Petefészek daganatok

A petefészek daganatok ellátása

C56

 

1. Általános elvek

Az ovarium tumorok a női daganatok legrosszindulatúbb csoportját képezik. A rosszindulatú petefészek daganatok kb. 90%-a carcinoma. Kialakulásában, tekintettel hogy specifikus karcinogén nem ismert, a környezeti tényezők sokkal fontosabbak, mint az etnikai faktorok. Rizikófaktor a nulliparitás, a pozitív családi anamnézis, a gonad dysgenezis a familiáris nem-polyposisos colon carcinoma. Az ovarium tumor az életkor előre haladtával egyre gyakrabban fordul elő, 55 és 60 év között a leggyakoribb. A familiáris öröklött típus az összes ovarium daganat kevesebb, mint 5%-a. Familiáris petefészek daganatok kialakulása szempontjából azok a betegek tekinthetők magas kockázatúnak, akinek a családjában két vagy több elsőfokú rokonban dokumentálható petefészek daganat fordult elő. Azon betegek, akinél korábban emlő vagy méhtest rák fordult elő, szintén magas kockázatúnak tekinthetők, az ovarium daganat kialakulása szempontjából. A BRCA1 és BRCA2 mutációk okozzák a petefészekrákok mintegy 10%-át. Ezek a mutációk általában serosus cystadenocarcinomákkal járnak együtt. Tekintettel arra, hogy ma még egyetlen olyan ovarium rákmegelőző állapot sem ismert, amelyre egy hatékony szűrő programot lehetne építeni, mindössze a daganat korai stádiumban történt felismerésétől várhatunk a betegség kimenetelére vonatkozóan "kedvező" változást. Magyarországon évente 1200 új daganatos megbetegedéssel és 600 a daganat következtében kialakult halálesettel számolhatunk.

1.1.      A daganat korai felismerésének elvei

1.1.1. Magas rizikójú beteg felkutatása és rendszeres ellenőrzése

-          örökletes ovarium-rák szindróma

-          családi petefészekrák szindróma

-          emlő és/vagy endometrium carcinoma előfordulása ugyanazon betegben

-          Lynch II szindróma

-          anya, vagy lánytestvér ovarium daganatban halt meg

-          nulliparitás

-          40 évnél hosszabb ovulatiós periódus

1.1.2. A közepes fokban veszélyeztetett női populáció rendszeres ellenőrzése

-          45 évnél idősebb nullipara

-          első terhesség a 30. életkor után

-          késői menopausa

-          a perianalis régió rendszeres talkumozása

-          kismedence besugárzása más betegség miatt

-          colon, emlő, endometrium rák korábbi diagnózisa ugyanazon betegnél

-          bmi >30

1.1.3. Családi petefészek rák szindróma

-          két vagy több elsőfokú ovarium daganatos beteg családi előfordulása

-          hússzor nagyobb a petefészek rák kialakulásának a veszélye

-          a daganat szignifikánsan koraibb életkorban fejlődik ki

-          agresszívebb lefolyású

1.1.4. Relatív védelmet nyújtanak az ovarium tumorok kialakulásával szemben

-          első terhesség 25 éves kor előtt

-          korai menopausa

-          fogamzásgátló tabletták hosszantartó szedése

-          A-vitaminban és rostban gazdag étrend

1.2 Az ovarium tumor terjedésének útja

1.2.1. Peritonealis terjedés jellemző útvonala a következő

-          jobb paracolicus árok

-          rekesz jobb fele

-          rekeszen keresztül a jobb mellkas fél

-          kismedencei szervek:

o   vékony belek

o   hólyag

o   sigma-rectum

o   coecum

o   ileum

-          hasi peritoneum

-          cseplesz

 

1.2.1.1. A fenti terjedés klinikai következményei:

-          a rekesz lymphatikus útjainak elzáródása miatt ascites alakul ki

-          a távoli megjelenés első helye általában a mellkas, jobb oldali pleuralis tumoros izzadmány formájában

-          nagy hasi tumor subileust, ileust, kachexiát okoz

1.2.2. Retroperitonealis terjedés

-          az arteria ovarica mentén a para-aortalis nyirokcsomókba

-          a ligamentum rotundum mentén az iliaca externa és az a. hypogastrica körül elhelyezkedő nyirokcsomókba

-          inguinalis nyirokcsomókba (ritkán)

-          a supraclavicularis árokban elhelyezkedő metasztatikus nyirokcsomó, egyebek mellett ovarium tumorra is utalhat (mint egyetlen tünet!)

1.2.3. Haematogen terjedés

-          májban

-          csontokban

-          központi idegrendszerben

-          agyi metasztázis (késői szövődmény és ritka)

1.3. A daganat korai felismerésének eszközei

-          UH: transvaginalis (TVS), color doppler (CD)

-          markerek: CA125, AFP, β-HCG, Inhibin

-          bimanualis vizsgálat

-          genetikai vizsgálat a veszélyeztetett csoportban: BRCA1, BRCA2

-          a beteg tüneteinek kellő értékelése

1.4. Tünetek, melyek fennállása esetén ovarium tumor jelenlétére kell gondolni

1.4.1. Általános tünetek

-          hasi duzzanat

-          hasi fájdalom

-          középhasi görcsök

-          vizelési panaszok

-          fogyás

-          flatulencia

-          puffadás

-          dyspepsia (emésztési zavar)

-          rendetlen vérzés

-          köhögés, dyspnoe, fulladás

-          nyaki nyirokcsomó duzzanat

-          vena cava szindróma

-          alszár oedema

-          alszár thrombosis

1.4.2. Ovarium carcinoma lehetőségét felvető paraneoplasticus tünetek

1.         neurológiai

o   perifériás neuropathia

o   organikus demencia

o   amyotrophiás lateralis sclerosis

o   cerebellaris ataxia

2.         hypercalcaemia

3.         hyperglyceamia

4.         Cushing-szindróma

5.         rheumaticus panaszok

6.         haemolyticus anaemia, és irreguláris antitestek a vérben

7.         thrombophlebitis

8.         hormontermelő tumoroknál a hormontermeléssel összefüggő tünetek

 

2. Diagnosztikus eljárások

Általános szabály, hogy csak szövettannal igazolt ovárium tumorokat szabad kezelni és a szövettani vizsgálatra az anyagot laparotómiával kell nyerni. Csak speciális körülmények között szabad ezen alapelvtől eltérni, amelyeket későbbiekben részletezünk. A műtéti beavatkozás előtt a következő vizsgálatokat célszerű elvégezni:

2.1. A tervezett beavatkozás előtt kötelezően elvégzendő vizsgálatok

-          anamnézis, fizikális vizsgálat

-          vérvizsgálat

-          vesefunkciós vizsgálat

-          májfunkciós vizsgálat

-          tumor marker vizsgálat

-          mellkas röntgen

-          ultrahang/pyelographia

-          bélvizsgálat

o   szigmoidoszkópia

o   gyomor bél tractus vizsgálata

o   kolonoszkópia

2.1.1. Egyes vizsgáló módszerek értéke

Adnex régióban lévő benignus és malignus terime elkülönítésére a komplex UH (hasi, endovaginális, Doppler együttes alkalmazása), MRés CT vizsgálat alkalmas módszer.  Az ovárium tumor általában késői, előrehaladott stádiumban kerül felfedezésre, amikor már kiterjedt daganatszóródás alakult ki a peritoneum mentén, lymphaticus, hematogén úton, a kismedencében, hasban, mellkasban, stb. A képalkotók (UH/CT/MR) kimutatják a daganatot, arra jellegzetes morfológiai képet mutatnak, de a kezelést csak  szövettannal igazolt tumornál lehet elkezdeni. A vizsgáló módszer eredményei nem befolyásolják a sebészi stádium beosztás szükségességét, ovárium tumor gyanúja esetén az exploratiot ezek eredményétől függetlenül is el kell végeznünk (szövettan!). Figyelembe véve a neoadjuváns kezeléssel kapcsolatos kedvező eredményeket, a IV. stádiumú folyamatok esetén – aszcitesz, hydrothorax, jelentősen emelkedett CA 125 érték, egyértelműen ovariális eredtre utaló CT vagy MRI különösen ha a cardio-pulmonális státusz is kedvezőtlen, megfelelő tapasztalattal rendelkező nőgyógyászati onkológiai intézményben, mérlegelhető a három ciklusban végzett taxán bázisú kemoterápia után végzett laparotómia (III. szintű evidencia, B-típusú ajánlás).

Szövetmintát laparatomia mellett CT vagy UH vezérelten is lehet nyerni. Apró peritoneális gócok a képalkotókkal elnézhetők, az MR 1 cm körüli, a CT 1 cm-nél nagyobb gócokat tud csak kimutatni. Tehát a peritoneális szórás kimutatására az MR szenzitivitása magasabb, mint az UH/CT-é. Abban az esetben, ha tumoros szóródás tekintetében az MR/CT állásfoglalása bizonytalan és vezérelt percutan mintavétel nem végezhető, vagy eredménye kérdéses, ha a klinikai kép és a képalkotói vizsgálatok között ellentmondás van, PET/CT vizsgálatot mérlegelünk.

A beteg követése tumor marker és rectovaginális vizsgálatok mellett hasi, kismedencei CT/MR vizsgálattal történik, a klinikai képtől függően. Mellkas röntgen (sz.sz. CT) vizsgálat: félévente javasolt.

Csontmetasztázisklinikai gyanújakor izotóp vizsgálat, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendő céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyről elsődlegesen MR vagy CT végzendő.

1.sz táblázat

A petefészek daganatok preoperativ kivizsgálására használt képalkotó módszerek statisztikai értékei

 

Statisztikai meghatározás

TVS

MRI

PET

Consensus

Szenzitivitás

92%

83%

58%

92%

Specificitás

59%

84%

78%

84%

Pozitív prediktív érték

23%

40%

26%

44%

Negatív prediktív érték

98%

97%

93%

99%

Diagnosztikus pontosság

63%

83%

76%

85%

(Rieber A., et.al.: AJR Am J Roentgenol. 2001, 177(1):1239)

2.1.2 Teendő megnagyobbodott adnex képlet(ek) esetén

1. Obszerváció javasolt ha:

-          a premenopausaban észlelt 8 cm-nél kisebb adnex-képlet ultrahang vizsgálattal benignus funkcionális cystának bizonyul

-          két hónapi anticoncipiens adása után kontrol vizsgálattal (UH) a cysta megkisebbedett

 

2. Műtét javasolt ha:

-          a premenopausaban a kontroll (TVS) vizsgálatnál a cysta megkisebbedett, de még mindig jelen van

-          premenopausaban a cysta 8 cm-es (vagy kisebb) de szolid részeket is tartalmaz

-          premenopausaban minden 8 cm-nél nagyobb cysta esetén

-          postmenopausaban minden megnagyobbodott adnex képlet esetén

 

3. Gyógykezelés

A betegek kezelésének általános elvei

Az ovarium tumorok elsődleges kezelése sebészi. Laparotomia során a daganat maximális megkisebbítésére kell törekedni. A beteg sorsa az első beavatkozás minőségétől, a hátrahagyott tumor méretétől függ (IIa szintű evidencia, B-típusú ajánlás). Ezért az ovarium tumorokat olyan centrumban kell kezelni, ahol megfelelő sebészi gyakorlat áll rendelkezésre, hogy a szükséges és célszerű radikalitás (bél resectio) alkalmazható legyen a beteg érdekében (III. szintű evidencia, B-típusú ajánlás). Amennyiben a malignus petefészek daganat lehetősége a kivizsgálás során felmerül, tilos a beteget Pfannenstiel metszésből operálni, mert a stádium laparotomia, illetve az ilyenkor mindig kötelező cseplesz eltávolítás ebből a metszésből nem végezhető el korrekten.

A profilaktikus petefészek eltávolítás nem jelent védelmet az ovarium tumorok kialakulásával szemben, mert évekkel később a peritoneum bármely területéről a petefészkek eltávolítása után is kialakulhat a daganat.

A beteg életkora nem képezi kontraindikációját az explorációnak. Ha a beteg műtétre alkalmas (esetleges metabolikus ill. haematologiai rendellenességek korrekciója után), úgy a következő előkészítést kell alkalmazni:

3.1. Sebészi kezelés

3.1.1. Ovarium tumoros betegek műtéti előkészítése

-          bél előkészítés a várható bél reszekció miatt

-          antibiotikus profilaxis

-          választott vérdeponálás

3.1.2. A primer műtéti beavatkozás célja

-          a stádium pontos megállapítása

-           a tumor maximális eltávolítása

-          anyagminta nyerés szövettani vizsgálatra

3.1.2.1. A beteg megfelelő stádiumba sorolása a fizikális vizsgálat és a műtét során talált eredményeken alapszik. A stádium megállapítás menete a következő:

1. A has megnyitás a köldök fölé vezetett metszéssel

2. A hasi mosófolyadék vizsgálat (ha ascites nincs)

-          a Douglasból

-          mindkét oldali paracolicus árokból

-          a rekesz területéről

3 Ha van ascites, annak cytologiai vizsgálata

4 A hasi státusz vizsgálata és rögzítése

5. Hacsak a tumor malignus természete nem egyértelmű, intraoperatív fagyasztott metszet vizsgálat kötelező. Intraoperatív szövettani vizsgálat egyértelmű daganatos elváltozás esetén is javasolt, mert ez lehetővé teszi a mütét utáni időben elkezdett kemoterápiát. Ha a fagyasztott metszet malignitást igazol, úgy vizsgálat alá kerül (szemmel látható tumor hiányában is) a:

-          peritoneum

-          paracolicus árkok

-          teljes vékonybél hossz

-          mesenterium

-          cseplesz

-          diaphragma

-          vese mellső felszíne

-          máj felszíne

-          egyéb szervek áttapintása

6 Biopsziát minden felsorolt területről, minden megnagyobbodott gyanús képletéből el kell végezni.

7 Omentectomia:

-          minden szövettanilag igazolt ovarium tumorban az omentectomia kötelező

-          amennyiben a malignitás csak később derül ki, a műtétet komplettálni kell, az omentectomiát utólag el kell végezni

8 A pelvicus és paraaortalis nyirokcsomók feltárása, és a megnagyobbodott nyirokcsomók eltávolítása abban  az esetben javasolt:

-          ha fertilitás megőrző egyoldali oophorectomiát tervezünk (meg kell arról győződnünk, hogy retroperitonealis szórás, nyirokcsomó metasztázis nincs).

-          ha előrehaladott stádiumú ovarium tumor esetében hasi szórás nincs, vagy csak miliaris szórás van

-          tumortömeg megkisebbítése céljából, a postoperatív kezelés hatékonyságának fokozása érdekében

-          ha a hasi szórás mérete meghaladja a 2 cm-t, a lymphadenectomia értéke vitatható

9 Ellenoldali ovarium fagyasztott szövettani vizsgálata, fertilitás megtartó műtétek esetén kötelező.

3.1.3. Az elvégzendő műtét típusa

1. Egyoldali adnexectomia,

-          fertilitás megőrzése esetén

-          ha a sebészi staging a hasban sehol máshol nem igazol daganatot

2. Transabdominalis hysterectomia, kétoldali adnexectomiával (TAH-BSO) és cseplesz reszekcióval

-          minden más esetben ez a standard műtéti beavatkozás

-          korrekt hasi “staging”-gel kiegészítve

3.1.4. Az elvégzett műtét értékelése

1. Optimális műtét

-          daganatos szövet nem maradt vissza

-          a visszamaradt daganat szövet legnagyobb átmérője < 1 cm

2. Szuboptimális műtét.

-          A visszamaradt daganat szövet legnagyobb átmérője > 1 cm

3. Biopszia

-          Csak szövettani anyagvétel történik a műtét során

4. Palliatív műtét:

-          A beteg életminőségének javítása céljából végezzük (anus praeter naturalis), a daganat megkisebbítése nélkül

3.1.5. Az ovarium daganatos betegek műtéti kezelésének általános elvei

A beteget olyan CENTRUMBAN kell operálni, ahol a műtét kellő radikalitással végezhető (III.szintű evidencia, B-típusú ajánlás).

Ha az ovarium tumor előre nem volt várható, akkor

  • a műtéthez gyakorlott sebésznek be kell mosakodni
  • ha ilyen nincs, a hasat be kell zárni és a beteget centrumba kell szállítani.
  • minden inkomplet műtétet komplettálni kell

 

3.1.6 A betegek kivizsgálásának, és kezelésének általános sémáját az 1. sz. ábrán szemléltetjük.

1.sz. ábra

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.2. Kemoterápia

3.2.1. Ovarium tumorok kemoterápiájának általános elvei

3.2.1.1. Ma minden hámeredetű ovarium tumoros betegnél a paclitaxel-platina alapú  kombinált kemoterápia az elsőként választandó kezelés (ha annak kontraindikációja nincs) (Ib szintű evidencia, A-típusú ajánlás).

 

Korábban a petefészek daganatos betegeket első vonal kezelésként cisplatin és cyclophosphamid (CP) vagy cisplatin, adriamycin és cyclophosphamid (CAP) kombinált kemoterápiában részesítették. Három 1995-ben, 1996-ban és 1998-ban megjelent GOG tanulmány azonban arra hívta fel a figyelmet, hogy a paclitaxel (Taxol®) és cisplatin kombináció kedvezőbb kimenetelt biztosított a betegek számára, a kezelésre adott válasz mértékét (RR), a betegség kiújulásáig eltelt idő hosszát (PFS) és a túlélést (OS) tekintve, a hagyományos „arany standard”-nak tartott CP kezeléssel szemben. A paclitaxel monoterápia, vagy platina vegyületekkel kombinált formában alkalmazható. Azok a tanulmányok pedig, amelyek a cisplatin-paclitaxel kezelés eredményeit hasonlították össze a carboplatin-paclitaxel kombináció eredményeivel azt mutatták, hogy a két kombináció tumor ellenes hatásában nem volt különbség, azonban a kezelés mellékhatásai (toxicitás) lényegesen kedvezőbbek voltak a carboplatin alkalmazása esetén. A cisplatin mellett ugyanis gyakran találkozunk neurológiai szövődményekkel, melyek egy része a kezelés befejezése után is megfigyelhető. Miután az életminőség a daganatos betegek kezelése során alapvető szempont, fontos megjegyezni, hogy a carboplatin-paclitaxel kombináció szignifikánsan jobban tolerálható, mint a cisplatin tartalmú. A cisplatin azonban olcsóbb. Hazánkban ovarium daganatos betegek kezelésére, első vonal kezelésként 1999-ig CAP/CP kombinációt alkalmaztunk, míg az egészségügyi. Kormányzat döntése alapján 1999-től a carboplatinnal vagy cisplatinnal kombinált paclitaxel kezelést vezettük be, több erre kijelölt kemoterápiás centrumban.

 

A taxan alapú kezelés feltételei

-          hámeredetű petefészek daganat

-          18-75 életév

-          megfelelő cardiologiai státus

-          neutrofil granulocita szám >1500/mm3

-          trombocita szám >100.000/mm3

3.2.1.2. Platina alapú kombinációk

-          Platina alapú kombináció alkalmazásával jobb eredmények érhetők el (B-tipusú evidencia)

-          Ha a platinát azonos dózisban alkalmazzuk mono-, vagy kombinált kezelés esetén, a kombinált kezeléssel jobb eredmény érhető el.

-          A cisplatin illetve a carboplatin egyformán hatékony az ovarium tumorok kezelésében, de figyelembe véve a mellékhatásokban mutatkozó jelentős különbségeket, a carboplatin alkalmazása javasolható.

3.2.1.3 Kombinált kezelés

Kombinált kemoterápiás kezelések megtervezésekor szem előtt kell tartani hogy:

-          Kuratív célú kezelés esetén a mellékhatásokat vállalnunk kell

-          Palliatív kezelés esetén a mellékhatások semmilyen formában nem vállalhatók, ebben az esetben az életminőség az egyetlen szempont, amelynek alapján a kezelést meg kell terveznünk.

3.2.2. Az alkalmazott kemoterápiás ciklusok száma

Nem befolyásolja a betegség kimenetelét, hogy a beteg 6 vagy 12 kezelést kap. Ezért általánosságban hat kezeléssel számolunk (Ib szintű evidencia, B-típusú ajánlás). Ez vonatkozik a heti taxán kezelésekre is. Azonban

-          tumormarkert termelő daganatok esetén a negatív marker szint elérése után még két ciklus adása ajánlható

-          amennyiben a daganat tumormarkert nem termel, úgy a kemoterápiás kezelés megkezdése előtt elvégzett CT lelet eredményét hasonlítjuk össze a 6. kezelés után végzett CT lelettel. A két érték alapján döntünk a további kezelésről (kezelés befejezése, folytatása, protokollmódosítás).

3.2.3. In vitro gyógyszer érzékenységi vizsgálat

A módszer ismert. Tekintettel azonban arra, hogy a tumor sejtek tenyésztése gyakran problematikus, hogy némely kemoterápiás szer a szervezetben történő enzimatikus átalakulás révén alakul át hatékony anyaggá, a kérdés empirikus, bár vannak adatok, melyek azt bizonyítják, hogy ilyen módon kedvezőbb terápiás eredmények érhetők el.

3.2.4. A kemoterápiás szerek alkalmazási módja

3.2.4.1A beadás módja szerint:

  1. per os
  2. intravénás
  3. intraperitonealis

3.2.4.2 Az alkalmazott hatóanyagok szerint

1.      monoterápia

2.      kombinált kezelés

3.2.4.3 Az alkalmazás ideje szerint

  1. első vonal "first-line" kemoterápia
  2. második vonal "second-line" kemoterápia, (stb.)

3.2.4.4  Az ovárium daganatos betegek primer adjuváns kezelésének általános elveit lsd. a 2. sz. ábra

2.sz. ábra

 

 

 

PATOLÓGIAI STÁDIUM

 

 

 

PRIMER ADJUVÁNS CHT.

 

KÖVETÉS

 

 

 

 

Grade 1

 

Obszerváció

 

·   A családtervezés befejezése után, USO-val kezelt betegeknél felmerül a műtét komplettálása

·   vizsgálat és CA 125 2-4 havonta 2 évig, majd 6 havonta az 5. évig

·   Teljes vérkép évente

·   Laborok, ha szükséges

·   Ajánlott a családi halmozódás felmérése

 

 St.Ia vagy Ib

 

Grade 2

 

Obszerváció

Taxol/Carboplatin vagy Taxol/cisplatin 3-6 ciklus

 

 

 

 

 

Grade 2 vagy 3

 

Taxol/Carboplatin vagy Taxol/cisplatin 3-6 ciklus

 

A primer kezelés után

 

 St.Ic

 Grade 1,2,3

 

 

 

Taxol/Carboplatin vagy Taxol/cisplatin 3-6 ciklus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 St.II

 

 

 

Taxol/Carboplatin vagy Taxol/cisplatin 3-6 ciklus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ST.III, IV

 

 

 

Taxol/Carboplatin vagy Taxol/cisplatin 3-6 ciklus

vagy

Teljes hasi RT a mikroszkópikus áttétekre válogatott beteganyagon

vagy

IP CHT. megfontolható kis kiterjedésű, optimálisan operált III. st betegek esetében

 

·   Vizsgálat

·   CA 125

·   Hasi-kismedencei CT, ha klinikailag szükséges

·   Mellkasrtg, ha szükséges

 

3.2.5. Intraperitonealis kemoterápia

Az intraperitonealis kemoterápiát olyan betegeknél alkalmazzuk, ahol miliaris szórás maradt vissza az egyébként korrekt módon elvégzett primer műtét után, vagy a visszamaradt tumor mérete nem haladja meg a 2 cm -t. A kezelés “Porth-a-cath”-on keresztül történik. Egyidejűleg i.v./i.a. kemoterápia is adható.

1.    A választandó hatóanyaggal szembeni követelmény:

-          lokálisan ne legyen toxicus (peritoneum)

-          meredek dózis-tumor válasz legyen

-          alacsony legyen a peritonealis permeabilitás

-          direkt tumor ölő hatása legyen

-          gyorsan ürüljön ki a plazmából

2.    A betegek kiválogatásánál figyelembe kell venni, hogy

-          csak kicsiny 0.5 cm-nél nem nagyobb tumor kezelésére alkalmas

-          a hatóanyag hasüregbe történő egyenletes diffúziójának az alapfeltétele, hogy csak minimális összenövés legyen a hasban

3.    Dózis (cisplatin):

-          50 mg\m2 2 liter sóban

-          150 -270 mg\m2 thiosulfatos vesevédelem mellett.

Az intraperitoneális kemoterápia valós helyének megállapítása még további vizsgálatokat igényel, alkalmazása napjainkban csak klinikai vizsgálatok keretei között ajánlható (Ib szintű evidencia, A típusú ajánlás).

3.2.6. Biológia választ módosító hatóanyagok (BRM)

BRM alatt értjük mindazokat a hatóanyagokat, amelyek a gazdaszervezet válaszkészségét az ovarium tumorral szemben kedvezően befolyásolják. Ezek közül sok (Interferon, thymus hormon, BCG, Coryneobacterium parvum, levamisol, tumor vaccinák, monoclonalis antitestek, cytotoxinok, TNF) nem vált a mindennapi gyakorlat részévé. Ugyanakkor más, nem kifejezetten ebbe csoportba tartózó vegyület viszont, elsősorban a kemoterápia okozta mellékhatások kivédésében, vagy a gyors rekonvaleszcencia biztosítása révén nyújtott szerepük miatt, rutin kiegészítő elemei az ovarium daganatos betegek kezelésének (GSF, erythropoetin származékok, amyphostin).

3.2.7. Hormonok

Az ovarium tumorok csaknem 75% -a receptor pozitív, ezért progestagenek ill. antioestrogenek potenciális alkotó elemei az ovarium daganatok kezelésének. Az ugyancsak megfigyelt androgen receptor pozitivitás további terápiás megfontolásokat vethet fel.

3.2.7.1 Hormonok alkalmazási területe

1.       primer kezelésként:

-          idős, kemo- vagy sugárkezelésre nem alkalmas betegekben

2.       második vonal kezelésként:

-          kemotherápiára rezisztens, progrediáló ovarium tumorokban, monoterápiaként

3.       A daganat kemoterápiával szembeni rezisztenciájának áttörésére

-          kombinált kezelésekben (pl. Tamoxifen)

3.2.7.2. Alkalmazás módja

1.      monoterápia

2.      kombinált kezelés (progesztagén/antiösztrogén)

3.      kemoterápiával kombinálva

3.2.7.3 Készítmények és dózisok

1. megastrol acetat (Megace):

            Dózis: 800 mg/nap per os, 4 hétig, majd 400 mg/nap, amíg a tumor regredial

2. medroxyprogesteron acetát (Provera):

            Dózis: 1000 mg i.m., amíg a tumor regresszióban van

3. Tamoxifen (Zitazonium):

            Dózis: 20 - 40 mg/nap p.o,. minimum 8 hétig, vagy amíg a tumor nem progrediál

3.3. Sugárterápia

Az ovárium tumorok sugárkezelésének indikációja az utóbbi évtizedekben sokat változott, jelenleg kiegészítő eljárásként jön szóba, vagy recidíva, metasztázis ellátása során alkalmazzák kiegészítő eljárásként.

3.3.1. A sugárkezelés technikája szerint

3.3.1.1. Brachyterápia- az elvégzett műtét-, kemoterápia után jelentkező centrális, hüvelycsonkba törő recidíva, ill. az igen ritka hüvelyi lymphatikus metasztázis ellátására szolgál.

-    eszköze: after-loading készülék hüvelyi applikátora, esetleg speciális applikátorok (schirm, ring, hüvelyi moulage)

-    javasolt dózis: az applikátor felszínétől számított 8 mm referenciamélységre 7 Gy

-    javasolt frakciószám: 3, heti intervallummal. (Szükség esetén a frakciószám növelhető a brachyterápia általános szabályai szerint, az előző kezelések, ill. az észlelhető reakció függvényében.)

 

3.3.1.2.Percutan besugárzás

A napjainkban rendelkezésre álló lineáris gyorsítókkal elvégezhető a hasi-kismedencei területek egy mezőből történő besugárzása. A cél az egész hasüreg egyenletes dózissal való besugárzása.

FIGO II-IV-s stádiumban, second-look laparatomia után választható a teljes has sugárkezelése, consensus azonban nincs, a 2007-es NCCN protokolban ezért nem szerepel (III szintű evidencia B típusú ajánlás).

 

Összgócdózis: 22,5-30 Gy, majd a kismedence kiegészítő (boost) kezelése (15-20Gy), így a kismedence összesen 45-50 Gy dózisban részesül. Napi javasolható frakciódózis 1-1,5 Gy. Magas energiájú fotonnal izocenterikusan, naponta minden mezőt AP-PA sugarazunk.

Az abdominopelvicus mező határai: felső: 1-1,5 cm-rel a rekeszkupola fölött, alsó: a foramen obturatum alsó széle alatt, két oldalsó széle a peritoneumon kívül 2-3 cm-rel.

Vesék takarása hátulról történik, 10-15 Gy-től blockkal, a májat 20-25 Gy után elölről és hátulról is takarni kell. A sugárkezelés mellékhatásai jól uralhatók korszerű hányingercsillapítókkal, a bélirritációs tünetek kezelése nagy figyelmet igényel az ionháztartás egyensúlyban tartása, illetve a későbbi tartós bélsérülések veszélye miatt.

3.3.2. A sugárkezelés célja szerint lehet

3.3.2.1. Postoperatív (adjuváns): az ovarium tumorok műtét utáni ellátásában a kemoterápiás kezelés az elsődleges választandó eljárás. Sugárterápiás utókezelésre dysgerminománál kerülhet sor elsődleges műtét utáni ellátásként, vagy idős, a kemoterápiás kezelésre belgyógyászati kísérő betegségei miatt alkalmatlan betegnél javasolható. Utóbbi esetben nagy valószínűséggel a sugárkezelés dózisa is redukálandó (III szintű evidencia B típusú ajánlás).

3.3.2.2. Palliatív/salvage kezelés: a kialakult tünetektől, a metasztázis lokalizációjától függően meghatározott dózissal és technikával (centrális kismedencei recidíva: konvencionális mezőkből 36-40 Gy, paraaortalis metasztázisok: 30-40 Gy, supraclavicularis, ritkán nyaki nyirokcsomó-metasztázisok: 40-46 Gy. Kivételesen csontmetasztázis, paravertebralis, inguinalis metasztázis miatt kerülhet sor sugárterápiára, az általános sugárterápiás elvek szerint.

3.3.3. Alkalmazható:

            -önállóan,

            -kemoterápiával kombinálva

 

4. Az ovarium daganatok stádium beosztása (FIGO, TNM), szövettani típusai és ezek elsődleges kezelése

4.1. Módosított FIGO stádiumbeosztás (1992).

 

TNM

FIGO

A daganat kiterjedése..

A felfede-zett esetek %-os aránya

5 éves túlélés aránya

Teendő

T1

I

az ovariumra korlátozódik

15

80

 

 T1a

Ia

Csak az egyik ovariumban, tok ép

 

 

EGY OLDALI ADNEXECTOMIA

 T1b

Ib

mindkét ovariumban, tok ép

 

 

TAH + BSO + CSEPL + KEMO

 T1c

Ic

daganat az ovarium felszínén, és/vagy tok megrepedt, és/vagy daganat sejtek a hasi mosófolyadékban

 

 

TAH + BSO + CSEPL + KEMO

T2

II

a egy vagy kétoldali ovarium tumor, mely a környezetét infiltrálja, de nem terjed túl a kismedencén

15

60

 

 T2a

IIa

daganat az uterusba, vagy a tubába

 

 

TAH + BSO + CSEPL + KEMO

 T2b

IIb

a daganat az egyéb medencei szövetekre terjed

 

 

AMILYEN RADIKÁLIS MEGOLDÁS LEHETSÉGES + KEMO

 T2c

IIc

T2a / T2b + daganat sejtek az ascitesben, vagy a hasi mosófolyadékban

 

 

AMILYEN RADIKÁLIS MEGOLDÁS LEHETSÉGES + KEMO

T3 és/vagy N1

III

Áttétek a kismedencén kívül, és/vagy peritoneumon és/vagy retroperitonealis nyirokcsomó áttétek

65

30

 

 T3a

IIIa

A tumor a kismedencében van, nincs pozitív nyirokcsomó metasztázis, szövettanilag igazolt mikroszkópos peritonealis metasztázisok

 

60*

TAH + BSO + CSEPL + KEMO

 T3b

IIIb

Mint a IIIa, de a peritonealis metasztázisok nagysága < 2 cm

 

30*

AMILYEN RADIKÁLIS MEGOLDÁS LEHETSÉGES + KEMO

 

 T3c

 (N1)

IIIc

A hasi áttétek > 2 cm és/vagy pozitív retroperitoneális nyirokcsomó metasztázis ill. inquinalis metasztázis

 

5-10*

AMILYEN RADIKÁLIS MEGOLDÁS LEHETSÉGES + KEMO

M1

IV

Távoli (kivéve hashártya) metasztázisok, pozitív mellkas cytologia, máj parenchyma, távoli superficialis nycs. metasztázis

5

5

AMILYEN RADIKÁLIS MEGOLDÁS LEHETSÉGES + KEMO

 

* a III -as stádiumon belüli túlélési arányok

4.2. Petefészek daganatok kezelése szövettani típusai szerint

Az ovarium tumorok kezelésekor, csak a korai felismeréstől, illetve a hatékony beavatkozástól várhatunk eredményt, mert nem ismert olyan rákmegelőző állapot, amelyre hatékony szűrőprogramot lehetne építeni.  Tekintettel arra, hogy az ovarium tumorok legtöbbjére a különböző szövetelemek keveredése jellemző, fontos az alapos makroszkópos vizsgálat, és a megfelelő számú szövettani block feldolgozása.

4.3 Az ovarium daganatok WHO szövettani klasszifikációja a szövettani kiindulás szerint

-          felszíni (coeloma v. germinalis) hám

-          ivarredő (sex cord)

-          csírasejtek

-          specializált ovarialis stroma

4.4. Szövettani típusok

4.4.1 Malignus epithelialis – a felszíni coeloma hámból - származó tumorok. A malignus ovarium tumorok háromnegyed része epithelialis eredetű, egy részük stroma komponenst is tartalmaz. Főbb csoportjai:

4.4.1.1Serosus tumorok

A malignus potenciállal rendelkező serosus tumorok két nagy csoportját a borderline tumorok és az egyértelműen malignus carcinomák alkotják. 

Felosztásuk:

-          Az alacsony malignitási potenciállal rendelkező serosus borderline tumorban a jóindulatú serosus cystadenománál nagyobb mértékű atípusus hámproliferáció van jelen, stroma invázió nélkül. Jó prognózisú tumor, de felszínes terjedésre hajlamos, gyakran kétoldali, és 10-15 év után is kiújulhat. 

-          Prognosztikailag a fentivel egyező kategória a serosus borderline tumor mikroinvázióval. A stromában fellelhető infiltratív sejtek, sejtcsoportok nagysága nem haladhatja meg a 10 mm2-t.

-          Serosus adenocarcinoma. A leggyakoribb ovarium tumor. Az esetek 50%-ában kétoldali. A szövettani differenciáltság fokától („grade”) függően változik a prognózis, a szövettanilag kevésbé differenciált daganatok kedvezőtlenebb kórlefolyásúak. Többféle rendszer szerint osztályozzák a differenciáltságot, a legelterjedtebb a FIGO háromfokozatú skálája:

 

FIGO

Grade I

Grade II

Grade III

Kevesebb, mint 10% szolid elem

10-50% szolid elem

Több mint 50% szolid elem

Nuclearis

Grade I

Grade II

Grade III

Enyhe magatípia, kevés osztódás
Kifejezett magatypia, több osztódás

Nagyfokú pleiomorphismus, hyperchrom

és nagy magok, sok osztódás

 

4.4.1.2. Mucinosus tumorok.

A malignus potenciállal rendelkező mucinosus tumorok két nagy csoportját a serosus tumorokhoz hasonlóan a borderline tumorok és az egyértelműen malignus carcinomák adják. A mucinosus tumorok közös szövettani jellemzője a hámsejtek nyáktermelő képessége. Ritkábbak, mint a serosus típus. A mucinosus tumorokban a malignitási potenciál növekedésével párhuzamosan egyre nagyobb arányban mutatható ki a K-ras gén mutációja.

Felosztásuk:

-          A mucinosus borderline tumorokban a benignus cystadenomákhoz képest nagyobb mérvű hám proliferáció és atípia van jelen, ugyanakkor nincs stroma invázió. Szövetileg két altípus, a gyakoribb intestinalis típusú és a jelentősen ritkább endocervicalis típusú különíthető el. Együttesen is lényegesen ritkábbak a serosus formánál. Az intestinalis altípus csak az estek 5%-ában kétoldali, általában nagy cysticus képlet formájában jelentkezik. Az endocervicalis altípus esetében a kétoldaliság jelentősen gyakoribb, 40% körüli. A mucinosus borderline tumorok prognózisa kedvező. Szövődményt jelenthetnek a hasüregben, kismedencében kialakuló invazív és nem-invazív implantátumok. A peritoneum pseudomyxomájaként ismert elváltozás esetében általában az elsődleges tumor az appendixben helyezkedik el, az ovariumok érintettsége másodlagos.

-          Mucinosus adenocarcinoma. Az összes primer ovarium tumor 10%-át adja. 20 %-ban kétoldali. A borderline mucinosus tumoroktól eltérően egyértelmű stroma invázióval járó daganat. A stroma invázió szövettani kimutatása nagyszámú blokk feldolgozását követeli meg. A serosus adenocarcinománál jobb prognózisú, különösen I-es stádiumban. Extraovarialis terjedés esetén a prognózis drámaian romlik.

4.4.1.3. Endometrioid tumorok

-          Malignus potenciállal a borderline endometrioid tumor és a szövettanilag  egyértelmű malignitási hordozó endometrioid adenocarcinomák rendelkeznek. Az esetek kis részében endometriosishoz társultan alakulnak ki, azonban ez nem diagnosztikus kritérium. Szövettanilagaz endometrium carcinomákhoz hasonló képet mutatnak.

-          Borderlineendometrioid tumorok Ritkán fordulnak elő, az atípusos hámburjánzás mellett nincs stroma invázió. Adaganatszerkezete atípusos, cysticusméhnyálkahártyára emlékeztető.

-          Endometrioid carcinoma. A második leggyakoribb ovarium tumor, részaránya 20%. Az esetek felében kétoldali. Az endometrium rákkal azonos szöveti szerkezetű, gyakranfordul elő benne laphám-metaplasia. A laphám gócokat tartalmazó endometrioid daganatok javasolt elnevezése:  „endometrioid adenocarcinoma laphám irányú differenciálódással”. Mindkét komponens differenciáltsági fokát célszerű megadni. 20%-ban jár együtt endometrium rákkal, utóbbit régebben áttétnek tartották. A differenciáltság mértékétaz endometrium rákjaival azonos módon kell meghatározni. A prognózis a differenciáltságtól és a stádiumtól nagymértékben függ.

4.4.1.4. Világos sejtestumorok

Az ovarium tumorok 10%-át adják. Peri- és postmenopausában gyakoriak és 40%-ban kétoldaliak. Jellegzetes világos vagy bakancsszegre emlékeztető sejtekből épülnek fel, nem ritkán nagy tömegű, benignus megjelenésű fibromatosus komponenssel.

-          Borderline világos sejtes adenofibromatosus tumor. Alacsony malignitési potenciállal bíró elváltozás, atípusos világos sejtekből álló mirigyekből és bőséges fibrosus stromából felépülve. Stroma invázió nincs. A prognózis ovariectomia után  igen jó.

-          Világos sejtes adenocarcinoma. Gyakran társul endometriosissal. Lehet solid, gyakrabban cystikus, papillaris, tubularis. A magok általában kifejezetten atípusosak, míg a struktúra lehet jól differenciált, így a differenciáltság (grade) megállapítása nem alkalmazható.

4.4.1.5. Transitionalis sejtes tumorok

A petefészekből kiinduló epithelialis tumorok, amelyek hámja az urotheliumra illetve az urothelialis daganatokra emlékeztető.

-          Borderline Brenner-tumor. Ritka, alacsonymalignitási potencállal rendelkező daganat, amelyben a benignus Brenner-tumoros komponens mellett atípusos, proliferáló területek vannak, invázió jelei nélkül.

-          Malignus Brenner-tumor. A borderline formával szemben egyértelmű stroma inváziót mutató forma.

-          Transitionalis sejtes carcinoma. Az előbbitől az különbözteti meg, hogy nincs benne benignus Brenner-tumor komponens, és rosszabb prognózisú.

4.4.1.6. Kevert epitheliális-stromalis tumorok.

Az ovariumban kevéssé gyakoriak, mind az endometriumban.

-          Adenosarcoma. Benignus, vagy enyhe atípiát mutató mirigyes komponens endometriális stroma sarcoma komponenssel. Homológ és heterológ formája van, lásd alább. 

-          Malignus kevert Müller-cső eredetű tumor, carcinosarcoma. Az epithelialis (carcinoma) komponens változatos lehet, serosus, endometrioid, vagy világos sejtes forma. Az előbbitől csak abban különbözik, hogy a mirigyes komponens is malignus. Homológ és heterológ formája van, az utóbbiban a stromalis komponens egyéb (csont-, porc-, izom-) elemet tartalmaz. Az éretlen és malignus komponenst is tartalmazó teratomáktól különítendő el. Ez utóbbiak mindig gyermek- és fiatal korban jelentkeznek, szövettanilag organoid struktúrákat alkotnak. A heterológ stromális tumor menopausában jellemző, benne organoid struktúra nincs. Rossz prognózisú daganat. A 15 hónapos túlélés 14%-os.

-          Endometrioid stromasarcoma. Nagyon ritka, többnyire ovarialis endometriosis talaján alakul ki.

4.4.1.7. Nem osztályozható és differenciálatlan tumorok.

Egy részük adenocarcinoma, de nem sorolható a fenti kategóriákba, más részük differenciálatlan. A legrosszabb prognózisú epithelialis tumorok közé tartoznak, az esetek több mint felében kétoldaliak, a diagnózis időpontjában gyakran már áttéteik vannak.

4.4.2. Sex cord-stroma eredetű ovariumtumorok.

4.4.2.1. Granulosa sejtes tumorok.

Adult- és juvenilis formájuk ismert.

1.    Granulosa sejtes tumor, adult forma.

A granulosa sejtes tumorok több, mint 95%-a felnőttkori. Praktikusan minden granulosa sejtes tumor malignus potenciállal rendelkezik. Legfontosabb prognosztikai tényező a stádium. Relatíve rossz prognózist jelez I-es stádium esetén a 40 évesnél idősebb kor, 5 cm-nél nagyobb tumor méret, bilateralitás, mitotikus aktivitás és az atípia, azonban szöveti megjelenése alapján nehéz a dignitást meghatározni. Gyakran termel hormont. A granulosa sejtes tumor tünetei az esetek egy részében a hormontermeléssel függenek össze, így:

-          postmenopausában rendetlen méhvérzés, endometrium hyperplasia, jól differenciált endometrium rák esetében gondolni kell rá,

-          fertilis korban vérzészavarok (menorrhoea, oligomenorrhoea, amenorrhoea megnövekedett, feszülő emlők – differenciáldiagnózis: graviditás),

-          gyermekeknél isosexuális pubertas praecox, vérzés, gyors növekedés, fejlett emlők hívják fel a figyelmet

-          máskor mechanikus nyomás, feszülés miatt okoznak tüneteket, a tokrepedéssel, torsióval járó esetekben akut hasi tüneteket okozó, életet veszélyeztető haemoperitoneum alakulhat ki

2.    Juvenilis granulosa sejtes tumor.

Az esetek 80%-ában az első két évtizedben fordul elő, többségük a pubertás előtt. Szövetileg makrofollicularis és diffúz mintázat jellemző. A sejtek változatos megjelenése, az osztódó alakok, a laza theca sejtes stroma rosszul differenciált daganat benyomását kelti, ez a tumor azonban jóindulatú. A juvenilis és az adult típusban egyaránt a 12. kromoszóma trisomiátírtak le, azonban ez a korábban feltételezettel szemben nem karakterisztikus.

4.4.2.2. Thecoma-fibroma csoport

A csoport egyetlen egyértelműen malignus tagja :

-          Fibrosarcoma. Nagyon ritka, klinikailag és prognosztikailag nem különbözik az egyéb lokalizációban előforduló hasonló tumoroktól. Atípia mellett emelkedett osztódási aktivitás jellemzi. Elkülönítendő cellularis fibromától.

4.4.2.3. Sertoli-stroma sejtes tumorok

Sertoli-sejteket, Leydig-sejteket és fibroblast-szerű sejteket tartalmaznak változatos arányban, de egy sejttípusból is állhatnak. Az ovarium tumorok néhány tized százalékát teszik ki.

-          Sertoli-sejtes tumor. Hormonálisan 40-60%-ban aktív daganatok, a hormontermelés elsősorban a jóindulatú formára jellemző. Klinikailag rosszindulatú változata ritka.

-          Leydig-sejtes tumor. Nem ismert malignus változata.

-          Sertoli-Leydig-sejtes tumor (Androblastoma). A petefészek daganatok kevesebb mint 0,5-át adják. A kormegoszlás változatos, a betegek átlagéletkora 23-25 év. Jellemzően egyoldali daganat. A daganatok kb. fele hormonálisan aktív. Prognózisuk a szöveti differenciáltsági fokkal általában korrelál. A heterológ elemek jelenléte egyes vizsgálatok szerint rosszabb prognózist jelent. Az I. stádiumú, jól differenciált tumorok klinikailag benignusak.

A Sertoli-Leydig-sejtes tumorok tünetei:

-          Virilizáció. 

-          Hiperösztrogén-tünetegyüttes. Ritka.

4.4.2.4.Gynandroblastoma.

Jól differenciált Sertoli-sejteket és legalább 10%-ban granulosa sejteket tartalmazó ritka daganat. Ösztrogén- és androgéntermelés egyaránt lehetséges.

4.4.2.5.Szteroid (lipid) sejtes tumorok.

A hormonszekretáló sejtekhez hasonló sejtekből állnak. Ritka tumorok. A stromalis luteoma mindig benignus, a mellékvesekéreg típusú szteroid sejtes tumor malignus változata irodalmi ritkaság. Vannak közöttük nem osztályozható tumorok is.

4.4.2.6.Nem osztályozható tumorok.

4.4.3. Csíra- (germinalis-) sejtes ovarium tumorok. (2.sz. táblázat)

Az összes ovarium eredetű daganat 30%-át képezik, 2/3-uk 20 éves kor alatt fordul elő, s ezek 80%-a 10 éves kor alatt figyelhető meg. A daganatok jellemző tulajdonsága a gyors növekedés, gyakran termelnek tumor markereket (HCG, AFP, LDH, HPL), gyakori a lymphaticus és haematogén metasztázis, kevert előfordulásuk a gyakori, dysgerminoma kivételével általában egyoldaliak.

 

2.sz.táblázat

 

Csírasejtes daganatok típusa

                                   CSÍRASEJT

 

       
   

 

 

 

Dysgerminoma                                              Embryonalis carcinoma

 

       
   

 

 

 

                                   Embryonalis struktúrák                      Extraembyonalis strukturák

 

       
   

 

 

 

                                               Teratomák                  Yolk-sac tumor           Choriocarcinoma       

 

4.4.3.1. Primitív csírasejtes tumorok

4.4.3.1.1.Dysgerminoma

A csírasejtes ovarium tumorok leggyakoribb típusa. Harminc éves kor alatt a leggyakoribb. Közel egyharmad részüket a terhesség alatt ismerik fel. Szövetileg a here seminomájával analóg daganat. A dysgerminoma jellemzője a lymphaticus metasztázisképzés, ezért I/a stádiumban csak igazolt kismedencei, retroperitonealis paraaorticus nyirokcsomó-biopszia negativitás esetén törekedhetünk fertilitásmegtartó műtéti megoldásra. Az esetek 90%-a egyoldali, de 10%-ban okkult gócok találhatók az ellenoldali ovariumban. A kórlefolyást a klinikai stádium határozza meg. A dysgerminoma sugár- és kemoterápiaérzékeny daganat. A tiszta, más komponenst nem tartalmazó dysgerminoma jó prognózisú, túlélése 95 %. Kb. 14%-uk egyéb csírasejtes tumor komponenseket is (éretlen teratomát, endodermális sinus tumort, choriocarcinomát) tartalmaz. Ezek a kevert csírasejtes tumorok közé tartoznak. A kombinált tumorok prognózisát az egyéb komponensek szabják meg.

4.4.3.1.2.Yolk sac tumor

A 10 és 30 év közötti nők második leggyakoribb csírasejtes daganata. Morfológiailag heterogén, primitív teratoid daganat. Kemoterápiára jól reagál.

 

4.4.3.1.3.Embryonalis carcinoma és polyembryoma

-          Embryonális carcinoma. Az előfordulás átlagos ideje a 15. évre tehető (5-25 év). Szolid, mirigyes és papillaris struktúrákat tartalmazhat. A tiszta forma ritka, a kevert előfordulás a gyakori. Jellemző rá a tumor markerek (AFP, HCG) jelenléte, a hormontermelés (pubertas praecox, rendetlen vérzés, szekunder amenorrhoea). Jellemzően egyoldali, rossz prognózisú tumor. Ritka, sokszor tovább differenciálódik (érett teratoma).

-          Polyembryoma. Ritka csírasejtes tumor. Előfordulhat tiszta formában, vagy mint kevert csírasejtes tumor. Elsősorban a gyermekkor, ill. a serdülőkor jellemző daganata, ritkán a korai reproduktív korban is megfigyelhető. Jellemzően egyoldali daganat. Miután a trophoblastos elemek gyakran megfigyelhetők a daganat alkotóelemei között, HCG-, HPL-. AFP-termelés megfigyelhető. Gyakran jár együtt hormonális zavarokkal, mint metrorrhagia vagy pubertas praecox. Rossz prognózisú, ritka az 5 éves túlélés. Az előző daganat variánsa, amely dominálóan jellegzetes embryoid testekből áll.

4.4.3.1.4. Nem gestatiós choriocarcinoma

A primer, nem terhességgel összefüggésben kialakult forma leggyakrabban kevert csírasejtes tumorok alkotóelemeként figyelhető meg. 50%-ban a gyermekkor illetve a serdülőkor megbetegedése. Jellemző tünetei: vérzési rendellenesség, hasi fájdalom, hasi distensio, hányinger, hányás, tapintható hasi resistencia, valamint a pozitív menotest (differenciáldiagnózis: intra- vagy extrauterin graviditástól UH vizsgálattal). A gestatiós choriocarcinománál rosszabb prognózisú, agresszívebb kemoterápiát igényel.

4.4.3.1.5. Kevert csírasejtes tumorok

Legalább kettő különböző csírasejtes komponenst tartalmaznak, amelyek közül legalább egy éretlen. A leggyakoribb kombináció a dysgerminoma és a yolk sac tumor. Kevert csírasejtes daganatokban az egyes komponensek előfordulási gyakorisága a következő:

 

Dysgerminoma

80%

Endodermalis sinus tumor

70%

Éretlen teratoma

50%

Choriocarcinoma

20%

Embryonalis carcinoma

15%

 

A szövettani leletben meg kell adni a különböző komponenseket és ezek százalékos arányát.

 

4.4.3.3.Bi- és trifázisos teratomák

A három csíralemez) ectoderma, mesoderma, endoderma) közül legalább kettő származékait tartlmazó daganatok. 

-          Éretlen teratomák. Az összes ovariális teratomák kevesebb, mint 1%-a tartozik ebbe a csoportba. Főleg serdülő- és fiatal felnőttkorban fordul elő. Általában egyoldali, ami az estleges fertilitásmegtartó műtét tervezésénél figyelembe vehető. Prognózisa a szöveti diferenciáltsággal. A prognózist a neuroepithelialis komponens aránya és minősége határozza meg, és a differenciáltság megállapítása is ez alapján történik.

 

GradeI

Éretlen  neuroepithelium kevesebb, mint metszetenként1 kisnagyítású (40x) látótér.

Grade II

Az éretlen neuroepithel aránya 1-3 kinagyítású látótér metszetenként.

Grade III

Az éretlen neuroepthelialis elemekdominálnak, arányuk meghaladja a 3 kisnagyítású látóteret metszetenként.

 

-          Érett teratoma éretlen komponenssel. Az érett cysticus teratoma benignus tumor, amely ecto-, meso- és endodermális elemeket tartalmaz. Mikroszkópikus gócokban előfordulhatnak éretlen neuroepithelialis gócok, a prognózis ilyenkor általában kedvező.

4.4.3.4. Monodermalis teratomák

-          Carcinoid tumor. Jól differenciált neuroendokrin sejtekből épül fel. Ritka. Az esetek 25-30%-a carcinoid szindrómával jár együtt (hőhullám, kipirulás, cyanosis, diarrhoea, hypertensio). A primer ovarialis carcinoid alacsony malignitású.

-          Struma ovarii. Az érett teratoma kizárólag pajzsmirigy szövetből áll. Malignus struma ovarii a petefészek daganatainak 0,01%-a.

-          Neuroectodermalis tumorok. Kizárólag neuroectodermalis szöveteket tartalmaznak, megjelenésükben a központi idegrendszer hasonló daganataira emlékeztetnek. Jól differenciálttól anaplasticus formákig terjedő varánsokat írtak le. Extrém ritkák.

4.4.3.4.Extraembryonalis elemeket tartalmazó csírasejtes tumorok

4.4.4. Kombinált csírasejtes és sex cord-stroma tumorok

4.4.4.1. Gonadoblastoma

-          Tiszta gonadoblastoma. Csírasejtes és sex cord stroma-elemekből áll, fiatal nők virilizáló tumora. XYY kromoszóma-rendellenesség gyakori. Prognózisa jó.

-          Dysgerminomával kevert gonadoblastoma prognózisa is jó, ellentétben más csírasejtes tumoros kombinációkkal.

-          Egyéb kevert formák ritkán fordulnak elő, ezért kevéssé tisztázottak, de viszonylag jó prognózisú tumorok.

4.4.5. Rete ovarii tumorai

A rete ovarii carcinomája az egyéb carcinomákhoz hasonlóan osztályozható.

4.4.6. Bizonytalan eredetű tumorok

4.4.7. Kissejtes carcinoma

Az ovarium kis sejtes differenciálatlan carcinomáját az ugyancsak rossz prognózisú embryonális rhabdomyosarcomától és a rosszul differenciált neuroendocrin tumortól kell elkülöníteni. Gyakran magas mellette a serum calcium szint.

4.4.8. Lágyrész tumorok (nem ovarium specifikusak)

4.4.9. Lymphomák

A lágyrésztumorok és lymphomák szöveti képe, prognózisa, s így a kezelése sem tér el az egyéb lokalizációban ismertetettektől.

4.4.10.  Áttéti tumorok

Az egyéb nőgyógyászati tumorok mellett a leggyakoribb áttéti tumorok a gyomor-bél traktusból, az emlőből és a haemopoeticus rendszerből származnak. Differenciáldiagnosztikai problémát akkor okoznak, ha olyan típusúak, amilyenek primeren az ovariumban is előfordulnak.

4.5. Ovarium carcinomák kezelése szövettani szerkezet szerint

4.5.1. A hám eredetű (epithelialis) ovarium tumorok kezelése

Az általános elvekben lefektetett szempontok szerint kell, hogy történjen. Az epithelialis eredetű daganatok gyakoriságátlsd. a 3.sz. táblázatban.

 

 

3.sz.táblázat

Epithelialis daganatok gyakorisága

Epithelialis daganatok típusai

Gyakorisága (%)

Serosus cystadenocarcinoma

70

Mucinosus cystadenocarcinoma

20

Világos sejtes

4

Differenciálatlan carcinoma

4

Brenner-tumor

 

Kevert epithelialis daganatok

 

Nem klasszifikálható

 

 

4.5.1.1. Műtét

Részletesen ld. általános részben.

4.5.1.2. Kemoterápia

Részletesen ld. általános részben.

4.5.1.2.1. Első vonal kombinált kemoterápia:

-          Taxan alapú kombináció

-          Taxan kontraindikáció érzékenység esetén szóbajöhető elsővonal kombinált kezelés

  • CP
  • CAP/CEP

4.5.1.2.2. Recidiv epithelialis tumorok kemoterápiája:

Ld. megfelelő fejezetben (5. fejezet).

4.5.1.3. Sugárterápia

-          Adjuváns kezelésként kivételesen alkalmazzuk, a kemoterápia kiszorította

-          Palliatív kezelésként szóba jöhet (ld. általános részt)

4.5.2. Sex cord stromalis tumorok kezelése

A legtöbb daganat kevert (ivarléc, ovarium stroma, mesenchyma) szövettani szerkezetet mutat.

Granulosa-stroma sejtes tumorok

A granulosa sejtes tumorok általában alacsony malignus potenciállal rendelkező, ösztrogén termelő daganatok, melyek bármely életkorban megjelenhetnek. Az ilyen típusu daganatok 5 %-ban endometrium carcinoma is kimutatható, illetve az esetek 20-50%-ban endometrium hyperplasiaval járnak együtt.  A daganatok által termelt inhibin hasznos tumormarker lehet. A műtét, melyet sugárkezeléssel egészítenek ki, elégséges első vonalbeli kezelés, míg a kemoterápiát elsősorban a recidiváló, vagy metasztatikus esetek kezelésére javasolják. A 10 éves túlélési arány 90%.  Kemoterápia esetén az ajánlott kombinációk a VAC, VPB, Proverával kiegészítve.

Sugárkezelés javasolt:

-          -előrehaladott stádiumban,

-          -metasztatikus daganat esetén,

-          -korai stádiumú tumorokban, ha a tok megrepedt műtét közben,

-          -staging laparotomia esetén az előnye nem bizonyított.

 

Sertoli-Leydig sejtes tumor

Elfogadott kezelési mód az egyoldali adnexectomia, az ellenoldali adnexum próba kimetszésével. TAH-BSO elsősorban idősebb betegek esetén, vagy előrehaladott daganatok esetén javasolható. A sugárkezelés vagy a kemoterápia hatása a túlélésre még bizonyitásra vár. Kemoterápia alkalmazása esetén a VAC ill. A VPB az ajánlott kombináció.

Sugárkezelés javasolt: ld. Granulosa sejtes tu.-k kezelése

4.5.3. Csíra (germinalis)-sejtes ovarium tumorok kezelése

Ebbe a csoportba az összes petefészek daganat 20-25%-a tartozik, azonban a malignus petefészek daganatoknak mindössze 3%-a foglal itt helyet. A nyugati országokban az ovarium tumorok 5 %-a, míg Ázsiában vagy Afrikában a daganatok 15%- figyelhető meg ebben a csoportban. A 20. év alatt előforduló petefészek daganatok 75%-a található meg itt, és ezen daganatok közel egyharmada malignus.

Dysgerminoma

Az esetek háromnegyed része egyes stádiumban kerül felismerésre, és 10-15 %-uk kétoldali. Más ovarium tumorokkal ellentétben korábban alkul ki a lymphaticus szórás, mint a peritonealis disszemináció. A kezelés elsősorban sebészi. Legkisebb műtéti bevatkozásként egyoldali oophorectomia, korrekt sebészi stádium meghatározással is szóbajön.  Annak a valószínűsége, hogy a daganat a műtétet követő 1-2 éven belül kiújul 5-10 %, a kiújult daganat azonban kemoszenzitív. Ha fertilitás megőrzése fontos szempont, ezt abban az esetben is meg kell kísérelni, ha metasztatikus folyamattal állunk szemben. Ha ez nem szempont TAH-BSO végzendő. Ha a karyotipizálás során Y-kromoszóma is jelen van, mindkét ovariumot el kell távolítani, azonban a méh konzerválható. Adjuváns kezelésként kemoterápiát kell alkalmazni. A PEB kezelés javasolt. A daganat egyébként sugárérzékeny, amit a további kezelések tervezésénél érdemes figyelembe venni. FIGO St 1a esetekben, amikor a betegséget egyoldali adnexectomiával kezelhetjük, a várható 5 éves túlélési 95%. Recidivára leggyakrabban azokban az esetekben számíthatunk, amikor a kiindulási tumor nagyobb, mint 1 cm és anaplasztikus megjelenésű.  Előrehaladt stádiumban TAH-BSO és ezt követően PEB kezelés javasolt. Az öt éves túlélés ezekben az esetekben is elérheti a 85-90 %-ot. A korai (1a st.-ú) csirasejtes daganatok kezelési elveit a 3. sz. ábrán szemléltetjük.

3.sz. ábra

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sugár-és kemoterápia érzékeny daganat!

Posztoperatív sugárkezelés:

-          25-30 Gy az azonos oldali kismedencére, a teljes parailiacalis és paraaortalis nyirokcsomóláncra a Th.X-XI. magasságáig, majd az esetleges „bulky” területre 10 Gy boost besugárzás, AP-PA mezőkből. Napi frakció 1,5Gy.

-          ha a retroperitoneum érintett, a mediastinum és a bal supraclavium sugárkezelése is javasolt 25-30 Gy - el

Éretlen teratoma

Különbséget kell tenni a menopausa előtt, illetve a menopausa után megjelenő daganatok kezelése között.

Premenopausában, ha a fertilitás megtartása fontos, és a daganat csak egyik oldali petefészekre lokalizált, korrekt sebészi stádium meghatározás mellett egyoldali adnexectomia végezhető. Ezen betegcsoportban st Ia és I-es szövettani grádusú daganat esetében, adjuváns kemoterápia nem szükséges (mások szerint csökkentett számú kezelés elégséges).

II-III-as szövettani grádusú St Ia daganatok esetében, vagy előrehaladottabb daganatok esetén (TAH-BSO-cseplesz rezekció után) illetve ha daganat szövet maradt vissza, PEB kezelés javasolt. Amennyiben a betegnek ascitese volt, a fennálló szövettani grádustól függetlenül, adjuváns kemoterápiát kell folytatni. Sugárterápia localisalt “bulky” tumorok kezelésére javasolt. Miután ezeknek a daganatoknak (lsd fent) tumor markere nincs, amennyiben a műtét után daganat szövet maradt vissza, a kezelés befejezése után a second-look laparotomia szóbajön.

Yolk sac tumor (endodermalis sinus tumor)

Anaplasticus, rossz prognózisú daganat, gyorsan metasztatizál

A petefészek daganat hagyományos sebészi kezelési elvei mellett, ha a fetrilitás megtartása felmerül, egyoldali adnexectomia, korrekt sebészi stádium meghatározás, és ennek érdekében intraoperativ szövettani (fagyasztás) vizsgálat megfontolandó. Azonban minden betegnél adjuváns kemoterápiát kell alkalmazni, PVB formájában. Ennél agresszívebb (hat komponensű !) kemoterápiás kezelés alkalmazása is szóbajön, elsősorban magas rizikójú daganatok, a mütét pillanatában hasi, máj, vagy távoli (agy) áttétel rendelkező daganatok esetében. .

Embryonalis carcinoma

A felfedezés pillanatában az esetek két harmadában csupán az egyik oldali petefészekre lokalizált a folyamat, és gyakran termelnek AFP-t és βHCG-t. A kezelés egy vagy kétoldali adnexectomia, amit rendszerint kemoterápia követ (PEB).

Choriocarcinoma

Kétoldali előfordulása nagyon ritka. A daganat prognózisa rossz. Szokványos sebészi beavatkozás után MAC III (methotrexat, actinomycin D, cytoxan) kombinált kezelés javasolt. A betegség követésére a β-HCG, a LDH, és az AFP mérése használható, amennyiben más germinál sejtes alkotó elemek is jelen voltak a daganatban.

Kevert germinalsejtes daganatok

Ezen daganatok esetében az általános elvektől eltérően a fertilitás megtartásának igénye setén egyoldali adnexectomia is végezhető, PEB kezeléssel kiegészítve. Azokban az esetekben, ahol a mütétnél residuális tumor maradt vissza és a daganatnak tumor markere nincs, a kezelés eredményének tisztázása céljából a second look laparotomia megfontolandó.

 

5. Relapsus kezelése

5.1. A recidív ovarium tumorok kezelésének általános elvei:

-          Amennyiben a daganat az adjuváns kemoterápiára nem reagál, kombinációt kell váltani (második vonal kezelés)

-          Ha a daganat a kezelés befejezése után egy év múlva recidivált, és a korábbi kezelésre jól reagált, az eredeti kombináció ismét alkalmazható.

-          Ha a daganat egy éven belül recidivált úgy más összetételű kombinált kezelés alkalmazása javasolt

-          A második vonal kezelés alkalmazása, vagy a kezelés befejezését követő recidívák esetében az 1 - 3 pontot kell ismét követni.

-          Ha az alkalmazott kemotherápiára nincs válasz, úgy palliatiós céllal sugárkezelés, hormon kezelés megkísérelhető.

-          A kezelés általános elveit a 4. sz. ábrán foglaltuk össze.

 

4.sz. ábra

 

KIVIZSGÁLÁS RECIDIVA ESETÉN

 

 

 

 

 

 

 

TERÁPIA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

St.I. és II.

 

Emelkedő

CA 125

 

előzményben nincs CHT

 

Laprotómia

(debulking)

 

l.d. primer CHT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

előzményben volt CHT

 

azonnali, vagy késleltetett salvage terápia a klinikai relapszusig

 

progresszió a primer CHT alatt

 

Klinikai trial vagy palliatív kezelés vagy second line kezelés

 

 

 

 

 

 

a progresszió a CHT után 6 hónapon belül következett be

 

salvage monoterápia

 

 

 

 

 

 

a progresszió a CHT után 6 hónapon túl következett be

 

Taxol vagy platina vagy Taxol+platina vagy salvage terápia

 

 

 

 

 

 

Kis kiterjedésű vagy fokális recidiva hosszú ( ³6 hó) tumormentes időszak után

 

 

Megfontolandó a második, sejtcsökkentő műtét

 

CHT vagy teljes hasi RT

Klinikai relapszus

 

képalkótó eljárásokkal megjelenítés, ha szükséges

 

előzményben volt CHT

 

 

CHT vagy

teljes hasi RT

 

 

 

előzményben nincs CHT

 

laparotómia ( debulking)

 

l.d. primer CHT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

St. III. és IV.

complet remisszió

 

Megfigyelés

vagy

Megfontolandó a további CHT vagy hormonth

vagy

 

 

 

 

 

követés

 

 

 

 

 

klinikai relapszus

 

a progresszió a CHT után 6 hónapon belül következett be

Salvage monoterápia

 

 

 

 

Exloratív laparotómia

negatív: complet response

 

 

 

a progresszió a CHT után 6 hónapon túl következett be

Taxol+platina vagy salvage th

pozitív:

<complet response

 

Taxol vagy platina vagy Taxol+platina vagy salvage terápia vagy IP terápia

Kis kiterjedésű vagy fokális recidiva hosszú ( ³6 hó) tumormentes időszak után

megfontolandó a második sejtcsökkentő műtét

 

 

 

 

 

 

 

 

partialis remisszió vagy progresszió

 

 

 

 

 

 

 

5.2. Egyéb a recidív ovarium tumorok

Egyéb recidív tumorok kemotherápiájának tervezésekor figyelembe veendő szempontok:

5.2.1. "Single-agent, second line" kemoterápia

A primer kezelésre nem reagáló vagy recidíváló tumorok kezelése ellentmondásos. Több kipróbált vegyület közül a liposomalis doxorubicin, etoposid, gemcitabine, paclitaxel, platina, topotecan, vinorelbin, Ifosphamid, javasolható.

Elvek:

-          Ha a daganat a platinát is tartalmazó kombinált kezelésre nem reagál (platina resistens) újabb platina alapú kombinációktól esély nem várható, más típusú kezelés alkalmazása szükséges. Az ilyen esetben alkalmazható szereket és várható terápiás válaszok arányát lsd. a 4. sz. táblázatban.

-          Ha a recidíva a kezelés befejezése után egy évvel alakult ki (platina szenzitív) és a daganat a primer platina alapú kombinációra jól reagált nagy dósisú platina monotherapia mérlegelhető. Figyelembe kell vennünk annak tervezése során, hogy a korábbi platina-bázisú kemoterápia során esetleg már károsodott a vese. Számolnunk kell továbbá azzal, hogy a magas dózisú második vonalbeli platina adagolás olyan mértékben károsíthatja a vese parenchymát, ami akadályát képezheti teljes dózisú kemoterápia végzésének azt követően.

Dózis:

a,  110 -120 mg\m2\négy hetente

b,  40mg\m2 öt napig \négy hetente

·         Recidív ovarium tumorok kezelésére használható egyéb szereket és azok dózisát lsd. az 5. sz. táblázatban

 

4.sz.táblázat

Másodikvonal kezelésben használt kemoterápiás szerek hatékonysága ovarium tumorok esetében.

 

 

Kemoterápiás kezelésre adott válasz aránya %-ban (RR)

Hatóanyag

Platina rezisztens

Platina érzékeny

Liposomalis doxorubicin

10-20

20-35

Etoposid

Gemcitabine

Paclitaxel

Platina

Topotecan

Vinorelbine

 

5.sz.táblázat

Recidív ovarium daganatok kezelésben használható egyéb kezelési sémák

 

Hatóanyag

Dózis

Paclitaxel

80 mg/m2 hetente

Docetaxel

30 mg/m2 3-4 hetente

Topotecan

4 mg/m2 hetente

Liposomalis doxorubicin

40 mg/m2 havonta

Gemcitabine

1000 mg/m2 1 és 8. napon 21 naponként

 

5.2.2.  "Second-line" kombinált kemoterápia

Szóba jöhető kombinációk a petefészekrák kezelésében hatékony gyógyszerek korábbi generációjának tagjaival:

1)      PEV

2)      CEP

3)      VPB

4)      VPBM

 

Az újabb gyógyszerek és a hatékony szupportáció birtokában a petefészekrákos betegek jó fizikális státuszban és vitális szervfunkcióval kezelhetők még harmadik és negyedik vonalban is. A petefészekrák hosszú távú kezelési stratégiája keretében, a megfelelően kiválasztott szerekkel a túlélést prolongáló remisszió biztosítható ebben a terápiás helyzetben is. A hatékony gyógyszerek újabb generációja tagjainak esetleg ismételt (taxánok) vagy harmadik vonalbeli alkalmazása (topotecan, liposomalis doxorubicin) szerepe ebben a vonatkozásban is meghatározó jelentőségű.

5.3. Nem epithelialis recidív ovarium tumorok kezelése

Lsd. a részletes szövettani felsorolásnál.

5.4 Relapsusok sebészi kezelése:

5.4.1. Palliáció

A palliatív sebészi kezelés értéke erősen vitatható. Recidív tumorok esetében újabb műtét elvégzését csak szigorú indikációk alkalmazása mellett javaslunk többnyire anus prae - (ha lehetséges), vagy transrenalis drain (ritkán van rá szükség) felhelyezése céljából. Ovarium daganatok kezelésében exenteratió nem jön szóba.

5.4.2 Második sejtcsökkentő mütét

Tipusai:

'Second look' laparotomia: Értéke vitatott. Tumor markert nem termelő daganatok esetében a kezelés hatékonyságának lemérése céljából szóbajön, de 'overtreatment' hormontermelő daganatok esetében. Értéke minden más tumornál vitatható.

Intervallum laparotomia: A szuboptimális műtétet követő 3-4 kemoterápiás kezelés után, végezzük, ha a beteg a kemoterápiás kezelésre jól reagált, és klinikai vizsgálattal a beteg operabilisnak tűnik

Második sejtcsökkentő műtét: Átmeneti tumormentesség után jelentkező recidivák műtéttel történt megkisebbitését jelenti. Tekintettel arra, hogy az első műtétnél megállapított sebészi stádium, a talált tumor méret és a szövettani grade olyan fontos prognosztikai faktorok, hogy a visszahagyott tumor méret szerepe a túlélésre elhanyagolható (Potter 1993 !), második sejtcsökkentő (intervallum) mütét csak akkor jön szóba ha:

a)      a primer műtétnél csupán excisiot végeztünk, és

b)      a tumor az alkalmazott kemotherápiára jó választ mutatott, bimanualis vizsgálattal operábilisnak imponál (4. kemoterápiás cyclus után)

c)      egyéb esetekben a második sejtcsökkentő műtét értéke vitatható mind a beteg túlélési ideje, mind pedig a beteg életminősége (Carson 1993) szempontjából.

 

6. Hormon pótló kezelés ovarium tumoros betegeknél

Az általános elvek és az alkalmazandó gyógyszerek köre azonos az osteoporosis illetve az. egyéb postmenopausális tünetek megelőzésével.

Speciális szempontok:

a)      Laphám eredetű ovarium tumorok kezelésének befejezése után ugyanazok az elvek érvényesek, mint egyébként.

b)      Adenocarcinómák kezelésének befejezése után nem javasolt

c)      Kínzó klimaxos tünetek esetén a 'good quality of life' elve alapján adjuk.

 

7. Ovarium carcinomák prognosztikai faktorai

7.1 Borderline ovariumdaganatok

Borderline ovarium daganatokban monovariációs analízissel a legfontosabb prognosztikai faktorok, a szövettan és a stádium illetve az invazív és nem invazív implatátumok jelenléte.

7.1.1.Histologia

Az alábbi sorrendben, azonos stádium mellett a prognózis romlik.

1. Serosus

2. Mucinosus

3. Endometrioid

4. Brenner

5. Világos sejtes

7.1.2. FIGO stádium

Prognosztikai értelemben kevésbé fontos. Az 5 éves átlagos túlélés serosus daganatokban 90-97%, mucinosus daganatokban 87%. A 10 éves túlélés serosus tumorokban 75-90%, mucinosus daganatokban 85%.

7.2. Prognosztikai faktorok FIGO I-II stádiumú ovarium daganatok esetében

7.2.1.Grade

Önálló prognosztikai faktor, szerepe ellentmondásos, mert az előrehaladottabb ovarium tumorok nagy valószínűséggel kevésbé differenciáltak.

7.2.2. Histológiai típus (a prognózis a számok emelkedésével romlik)

1. endometroid

2. mucinosus

3. serosus

4. differenciálatlan carcinoma

5. világos sejtes adenocarcinoma

7.2.4. Egyéb prognosztikai faktorok

Egyéb prognosztikai faktorok, melyek a korai invazív ovarium tumorok recidíva készségét befolyásolják.

Kedvezőtlenül befolyásolják:

1. Differenciáció foka,

2. Adhaesiók,

3. Ascites.

7.3. Prognosztikai tényezők FIGO III-IV st.-ú ovariumdaganatok esetében

7.3.1. Residualis daganat

Optimális cytoreductio esetén a túlélés 22 hónappal is hosszabb lehet. A maradék tumor nagysága mellett a helyek száma is prognosztikai értékű

7.3.2. Prognosztikai faktorok statistikai analízis alapján

7.3.2.1. Egyváltozós analízis alapján prognosztikai faktorok

1. Differenciáltság

2. Életkor

3. Residualis tumor mérete

4. Stádium

5. Ploiditás

7.3.2.2. Multivariációs analízis alapján

1. residuális tumor mérete

2. életkor

7.4. Ovarium daganatok egyéb prognosztikai faktorai

Transforming growth factor (TGF) alfa

Epidermal growth factor (EGF)

Cytokines colony-stimulaló factor (CSF)-1

Interleukin-6 (IL-6)

Tumor necrosis factor (TNF)

Receptorok: EGF. erbB-2. fms. Il-6

Nuclearis transcriptios factorok: jun. fos. myc

Supresszor gének: p53. pRb. TGF-beta

 

Az ovarium daganatok prognosztikai modelljét a 6.sz. táblázatban foglaltuk össze.

6.sz.táblázat

Ovarium daganatok prognosztikai modellje (Dembo 1993)

 

Rizikó

Stádium

Residualis daganat mérete

Grade

Alacsony

1

0

1

Közepes

1

0

2.3

2

0

1.2.3

2

£ 2 cm

1.2

3

0/£ 2 cm

1

Magas

2

³ 2 cm

3

3

0/£ 2 cm

2.3

 

8. Kezelési sémák

8.1 Az OEP által a petefészek daganatok kezelésében finanszírozott kemoterápiás sémák.

 

 

 

Osztályon használt

elnevezés

Dózis mg/m2

Napok

Szünet

nap

C56

A petefészek rosszindulatú daganata

 

 

 

 

7026

Kemoterápia, CAP I. p.sz.

 

 

 

 

7032

Kemoterápia, EPI+CDDP/A p.sz.

 

 

 

 

7062

Kemoterápia, EPI+CDDP/B p.sz.

 

 

 

 

7088

Kemoterápia, PEV p.sz.

 

 

 

 

7089

Kemoterápia, VICE p.sz.

 

 

 

 

7099

Kemoterápia, TAX+CBP p.sz.

I.st line TXL-CRB

T175,CRB 400

1

20

7101

Kemoterápia, ADOC p.sz.

 

 

 

 

7119

Kemoterápia, heti TAX p.sz.

 

 

 

 

7157

Kemoterápia, GEM+CBP p.sz.

GEM-CRB

 

 

 

 

71751

 

G1000, CRB300

1

7

 

71752

 

G1000

1

13

7158

Kemoterápia, L-ADM p.sz.

Caelix

50

 

27

7161

Kemoterápia, CEP/2 p.sz.

CEP-1

C500,E60,P50

 

27

7162

Kemoterápia, TOPO/C p.sz.

Heti Hycamtin

4

1

6

7163

Kemoterápia, PEV/A p.sz.

3 napos PEV

P30,E60,V100

 

 

7167

Kemoterápia, TAX+CBP/B p.sz.

IInd line TXL-CRB

T175,CRB 400

1

20

7168

Kemoterápia, TAX+CBP/C p.sz.

Heti TXL-CRB

T80, CRB 150

1

6

7169

Kemoterápia, TAX/A monoterápia heti kezelés p.sz.

Heti monoTXL

100

1

6

7170

Kemoterápia, CBP-monoterápia p.sz.

monoCRB

400

1

27

7171

Kemoterápia, VP monoterápia p.sz.

monoVepesid

100

3

25

7173

Kemoterápia, nagydózisú CDDP+VP p.sz.

 

 

 

 

7297

Kemoterápia, GEM/D p.sz.

monoGemsar

 

 

 

 

72971

 

1000

1

7

 

72972

 

1000

1

13

7302

Kemoterápia, CBP+IFO p.sz.

 

 

 

 

7331

Kemoterápia, BECA p.sz.

 

 

 

 

7332

Kemoterápia, BEP/A p.sz.

 

 

 

 

7333

Kemoterápia, CBP+CPH p.sz.

 

 

 

 

7338

Kemoterápia, VPB CDDP-vel p.sz.

 

 

 

 

7339

Kemoterápia, VPB CBP-vel p.sz.

 

 

 

 

7341

Kemoterápia, CPH+VP p.sz. recidiva kezelésére

 

 

 

 

7342

Kemoterápia, TOPO/A p.sz.

 

 

 

 

7343

Kemoterápia, TAX+CBP/A (first line th) p.sz.

 

 

 

 

7345

Kemoterápia, VEP p.sz.

5 napos PEV

P5x20,E60,V3x100

5

23

7346

Kemoterápia, PEB p.sz.

PEB

P100,Vep100,BLM30

3

25

7347

Kemoterápia, CPH+CDDP p.sz.

CP

C750, P75

 

20

7348

Kemoterápia, CDDP+TAX/A p.sz.

 

 

 

 

7354

Kemoterápia, BEP/C p.sz.

 

 

 

 

7361

Kemoterápia, VIP/E p.sz.

VIP

Vep100, Ifo3000,P20 Mesna3000

5

23

7364

Kemoterápia, CEP p.sz.

CEP 2

C500,E60,P50

 

20

7365

Kemoterápia, BEP/B p.sz.

 

 

 

 

7367

Kemoterápia, TOPO/B p.sz.

Hycamtin

1,5

5

16

7369

Kemoterápia, CDDP+TAX/B p.sz.

TXL-CDDP

T175,P75

2

19

7370

Kemoterápia, CPH+CDDP/B p.sz.

 

 

 

 

7402

Kemoterápia, CEP II. p.sz.

CEP-3

C600,E75,P50

1

20

7903

Kemoterápia, mono-ADM p.sz.

 

 

 

 

7915

Kemoterápia, EPI/A p.sz.

 

 

 

 

7920

Kemoterápia, TAX monoterápia p.sz.

MonoTXL

175

1

20

7966

Kemoterápia, GPE p.sz. 18 év alatt

 

 

 

 

7967

Kemoterápia, GPEI p.sz. 18 év alatt

 

 

 

 

7970

Kemoterápia, GVBP p.sz. 18 év alatt

 

 

 

 

7971

Kemoterápia, GVAC p.sz. 18 év alatt

 

 

 

 

7972

Kemoterápia, GBEP p.sz. 18 év alatt

 

 

 

 

7973

Kemoterápia, GCAREB p.sz. 18 év alatt

 

 

 

 

7974

Kemoterápia, GBEP5 p.sz. 18 év alatt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.2 Az Onkológiai Intézet Nőgyógyászati Osztálya által javasolt kemoterápiás protokolok

First line Taxol®-Carboplatin protokoll

1. nap

paclitacel

175mg/m2

 

Carboplatin

AUC 5

ismétlés 21 naponként

 

Second line taxán-Carboplatin protokoll

1. nap

docetaxel

75mg/m2

 

Carboplatin

AUC 5

ismétlés 21 naponként

 

Heti Taxol® kezelés

Paclitaxel

80 mg/m2

Carboplatin

AUC 3

A kezelést hetente ismételjük

 

CAP protokoll

1. nap

Cyclophosphamid

500 mg/m2

 

cis-Platin

50 mg/m2

 

Adriamycin

50 mg/m2

ismétlés 28 naponként

 

CEP protokoll

1. nap

Cyclophosphamid

500 mg/m2

 

cis-Platin

50 mg/m2

 

Epirubicin

60 mg/m2

ismétlés 28 naponként

 

PEV protokoll

1. nap

Vepesid

100 mg/m2

 

Epirubicin

60 mg/m2

 

cis-Platin

20 mg/m2

2. nap

Vepesid

100 mg/m2

 

cis-Platin

20 mg/m2

3. nap

Vepesid

100 mg/m2

 

cis-Platin

20 mg/m2

4. nap

cis-Platin

20 mg/m2

5. nap

cis-Platin

20 mg/m2

ismétlés 28 naponként

 

Hycamtin protokoll

1. nap

Hycamtin

1.5 mg/m2

2. nap

Hycamtin

1.5 mg/m2

3. nap

Hycamtin

1.5 mg/m2

4. nap

Hycamtin

1.5 mg/m2

5. nap

Hycamtin

1.5 mg/m2

ismétlés 21 naponként

 

CPA+VP protokoll

1. nap

Vepesid

100 mg/m2

2. nap

Vepesid

100 mg/m2

3. nap

Vepesid

100 mg/m2

 

Cyclophosphamid

800 mg/m2

ismétlés 28 naponként

 

Nagydózisú Platina- Vepesid protokoll

1.8.15.29.36.43. napon

Platina

100 mg/m2

1-15.. 29-43. napon

Vepesid

50 mg/nap p.os

58. naptól 3 héten át

Vepesid

100 mg/nap p.os

1 hét szünet, majd ismételten 3 héten át 100mg/nap Vepesid

 

EDM protokoll(germinális hám eredetű tumor második vonal kemotherápiája)

Vepesid

75 mg/m2

1. nap

Dactinomycin

1 mg/m2

 

Methothrexat

30 mg/m2

 

Vepesid

75 mg/m2

2. nap

Vepesid

75 mg/m2

3. nap

ismétlés 21 naponként

 

PEB (Platina-Etoposid-Bleomycin)

Platina

100 mg/m2

1. nap

Etoposid /VP-16/

100 mg/m2

1-3 nap

Bleomycin

15 mg/m2 IM!

1-3 nap

Ismétlés 28 naponként

 

VIP (Vepesid. Ifosfamid-Platina)

Vepesid

60 mg/m2

1-5 nap

Ifosfamid

3000 mg/m2

1. nap

MESNA

3000 mg/m2

Az összdózis 20%-a a kezelés megkezdésekor. 40-40%-a a 4. és a 8. órában kerül beadásra

 

Cisplatin

20mg/m2

1-5 nap

Ismétlés négy hetente

 

4. Gondozás

Betegek követése

A kezelés befejezése után minden beteget az első két évben 2-3 havonta, a második és harmadik évben félévente, ezt követően pedig évente kell ellenőrző vizsgálatra visszahívni.

Minden alkalommal elvégzendő

-          anamnézis (az elmúlt vizsgálat óta történt események értékelése)

-          bimanualis és rectovaginális vizsgálat

-          tumor marker vizsgálat

o   marker pozitív daganatok esetében a tumor marker emelkedés 6 hónappal korábban jelezheti a recidívát, mint bármilyen más vizsgálat

o   marker negatív tumorok esetében a peritonealis propagatio CA125 emelkedéssel jár, ezért itt is ajánlott

Időszakos vizsgálatok: amelyek félévenként javasoltak

-          mellkas rtg

-          CT /marker emelkedés vagy panaszok esetén/

-          a beteg panaszai esetén, a panasz jellege alapján javasoltak

o   rtg

o   CT/MRI

o   pyelographia

o   izotóp

o   UH

o   neurologiai

 

Megoldandó probléma:

Annak áttekinthető dokumentálása, hogy a beteg a megadott időben a megadott vizsgálaton megjelent

 

Irodalom

1.        Williams C, (Ed.): Evidence-based oncology, BMJ Books, London (2003)

2.        Corn BW, Lanciano RM, Boente M, et al. Recurrent ovarian cancer. Effective radiotherapeutic palliation after chemotherapy failure. Cance 1994; 74:2979-2983

3.        E C, Quon M, Gallant V, Samant R.: Effective palliative radiotherapy for symptomatic recurrent or residual ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2006 Aug;102(2):204-209.)

4.        Einhorn N, Trope C, Ridderheim M, Boman K, Sorbe B, Cavallin-Stahl E.: A systematic overview of radiation therapy effects in ovarian cancer. Acta Oncol. 2003;42(5-6):562-566)

5.        Sorbe B. Consolidation treatment of advanced (FIGO stage III) ovarian carcinoma in complete surgical remission after induction chemotherapy: randomized, controlled, clinical trial comparing whole abdominal radiotherapy, chemotherapy and no futher treatment. Int J Gynecol Cancer 2003; 13:278-286.

6.        Einhorn N, Trope C, Ridderheim M, Boman K, Sorbe B, Cavallin-Stahl E.: A systematic overview of radiation therapy effects in ovarian cancer. Acta Oncol. 2003;42(5-6):562-566

7.        Green JA, Berns EM, Coens C, van Luijk I, Thompson-Hehir J, van Diest P, Verheijen RH, van de Vijver M, van Dam P, Kenter GG, Tjalma W, Ewing PC, Teodorovic I, Vergote I, van der Burg ME; On behalf of the EORTC Gynaecological Cancer Group. Alterations in the p53 pathway and prognosis in advanced ovarian cancer: a multi-factorial analysis of the EORTC Gynaecological Cancer group (study 55865).Eur J Cancer. 2006 Oct;42(15):2539-48

8.        Maggioni A, Benedetti Panici P, Dell'Anna T, Landoni F, Lissoni A, Pellegrino A, Rossi RS, Chiari S, Campagnutta E, Greggi S, Angioli R, Manci N, Calcagno M, Scambia G, Fossati R, Floriani I, Torri V, Grassi R, Mangioni C. Randomised study of systematic lymphadenectomy in patients with epithelial ovarian cancer macroscopically confined to the pelvis. Br J Cancer. 2006 Sep 18;95(6):699-704.

9.        Grenman S, Wiklund T, Jalkanen J, Kuoppala T, Maenpaa J, Kuronen A, Leminen A, Puistola U, Vuolo-Merila P, Salmi T, Vuento M, Yliskoski M, Itala M, Helenius H, Joensuu H, Lehtovirta P.

A randomised phase III study comparing high-dose chemotherapy to conventionally dosed chemotherapy for stage III ovarian cancer: the Finnish Ovarian Cancer (FINOVA) study.
Eur J Cancer. 2006 Sep;42(14):2196-9.

10.    Inciura A, Simavicius A, Juozaityte E, Kurtinaitis J, Nadisauskiene R, Svedas E, Kajenas S.

Comparison of adjuvant and neoadjuvant chemotherapy in the management of advanced ovarian cancer: a retrospective study of 574 patients.BMC Cancer. 2006 Jun 8;6:153.

11.    Wilkinson PM, Antonopoulos M, Lahousen M, Lind M, Kosmidis P; EPO-INT-45 Study Group.

Epoetin alfa in platinum-treated ovarian cancer patients: results of a multinational, multicentre, randomised trial.Br J Cancer. 2006 Apr 10;94(7):947-54.

12.    Giannopoulos T, Butler-Manuel S, Taylor A, Ngeh N, Thomas H.  Clinical outcomes of neoadjuvant chemotherapy and primary debulking surgery in advanced ovarian carcinoma.
Eur J Gynaecol Oncol. 2006;27(1):25-8.

13.    Crawford SC, Vasey PA, Paul J, Hay A, Davis JA, Kaye SB.  Does aggressive surgery only benefit patients with less advanced ovarian cancer? Results from an international comparison within the SCOTROC-1 Trial. J Clin Oncol. 2005 Dec 1;23(34):8802-11. Erratum in: J Clin Oncol. 2006 Mar 1;24(7):1224.

14.    Skarlos DV, Kalofonos HP, Fountzilas G, Dimopoulos MA, Pavlidis N, Razis E, Economopoulos T, Pectasides D, Gogas H, Kosmidis P, Bafaloukos D, Klouvas G, Kyratzis G, Aravantinos G.  Gemcitabine plus pegylated liposomal doxorubicin in patients with advanced epithelial ovarian cancer resistant/refractory to platinum and/or taxanes. A HeCOG phase II study. Anticancer Res. 2005 Jul-Aug;25(4):3103-8.

15.    Polverino G, Parazzini F, Stellato G, Scarfone G, Cipriani S, Bolis G.  Survival and prognostic factors of women with advanced ovarian cancer and complete response after a carboplatin-paclitaxel chemotherapy. Gynecol Oncol. 2005 Nov;99(2):343-7. Epub 2005 Jul 26.

16.    Hall GD, Brown JM, Coleman RE, Stead M, Metcalf KS, Peel KR, Poole C, Crawford M, Hancock B, Selby PJ, Perren TJ.  Maintenance treatment with interferon for advanced ovarian cancer: results of the Northern and Yorkshire gynaecology group randomised phase III study. Br J Cancer. 2004 Aug 16;91(4):621-6.

17.    Buda A, Floriani I, Rossi R, Colombo N, Torri V, Conte PF, Fossati R, Ravaioli A, Mangioni C.  Randomised controlled trial comparing single agent paclitaxel vs epidoxorubicin plus paclitaxel in patients with advanced ovarian cancer in early progression after platinum-based chemotherapy: an Italian Collaborative Study from the Mario Negri Institute, Milan, G.O.N.O. (Gruppo Oncologico Nord Ovest) group and I.O.R. (Istituto Oncologico Romagnolo) group. Br J Cancer. 2004 Jun 1;90(11):2112-7.

18.    Kew FM, Ashton VJ, Cruickshank DJ.  Tolerability of transvaginal ultrasonography as an ovarian cancer screening test. J Med Screen. 2004;11(1):45-7.

19.     Bokkel Huinink W, Lane SR, Ross GA; International Topotecan Study Group.  Long-term survival in a phase III, randomised study of topotecan versus paclitaxel in advanced epithelial ovarian carcinoma. Ann Oncol. 2004 Jan;15(1):100-3.

20.    Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, du Bois A, Delaloye JF, Kristensen GB, Wheeler S, Swart AM, Qian W, Torri V, Floriani I, Jayson G, Lamont A, Trope C; ICON and AGO Collaborators.  Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial.Lancet. 2003 Jun 21;361(9375):2099-106.

21.    Terry PD, Miller AB, Jones JG, Rohan TE.  Cigarette smoking and the risk of invasive epithelial ovarian cancer in a prospective cohort study.Eur J Cancer. 2003 May;39(8):1157-64.

22.    Dittrich Ch, Sevelda P, Salzer H, Obermair A, Speiser P, BreitLack of impact of platinum dose intensity on the outcome of ovarian cancer patients. 10-year results of a prospective randomised phase III study comparing carboplatin-cisplatin with cyclophosphamide-cisplatin.
Eur J Cancer. 2003 May;39(8):1129-40. Erratum in: Eur J Cancer. 2004 Mar;40(4):627.

23.    Sandercock J, Parmar MK, Torri V, Qian W.  First-line treatment for advanced ovarian cancer: paclitaxel, platinum and the evidence. Br J Cancer. 2002 Oct 7;87(8):815-24. Review.

24.    International Collaborative Ovarian Neoplasm Group.  Paclitaxel plus carboplatin versus standard chemotherapy with either single-agent carboplatin or cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in women with ovarian cancer: the ICON3 randomised trial. Lancet. 2002 Aug 17;360(9332):505-15. Erratum in: Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):706.

25.    du BA, Meier W, Luck HJ, Emon G, Moebus V, Schroeder W, Costa S, Bauknecht T, Olbricht S, Jackisch C, Richter B, Wagner U.  Chemotherapy versus hormonal treatment in platinum- and paclitaxel-refractory ovarian cancer: a randomised trial of the German Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) Study Group Ovarian Cancer.Ann Oncol. 2002 Feb;13(2):251-7.

26.    Gore M, Oza A, Rustin G, Malfetano J, Calvert H, Clarke-Pearson D, Carmichael J, Ross G, Beckman RA, Fields SZ.  A randomised trial of oral versus intravenous topotecan in patients with relapsed epithelial ovarian cancer. Eur J Cancer. 2002 Jan;38(1):57-63.

27.    Williams CJ.  Tamoxifen for relapse of ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001034. Review.

28.    Lee CK, Pires de Miranda M, Ledermann JA, Ruiz de Elvira MC, Nelstrop AE, Lambert HE, Rustin GJ, Trask CW.  Outcome of epithelial ovarian cancer in women under 40 years of age treated with platinum-based chemotherapy. Eur J Cancer. 1999 May;35(5):727-32.

29.    Bell R, Petticrew M, Sheldon T.  The performance of screening tests for ovarian cancer: results of a systematic review. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Nov;105(11):1136-47. Review.

30.    Marth C, Trope C, Vergote IB, Kristensen GB.  Ten-year results of a randomised trial comparing cisplatin with cisplatin and cyclophosphamide in advanced, suboptimally debulked ovarian cancer.Eur J Cancer. 1998 Jul;34(8):1175-80.

31.    ICON2: randomised trial of single-agent carboplatin against three-drug combination of CAP (cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin) in women with ovarian cancer. ICON Collaborators. International Collaborative Ovarian Neoplasm Study.Lancet. 1998 Nov 14;352(9140):1571-6.

32.    ten Bokkel Huinink WW, de Swart CA, van Toorn DW, Morack G, Breed WP, Hillen HF, van der Hoeven JJ, Reed NS, Fairlamb DJ, Chan SY, Godfrey KA, Kristensen GB, van Tinteren H, Ehmer B.  Controlled multicentre study of the influence of subcutaneous recombinant human erythropoietin on anaemia and transfusion dependency in patients with ovarian carcinoma treated with platinum-based chemotherapy. Med Oncol. 1998 Sep;15(3):174-82.

33.    du Bois A, McKenna CJ, Andersson H, Lahousen M, Kitchener H, Pinter T, Capstick V, Wilkinson JR.  A randomised, double-blind, parallel-group study to compare the efficacy and safety of ondansetron (GR38032F) plus dexamethasone with metoclopramide plus dexamethasone in the prophylaxis of nausea and emesis induced by carboplatin chemotherapy. Oncology. 1997 Jan-Feb;54(1):7-14.

34.    Kuhn W, Schmalfeldt B, Dose J, Pache L, Ulm K, Freitag K, Janicke F, Graeff H.  Intravenous or oral etoposide therapy of platinum refractory ovarian cancer with early recurrence. Results of a prospective randomized study-.Geburtshilfe Frauenheilkd. 1996 Feb;56(2):105-10. German.

35.    Bolis G, Colombo N, Pecorelli S, Torri V, Marsoni S, Bonazzi C, Chiari S, Favalli G, Mangili G, Presti M, et al.  Adjuvant treatment for early epithelial ovarian cancer: results of two randomised clinical trials comparing cisplatin to no further treatment or chromic phosphate (32P). G.I.C.O.G.: Gruppo Interregionale Collaborativo in Ginecologia Oncologica.Ann Oncol. 1995 Nov;6(9):887-93.

36.    Tabor A, Jensen FR, Bock JE, Hogdall CK.  Feasibility study of a randomised trial of ovarian cancer screening. J Med Screen. 1994 Oct;1(4):215-9.

37.    Parkes CA, Smith D, Wald NJ, Bourne TH.  Feasibility study of a randomised trial of ovarian cancer screening among the general population. J Med Screen. 1994 Oct;1(4):209-14.

38.    Di Leo A, Bajetta E, Nole F, Biganzoli L, Ferrari L, Oriana S, Riboldi G, Bohm S, Spatti G, Raspagliesi F, et al.  The intramuscular administration of granulocyte colony-stimulating factor as an adjunct to chemotherapy in pretreated ovarian cancer patients: an Italian Trials in Medical Oncology (ITMO) Group pilot study. Br J Cancer. 1994 May;69(5):961-6.

39.    Murphy D, Crowther D, Renninson J, Prendiville J, Ranson M, Lind M, Patel U, Dougal M, Buckley CH, Tindall VR.  A randomised dose intensity study in ovarian carcinoma comparing chemotherapy given at four week intervals for six cycles with half dose chemotherapy given for twelve cycles.Ann Oncol. 1993 May;4(5):377-83.

40.    Eeles RA, Tan S, Wiltshaw E, Fryatt I, A'Hern RP, Shepherd JH, Harmer CL, Blake PR, Chilvers CE.  Hormone replacement therapy and survival after surgery for ovarian cancer. BMJ. 1991 Feb 2;302(6771):259-62.

41.    Jaaback K, Johnson N.  Intraperitoneal chemotherapy for the initial management of primary epithelial ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005340. Review.

42.    Ovarian Cancer. In. Clinical Practice Guideline in Oncology. National Comprehensive Cancer Network. V.l.:2006

43.    Platinum-based chemotherapy appears to be better than non-platinum chemotherapy. Combination therapy appears to improve survival compared with platinum alone. Advanced Ovarian Cancer Trialists Group. Chemotherapy for advanced ovarian cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001418. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

44.    Bristow RE, Lagasse LD, Karlan BY. Secondary surgical cytoreduction for advanced epithelial ovarian cancer: patient selection and review of the literature. Cancer 1996;78:2049-2062

45.    The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961861. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

46.    The Swedish Council on Technology Assessment in Health Cae. Ovarian cancer. Acta Oncologica 1996;2(suppl 7):86-92

47.    The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978131. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

 

Készítették (a képviselt szakterület, munkahely feltűntetésével):

Dr. Bagaméri Andrea (nőgyógyászat)

Dr. Gődény Mária (radiológia)

Dr. Hernády Zoltán (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Koronczay Krisztina (sugárterápia)

Dr. Krommer Károly (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Orosz Zsolt (pathológia)

Dr. Pete Imre (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Pulay Tamás (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Szabó István (nőgyógyászat)

Dr. Szánthó András (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika