Szeméremtest daganatok

A szeméremtest daganatok ellátása

C51

 

1. Általános jellemzők

Az ellátásra vonatkozó ajánlások elkészítéséhez kiterjedt, kontrollált, randomizált, kettős vak vizsgálatok nem állnak rendelkezésre, csak jól tervezett, nem experimentális feltételek között végzett vizsgálatok, ezért az irányelvekben leírtak evidencia szintje IIb-III. Az ajánlás szakmai konszenzus eredménye, amely a kidolgozásban részt vevő szakterületek egyetértésén alapszik, magába foglalva az irodalmi ajánlásokat és a részt vevők klinikai tapasztalatait.

A szeméremtestrák a női nemi szervek rosszindulatú daganatainak 4 %-át képviseli.

Az átlagéletkor növekedésével ezen elhelyezkedésű rák incidenciájának jelentős növekedésével lehet számolni. A Magyar Rákregiszter adatai szerint a szeméremtest daganatainak morbiditása 1994-ben 122, 2005-ben viszont 205 volt. A protokoll a primer szeméremtest-daganatok 90–95%-át kitevő laphámrákkal foglalkozik. A továbbiakban részletezett kezelési formák erre a daganatra vonatkoznak. Az egyéb, ritkább, más szövettani szerkezetűTNM-be nem besorolhatórosszindulatú daganatokat, amennyiben azok terápiája eltérő, esetenként említjük meg.

A diagnosztika és terápia előfeltétele a betegek kielégítő általános állapota és együttműködése, valamint a beteg beleegyezése.

A betegek folyamatos onkológiai ellenőrzését a meghatározó terápiás beavatkozást végző osztály folytatja:

-     nőgyógyászati osztály,

-     sugárterápiás osztály

-     kemoterápiás osztály – (palliatív kezelés után)

A kezelési terv felállításánál a következőket kell figyelembe venni.

1.1.      Kiindulási hely

Lokalizáció gyakoriság   %

nagyajak                                 20%

kisajak                                    18%

több gócból kiinduló              20%

középvonal (csikló, gáttáj)     42%

(Országos Onkológiai Intézet adatai)

1.2.      Szövettani típus

1.2.1. Vulvaris intraepithelialis neoplasia (VIN, diszplázia és in situ carcinoma)

A Humán Papilloma Virus szerepe bizonyított. Leggyakrabban a HPV-16 mutatható ki. Száma jelentősen emelkedett és előfordulása a fiatalabb korosztályban egyre gyakoribb. Gyakran multifocalis.

1.2.1.1. VIN fokozatai

VIN I.       Enyhe diszplázia. Az elváltozás a hám basalis harmadára korlátozódik.

                  A lapos condyloma is ebbe a kategóriába sorolható, mivel a biológiai különbség a VIN I. és lapos a condyloma között nem ismert, a morfológiai elkülönítés pedig nem megbízható.

VIN II.      Közepes fokú vagy mérsékelt diszplázia. A folyamat a hám basalis kétharmadára lokalizált.

VIN III.    Súlyos diszplázia és in situ carcinoma. A hám teljes vastagságában kifejezett atípia van, invázió nincs. Rákmegelőző állapot.

 

A VIN II-ben és III-ban atípusos mitosisok is jelen vannak még a felszínhez közeli részeken is. Hiányuk megkérdőjelezi a VIN II–III. diagnózis helyességét.

 

1.2.1.2. A VIN hisztológiai altípusai

A mag mérete és pleomorphismusa alapján különíthetők el.

-     Basaloid típus: kis, relatíve uniform sejtek jellemzik, sötétre festődő maggal, atípusos mitosisokkal.

-     Condylomatosus típus: nagyobb sejtek nagyobb fokú pleomorphismussal, atípusos mitosisokkal

-     Jól differenciált típus: nagy sejtek jellemzik világos maggal, prominens nucleolusszal. A cytoplasma bőséges, eosinophil. Laphám hyperplasiára hasonlít atípiával.

Általában VIN III-hoz sorolandók.

 

1.2.2. Laphámrák

A malignus vulva tumorok legnagyobb része laphámrák.

Az érintett korcsoportok szerint bizonyos különbség észlelhető, mind az etiológiai faktorok, mind a szöveti típusok tekintetében.

Fiatalabb korcsoport (átlag életkor: 55 év) rákja:

HPV fertőzöttség kb. 75%-ban kimutatható. Gyakori az egyidejű cervicalis neoplasia. Szöveti típus: basaloid vagy condylomatosus. Az invasív tumor mellett VIN található. A betegek általában erős dohányosok.

Idős korosztály (átlag életkor: 77 év) rákja: vulvaris dermatosis (lichen sclerosus) előzi meg, nincs VIN és HPV-fertőzöttség, a dohányzás sem jellemző. A szöveti típus: jól differenciált laphámrák.

A prognózis megítélése és a terápiás teendők meghatározása szempontjából fontos adatokat kell szolgáltatni a szövettani leletnek, melyek a következők:

-     tumor átmérője,

-     tumor vastagsága metszetben meghatározva mm-ben kifejezve,

-     az invázió (infiltratio) mélysége mm-ben,

-     érbetörés jelenléte vagy hiánya,

-     szövettani grade (differenciáltság foka),

-   regionális nyirokcsomó érintettsége (kiterjesztett műtét esetében).

1.2.2.1. Típusai az invázió mértéke alapján

Superficialisan invazív laphámrák (Ia stádium)

    Kritériuma: átmérő maximum 2 cm, invázió mélysége 1 mm.

    Ha az invázió sorozatmetszetekben is kérdéses, nem diagnosztizálható invasióként.

Invazív laphámrák

    Makroszkópos típusai:       exophyticus papillomatosus

                                               endophyticus, fekély formájában jelentkező

Szövettani grading a differenciálatlan kis sejtek mennyisége alapján adható meg.

 

Grade I           nincsenek differenciálatlan sejtek

Grade II         a tumorszövet felénél kevesebb a rosszul differenciált rész aránya

Grade III        a rosszul differenciált komponens a tumorszövet felét, vagy ennél nagyobb részét teszi ki.

 

1.2.2.2.  Szövettani altípusok

(A laphámrák szokványos (NOS) típusán kívül.)

-     Basaloid carcinoma

Előfordulása a fiatalabb korosztályra jellemző. Nem ritkán társul cervicalis és vaginalis carcinomával. Prognózisa a szokványos laphámrákhoz hasonló.

-   Condylomatosus carcinoma

Szintén a fiatalabb korcsoport tumora. Condyloma acuminatum talaján alakulhat ki, szöveti képében is vannak hasonlóságok. Prognózisát tekintve a verrucosus carcinoma és szokványos laphámrák között foglal helyet.

-     Verrucosus carcinoma

      Magasan differenciált laphámrák. Lokális recidívára hajlamos, de a nyirokcsomó-áttét extrém ritka. Prognózis jó.

-     Óriássejtes carcinoma

      Ritka, rossz prognózisú variáns.

-     Orsósejtes laphámrák

      Sarcomához hasonló megjelenésű carcinoma.

-     Acantholyticus (adenoid) laphámrák

      A pseudoglandularis struktúra nem prognózist befolyásoló tényező.

-     Lymphoepithelioma-szerű carcinoma

      Ritka.

-     Basalis sejtes carcinoma (basalioma)

      A bőr basaliomájával azonos szövettani szerkezetű, a vulván ritka. Csak a metatypicus (basosquamosus) forma agresszív.

1.2.3.  Adenocarcinoma

Ritka. Bartholin-mirigyből, vagy bőrfüggelékből indul ki.

1.2.4.  Paget-kór

A vulván speciális intraepithelialis, in situ carcinomaként osztályozható, amely invazívvá alakulhat. Kb. 10–%-ban adenocarcinoma van az alatta lévő szövetben, amely a Bartholin-mirigyből, vagy bőrfüggelékekből indul ki. Társulhat emlőcarcinomával is.

Az in situ Paget-kór prognózisa jó. Ha egyéb carcinomához társul, az határozza meg a betegség kimenetelét.

1.2.5. Sarcomák

Szöveti képük és prognózisuk nem különbözik lényegesen az egyéb lokalizációban előfoduló sarcomákétól, relatíve ritkák. Leggyakoribb a leiomyosarcoma.

Arhabdomyosarcoma gyermek- és fiatalkorban fordul elő.

A Kaposi-sarcoma – a szerzett immunhiány szindróma (AIDS) elterjedése miatt – fokozódó jelentőségére kell felhívni a figyelmet, bár a vulvára való lokalizálódása ritka.

1.2.6.  Egyéb primer tumorok

Ezek között a malignus melanoma jelentősége kiemelkedő fontosságú, relatív gyakorisága (az összes malignus vulva tumorok 9%-a) és rossz prognózisa miatt. Nodularis, felszínesen terjedő és lentiginosus formája egyaránt előfordul.

A clitoris melanomája kifejezetten rossz prognózisú, egyebekben a mélységi kiterjedés (Clark, Breslow) mértéke korrelál a prognózissal.

1.2.7. Áttéti tumorok

A vulvatumorok 8%-a metasztázis. Leggyakoribb forrás a cervixrák, de az endometrium, húgyhólyag, urethra, vese, gyomor, petefészek, emlő, tüdő eredetű áttétek is előfodulnak.

1.3.      Várható biológiai viselkedés

1.3.1. A daganat makroszkópos kiterjedése a helyi és távoli metasztázisok léte és mérete, kiindulási hely szerint változik

TNM klinikai osztályozás (csak rákok esetén érvényes, FIGO és TNM beosztás megegyezik)

 

T                         primer tumor

TX                      primer tumor nem ítélhető meg

T0                       tumorra nincs gyanú

Tis                      carcinoma in situ

 

TNM    FIGO

T primer tumor

Tis          0          carcinoma in situ

T1          Ia         átmérője < 2 cm, az invázió mélysége nem haladja meg az 1 mm-t, (mikroinvazív rák).

               Ib        átmérője 2 cm-nél kisebb, az invázió mélysége az 1 mm-t meghaladja

T2          II         átmérője > 2 cm

T3          III        a daganat ráterjed a húgycsőre, és/vagy a hüvelybe, és/vagy a gátra, és/vagy a végbélnyílásra, egyoldali inguinalis metasztázis bizonyított

T4          IVa      a daganat ráterjed a végbél és/vagy a hólyag nyálkahártyájára, a húgycső felső szakaszának nyálkahártyájára, és/vagy a medencecsonthoz rögzített, kétoldali inguinalis metasztázis bizonyított

               IVb     távoli áttét, hasi nyirokcsomó pozitivitás

 

TNM    FIGO  

N nyirokcsomó státusz

NX                     nem értékelhető

N0                      Nyirokcsomóáttét nincs

N1                      egyoldali lágyéki-combi nyirokcsomóáttét

N2                      a kétoldali lágyéki-combi nyirokcsomóáttét

 

M távoli áttét

MX                    nem értékelhető

M0                     távoli áttét nincs

M1                     távoli áttét (medencei nyirokcsomó áttét M1-nek számít)

 

Klinikai stádium (FIGO, TNM)

FIGO         TNM

0                 Tis              N0              M0

Ia                T1a             N0              M0

Ib               T1b             N0              M0

II                T2               N0              M0

III               T1               N1              M0
                   T2               N1              M0
                   T3               N0              M0
                   T3               N1              M0

IVa             T1               N2              M0
                   T2               N2              M0
                   T3               N2              M0
                   T4               Nbárm        M0

IVb            Tbárm         Nbárm        M1

 

1.3.2. A primer tumor makroszkópos megjelenési formái, és terjedésének irányai

Makroszkópos megjelenési formái:

a) felszínes carcinoma (5–14%)

b) exophyticus rák (40%)

-     exophyticus csomós

-     exophyticus papillomatosus

c) endophyticus (45%)

-  endophyticus csomós (ritka)

-  endophyticus kifekélyesedett (gyakori)

Terjedésének irányai:

Terjedésére általánosságban az a jellemző, hogy sokirányú. Direkt úton és a nyirokutakon keresztül terjed a leggyakrabban. Direkt úton intracutan és a laza bőr alatti kötőszövetekben terjed. A terjedés a medencecsontig haladhat előre.

 

1.3.3. A metasztatizálódás irányai

A bőséges nyirokérhálózat miatt a nyirokutakon való terjedése többirányú. A nyirokcsomókba történő áttétképződést a daganat nagysága, lokalizációja, az invázió mélysége és a daganat szövettani (típusa) érettsége befolyásolja.

Típusos terjedési irányok:

a)      Inguinalis és femoralis (superficiális) nyirokcsomók.

b)      Cloquet- vagy Rosenmüller-nyirokcsomó (femoralis csatornában)

c)      Kismedencei nyirokcsomók art.iliaca ext., fossa obturator, art.hypogastrica mentén, illetve ezek fölé való terjedés.

A középvonalban elhelyezkedő tumorok mindkét oldali nyirokcsomóláncba adhatnak áttétet.

Az egyoldali lateralisan elhelyezkedő daganatok az esetek többségében az azonos oldali nyirokcsomókba adnak áttétet. Negativitásuk esetén ellenoldali nyirokcsomóáttét nincs.

1.4.      Szövettani malignitási fok

A szövettani differenciáltság fokától, az invázió mélységétől és az érrések beszűrtségétől, vagy érintettségétől függ. A tumorok többsége magas, vagy közepes fokban differenciált. Gradingje megegyezik az egyéb laphámrákokéval. Prognózisára jellemző, hogy a fentiektől függően 20–90% között számolnak be az 5 éves túlélésről. Vulva tumorok esetén az említett szempontok szerint megadott részletes szövettani diagnózis prognosztikai értékű (ld. 6.2.).

2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Anamnézis

Szülészeti-nőgyógyászati kórelőzmény: első és utolsó menses, szülés szám, vetélések száma, hormonális kezelés, rákszűrés, előzetes műtétek

-     dohányzás,

-     alkoholfogyasztás,

-     szexuális élet,

-     HPV-fertőzöttségre utaló adatok,

-     mosószerek használata, tisztálkodási szokások,

-     hajlamosító tényezők.

2.2. Fizikális vizsgálat

-     a daganat áttapintása,

-     környéki nyirokcsomók áttapintása,

-     bimanuális és rectovaginalis vizsgálat,

-     kolposzkópos vizsgálat,

-     cervix citológia és kontakt citológia a tumorról,

-     fotódokumentáció.

2.3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálat

Kismedencei CT/MRI szükséges a tumor terjedésének vizsgálatára, főleg, ha a hasi nyirokcsomólánc érintettségének gyanúja áll fenn. Az inguino-femoralis nyirok régió vizsgálatára UH javasolt.

Távoli áttét keresése esetén PET CT indokolt.

2.4. Aspirációs citológia

Az inguinális nyirokcsomók citológiai vizsgálata a műtéti tervet befolyásolhatja (főleg kicsi, egyoldali tumorok esetében; idős, rossz általános állapotú betegekben).

2.5. Egyéb képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

A csontra való terjedést a csontszcintigráfia és a hagyományos röntgenfelvétel megmutathatja, de legpontosabb eredmény az MR vizsgálattól várható csont vonatkozásában is.

A mellkas rutinszerű követése történhet röntgenfelvétellel, de előrehaladott tumor stádiumnál, ha a tüdő metasztázis valószínűsége nagyobb, CT javasolt.

2.6. Patológiai vizsgálatok

2.6.1. Műtét előtti szövettani vizsgálat

Műtét előtt a daganatot minden esetben indokolt szövettanilag igazolni. Kivételt képezhet olyan kicsi daganat, amelyet műtét közben ép széllel tudunk eltávolítani és fagyasztásos szövettani vizsgálat dönti el a műtét további kiterjesztését. Célszerű az őrszem nyirokcsomó föltérképezése előzetes izotóp alkalmazásával és a műtét előtti patentkék kombinációjával, intraoperatív gammaszonda műtéti alkalmazásával.

2.6.2. Műtét alatti szövettani vizsgálat

A nyirokcsomók daganatos infiltrációjának kizárását vagy igazolását szolgálják.

Célszerű a szentinel vagy őrszem nyirokcsomó föltérképezése, eltávolítása, és szövettani leletének értékelése, mely meghatározhatja a minimális, de szükséges radikalitást. Jelenleg ez klinikai kutatás témája.

2.6.3. Műtét utáni szövettani vizsgálat

Az eltávolított anyag részletes szövettani vizsgálata. A szövettani diagnózis megállapítása a WHO osztályzása alapján történjen. Rendkívül fontos a szövettani grade, a nyirokér-érintettség, az érbeszűrtség foka, a sebészi szél ismerete, a daganat mélységi terjedése, a nyirokcsomók száma, a nyirokcsomótokok állapota, illetve környezetükhöz való viszonyuk.

2.6.4. Kvantitatív patológiai vizsgálat

2.6.5. Fentiek alapján dönthető el a komplex onkoterápia, beleértve a műtét utáni sugár- és/vagy kemoterápiás kezelés szükségességét

2.7.      Laboratóriumi vizsgálatok

Rutin vizsgálatok: htk, hgb, vvt, fvs szám, thr. szám, kreatinin, karbamid, ionok: Na, K, Cl, májfunctio: GGT, SGOT, SGPT, coagulogramm, vércsoport ellenanyag szűréssel, teljes vizelet vizsgálat.

HPV tipizálás.

2.8. Egyéb rutin vizsgálatok műtét előtt: EKG, mellkas rtg.

 

2.9. Diagnosztikus teendők a műtét utáni időszakban

Fizikális vizsgálat: az onkoterápiát követően az első évben 2 havonként, a második évben 3 havonként, a 3–5 évben félévente.

Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok: első évben félévente, továbbiakban évente. Klinikai gyanú esetén CT, UH vizsgálat.

Aspirációs citológiai vizsgálat: regionális áttét vagy lokális recidíva esetén.

Szövettani vizsgálat: klinikailag nem egyértelmű lokális recidíva esetén, ill. klinikailag egyértelmű lokális recidíva esetén az újabb onkoterápia elkezdése előtt.

Tumor marker, antitestvizsgálat.

3. Gyógykezelés

A betegek kezelésének általános elvei

A laphámrákok kezelésében és kórjóslatában nagy jelentőségű a szövettani érettség (grade), a nyirokér-érintettség, az érbeszűrtség fokának és a sebészi szélnek az ismerete. Legfontosabb kórjóslati tényező a daganatos nyirokcsomók száma.

Az 1990-as években elterjedt a kisebb radikalitás felé való törekvés. DiSaia és mtasi 1979-ben ajánlották először a felületes lágyéki nyirokcsomók disszekcióját és fagyasztásos szövettani vizsgálatát –eltávolítva a sentinel, azaz az őr nyirokcsomót-. Mivel a lágyéki nyirokrendszer preoperatív státusz meghatározása pontatlan, az irodalom jelen állásfoglalása alapján invazív szeméremtestrák eseteiben –kivéve st Ia-t- inguino-femoralis blokk-disszekciót kell végezni. A kórjóslati tényezők pontosabb meghatározásával és figyelembevételével szemléleti változás történt a kezelési terv összeállításában.

a)   egyébként ép szeméremtesten az egy gócból kiinduló korai stádiumú daganatoknál a szeméremtest megtartása,

b)   a kismedencei nyirokcsomólánc rutin kiirtásának elhagyása,

c)   1 mm-nél kisebb stroma invasiót mutató daganatoknál a környéki nyirokcsomók kiirtásának elhagyása,

d)   a szeméremtest oldalsó területén lévő daganatoknál, és azonos oldali nyirokcsomók (szentinel nyirokcsomó feltérképezése, eltávolítása, és intraoperatív szövettani vizsgálata) szövettani negativitása (fagyasztásos hisztológia) esetén az ellenoldali környéki nyirokcsomók eltávolításának elhagyása,

e)   a környéki nyirokcsomók eltávolításának külön metszésből való végzése,

f)   a műtét előtti sugárkezelés alkalmazása a hiperradikális műtétek elkerülése céljából,

g)   Több daganatos környéki nyirokcsomó esetén műtét utáni sugárkezelés a daganat-kiújulás kivédésére. Az irradiáció célterülete függ l. 2.6.

 

3.1. Sebészi kezelés

Tumor exstirpatio.

Partialis vulvectomia.

Superficialis vulvectomia.

Lézer vaporizáció, cryocauterisatio (csak szövettani indikáció után).

Radikális vulvectomia.

Radikális vulvectomia ingvino–femoralis blokk-disszekció, nagy szövethiány esetén rekonstrukciós műtéttel kombinálva (pl.myocutan lebenyek, bőrlebenyek alkalmazása).

Radikális vulvectomia inguino-femoralis blokk-disszekció, kismedencei retroperitonealis blokk-disszekció:

nagy szövethiány esetén rekonstrukciós műtéttel kombinálva (pl. myocutan lebenyek, bőrlebenyek alkalmazása).

Anovulvectomia.

Mellső exenteratio, és/vagy hátsó exenteratio.

3.1.1. A sebészi beavatkozások technikai követelményei

A szeméremtesti műtéteket olyan osztályokon indokolt elvégezni, ahol az orvosok felkészültek a radikális műtétek elvégzésére, az esetleges szövődmények ellátására, és ahol megfelelő ápolási gyakorlattal és intenzív terápiás háttérrel rendelkeznek.

 

3.2. Gyógyszeres kezelés

Célja: A szeméremtestrák esetén kuratív kemoterápia nem áll rendelkezésre, csak palliációként alkalmazzuk a beteg tüneteinek enyhítése céljából, vagy távoli áttétek eseteiben.

 

Ajánlott gyógyszer kombinációk:

Vincristin           iv.      1. nap                                              1 mg/m2
CDDP                iv.      naponta (4 hetente) 1. nap              50 mg/m2
Bleomycin          im.     1. nap                                              15 mg

 

Mitomycin-C     iv.      folyamatos infúzió 4 napon át +     1 mg/m2
Fluorouracil      iv.      sugárkezelés(egyéni)                       1000 mg/m2

 

Mitomycin-C     iv.      1. és 42. nap                                    10 mg/m2
Fluorouracil      iv.      2., 3., 4. nap (6 hetente PR-ig)       500 mg/m2

 

3.3. Sugárterápia

Praeoperatív sugárkezelés általában 50.4/1.8 Gy

Posztoperatíiv sugárkezelés bizonytalan reszekciós szél, vagy több nyirokcsomó áttét esetén50.4 /1.8Gy. Amennyiben a vulván maradéktumor van, úgy boost interstitialis AL kezelés 10-12 Gy dózisban frakcionáltan.

Definitív sugárkezelés: Percutan sugárkezelés ultrafeszültségű sugárforrással 60-66 Gy a primer tumor területére, 54-60 Gy az inguinákra és 45-50 Gy a kismedencei nyirokláncra. Napi frakció 1.l8 Gy.

Palliatív sugárkezelés célja a tünetek és a vérzés mérséklése 30-50 Gy dózisban.

 

4. Primer kezelés

Primer kezelési eljárások szövettani eredmény és az anatómiai kiterjedés szerint:

 

TNM      FIGO

Tis             0                kimetszés az épben

                                    laser vaporisatio, cryocauterisatio (szövettani identifikáció után)

                                    partialis vulvectomia

                                    superficialis vulvectomia

                                    rossz ált. állapot esetén localis – 5 FU tartalmú kenőcs (EFUDIX)

T1             Ia      a)         mikroinvázió  (<1mm)

                           a.1.      kimetszés az épben 1cm-es ép széllel mind oldalirányban, mind mélységben.

                           a.2.      superficialis vulvectomia több gócból kiinduló elváltozás esetén. Nyirokcsomó eltávolítás nem szükséges.

                  Ib     b)         invazív rák (legnagyobb kiterjedés < 2 cm) invázió mélysége meghaladja az 1 mm-t.

                           b.1.      csiklótáji, középvonali daganat esetén radikális vulvectomia 2 oldali inguino-femorális blokk-disszekcióval.

                           b.1.2.   mély combi és kismedencei nyirokcsomók eltávolítása (ha áttétre gyanúsak).

                           b.1.3.   kismedencei nyirokcsomóáttét igazolása esetén műtét utáni sugárkezelés ultrafeszültségű sugárforrással 50 Gy dózisban a parailiacalis és aorta melletti területre, valamint 50 Gy a műtéti területekre.

                           b.2.      a vulva több helyén lévő daganat esetén.

                           b.2.1.   partialis vulvectomia, vagy széles kimetszés.

                                       Egyoldali daganat esetén azonos oldali inguino-femoralis blokk-disszekció. (Pozitiv nyirokcsomó esetén a másik oldali blokk-disszekció is elvégzendő).

T2             II      A daganat nagysága >2 cm

                           a)         Radikális vulvectomia 2 oldali inguino-femoralis blokk-disszekcióval.

                           a.1.1.   Mély comb és kismedencei nyirokcsomóáttét gyanúja esetén hasonló a T1 st. b.1.2. pontjához .

                           a.1.2.   hasonló a T1 stádium b.1.2.3. pontjához.

                           b)         Posztoperatív külső sugárkezelés 50–50 Gy elektron vagy ultrafeszültségű fotonbesugárzás a műtéti területekre. (Megjegyzés: csak 1 daganatos nyirokcsomó és ép sebészi szél esetén egyes szerzők a külső sugárkezelést nem végzik.)

T3             III     a)         Radikális vulvectomia 2 oldali inguino-femoralis blokk-disszekció.

                           b)        Műtét után külső sugárkezelés az előzőkben ismertetett módon.

                           c)         A végbélnyilásra vagy húgycsőnyílásra, ill. a hüvelybemenetbe terjedő daganat esetén preoperatív sugárkezelés. Ennek dózisa és formája individuálisan kerül meghatározásra. A műtétet a sugárkezelés után 4–6 héttel végezzük.

T4             IVa   a)         Végbélnyálkahártyára terjedő daganatnál műtét előtti sugárkezelést lehet megkísérelni. Célja a tumor megkisebbítése, ezáltal a végbélnyílás, ill. a végbél zárófunkciójának megtartása. Ha ez nem alkalmazható, végbél-szeméremtest eltávolítás (anovulvectomia) és kétoldali inguino-femoralis blokk-disszekciót kell végezni.

                           b)         Hólyagra terjedés esetén mellső exenteratio jön szóba. Műtét utáni sugárkezelést (azok függvényében) egyénileg kell meghatározni.

                           c)         Ha műtét nem végezhető (pl. csontra terjedés miatt) a sugárkezelést meg lehet kísérelni.

                           c1)       Helyi HDR-AL kezelés (lehetőleg katéterek beültetésével) interstitialis brachyterápia formájában (4–6 Gy dózisban, 3–5 frakcióban; 1×10 Gy a tűk szélétől számított 1 cm referenciapontra számítva. Ezt követően EXT: 50 Gy mindkét oldali lágyéktájékra megkísérelhető.

                           c2)       EXT (40–50 Gy két szemközti szeméremtest gáti mezőből palliatív célból; ha a nyirokcsomóáttétek is kimutathatók, akkor az érintett területre is 40–50 Gy)

                           d)         Távoli áttétek esetén kemoterápiát lehet megkísérelni.

5. Kiújult szeméremtestrák kezelése (relapsus kezelése)

5.1. Szeméremtest

Revulvectomia

Tumorectomia

Sugárkezelés

Kemoterápia (l. T4 daganatnál).

5.2. Ingvinális régió

Reszekábilis blokkrecidívák kiirtása.

Sugárkezelés,

-     előzően nem sugarazott betegeknél (l. T4 tumoroknál),

-     sugárkezelt betegeknél egyedi tervezés.

Kemoterápia (l. T4 daganatnál)

6. Egyéb szövettani szerkezetű daganatok kezelése

6.1. Melanoblastoma

Széles excízió az épben.

Radikális vulvectomia + 2 oldali inguinofemoralis blokk-disszekció.

Sebészi kezelés után kemoterápiás kezelés bőrgyógyászati protokoll szerint.

Sebészi kezelés után sugárkezelés (l. T4 c2).

6.2. Bartholin-mirigy rákja

Tumorexstirpatio.

Radikális vulvectomia, 2 oldali inguino-femorális blokk-disszekció, kismedencei metasztázis esetén extraperitonealis kismedencei lymphadenectomiával.

Sugárkezelés hasonló a laphámráknál leírtakkal.

 

6.3. Áttéti rákok kezelése

Az alkalmazott kezelés az áttéti daganat elhelyezkedésétől függően egyedileg meghatározandó.

 

Irodalom

1.    Andersen WA, Franquemont DW, Williams J, et al: Vulvar squamous cell carcinoma and papillomaviruses. Two separate entities? Am J Obstet Gynecol 165: 329, 1991

2.    Andrew SJ, Williams BT, DePriest PD: Therapeautic implications of lymph nodal spread in lateral T1 and T2 squamous cell carcinoma of the vulva. Gynec Oncology 55: 41-46, 1994

3.    Basset A: Traitement chirurgical operatoire de l'epithelione primitif du clitores. Rev Chir Paris 46: 546, 1912

4.    Berman ML, Soper JT, Creasmann WT, et al: Conservative surgical management of superficially invasive stage I vulvar cancinoma. Gynec Oncol 35: 352-357, 1989

5.    Bősze P, Sárosi Zs: The role of radiation therapy in the management of invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Recent advances in Gynaecolological Oncology. Procedings of the 1st Budapest Symposium 59-64, 1990

6.    Cohn DE, Dehdashti F, Gibb RK, Mutch DG, Rader JS, Siegel BA, Herzog TJ. Prospective evaluation of positron emission tomography for the detection of groin node metastases from vulvar cancer. Gynecol Oncol. 85: 179-84, 2002

7.    Crum CP: Carcinoma of the vulva: Epidemiology and pathogenesis. Obstet Gynecol 79: 448-454, 1992

8.    DiSaia PJ, Creasman WT, Rich WM. An alternative approach to early cancer of the vulva. Am J Obstet Gynecol 133 825-830, 1979

9.    Eifel PJ, Berek JS, Thigpen JT: Cancer of the cervix, vagina, and vulva in DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds) Principles & Practice of Oncology, 5. kiadás, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia pp 1427-1539, 1997

10.  Eifel PJ, Morris M, Burke TW, Levenback C, Gershenson DM: Prolonged continuous infusion cisplatin and 5-fluorouracil with radiation for locally advanced carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 59: 51-6, 1995

11.  Faul CM, Mirmow D, Huang Q, Gersztner K, Day R, Jones MW: Adjuvant radiation for vulvar carcinoma: improved local control. Int J Radiation Oncol Biol Phys 38: 381-389, 1997

12.  Figge, DC, Tamimi HK, Greer BE: Lymphatic spread in carcinoma of the vulva. Am J Obstet Gynecol 152: 387-94, 1985

13.  Flanelly GM, Foley ME, Lenehan PM, et al: En bloc radical vulvectomy and lymphadenectomy with modifications of separate groin incisions. Obstet Gynecol 79: 307-309, 1992

14.  Gadducci A, De Punzio C, Facchini V, Rispoli G, Fioretti P: The therapy of verrucous carcinoma of the vulva. Observations on three cases. Eur J Gynaecol Oncol, 10: 284-7, 1989

15.  Grisby PW, Roberts HL,Perez CA: Femoral neck fracture following groin irradiation. Int J Radiation Oncology Biol Phys 32: 63-67, 1995

16.  Hacker NF, Berek JS, Berek JS. Vulva. In: Cancer treatments. Philadelphia. Saunders PA. p 689-699, 1995

17.  Heaps JM, Fu YS, Montz FJ: Surgical-pathologic variables predictive of local recurrence in squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 38: 309-315, 1990

18.  Hirsch HA, Kaser O, Ikle FA: Atlas of gyynecologic surgery. Thieme ed. Stuttgart;New York, 1997.

19.  Hoffmann MS, Roberts WS, Finan MA, et al: A comparative study of radical vulvectomy and modified radical vulvectomy for the treatment of invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 45: 192-197 1992

20.  Homesley H.D, Bundy B.N, Sedlis A, Adcock L: Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol, 68: 733-740, 1986

21.  Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A et al: Prognostic factors for groin node metastasis in squamous cell carcinoma of the vulva. (A Gynec Oncol Group Study) Gynec Oncol 49: 279-283, 1993

22.  Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al: Assesment of current International Federation of Gynecology and Obstetrics staging of vulvar carcinoma related to prognostic factors for survival (A Gynecologic Oncology Group Study).Am J Obstet Gynecol 164: 997-1004, 1991

23.  Hopkins MP, Reid GC, Morley GW: Radical vulvectomy. The decision for the incision. Cancer 72: 799-803, 1993

24.  Kásler Miklós: Az onkoterápia irányelvei B+V Lap és Könyvkiadó Kft, 2001.

25.  Katz A, Eifel PJ, Jhingran A, Levenback CF. The role of radiation therapy in preventing regional recurrences of invasive squamous cell carcinoma of the vulva.Int J Radiat Oncol Biol Phys 57: 409-18, 2003

26.  Kleinerman RA, Boice JD Jr, Storm HH, Sparen P, Andersen A, Pukkala E, Lynch CF, Hankey BF, Flannery JT. Second primary cancer after treatment for cervical cancer. An international cancer registries study Cancer 76: 442-52, 1995

27.  Központi Statisztikai Hivatal : Demográfiai Évkönyv 2003.

28.  Krivácsy G. A sebgyógyulás. Nőgyógyászati Onkológia l: 87-89, 1997

29.  Leiserowitz GS, Russell AH, Kinney WK, Smith LH, Taylor MH, Scudder D. Prophylactic chemoradiation of inguinofemoral lymph nodes in patients with locally extensive vulvar cancer Gynecol Oncol 66: 509-14 1997

30.  Leung S: Perineal template techniques for interstitial implantation of gynecological cancers using the Paris system of dosimetry Int J Radiat Oncol Biol Phys 19: 769-74, 1990

31.  Levenback C, Burke TW, Morris H, et al: Potential applications of intraoperative lymphatic mapping in vulvar cancer Gynecol Oncol 59: 216-220, 1995

32.  Magrina JF, Bosquet JG, Weaver AL, et al: Primary squamous cell cancer of the vulva: Radical versus modified radical vulvar surgery Gynecol Oncol 71: 116-121, 1998

33.  Manavi M, Berger A, Kucera E, Vavra N, Kucera H: Does T1, N0-1 vuvlar cancer treated by vuvlectomy but not lymphadencetomy need inguinofemoral irradiation? Int J Radiation Oncology Biol Phys 38: 749-753 1997

34.  Mariani L, Conti L, Atlante G, et al: Vulvar squamous carcinoma: Prognostic role of DNA content. Gynecol Oncol 71: 159-164, 1998

35.  McCall AR, Olson MC, Potkul RK. The variation of inguinal lymph node depth in adult women and its importance in planning elective irradiation for vuvlar cancer. Cancer 75: 2286-2288, 1995

36.  Mitchel S, Hoffmann S, William S, Roberts MD et al. A comparative study of radical vulvectomy and modified radical vulvectomy for the treatment of invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Gynec Oncology 45: 192-197, 1992

37.  Moore DH, Thomas GM, Montana GS, Saxer A, Gallup DG. Preoperative chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42: 79-85, 1998

38.  Moore RG, DePasquale SE, Steinhoff MM, Gajewski W, Steller M, Noto R, Falkenberry S. Sentinel node identification and the ability to detect metastatic tumor to inguinal lymph nodes in squamous cell cancer of the vulva. Gynecol Oncol 89: 475-479, 2003

39.  Origoni M, Sideri M, Garsia S, Carinelli SG, Ferrari AG. Prognostic value of pathological patterns of lymph node positivity in squamous cell carcinoma of the vulva stage III and IVA FIGO. Gynecology Oncology 45: 313-316, 1992

40.  Park JS, Jones RW, McLeen MR, et al: Possible etiologic heterogeneitey of vulvar intraepithelial neoplasia. Cancer 67: 1599-1607, 1991

41.  Penn I: Cancers of the anogenital region in renal transplant recipients analyses of 65 cases. Cancer 58: 611-616, 1986

42.  Perez CA, Grigsby PW, Clifford Chao KS, Garipagaoglu M: Vulva in Perez CA and Brady LW. (eds): Principles & Practice of Radiation Oncology, 4. kiadás, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 2001

43.  Perez CA, Grigsby PW, Galakatos A, Swanson R, Camel HM, Kao MS, Lockett MA. Radiation therapy in management of carcinoma of the vulva with emphasis on conservation therapy. Cancer 71: 3707-16, 1993

44.  Petereit DG, Mehta MP, Buchler DA, Kinsella TJ. Inguinofemoral radiation of N0,N1 vulvar cancer may be equivalent to lymphadenectomy if proper radiation technique is used. Int J Radiation Oncology Biol Phys 27: 963-967, 1993

45.  Piura B, Masotina A, Murdoch J, et al: Recurrent squamous cell carcinoma of the vulva: A study of 73 cases. Gynecol Oncol 48: 189-195, 1993

46.  Pohar S, Hoffstetter S, Peiffert D, Luporsi E, Pernot M: Effectiveness of rachytherapy in treating carcinoma of the vulva. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32: 1455-60, 1995

47.  Rotmensch J, Rubin S.J, Sutton HG, Javaheri G, Halpern HJ, Schwartz JL, Stewart M, Weichselbaum RR, Herbst AL: Preoperative radiotherapy followed by radical vulvectomy with inguinal lymphadenectomy for advanced vulvar carcinomas. Gynecol Oncol 36: 181-84, 1990

48.  Sárosi Zs, Bősze P, Danzig Á, Ringwald G: Kiterjesztett szeméremtest és környéki nyirokcsomó eltávolitás szövődményei 58 szeméremtestrák esete alapján. Orvosi Hetilap 135: 14-18, 1994

49.  Sárosi Zs, Töttössy B, Gáti É: A vulva és perianalis régió óriás condylomája. Magyar Onkológia 24: 209-212, 1980.

50.  Sepherd JH: Cervical and vulva cancer: changes in FIGO definitions of staging. Br J Obstet Gynaecol 103: 405-406, 1996

51.  Stehman FB, Bundy BN, Thomas G, Varia M, Okagaki T, Roberts J, Bell J, Heller PB. Groin dissection versus groin radiation in carcinoma of the vulva: a Gynecologic Oncology Group Study. Int J Radiation Oncology Biol Phys 24: 389-396, 1992

52.  Stehmann FB, Bundy BN, Dvoretsky PM, Creasman WT: Early stage I carcinoma of the vulva treated with ipsilateral superficial inguinal lymphadenectomy and modified radical hemivulvectomy: A prospectiv study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol 79: 490-497, 1992

53.  Stoeckel W: Zur Therapie des Vulvakarzinoma. Zbl Gynekol 1: 47-71, 1930 54. Taussig FJ: Cancer of the vulva: An analysis of 155 cases (1911-1940) Am J Obstet Gynecol 40: 764-779, 1940

55.  Terada KY, Coel MN, Ko P, Wong JH. Combined use of intraoperativ lymphatic mapping and lymphoscintigraphy in the management of squamous cell cancer of the vulva. Gynecol Oncol 70: 65-69, 1998.

56.  Tilmans AS, Sutton GP, Look KY, Stehman FB, Ehrlich CE, Hornback NB: Recurrent squamous carcinoma of the vulva. Am J Obstet Gynecol 167: 1383-89, 1992

57.  Way S. Results of a planned attack on carcinoma of the vulva. Br Med J 2: 780, 1954

58.  Webb MJ, Monaghan JM, Kindermann G, coeditors, in collaboration with Tamusson K: Surgical Gynecologic Oncology. Ed. Burghardt. Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1993.

59.  Wright TC Jr, Richart RM: Role of human papillomavirus in the pathogenesis of genital tract warts and cancer. Gynecol Oncol 37: 151-164, 1990

 

Készítették (a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Gődény Mária (radiológia)

Dr. Horváth Zsolt (klinikai onkológia)

Dr. Lehoczky Győző (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Lővey József (sugárterápia, klinikai onkológia)

Dr. Mágori Anikó (patológia)

Dr. Sárosi Zsuzsanna (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Krommer Károly (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Pulay Tamás (nőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Szabó István (nőgyógyászat)

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika