, and bleomycin combination chemotherapy (CHT) system. Proc Am Soc Clin Oncol 1994; 13: 252.

2.   Haas GP, Blumstein BA, et al: Cisplatin, methotrexate adn bleomycin for the treatment of carcinoma penis: a Southwest Oncology Group study. J Urol 1999; 161: 1823.

3.   Pizzocaro G, Piva L. Adjuvant and neoadjuvant vincristine, bleomycin, and methotrexate for inguinal metastases from squamous cell carcinoma of the penis.
Acta Oncol. 1988;27(6b):823-4.

4.   Hussein AM, Benedetto P, et al: Chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil for penile and urethral squamous cell carcinomas. Cancer 1990; 65: 433.

5.   Fisher HAG, Baroda JH, et al: Neoadjuvant therapy with cisplatin and 5-fluorouracil for stage III squamous cell carcinoma of the penis. J Urol 1990; 143: 352A.

6.      Shammas FV, Ous S, Fossa SD: Cisplatin and 5-fluorouracil in advanced cancer of the penis. J Urol 1992; 147: 630.

7.      Kattan J., Culine S, et al: Penile cancer chemotherapy: twelve years’ experience at Institut Gustave-Roussy. Urology. 1993. Nov; 42 (5): 559-62.

 

 

A Szakértői Panel tagjai (a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Ágoston Péter (sugárterápia)

Dr. Bodrogi István (klinikai onkológia)

Dr. Géczi Lajos (klinikai onkológia)

Dr. Kolozsy Zoltán (urológia)

Dr. Nyírádi Péter (urológia)

Dr. Péter Ilona (patológia)

Dr. Romics Imre (urológia)

 

A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata:

Az ajánlások feltűntetik azon orvosi eljárások hasznosságára vonatkozó bizonyítékok (evidenciák) „erősségének” besorolását (szintjét/kategóriáját), amelyeknél ennek explicit megjelöléseaz EBM követelményinek megfelelő, multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaanalitukus tanulmányok eredményeivel jellemezhető.

A terápiás evidencia és a terápiás ajánlás fokának megadásához („levels of evidence” és grades of recommendation”) a http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp oldalon megtalálható: Oxford –Centre of Evidence Based Medicine ajánlását használtuk:

 

Level

Therapy/Prevention, Aetiology/Harm

Prognosis

Diagnosis

Differential diagnosis/symptom prevalence study

Economic and decision analyses

1a

SR (with homogeneity*) of RCTs

SR (with homogeneity*) of inception cohort studies; CDR† validated in different populations

SR (with homogeneity*) of Level 1 diagnostic studies; CDR† with 1b studies from different clinical centres

SR (with homogeneity*) of prospective cohort studies

SR (with homogeneity*) of Level 1 economic studies

1b

Individual RCT (with narrow Confidence Interval‡)

Individual inception cohort study with > 80% follow-up; CDR† validated in a single population

Validating** cohort study with good††† reference standards; or CDR† tested within one clinical centre

Prospective cohort study with good follow-up****

Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; systematic review(s) of the evidence; and including multi-way sensitivity analyses

1c

All or none§

All or none case-series

Absolute SpPins and SnNouts††

All or none case-series

Absolute better-value or worse-value analyses ††††

2a

SR (with homogeneity* ) of cohort studies

SR (with homogeneity*) of either retrospective cohort studies or untreated control groups in RCTs

SR (with homogeneity*) of Level >2 diagnostic studies

SR (with homogeneity*) of 2b and better studies

SR (with homogeneity*) of Level >2 economic studies

2b

Individual cohort study (including low quality RCT; e.g., <80% follow-up)

Retrospective cohort study or follow-up of untreated control patients in an RCT; Derivation of CDR† or validated on split-sample§§§ only

Exploratory** cohort study with good†††reference standards; CDR† after derivation, or validated only on split-sample§§§ or databases

Retrospective cohort study, or poor follow-up

Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; limited review(s) of the evidence, or single studies; and including multi-way sensitivity analyses

2c

"Outcomes" Research; Ecological studies

"Outcomes" Research

 

Ecological studies

Audit or outcomes research

3a

SR (with homogeneity*) of case-control studies

 

SR (with homogeneity*) of 3b and better studies

SR (with homogeneity*) of 3b and better studies

SR (with homogeneity*) of 3b and better studies

3b

Individual Case-Control Study

 

Non-consecutive study; or without consistently applied reference standards

Non-consecutive cohort study, or very limited population

Analysis based on limited alternatives or costs, poor quality estimates of data, but including sensitivity analyses incorporating clinically sensible variations.

4

Case-series (and poor quality cohort and case-control studies§§ )

Case-series (and poor quality prognostic cohort studies***)

Case-control study, poor or non-independent reference standard

Case-series or superseded reference standards

Analysis with no sensitivity analysis

5

Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"

Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"

Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"

Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"

Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on economic theory or "first principles"

 

Grades of Recommendation

A

consistent level 1 studies

B

consistent level 2 or 3 studies or extrapolations from level 1 studies

C

level 4 studies or extrapolations from level 2 or 3 studies

D

level 5 evidence or troublingly inconsistent or inconclusive studies of any level

 

 

A rosszindulatú daganatos betegek komplex ellátásában – a tudomány mindenkori állásának megfelelő gyakorlat kötelezettsége alapján - alkalmazandó eljárások sokaságát tekintve távolról sem teljes körű a multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaanalitukus tanulmányok kivitelezése. Az evidenciák explicit megjelölhetőségét így nélkülöző ajánlások a szakma szabályait is képező, az orvos-, szakorvos-képzés és kötelező továbbképzés tananyagait alkotó, valamint a hazai és nemzetközi szakirodalomban fellelhető azon ismeretekre és szakértői álláspontokra (expert opinion) épülnek, amelyek megegyeznek a protokoll fejlesztésében közreműködő Szakértői Panel és Szakmai Kollégiumok álláspontjával.

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika