Tüdő daganatok

A tüdő daganatok ellátása

C34

 

1.      Általános jellemzők

1.1. A betegség leírása

1.1.1. Kiváltó tényezők

Egyértelmű bizonyítékok mutatják, hogy a tüdőrákok okozója a dohányzás. A tüdőre leszívott füst számos carcinogént tartalmaz, továbbá gyulladásos folyamatokat is kivált. A dohányzókkal együttlévő nem dohányzók is ki vannak téve a tüdőrák kockázatának. A cigarettafüst belélegzésének időtartama nagyon erősen befolyásolja a daganatos kockázatot. A dohányzás az összes szövettani típusú daganat kialakulását elősegíti, de leginkább a laphámrák és a kissejtes tüdőrák kialakulásának kockázatát fokozza. A dohányzás egyformán növeli a daganatos kockázatot férfiaknál és nőknél, de a nők érzékenyebbek a dohányzás carcinogén hatására.

A tüdőrákos betegek kb. 10 %-a sohasem dohányzott, akik főként az adenocarcinomások közül kerülnek ki. A soha nem doházottak és a dohányzók esetén a tüdőrák carcinogenezise egymástól különbözik.

Foglalkozási árttalmak is elősegítik a tüdőrák kialakulását. Ilyen hatású az asbest, a kristályos silica porok, a radon, a polycysticus aromás szénhidrátok keveréke, és a nehézfémek.

1.1.2. Genetikai háttér

A tüdőrákok komplex genetikai- és epigenetikai elváltozásokat mutatnak, amelyek fokozatosan alakulnak ki, és vezetnek a malignus transzformációhoz. Ezek az elváltozások allélvesztéseknek (LOH), kromoszómális instabilitásnak, onkogén- és tumor szupresszor gén mutációknak, továbbá promoter hypermetilláció következtében kialakult génműködés kiesésnek, vagy kóros génexpressziónak felelnek meg. Mindezek a folyamatok a sejtek növekedési kontrolljának szabályozását érintik.

A fent említett elváltozások egy része a szövettani típustól függetlenül mindegyik tumorban megtalálható, más esetekben korrelációt mutat a szövettani képpel. Legfontosabb genetikai elváltozások: p53 mutációk, amelyek a nem kissejtes tüdőrákokban legfeljebb 50%-os, a kissejtes tüdőrákokban több mint 90%-os gyakorisággal fordulnak elő. A K-ras 12-es kodonjának mutációja 30-40%-os gyakorisággal fordul elő adenocarcinomában, de egyéb nem kissejtes tüdőrákban nagyon ritka. A béta-catenin gén funkciónyerő mutációja különböző szövettani típusú tüdőrákokban előfordul.

Az epidermális növekedési faktor receptor gén (EGFR) mutációjának vizsgálata a soha nem dohányzók bronchioloalveoláris carcinomájában terápiás jelentőségű. Az EGFR 19. és 21. exonjának funkciónyerő mutációja érzékennyé teszi a daganatot a gefitinib terápiára.

A genetikai polymorfizmus vizsgálatok számos olyan génvariációt írtak le, amelyek tüdőrákra hajlamosítanak. Ezeknek a gén polymorfizmusoknak a kombinációja befolyásolja a dohányzás tüdőrákot kiváltó kockázatát. Ezen folyamatok komplexitása miatt jelenleg az egy emberre vonatkozó egyedi tüdőrák kockázat nem adható meg.

1.1.3 A tüdőrák epidemiológiai adatai

Magyarországon az elmúlt két évtizedben robbanásszerűen emelkedett az incidencia, amely jelenleg évi mintegy tízezer újonnan felfedezett beteget jelent. A prevalencia köszönhetően az egyre hatékonyabb kezelési módoknak is fokozatosan emelkedik, jelenleg kb.17 ezer. A mortalitás nyolcezer, ami jelzi, hogy a betegség ma még a kevéssé gyógyítható daganatok közé tartozik. Az operabilitási ráta 22%, ami elfogadható. Az ötéves túlélés azonban alacsonyabb a nemzetközi átlagnál, 8-10%.

1.1.4 Jellemző életkor

Bár egyre fiatalabb korban is jelentkezik a betegség, a tüdőrák 40 év alatt raritás. Többnyire 55 és 70 év között észlelhető. Ennek oka részben az, hogy több évtizedes rendszeres dohányzás nyomán alakul ki. A férfiak és a nők aránya 2,4:1. A nők megbetegedéseinek a száma fokozatosan közelít a férfiakéhoz.

 

1.2. A tüdőrák patológiája

1.2.1. Rákmegelőző állapotok és jóindulatú tumorok

-          Laphám dysplasia és carcinoma in situ

-          Atypusos adenosus hyperplasia

-          Diffúz idiopathiás pulmonáris neuroendocrin sejt hyperplasia

-          Laphám papilloma

-          Kevert laphám- és mirigyhám papilloma

-          Alveoláris adenoma

-          Papilláris adenoma

-          Mucinosus mirigy adenoma

-          Pleiomorph adenoma

-          Mucinosus cystadenoma

1.2.2 A tüdőrák fő szövettani típusai

1.2.2.1. Laphámrák

Mikroszkóposan a más lokalizációban megfigyelhető laphámrákokkal egyező képet ad, környezetében gyakran látható in situ carcinoma. Leggyakoribb az elszarusodó szubtípus, amelyet a sejtek érettsége, az elszarusodás mértéke, az intercellularis hidak megléte, az osztódások száma és pleomorphia mértéke alapján lehet differenciálni.

 

1.2.2.2. Adenocarcinoma

Rosszindulatú hámtumor, amely mirigyes differenciációt, nyáktermelést, acináris, papilláris, bronchioloalveoláris, vagy szolid mintázatot mutat, vagy ezeknek a mintázatoknak a keveréke.

 

1.2.2.3. Kissejtes carcinoma

Olyan malignus hámtumor, amely kis keskeny cytoplasmájú sejtekből épül fel, a mag finom chromatin tartalmú, a magvacska alig kifejezett, a necrosisok általában kiterjedtek, és a mitózis szám magas.

 

1.2.2.4. Nagysejtes carcinoma

Differenciálatlan carcinoma, amelynek a citológiai- és szövettani jellegzetességei hiányoznak, nincs mirigyes- vagy laphám differenciáció.

 

1.2.2.5. Adenosquamosus carcinoma

A daganat laphám- és mirigyes komponenseket tartalmaz, az egyes komponenseknek a tumor legalább 10%-át kell, hogy kitegye.

 

1.2.2.6. Sarcomatoid carcinoma

Ez a fajta daganat a rosszul differenciált carcinomák egy csoportjának felel meg, amelyekben sarcomás, vagy sarcoma-szerű (orsósejtes vagy/és óriássejtes) komponensek fordulnak elő. Öt alcsoportja különböztethető meg, amelyek morfológiailag egymásba folyamatosan átmennek. Ezek a következők:

-          Pleiomorph carcinoma

-          Orsósejtes carcinoma

-          Óriássaejtes carcinoma

-          Carcinosarcoma

 

1.2.2.7. Mucoepidermod carcinoma

A daganat laphám jellegű sejtekből, nyáktermelő sejtekből, és átmeneti típusú sejtekből épül fel. Szövettanilag teljesen azonos a megfelelő nyálmirigy tumorral.

 

1.2.2.8. Adenoid cysticus carcinoma

Olyan epitheliális tumor, amely a megfelelő nyálmirigy tumor szövettani szerkezetét utánozza, a sejtek cribriform, tubuláris, és glanduláris elrendeződést mutatnak, és változó mennyiségű extracelluláris mátrix-szal rendelkeznek. A daganatsejtek nyálmirigy ductus hámsejt, vagy myoepithel sejt jellegű differenciációt mutatnak.

 

1.2.2.9. Epitheliális- myoepitheliális carcinoma

A tracheobronchiális elágazás helyén számos nyálmirigy tumorra emlékeztető daganat alakul ki. Az epitheliális-myoepitheliális carcinomák orsó alakú, vagy világos sejtes, vagy plasmocytoid morfológiájú myoepithel sejteket, és ductusokat formáló hámsejteket tartalmaznak.

 

1.2.2.10. Carcinoid tumor

Ezek a daganatok organoid, trabeculáris, inzuláris, rozetta-szerű elrendeződést mutató kis sejtekből épülnek fel, amelyeknek kicsiny magja, és finoman szemcsés cytoplasmája van.  A daganatsejtek neuroendocrin immunhisztokémiai markerekkel festődnek (Leu-7, S-100, CD-99), változó mennyiségben TTF-1 pozitivitást is mutathatnak.

 

1.3. A tüdőrákok stádiumbesorolása (staging)

1.3.1.   TNM osztályozás (UICC, 1997)

A besorolás figyelembe veszi a tumor nagyságát és lokalizációját, a hilaris és mediastinalis nyirokcsomók daganatos érintettségét és távoli áttétek kimutathatóságát.

 

T primer tumor

TX            A primer tumor nem ítélhető meg, vagy kimutathatók malignus sejtek a köpetben, vagy a bronchusmosó folyadékban, anélkül, hogy akár bronchoszkópiával, akár radiológiai vizsgálattal látható volna a tumor.

T0             Primer tumor nem igazolható.

Tis             Carcinoma in situ.

T1             A tumor legnagyobb kiterjedése 3 cm, vagy annál kisebb, tüdőszövet vagy visceralis pleura fogja körül, bronchoszkópos vizsgálattal nem mutatható ki infiltráció egy lebenyhörgőtől proximalisan (a főhörgő szabad).

T2              a tumor legnagyobb kiterjedésében 3 cm-nél nagyobb,

                   a tumor befogja a főhörgőt, 2 cm-re, vagy annál távolabb a carinától,

                   a tumor infiltrálja a visceralis pleurát

                   kísérő atelectasia, vagy a hilusig terjedő obstruktív gyulladás, mely azonban nem terjed ki a az egész tüdőre.

T3             Bármely méretű tumor, mely közvetlenül ráterjed a következő struktúrák egyikére: mellkasfal (beleértve a sulcus superior tumorait), rekeszizom, mediastinalis pleura, parietalis pericardium; vagy főbronchusban elhelyezkedő tumor, mely 2 cm-nél kisebb távolságban helyezkedik el a carinától distalisan, de maga a carina nincs beszűrve; vagy a tumor az egész tüdő atelectasiáját, vagy obstruktív gyulladását okozza.

T4             Bármely nagyságú tumor, mely infiltrája a következő struktúrák egyikét: mediastinum, szív, nagyerek, trachea, oesophagus, csigolyatest, carina;vagy tumor malignus pleuralis, pericardialis folyadékgyülemmel, vagy különálló daganatfészkek az azonos tüdőlebenyben.

 
N nyirokcsomók

NX            Regionális nyirokcsomók nem megítélhetők.

N0             Nincs regionális nyirokcsomó-metasztázis.

N1             Metastasisok az ipsilateralis peribronchialis nyirokcsomókban, és/vagy az ipsilateralis hilusi nyirokcsomókban (ideértve a primer tumor közvetlen ráterjedését is).

N2             Metasztázisok az ipsilateralis mediastinális és/vagy subcarinalis nyirokcsomókban.

                        1-es régió: felső mediastiális

                        2-es régió: felső paratracheális

                        3-as régió: praetrachealis

                                   3a régió: elülső-felső mediastinális

                                   3p régió: hátsó-felső mediastinális

                        4-es régió: tracheobronchiális

                        5-ös régió: subaorticus (aorto-pulmonalis ablak)

                        6-os régió: paraaorticus

                        7-es régió: subcarinalis

                        8-as régió: paraoesophageális

                        9-es régió: pulmonális ligamentum

N3             Metasztázisok a kontralateralis mediastinalis, kontralateralis hilusi, ipsi- vagy kontralateralis scalenus- vagy supraclavicularis nyirokcsomókban.

 

M áttétek

MX           A metasztázisok jelenléte nem ítélhető meg.

M0            Nincs metasztázis.

M1            Áttétek kimutathatók. Ide tartoznak a másik - azonos vagy ellenoldali - lebenyben lévő különálló daganatfészkek is.

 

1.3.2. A tüdőrák stádium besorolása (Mountain 1997.)

 

Occult carcinoma                  Tx                              N0                              M0

0 Stádium                               Tis                              N0                              M0

I/A Stádium                           T1                              N0                              M0

I/B Stádium                            T2                              N0                              M0

II/A Stádium                          T1                              N1                              M0

II/B Stádium                          T2                              N1                              M0

                                                T3                              N0                              M0

III/A Stádium                        T3                              N1                              M0

                                                T1-3                           N2                              M0

III/B Stádium                         T1-3                           N3                              M0

                         T4                               bármely N                   M0

IV Stádium                            bármely T                  bármely N                   M1

 

Kissejtes tüdőrákban is a TNM klasszifikáció alkalmazandó.

 

2. Diagnosztikai eljárások

2.1. Anamnézis

Felvétele a tüdőgyógyászati szempontok alapján történjen. A szokásos adatokon kívül tanácsos kitérni a következőkre:

-  dohányzási szokások,

-  alkoholfogyasztás,

-  makacs ingerköhögés,

-  véres köpet,

-  ismétlődő tüdőgyulladás,

-  rekedtség,

-  foglalkozási ártalmak,

-  paraneoplasiás tünetek,

-  családi halmozódás.

 

2.2.Fizikális vizsgálat

-  Inspectio.

-  Palpatio, pectoralis fremitus, régiók vizsgálata.

-  Percussio.

-  Auscultatio.

 

2.3. Noninvazív képalkotó diagnosztikai vizsgálatok

2.3.1.Szummácios mellkasfelvétel (2irányú) a legáltalánosabban alkalmazott vizsgálati módszer a tüdődaganatok kimutatására a bronchoszkópia és a köpetcytológia mellett. Kedvező elhelyezkedés esetén az 1 cm-es tüdőgóc már jól látható. A mediastinális képletek analízisére a röntgenfelvétel alig alkalmas, mivel 3 cm-nél nagyobb az a terime, ami kiszélesítve a mediastinumot a malignitás gyanúját kelti.

2.3.2.Kiegészítő mellkasátvilágítás: a daganat térbeli elhelyezését és a cardiorespiratoricus mozgások elemzését segíti.

2.3.3. MellkasiCT-vizsgálat (spirál CT vagy MSCT (multisliceCT): több, mint 20-szor érzékenyebben mutatja a denzitáskülönbségeket, mint a hagyományos mellkasfelvétel, több gócot mutat ki, 1 mm átmérőjű léziók is detektálhatók. A CT-vizsgálat során információt kapunk a mellkas egész területéről, a parenchyma, a hörgőrendszer a mediastinum, pleura, a pericardium, a szív, a mellkasfal régiójáról, percutan tűbiopszia pontosan vezérelhető általa.

2.3.4. MR-vizsgálat: a parenchyma és hörgők tekintetében az MR térbeli felbontása a CT-nél alacsonyabb. MR-rel átlagosan csak 10 mm-es vagy annál nagyobb pulmonalis gócok láthatóak biztonsággal. Az MR viszont a CT-nél jobban mutatja ki a sulcus superior (Pancoast) tumorokat, a daganat mellkasfali infiltrációját és a mediastinalis struktúrákat, érképleteket, pericardium, szív, csontvelő, gerinccsatorna, myelon és idegek érintettségét.

2.3.5. PET-CT-vizsgálat: a PET a tumor metabolismusáról nyújt információt, a módszer pontosságát a CT javítja. A magas szenzitivitású és specifitású bioaktív PET, valamint a magas térbeli felbontású morfológiát nyújtó CT együttes alkalmazása kiváló anato-metabolikus információt nyújt a malignus tüdőrákok kimutatásában.

A PET-CT onkológiai diagnosztikai indikációja tüdőrákban:

-          újonnan felfedezett, nem meghatározott tüdőgóc elemzése

-          ha az anatómiai képalkotás vagy a biopszia eredménytelen, ellentmondásos vagy kontraindikált

Az aktivitás mértéke alapján nagy pontossággal tudunk különbséget tenni benignus és malignus góc között, de az elváltozás eredetéről, primér malignus vagy metasztatikus voltáról, csak klinikai adatok, szövettani és egyéb vizsgálatok egybevetése alapján tudunk nyilatkozni. Fals pozitív eredményt kaphatunk gyulladásos elváltozásoknál (pl.: tbc-ben, sarcoidosisban, stb.)

 

2.4. Noninvazív képalkotó staging vizsgálatok

2.4.1.Mellkasi, felhasi CT-vizsgálat (spirál CT, MSCT):

A tüdődanatok stádiumbesorolásában a natív és kontrasztanyagos mellkasi és felhasi CT-vizsgálatoknak alapvető szerepe van. A primer tumor reszekábilításának megítélésében, az N2 régiók szűrésében és a leggyakoribb M1-metasztázisok kimutatásában (mellékvesék, máj). (evidenciaszint A)

2.4.2.MR-vizsgálat: Kétirányú mellkasfelvétel után akkor következhet stagingként, ha a beteg szerves jódos kontrasztanyagra érzékeny. Egyebekben az MR-vizsgálat a tüdőtumorok kivizsgálásában jó lágyrészfelbontó képessége alapján csak kiegészítő, problémamegoldó feladatot lát el (sulcus superior tumorok, pericardium, bal pitvar, szívizom, csontok, gerinccsatorna, idegek érintettsége, stb.)

Fontos:A kontrasztanyagos MR-vizsgálat legjobban alkalmas az agyi (micrometastasisok) áttétek megjelenítésére és akut vizsgálatként alkalmazandó gerincvelői harántlézió esetén.

2.4.3.Az UH-vizsgálatok: csupán kiegészítő vizsgálatok lehetnek a staging során, a mellkasfal, a hasi parenchymás szervek (májgócok, a nyirokcsomóláncok stb.) megítélésére.

2.4.4.Csontizotóp-vizsgálatok

Bizonyos szövettanú daganatok (adenocarcinoma, kissejtes tüdőrák stb.) esetén praeoprative csontmetasztázisok keresése szükséges. Napjainkban a SPECT-, PET-vizsgálatok főleg CT-vel kombinálva a legpontosabbak.

2.4.5.Csontfelvételek és célzott CT/MR-vizsgálatok: pozitív szcintigráfia vagy lokalizált fájdalom esetén szükségesek csontáttétek megítélésére, a beteg régiók vizsgálatára.

2.4.6.PET-CT-vizsgálat:

Onkológiai indikációs területe NSCLC esetén:

1.      Staging (elsősorban, ha klinikum alapján III. és IV. tumorstádiumra van gyanú vagy ennek diagnózisa szükséges) (evidenciaszint A)

2.      Terápiás válasz értékelése (evidenciaszint B)

3.      Recidíva kimutatása (evidenicaszint B)

4.      Restaging (evidenciaszint A)

 

A költséghatékonyságot figyelembe véve, a diagnosztikus algoritmus szerint, ha NSCLC igazolódik és a kivizsgálás során III-IV tumorstádium felmerül PET-CT elvégzése a daganat patológiai bizonyítása után indokolt.

Korai stádiumú kissejtes tüdőrák esetén PET-CT ajánlott a tervezett reszekciós műtét előtt. (evidenciaszint C)

2.4.7. Tüdőperfúzió és ventiláció: a pulmonális funkciók vizsgálatára a modern CT- és MR-technikák rohamos fejlesztése figyelhető meg, melyek kiváltják a hagyományos izotópvizsgálatokat.

 

2.5. Sputum citológia

Non invazív vizsgálat, meynek jelentősége a korszerű bronchológiai módszerek árnyékában beszükül. Idős, rossz perfomance státusu betegnél a verifikáció eszköze lehet. Bronchoszkópos vizsgálatot követően – eredménytelen verifikáció eseén – ajánlható.

 

2.6. Invazív nem sebészeti diagnosztika

2.6.1. Bronchoszkópia

A tüdődaganatok verifikálásának és stádiumba sorolásának nélkülözhetetlen eszköze a bronchoszkóp. Tüdődaganat miatt tervezett műtét előtt a hörgők endoszkópos vizsgálata kötelezőnek tekintendő. (evidenciaszint A)

A hajlékony bronchofiberoszkóppal a hörgőrendszerben látható elváltozásokat (2–3 rendű subsegment bronchusok szintje) 80–90%-ban lehet szövettani, illetve citológiai módszerekkel igazolni. Különösen igaz ez akkor, ha egyidejűleg többféle technikával veszünk anyagot; hörgőkefével, excisorral, lavage segítségével, illetve transbronchialis punctióval A nyálkahártya alatt, illetve a peribronchialisan terjedő malignus folyamatok is elérhetőek bronchoszkópos módszerekkel. Ilyen esetekben a transbronchialis punctio az alkalmazható technika. A mediastinalis staging vizsgálatok (a nyirokcsomó nagyságától függően) 25–40%-os eredményességről számolnak be akkor, ha kiszélesedett carinán keresztül végzik a biopsiát. CT, illetve újabban az endoszkópos ultrahangvizsgálatok jelentik azt a célzási technikát, melyek segítségével a punctio helye kiválasztható azokban az esetekben, amikor a hörgőrendszerben nem látható kóros elváltozás.

Perifériás (bronchoszkóppal nem látható) elváltozásokat röntgen-képerősítő alatt, esetleg endobronchialis ultrahangkészülék segítségével lokalizáljuk. A tüdőfolyamat természetének igazolása mellett a bronchoszkópia másik alapvető feladata az endoszkópos staging vizsgálatok elvégzése

2.6.2. Perthoracalis biopszia

A perthoracalis tűbiopsia indikációi azok az elváltozások (kerekárnyékok, infiltrátumok), amelyek bronchoszkópos vizsgálattal nem érhetők el (rendszerint perifériás árnyékok). A mellkasi elváltozások biopsiájában az átvilágító rendszerrel irányított beavatkozás marad az elsődleges az 1,5 cm-nél nagyobb kerekárnyékok azonosítására. Amennyiben a betegnél a biopsia után azonnal megtörténik a citológiai vizsgálat, ha szükséges további punctiók következnek, mely a találati arányt javítja (evidenciaszint A).

2.6.2.1. CT vezérelt mellkasi tűbiopszia indokolt, ha

-          a hagyományos felvételeken az elváltozás nem jól látható vagy lokalizálható,

-          tűvezetés pontos ellenőrzése szükséges, hogy a szomszédos képletek ne sérüljenek,

-          a góc 2 cm-nél kisebb vagy nekrózist, üregképződést tartalmaz,

-          a tüdőtumorok stádiummeghatározásához hilusi, mediastinalis, pleuralis, mellkasfali elváltozások tisztázására van szükség,

-          a képerősítő alatt végzett perthoracalis vagy transbronchialis biopsia sikertelen,

-          a CT-szűrővizsgálat során felfedezett 1 cm-nél nagyobb gócok pathológiai tisztázása indokolt.

2.6.3. Egyéb biopsziás eljárások

Ha a képalkotó módszerek segítségével a feltételezett primer daganat mellett egyéb (mintavétel szempontjából egyszerűbben megközelíthető helyen; mellkasi folyadékgyülem, supraclavicularis nyirokcsomó stb.) lokalizációban kóros elváltozás észlelhető, akkor e helyekről kell megpróbálni a betegséget igazolni. Ugyanezen meggondolások alapján, ha extrathoracalis szoliter metastasis gyanúja merül fel, akkor pl. vékonytű-biopsia segítségével e helyről ajánlott a megbetegedést igazolni. UH- és CT-vizsgálatok nem tudják mindig kellő biztonsággal a mellékvese-megnagyobbodás okát meghatározni, ekkor, ha az anatómiai szituáció megengedi, UH- vagy CT-vezérelt biopsiát végzünk. Az MR és az izotópvizsgálat együttesen nagymértékben valószínűsítheti a diagnózist, de a biopsiát nem pótolja.

 

2.7. Sebészi anyagvételi technikák

2.7.1. Mediastinoszkópia

A felső elülső mediastinum, a paratrachealis, subcarinalis és tracheobronchialis nyirokcsomók érintettségének (N2 N3) vizsgálatára alkalmas, magas diagnosztikus értékű operatív diagnosztikus módszer.

Indikációja:

-          műtét előtt: - ha az cTNM alapján  N3 gyanúja merül fel (ellenoldalon megnagyobbodott nyirokcsomó,a III/A. és III/B. stádium elkülönítésére)

-          -mediastinalis staging elvégzése (cN2 szövettani igazolására, vagy kizárására) a neoadjuvans (kemo és vagy radioterápia) kezelés eldöntéséhez, elindításához (mindig a kezelés előtt!).

-          kissejtes tüdőrákban, tervezetten a műtéti kezelés algoritmusának eldöntése előtt

-          -bizonyos esetekben szükséges az onkológiai staging elvégzése, nyirokcsomó sampling az onkológiai reszekábilitás megítéléséhez

A CT és MR által leírt pathológiás méretet elért nyirokcsomók esetében adenocarcinománál és anaplasztikus carcinomáknál minden esetben ajánlott (evidenciaszint A), míg laphám rákoknál opcionális (evidenciaszint B).

2.7.1.1. Kiterjesztett mediastinoszkópia

Az aorta ablakba lokalizált megnagyobbodott nyirokcsomók miatt (gyakran bal felső lebenyi carcinomák propagációja során) az N2 pathológiai igazolásához az egyik sebésztechnikai megközelítési mód a kiterjesztett mediastinoszkópia.

2.7.1.2. Parasternalis mediastinotomia (Stemmer)

Elsősorban az elülső mediastinumba lokalizált (1.régió) nyirokcsomó staging elvégzéséhez ajánlott (de elérhető az aorta ablak is).

2.7.2. Video-Thoracoszkópia (VATS)

A VATS segíthet mind a diagnózis, mind a stádium megállapításában. Mind a T, N és M meghatározására alkalmas, amelyeket más sebészi invazív diagnosztikus módszerrel nem lehetett megállapítani. Elsősorban a pleura, a hilaris, subcarinális, mediastinalis (elsősorban hátsó) és subaortikus és ligamentumban lévő nyirokcsomók biopsiája érhető el, továbbá a tumor pericardialis és egyéb szervi inváziója itélhető meg. Ha a cardio-respiratorikus és technikai feltételek adottak (egyoldali lélegeztetés!), akkor elsősorban az onkológiai operábilitás és a technikai reszekábilitás VATS segítségével eldönthető.

2.7.3. Thoracotomia

Az invazív sebészi diagnosztika utolsó, de legbiztosabb módja. Ma már a hazai gyakorlatban is alig 10%-ot ér el az exploratív thoracotomiával történő operábilitás megítélése, amelynek további csökkentése kívánatos. Az egész mellkas szem ellenőrzése mellett, tapintással és tetszőleges biopsiával végzett feltárása során a legpontosabb információt nyerhetjük mind a technikai reszekálhatóságról (T faktor), mind az onkológiai operábilitásról (N és M faktor). Arra kell törekednünk, hogy egyrészt a klinikai stádium meghatározás, másrészt egyéb szemiinvazív, vagy más invazív módszerek biztos és pontos diagnózist nyújtsanak, és minél ritkábban alkalmazzuk a thoracotomiát diagnosztikus eszközként.

 

3. Gyógykezelés

A terápiás terv kidolgozásánál a következőket kell figyelembe venni.

-     a primer tumor lokalizációját;

-     a daganat szövettani típusát;

-     a daganatos megbetegedés kiterjedtségét, ezen belül a primer tumor terjedésének, a regionális és távoli áttétképződésnek az irányait, az áttétek meglétét, ill. hiányát;

-     a beteg általános állapotát, műtéti teherbíróképességét.

3.1. Sebészi kezelés

3.1.1. A nem kissejtes tüdőrák sebészi kezelés

A tüdőrák sebészi kezelésében az elmúlt tíz év szemléleti változást hozott. Egyrészt a TNM- besorolás révén a nem kissejtes és a kissejtes tüdőrák meghatározott algoritmus szerint operálható, másrészt az operálhatóság kritériumai is változtak. Köszönhetőn annak az alapvető változásnak, hogy a kemo/radioterápia sőt egyéb kiegészítő kezelések (neoadjuvans, adjuvans) a sebészi beavatkozások eredményeit javították. Másrészt a nem sebészi onkoterápia hatásossága a határtalanul kiterjesztett, illetve onkológiailag kétséges esetekben a sebészi beavatkozással azonos eredményeket nyújtanak (figyelembe véve a magasabb kockázatot is!). E szempontok aláhúzzák a klinikai és különösen a sebészi staging pontosságának jelentőségét és felelősségét. 

Abszolút inoperábilitás           -     hematogen disseminatio a tüdőben

-     pleuritis carcinomatosa bármely formája

-     III/B-(T4 vagy N3,), kivéve carina érintettség (egyéb kivételek később)

-     távoli áttétek (kivételek később)

 

Relatív inoperábilitás              -     n.recurrens paresis (bal oldali N2, jobb oldali Pancoast)

-     n.phrenicus infiltratio (kp. lebeny, lingula tumor)

-     szoliter agyi metasztázis sebészi vagy sugársebészeti kezelése után

-     szoliter ellenoldali tüdőáttét (azonos lebenyben T4)

-     szelektált esetekben szoliter mellékvese ill. májáttét

-     véna cava superior infiltratiója

A tüdőreszekció vezető alapelve ma még egyértelműen lobectomia ill. pulmonectomia végzése, minden tumoros szövet komplett eltávolításával. Ma már elfogadottnak tekinthető, hogy az előzőekben hangsúlyozott komplett reszekcióra törekvés (R0) mellett az ún. palliatív műtétek lehetőségét sem szabad kizárni (súlyos vérköpés, nagy fájdalmak, befolyásolhatatlan szeptikus állapot stb. /lsd.: III/B/) Ma hazánkban és még sok civilizált országban a VATS szerepe a tüdőrák kezelésében sem technikailag, sem onkológiailag nem egyértelműen tisztázott, de rutinszerűen semmiképpen nem ajánlott!

A komplett (radikális) reszekcióra törekvés mellett a hörgőplasztikák, anasztomózisok onkológiailag elfogadható, elektív beavatkozások. A tüdőszövet kímélő reszekciók (atípusos, vagy ék, ill. segment) elsősorban funkcionális okok miatt választhatóak. Az adjuvans onkológiai kezelés mérlegelendő.

3.1.1.1. “0” stádiumú tüdőrák (in situ carcinoma)esetén a tervezett reszekció lobektomia, de onkológiailag az izolált hörgőreszekció is elfogadható módszer. A sebészi beavatkozás a legkedvezőbb késői eredménnyel jár (80% feletti 5 éves túlélés) (evidenciaszint A).

3.1.1.2. I. II. stádiumban a komplett reszekció jó esélyt ad a gyógyulásra, az öt éves túlélés az I.stádiumban 50-70%-os lehet, míg a II. stádiumban 40% körüli (evidenciaszint A). Ez utóbbi stádiumban vagy lokális recidíva (elsősorban laphám cc.), vagy nyirokrendszeri propagatio (főleg adenocc.-nél) jelenik meg. A klinikai és sebészi stagingben az N2-t kell kizárni. N1 esetén az adjuvans kezelés értéke még vitatott.

3.1.1.3. III/A. stádiumban előrehaladott daganat áll fenn, elsősorban az operabilitás és reszekábilitás eldöntése pontos klinikai, majd sebészi és pathológiai stádium-meghatározást kíván. N2 gyanú esetén a nyirokcsomó-státusz pathológiai megítéléséhez leggyakrabban mediastinoszkópia szükséges, egyúttal kizárva az N3-t. Intracapsuláris nyirokcsomó áttét esetén napjainkban legelfogadottabb sebészi kezelési taktika a preoperatív kemoterápia, esetleg radioterápiával kombinálva (neoadjuvans vagy indukciós kezelés). Az un. “downstaging” mindig az N-státuszra vonatkozik, a T változása (regressziója) az eredeti reszekciós szintet mai álláspontunk szerint nem befolyásolhatja. A várhatóan 50%-70% feletti remissio, esetleg változatlan állapot (“stable disease”) mellett thoracotomia jön szóba, illetve következik. A várható 5-éves túlélés 25-40% között kedvezőnek tekinthető, de ezt a posztoperatív adjuvans kezeléssel együtt (kemoterápia folytatása, esetleg radioterápiával kombinálva) lehet elérni. Ennek mellőzése esetén, csak a sebészi reszekcióval jóval szerényebb eredmények várhatóak (5-éves túlélés 20% alatt). Ugyanakkor szembe kell nézni azzal a ténnyel, hogy a multicentrikus értékelések alapján a posztoperatív mortalitas és morbiditas is valamelyest magasabb.

A súlyos vérköpés, nagy, lokális fájdalom, szeptikus állapotot okozó tumor-tályog inkomplet eltávolítása (palliatív műtét) nemcsak az életminőséget javítja, hanem a beteg életét is meghosszabbítja. Továbbá ezután már elvégezhetővé válik az adjuvans onkológiai kezelés is.

Különleges helyet foglal el e kezelési csoportban a sulcus superior tumorok (Pancoast tumorok) sebészete. A daganat az első bordákat destruálja, a plexus ill. nagyerek érintettségével jár, de egyéb környéki strukturákat is beszűrhet. A ma még legelfogadottabb kezelési algoritmus preoperatív radioterápia (esetleg radiokemoterápia), sebészi reszekció (lobectomia, de parenchyma kímélő műtét is) nyirokcsomó samplinggel, amely után posztoperatív radioterápiával folytatódik. Az öt éves túlélés elérheti a 30-40%-ot. Lényegesen rontja a túlélést a nyirokcsomó érintettség, illetve a csigolyatest destrukciója (preoperatív mediastinális staging!).

A mellkasfalat involváló tumorok kezelésénél is komplex protokolt érdemes választani. Kérdéses a preoperatív radioterápia szükségessége, de az “en-bloc” tumor-mellkasfal reszekciót radioterápiával szükséges kiegészíteni. A mellkasfali infiltráltság mélységétől függően az 5-éves túlélés elérheti a 35-60%-ot, nyirokcsomó érintettségnél ~ 15%.

3.1.1.4. A III/B. stádium nem minden esetben jelent onkológiai inoperábilitást. A carina tájéki tumorok pulmonectomiával, vagy izolált carina reszekcióval operálhatóak. Jóllehet a mortalitas magas (akár 15-20%), de az 5-éves túlélés megközelíti a 20%-ot. Vena cava superior érintettség, csigolyatest destrukció esetén szelektált esetekben az életminőség javítására palliatív műtétek szóba jöhetnek. A pitvarreszekció illetve rekesz irányába végzett kiterjesztések onkológiai értéke és a késői eredmények szerények, ezek indikációja nagyon kétséges.

3.1.1.5. A IV.stádiumú tüdőrák alapvetően nem sebészi eljárással kezelendő. Ugyanakkor bizonyos jól válogatott esetekben az interdiszciplináris gyógyítás a tüdőreszekció lehetőségét is felveti. A tüdőrák szoliter agyi metasztázis esetén egyéb szervi propagatio kizárása mellett elvileg reszekálható, az 5-éves túlélés megközelítheti a 20%-ot (természetesen az agyi metasztázis (radio)sebészi kezelésével kombinálva). Ugyancsak helye lehet a sebészi terápiának a tüdőrák szoliter mellékvese és ritkán májmetasztázisok megjelenése mellett is. Ma már kategórikusan nem jelent onkológiai kontraindikációt a tüdőrák szoliter tüdőáttéte sem (azonos lebenyben T4, más megjelenésben M1). A tüdőreszekció(k) után a várható 5-éves túlélés 20-25%! Az alapelv az, hogy a tüdőrák szoliter metastasisai mellett a reszekciótól csak akkor várható kedvező késői eredmény, ha a primér daganatot komplett(radikális) műtéttel el lehet(ett) távolítani!

3.1.1.6. Recidív tüdőrákok vonatkozásában kijelenthetjük, hogy a nyirokrendszerben recidiváló folyamat az onkológiai alapelvek szerint nem sebészileg kezelendő! A re-reszekció indikációjának algoritmusa a metastasis sebészetben alkalmazott elvekhez igazodik. A re-interventio nem technikai kérdés, hanem a komplex onkoterápia alapelvét kell, hogy kövesse!

3.1.1.7. Szinkron tüdőtumorok előfordulása 1 % körül van. Sokszor nehéz elkülöníteni a szinkron kettős megjelenést a szoliter metastasistól.  Az onkológiai kiterjesztésnek ebben az esetben sincs értelme. Emiatt helyesebb döntés akár kétoldali lokalizáció esetén is az egy ülésben végzett reszekció (lehetőség a parenchyma takarékos reszekcióra). Az 5-éves túlélés 20-25% között várható.

 

3.1.2. A kissejtes tüdőrák sebészi kezelése

A kissejtes tüdőrák sebészi kezelésében a limited és extenzív besorolás némi kaotikus megítéléssel járt. Talán a legtöbb mellkassebész a 70-es évek elejétől következetesen kitartott a TNM rendszer alkalmazása mellett. Ma is ez a sebészi indikáció vezető elve. Alapelv az, hogy az onkológiai operábilitást elsősorban az N-státusz határozza meg. A kedvező eredmények N0-nál várhatóak (evidenciaszint A), de N1-nél sem kell kategórikusan elvetni a reszekció lehetőségét (evidenciaszint C). N2-nél azonban a műtét értelmetlen, a beteg sorsát akár kedvezőtlenül is befolyásolhatja. A daganat tipizálása után a pontos sebészi staging-gel az N-státuszt kell meghatározni (mediastinoszkópia, VATS, esetleg PET/CT). Ezt követően a műtétre alkalmas folyamat esetén neoadjuvans kezelést ajánlott kezdeni, majd a klinikai re-staging és extratorakális propagáció kizárását (koponya CT/MR, csontscintigráfia, hasi UH/CT) követően kerülhet sor a thoracotomiára. A posztoperatív kezelés (kemo,-radioterápia) a komplex terápia része. A fenti protokoll után a sebészileg is kezelt betegeknél 15-20%-os, vagy kedvezőbb 5-éves túlélést remélhetünk. A PCR (profilaktikus craniális radioterápia) a radikálisan operált, panaszmentes betegeknél a komplex terápia része!

 

3.2.     Gyógyszeres kezelés

A citotoxikus kemoterápia indikációjának felállításakor figyelembe kell venni azt a tényt, hogy a kissejtes tüdőrák kemoterápiára jelentősen, míg a nem kissejtes tüdőrák citotoxikus kemoterápiára kevésbé érzékeny daganat. Ennek megfelelően előbbinél a kemoterápia indikációja abszolút, míg utóbbinál relatívnak tekinthető.

 

3.2.1.   A kissejtes tüdőrák kemoterápiája

3.2.1.1. A kissejtes tüdőrák jellemzői

-     gyors lefolyás,

-     korai disseminatio,

-     gyakran jár együtt paraneoplasiás szindrómával,

-     kezelés nélkül nagyon rövid a túlélés: lokalizált stádiumú betegeknél általában 3 hónap, disszeminált betegeknél 6-8 hét,

-     helyi kezelési módokkal (műtét, radioterápia) csak ritkán gyógyítható,

-     jelentős érzékenység kemoterápiára és sugárkezelésre.

 

3.2.1.2. Kezelések sarkköve a kombinált kemoterápia

Jellemzői:

-          a 2-3 gyógyszerből álló kombinációk a legeredményesebbek,

-          a standard kemoterápiás kombináció a platina etoposid kezelés (evidenciaszint A),

-          a keresztrezisztenciát nem adó alternatív kombinációk növelik a terápiás válaszadási arányt, de nem befolyásolják a túlélést.

-          első választásként hat ciklus kemoterápiánál többet nem érdemes adni, mivel az ennél több kemoterápiás ciklus alkalmazása esetén a hatékonyság nem növekszik, de nő a toxicitás.

-          a dóziseszkaláció javítja a remissiók arányát, de nem növeli a túlélést. (evidenciaszint B)

-          lényeges a javasolt dózisok időbeni teljes kiszolgáltatása.

-          másodvonalban is indokolt a kemoterápia alkalmazása. (evidenciaszint A)

 

3.2.1.3. Gyakrabban alkalmazott kombinációk kissejtes tüdőrákban

Rövidítések. Cph: cyclophosphamid, q: ciklusok közötti intervallum

 

Kombináció

Dózis mg/m2

Adagolás

PE    Cisplatin

     Etoposid

70-100

50-100

1.nap

1-3 nap  q:21 nap

CEV   Cph

     Epirubicin

     Vincristin

600-1000

40-60

1,4 (max. 2mg összdózisban)

1.nap

1.nap   q:21-28 nap

1.nap

EC  Etoposid

     Carboplatin

 

TOP  Topotecan

100

AUC 6

 

1,5

1. nap

1.nap  q21-28 nap

 

1-5 nap  q21 nap

Egyik kombináció sem bizonyítottan eredményesebb a másiknál.

 

3.2.1.4. A korlátozott betegség kezelése

A kemoterápia és a sugárkezelés kombinálása tekinthető a standard kezelési metódusnak sequentialis illetőleg konkomittaló formában. A konkomittáló kezelési forma jó általános állapotú betegeknél indokolt. A komplex terápia hatására a terápiás válasz 90 % körüli, kb. 60 %-os complett remissios aránnyal. Korai stádiumban, főként regionális nyirokcsomó érintettség hiányában a komplex kezelés részeként reszekciós tüdőműtét végezhető, neoadjuvans, majd adjuváns kemoterápia kombinációjával.

A központi idegrendszer profilaktikus besugárzása komplett remisszióba került betegeknél indokolt, ennek az átlagos túlélésre gyakorolt pozitív hatása igazolt. (evidenciaszint A) Csökkenti a klinikailag nyilvánvaló központi idegrendszeri relapsusok számát, ezáltal a betegek életminőségét is kedvezően befolyásolja. A profilaktikus agyi besugárzás esetleges késői mellékhatása klinikai relevanciával nem bír (általában nem jelentős fokú, illetőleg ennek kialakulását a betegek nem érik meg).

 

3.2.1.5. A kiterjedt betegség kezelése

Alapvető a kombinált citotoxikus kemoterápia alkalmazása. A jelenlegi terápiás standard a platina etoposid kezelés. Az eredmények rosszabbak, mint a korlátozott betegségeknél elérhetők: a javulási arány 60 %, a teljes remissiók aránya 15-30 %. Az átlagos túlélés 8-10 hónap, a 2 éves túlélés 10 % körüli, 5 éves túlélés anekdotikus.

 

3.2.1.6. Recidíva, progresszió

Ha a remisszió három hónapig, vagy annál tovább tart (kemoterápiára érzékeny daganat)  az eredeti hatékony kombináció visszaadása szükséges. Amennyiben az első választásként adott kemoterápia közben progressziót észlelünk, illetőleg a daganat a kemoterápia befejezése után három hónapon belül progrediál (kemoterápiára rezisztens daganat) második választásként CEV kezelés, illetőleg topotecan monoterápia választandó. A topotecan kezelés platina rezisztens esetekben, agyi metasztázis kialakulásakor preferálható. A második választásként adott kemoterápiával elérhető terápiás válasz jóval alatta marad az első választásként elérhető terápiás válasznak és a túlélési mutatatók is szerényebbek.

3.2.1.7. A kemoterápia sugárkezeléssel történő kombinálása palliatív céllal

-     agyi áttét,

-     csontáttét,

-     patalógiás fractura,

-     gerincvelő-compressio,

-     bronchusobstructio,

-     vena cava superior compressio

esetén szükséges.

 

3.2.2. A nem kissejtes tüdőrák kemoterápiája.

3.2.2.1. A nem kissejtes tüdőrák jellemzői

-     lassabb lefolyású, mint a kissejtes tüdőrák

-     korai stádiumban sebészi kezeléssel a betegek egy részénél gyógyulás érhető el

-     eltérő patológiai típusok, azonos terápiás elvek

-     kezelés nélkül 3-4 hónapos átlagos túlélés

-     mind kemoterápiára, mind sugárkezelésre kevésbé érzékeny, mint a kissejtes tüdőrák

3.2.2.2.Az alkalmazott kombinált kemoterápia jellemzői

-     kettős kombinációjú kemoterápia alkalmazása szükséges (evidenciaszint A)

-     csak jó általános állapotú betegek esetén (PS 0-1) indokolt a citotoxikus kemoterápia adása

-     platina bázisú harmadik generációs citotoxikus kemoterápiás szerekkel való kombinált kemoterápia alkalmazása a standard kezelési metódus (evidenciaszint A)

-     a harmadik generációs citotoxikus szerek egymással való kombinálása a túlélést nem javítja

-     a harmadik generációs kemoterápiás szerek platinával való kettős kombinációjú kemoterápiás protokolljai között nincs lényeges hatékonyságbeli különbség (evidenciaszint A)

-     az alkalmazandó kemoterápiás protokoll megválasztásánál többek között az eltérő toxicitás, a költség-hatékonyság játszik szerepet (evidenciaszint B)

-     az első választásként javasolt kemoterápiás kezelések száma négy (a kemoterápiára reagálók esetén maximálisan hat ciklus adható)

-     másodvonalban is indokolt a kemoterápia alkalmazása (evidenciaszint A)

 

A nem kissejtes tüdőrákban hatékonynak bizonyultak a második generációs citotoxikus kemoterápiás szerekből az ifosfamid, mitomycin C, vindesine, vinblastine, cisplatin, carboplatin, epirubicine, etoposid, teniposide. Hatékonynak bizonyult harmadik generációs citototoxikus szerek: docetaxel, paclitaxel, vinorelbine, gemcitabine, pemetrexed.  A monoterápiában alkalmazott kezelésre javulók aránya (response rate) 5-20 % között van.

Számos tanulmány bizonyítja a kombinált kemoterápia kedvező hatását előrehaladott betegségben. A kezelésre javulók aránya (reponse rate) 30-40 % között van. Legjobb eredmény a kedvező prognózisú, jó általános állapotú betegeknél figyelhető meg. Teljes remissio ritkán érhető el, és általános tartama nem haladja meg a két évet. A kombinált citotoxikus kemoterápiával a kezelés nélküli várható 3-4 hónapos túlélés megduplázható.

 

3.2.2.3. Nem kissejtes tüdőrák kemoterápiája (ajánlott protokollok)

Gemcitabine

1250 mg/ m2 i.v. 1. 8.,nap

 

Paclitaxel

175 mg/m2 iv.1. nap

Cisplatin

70 mg/m2 i.v. 1. nap

 

21naponként

 

21naponként

 

 

 

 

 

 

 

Etoposid

100 mg/m2 i.v. 1-3. nap

Gemcitabine

1200 mg/ m2 i.v. 1. 8.,nap

 

Cisplatin

100 mg/m2i.v. 1. nap

Carboplatin

AUC 5 iv. 1. nap

 

28 naponként

 

21naponként

 

 

 

 

 

 

 

Carboplatin

AUC 6 i.v. 1. nap

Paclitaxel

175 mg/m2 iv. 1. nap

 

Etoposid

100 mg/m2 i.v.1-3. nap

Carboplatin

AUC 6 iv. 1. nap

 

21 naponként

 

21 naponként

 

 

 

 

 

 

 

Mitomycin

6 mg/m2 i.v.1. nap

Paclitaxel

175 mg/m2 iv. 1. nap

 

Ifosfamid

3 g/m2 i.v.1. nap

Cisplatin

75 mg/m2 i.v. 1. nap

 

Cisplatin

70 mg/m2 i.v. 1. nap

21 naponként

 

 

28 naponként

 

 

 

 

 

 

Docetaxel

75 mg/ m2 i.v. 1.nap

 

Etoposid

50 mg/m2 i.v. 1-5. 29-33. nap

Cisplatin

75 mg/ m2 i.v. 1. nap

 

Cisplatin

50 mg/m2i.v. 1.8. 29.36. nap

21naponként

 

 

Konkomittáló sugárterápiával

 

 

 

 

 

Docetaxel

75 mg/ m2 i.v. 1. nap

 

Paclitaxel

50 mg/m2 iv. hetente

Carboplatin

AUC 6 iv.1. nap

 

Carboplatin

AUC 2 iv. hetente

21naponként

 

 

Konkomittáló sugárterápiával

 

 

 

 

 

Cisplatin

80 mg/ m2 i.v. 1. nap

 

Docetaxel

30 mg/ m2 i.v. 1.8.29.36 nap

Vinorelbine

30 mg/ m2 i.v. 1. 8. nap

 

Cisplatin

30 mg/ m2 i.v. 1.8.29.36 nap

21naponként

 

 

Konkomittáló sugárterápiával

 

 

 

 

 

Gemcitabine

1000 mg/ m2 i.v. 1. 8, 15. nap

 

 

 

28 naponként

 

 

Pemetrexed

500 mg/m2 i.v. 1. nap

 

 

 

21 naponként

 

Docetaxel

75 mg/ m2 i.v. 1. nap

 

 

 

21naponként

 

 

 

 

 

 

 

Gemcitabine

1250 mg/m2 i.v.  1. nap

 Vinorelbine

30 mg/ m2 i.v. 1. 8, 15. nap

 

21 naponként

 

28naponként

 

 

 

 

 

3.2.2.4. Neoadjuváns kemoterápia

Az I-es és II-es stádiumban neoadjuváns kemoterápia adása a klinikai gyakorlatban nem indokolt. A III/A (N2) stádiumban alkalmazott két-három ciklus kemoterápia után 50 % feletti remissziót lehet elérni, javul a reszekciós ráta és  növekszik az átlagos túlélési idő, így ebben a stádiumban két-három ciklus neoadjuváns kemoterápia alkalmazható.

3.2.2.5. Adjuvans kemoterápia

Az ablasztikus resection átesett I/A stádiumú betegeknél adjuváns kemoterápia alkalmazása nem indokolt. (evidenciaszint A) I/B stádiumban az adjuváns kemoterápia túlélésre gyakorolt pozitív hatása nem bizonyított. (evidenciaszint B) A II-es és a neoadjuváns kemoterápiában nem részesült III-as stádiumú, ablasztikus resection átesett betegeknél az újabb klinikai vizsgálatok eredményei alapján három-négy ciklus platina bázisú kemoterápia adása indokolt, figyelembe véve a beteg általános állapotát, életkorát, társbetegségeit. (evidenciaszint A)

3.2.2.6. Kombinált radiokemoterápia

A lokálisan kiterjedt nem reszekábilis (III/A bulky N2, III/B stádium) betegek esetén a komplex daganatellenes kezelés megvalósítása a cél. A szekvenciálisan adott radio-kemoterápiánál jobb túlélési eredmények mutatkoznak a konkomittáló alkalmazási módokban. A konkomittáló radiokemoterápia alkalmazása jó általános állapotú betegek esetén jön szóba, mivel a toxicitás növekszik. (evidenciaszint A)

3.2.2.7. IV-es stádiumú betegek kemoterápiája

A harmadik generációs citotoxikus kemoterápiás szerek platina bázisú kettős kombinációjú kemoterápiája tekinthető a standard kezelési metódusnak. A túlélés megduplázódik a kezeletlenekhez képest és a betegek 50%-a éli meg az egy évet.A kemoterápia hatékonyságának megítélése legalább két ciklus után lehetséges, majd a második ciklus kemoterápia után 3-4 héttel restaging vizsgálatok szükségesek. A terápiás válasz függvényében dönthetünk a további kezelésről. A bevacizumab bizonyított hatékonyságú, nem planocelluláris karcinómás betegek esetében, platina bázisú kombinált kemoterápiával együtt alkalmazva. (evidenciaszint A)

3.2.2.8. Második választásként adott kemoterápia

Jó általános állapotú betegeknél második választásként is alkalmazandó a kemoterápia, mindig monoterápiában. A standard kezelési mód a docetaxel kezelés. Újabb vizsgálat a pemetrexed másodvonalbeli alkalmazásának hatékonyságát equivalensnek találta a docetaxel hatékonyságával, jobb toxicitási profillal. A per os alkalmazható erlotinib monoterápia mind másod-, mind pedig harmadvonalban is indikálható. (evidenciaszint A) Figyelembe véve az első vonalban alkalmazott terápiás protokollban szereplő szereket, második vonalban a paclitaxel, gemcitabine és a vinorelbine monoterápia is adható. A másodvonalban alkalmazott kemoterápia kiválasztásában a költség-hatékonysági szempontok, az alkalmazás módja, a kezelések eltérő toxicitási profilja adhat támpontot.

 

3.3.     Sugárterápia

3.3.1. A tüdődaganatok sugárterápiájának feltételei

Technikai feltételek:

-            megavoltos sugárforrás,

-            lokalizációs röntgen lehetőség,

-            CT alapú besugárzástervezési kapacitás

Klinikai feltételek:

-  lokális, ill. locoregionális kiterjedés,

-  ismert szövettan,

-  megfelelő általános állapot (Karnofsky 70 % felett).

Kontraindikációk:

-  távoli metasztázis,

-  empyema, mellkasi izzadmány,

-  aktív tbc,

-  bármely okú beolvadás,

-  3 ezer alatti fvs-szám, 100 ezer alatti thrombocytaszám,

-  súlyos anémia

-  a kezelés testhelyzet tartásának akadálya.

3.3.2.  Pancoast tumorok elsődleges ellátása

3.3.2.1. Reszekábilis esetben

-  25x1,8 Gy besugárzás, közben

-  1.és 4.héten concurrent kemoterápia

-  9. héten opus

-     12. és 16. héten konszolidációs kemoterápia

3.3.2.2. Irreszekábilis esetben

-     irradiatio 50-60 Gy szinkron vagy concurrent kemoterápiával,

-     (1,8-) 2,0 Gy-s frakciókban

3.3.3. Kissejtes tüdőrák sugárkezelése

Limitált           Szekvenciális radiokemoterápia:

N0-1-2             2–3× kemoterápia, majd 45-50/2,5 Gy irradiatio kiterjesztett mezőből, majd a kemoterápia folytatása összesen 4-6 kúráig. A sorozat végén változatlan M0 esetén 15×2 Gy teljes agykoponya profilaktikus besugárzás mérlegelése.

                        Konkomittáló radiokemoterápia:

                        1x kemoterápia, majd 50/2 Gy irradiatio konkomitt. 2. és 3. ciklussal, majd 4. ciklus konszolidációban (max. 6. ciklusig) (evidenciaszint A)

Extenzív,        Szekvenciális radiokemoterápia:

de M0             2–3× kemoterápia, majd 40-45/2,5 Gy (vagy 10×3 Gy) irradiatio kiterjesztett mezőből, majd a kemoterápia folytatása összesen 4-6 kúráig, a sorozat végén a pulmonalis residuum kiegészítő irradiatiója (10×2-3 Gy) mérlegelése.

M1                  Sugárterápia csak palliatív- szimptomás indikáció alapján jön szóba, kivéve: agyi metastasis: 30 Gy frakcionált besugárzás, 4 hét múlva sztereotaxiás agyi pontbesugárzás mérlegelése a residuum(ok)ra.

 

3.3.4. Nem kissejtes tüdőrák sugárkezelése

3.3.4.1. Operált esetben

pN1                       Lobectomiánál takarékosabb műtét esetén a tumorágy + az érintett nyirokrégió 28x1,8=50,4 Gy irradiációja (vagy 50/2 Gy)

                              Lobectomia vagy kiterjesztettebb műtét esetén R0 reszekciót csak kemoterápiával, R1-2-t + a fenti irradiációval adjuváljuk.

pN2                       Posztop. mediastinum irradiatio 50-56/2 Gy, csökkenti a rec. arányát, de nem növeli a túlélést.

3.3.4.2. Irreszekábilis tumor esetén

bármelyTN0M0     primer tumorra szűkítve 60-66/2 Gy besugárzás, adeno és nagysejtes, éretlen laphámrák esetén szinkron vagy concurrent kemoterápiával

bármelyT N1-2M0 primer tumor + érintett régió 60/2 Gy irradiáció kemoterápiával

bármelyT N3M0     primer tumor 50–60/2 Gy, mediastinum+supraclaviumok 40–50/2 Gy.

Véna Cava-             Besugárzás kiterjesztett mezőből, szituáció függvényében “decrescendo”

Superior                  frakcionálással (pl. 4–4–3–3–2,5 Gy/nap), vagy hypofrakcionált telekobalt

szindroma              (rács)besugárzás 40Gy összdózisig. (V.cava sup. thrombosis kizárandó, ill. sz.e. stentelés).

M1                           Sugárterápia csak palliatív-szimptomás indikációval, kivéve: 1–5 db, egyenként 3 cm átmérő alatti agyi metastasist: frakcionált teljes agykoponya-besugárzás 30 Gy-ig, majd kiegészítő sztereo-
taxiás boost a residuum(ok)ra. Operált cerebralis metastasis: posztoperatív 30–40 Gy besugárzás frakcionáltan a teljes agykoponyára (feltétel: uralható primer tumor, egyéb áttét hiánya, megfelelő általános állapot. RPA-klasszifikáció szerint, l. agydaganatoknál!)

 

3.3.4.3. Belgyógyászati szempontból inoperabilis betegeknél sugárkezelés indokolt korai stádiumokban is (evidenicaszint A).

 

3.3.5. Körkörös trachea, ill. hörgőszűkületet okozó bronchusrák egyéb manifesztáció nélkül

-  Intraluminalis brachytherapia 3–5×7,5 Gy 0,5 cm mélységbe, lehetőleg HDR remote AL technikával.

-  Egyéb manifesztációkkal (de M0): 1–2×10–12,5 Gy intraluminalis brachytherapia 0,5 cm mélységbe + kiegészítő frakcionált teleterápia minimum 50 Gy összdózisban.

4. A betegek gondozása

4.1. Prevenció

4.1.1. Primer prevenció: A tüdőrákos betegségek esetében nagy bizonyossággal megállapítható a dohányzás kóroki szerepe. A betegek 90%-a dohányzik, vagy dohányzott rendszeresen. A tüdőrák primer prevencióját az jelenti, ha valaki nem dohányzik. A dohányosok esetében pedig a leszokás ajánlott minden életkorban. (evidenciaszint A)

4.1.2. Szekunder prevenció: Jelenleg nem áll rendelkezésre olyan szűrési módszer, amely lakosságszűrés formájában alkalmas lenne a tüdőrák szűrésére. A tüdőrák rizikó csoportját képező 40 év feletti dohányosok évenkénti mellkas röntgen vizsgálata növelheti az esélyét a korábbi stádiumban történő felfedezésnek és a reszekabilitásnak.

 

2.2. Prognózis

A korai felfedezésen és a szűrésen kívül a túlélést jelentősen befolyásoló tényezők a betegség stádiuma, a daganat szövettani szerkezete, a beteg általános állapota, társbetegségei. Az 5 éves túlélés esélyei stádiumok szerint:

I. stádium                  55-80 %

II.stádium                 30-50%

IIIa. stádium             10-30%

IIIb. stádium              4%

IV. stádium                 1%

 

4.3. Követés

4.3.1. Az ablasztikusan reszekált tüdőrákos betegek követése

 

 

Műtét után eltelt idő

Vizsgálat

1- 2 év

3 - 5 év

5 év után

Fizikális vizsgálat

3 havonta

6 havonta

évente

Mellkas-röntgenvizsgálat

Műtét utáni statusrögzítés, majd 3 havonta

 

6 havonta

 

évente

CT

Műtét utáni státuszrögzítés, majd recidíva gyanúja esetén

recidíva gyanúja

recidíva gyanúja

 

MRI

 

PET

 

recidíva gyanú esetén, speciális esetben

recidíva gyanú esetén, speciális esetben

recidíva gyanú esetén, speciális esetben

recidíva gyanú esetén, speciális esetben

recidíva gyanú esetén, speciális esetben

recidíva gyanú esetén, speciális esetben

Ultrahang

metasztázis gyanú esetén

metasztázis gyanú esetén

metasztázis gyanú esetén

Tumor marker

nincs specifikus

nincs specifikus

nncs specifikus

Csont-izotópvizsgálat

panasz esetén

panasz esetén

panasz esetén

Egyéb vizsgálatok recidíva gyanúja esetén

 

 

 

5. A malignus tüdődaganatok kezelésének algoritmusa

 

NSCLC(Non Small Cell Lung Cancer – nem kissejtes tüdőtumor)

 

 

cI-II. Stad:                             MŰTÉT (Res+ RLA/Sa)

 

           
     
 

 

 

 

 

R0 és/ N0                                            R1                                               pN1     

 

           
     

 

 

 

 

 

 

Ad T: 0                                    Ad KT /RT és/ vagy K-RT       Ad KT mérlegelendő   

 

Kivéve T3N0M0                               

(ad KT/RT )

 

 

 

cIII/A Stad                                   cT3 faktor

 

 
 

 

 

 

                                                    

Pancoast esetén NAd RT vagy K-RT

 

 
 

 

 

 

 

                                                   MŰTÉT ( Res + RLA/Sa)

 

 

 

R0                                                                                                R1                                                     pN1-2

 

           
     

 

 

 

 

 

 

Ad KT / RT vagy K-RT                              Ad RT/ KT                          Ad KT / RT / K-RT 

mérlegelendő

 

Rövidítések: Res (resectio), RLA (radikalis lymphadenectomia), Sa („sampling”- ny.cs. mintavétel) Ad (adjuvans), Nad (neoadjuvans), T (terápia), KT (kemoterápia), RT (radioterápia), K-RT (kemo-radioterápia), R0 (nincs tumor residuum), R1 (tumor residuum), CR (complet remissio), PR (partialis remisso), SD (stabil disease), PD (progressív disease), c (klinikai staging), p (pathológiai staging)

III/A Stad:       cN2 faktor („N2 disease”/CT, MR, PET/CT pozitivitás alapján/)

 

                                                         TBNA (EBUS)                                                                                                                                                                                                                pozitív

                                                             negatív                                                                                                                              

 

                                                            praeop mediastinoszkópia

 

       
   

 

 

 

 

 

pN0                                                                                        pN2

 

       
 
   
 

 

 

 

 

                                                            single level pN2                     multi level(bulky) pN2

 

 
 

 

 

 

 

                                                    NAd KT / K-RT                                           

 

 

                                                            Restaging

                                                           (CT, MR vagy PET/CT, re-mediastinoszkópia)

 

       
   

 

 

 

 

                         

 CR,PR, vagy SD                   pN2-3   PD                      

 

       
 
   
 

 

 

 

 

                                               MŰTÉT (Res + RLA)

 

       
   
 
 

 

 

 

 

                    

 pR0 és pN0                                           pR1 és pN1-3

 

       
   
 

 

 

 

 

 

 

 

 Ad T: 0                                                                                                      KT/RT vagy  K-RT

(kivétel T3 – ad KT)                                                                            

 

 

 

Rövidítések:Res (resectio), RLA (radikalis lymphadenectomia), Sa („sampling”- nycs. mintavétel) Ad (adjuvans), Nad (neoadjuvans), T (terápia), KT (kemoterápia), RT (radioterápia), K-RT (kemo-radioterápia), R0 (nincs tumor residuum), R1 (tumor residuum), CR (complet remissio), PR (partialis remisso), SD (stabil disease), PD (progressív disease), c (klinikai staging), p (pathológiai staging)

 

III/B Stad (T4 ill. N3 ): definitív KT/RT  vagy  K-RT

 

 

         T4 faktor:  

                       trachea carinára terjedő tumor, ha nincs cN2-3 disease

   

                      

                          Műtét: carina resectio, „carinal sleeve/wedge pulmonectomy”

 

       
   

 

 

 

                        

       

 

  R0 , N0-1                                                                                R1 és/ pN2-3

 

     

        

 

                        Ad KT                                                        Ad KT / RT vagy K-RT

 

 

 

 

IV. Stadium (M1 faktor): definitív KT

 

Műtét csak kivételes esetben: bronchus NSCLC + solitaer cerebralis metastasis:

 

Stratégia:   „R0” cerebralis metastasectomia/radiofrekvenciás ablatio vagy stereotax.  sugársebészet

 

 
 

 

 

 

 

                   Thoracotomia (ha részresectió lehetséges, és nincs N2-3)

 

 

 Ad KT

 

Műtét csak kivételes esetben: bronchus NSCLC + solitaer mellékvese metastasis:

 

Stratégia:                  Thoracotomia (ha részresectió lehetséges, és nincs N2-3)

 

 

 

 Ad KT

 

Rövidítések:Res (resectio), RLA (radikalis lymphadenectomia), Sa („sampling”- nycs. mintavétel) Ad (adjuvans), Nad (neoadjuvans), T (terápia), KT (kemoterápia), RT (radioterápia),K-RT (kemo-radioterápia), R0 (nincs tumor residuum), R1 (tumor residuum), CR (complet remissio), PR (partialis remisso), SD (stabil disease), PD (progressív disease), c (klinikai staging), p (pathológiai staging)

 

SCLC (kissejtes tüdőrák): általában KT és/ K-RT

 

Műtét a következő esetben:
 
                                                       cI-II. Stadium

 

 
 

 

 

 

                                      

                                                                

        Mediastinoszkópia

 

       
   

 

 

 

 

 

     pN0                                                                                                                                                pN1-2

 

       
 
   
 

 

 

 

 

 

Nad KT (1-2 ciklus)  PD esetén                                           KT/RT vagy K-RT

 

 
 

 

 

 

 

 

CR, PR SD

 

 
 

 

 

 

 

 

Műtét (Res + RLA/Sa)                            

 

           
   
 
 
   

 

 

 

 

 

 

 

       pN0            pN1

 

 

 

 

Ad KT                                               Ad KT/RT                                                              

 

Megjegyzés: CR esetén PCI

 

 

 

 

Rövidítések: Res (resectio), RLA (radikalis lymphadenectomia), Sa („sampling”- nycs. mintavétel) Ad (adjuvans), Nad (neoadjuvans), T (terápia), KT (kemoterápia), RT (radioterápia), K-RT (kemo-radioterápia), R0 (nincs tumor residuum), R1 (tumor residuum), CR (complet remissio), PR (partialis remisso), SD (stabil disease), PD (progressív disease), c (klinikai staging), p (pathológiai staging) PCI  (prophylacticus agyi irrad.)

 

Irodalom

1.      Diagnosis and Management of Lung Cancer Executive Summary: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition)   Chest 2007, 132:1-19

2.      NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology v. 2008.

3.      Kovács, Ostoros, Szondy: Tüdőrák a gyakorlatban és a mellhártya malignus mezoteliomája Medicina Kiadó,Budapest. 2006.

4.      ESMO Minimum Clinical Recommendation for diagnosis, treatment and follow-up of small cell lung cancer (SCLC).

5.      Sedrakyan A, Hunt I, Hill J. Multimodality treatment in non small cell lung cancer surgery. in: Treasure T et al. The Evidence for Cardiothoracic Surgery; tfm Publishing Ltd - First Edition 2005:55-62.

6.      Kecskés L.Tüdődaganatok szakmai irányelve. Az Egészségügyi Minisztérium hivatalos irányelve. In: Sebészeti Útmutató 2005 - klinikai irányelvek kézikönyve. A Sebészeti Szakmai Kollégium irányelvei (Szerk. Dr. Jakab ferenc). 2005. 211-219. Budapest. 2005.

7.      Kecskés L.A tüdő malignus daganatai. In: Sebészeti Útmutató - Klinikai irányelvek kézikönyve. 2002. június Különszám 177-184.

8.      Hunt I.Screening for lung cancer: the current evidence in: Treasure T et al. The Evidence for Cardiothoracic Surgery; tfm Publishing Ltd - First Edition 2005:17-26.

9.      Hunt I, Thomas L.Classification and staging of lung cancer. in: Treasure T et al. The Evidence for Cardiothoracic Surgery; tfm Publishing Ltd - First Edition 2005:27-38.

10.  Fountain S W. Curative intent surgery for lung cancer. in: Treasure T et al. The Evidence for Cardiothoracic Surgery; tfm Publishing Ltd - First Edition 2005:39-48.

 

Készítette (a képviselt szakterület feltűntetésével):

Dr. Bajcsay András (sugárterápia)

Dr. Balikó Zoltán (tüdőgyógyászat)

Dr. Borbély Katalin (radiológia)

Dr. Csekeő Attila (mellkas sebészet)

Dr. Gődény Mária (radiológia)

Dr. Horváth Ákos (sugárterápia)

Dr. Kecskés László (mellkas sebészet)

Dr. Kovács Gábor (tüdőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Moldvay Judit (pathológia)

Dr. Monostori Zsuzsa (radiológia)

Dr. Orosz Zsolt (pathológia)

Dr. Ostoros Gyula (tüdőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Rahóty Pál (sebészet, klinikai onkológia)

Dr. Strausz János (tüdőgyógyászat, klinikai onkológia)

Dr. Szentirmay Zoltán (pathológia)

Dr. Szondy Klára(tüdőgyógyászat, klinikai onkológia

 

Onkológiai fórumok

 

Lokalizációk

 

Onkológiai ellátás minimumfeltételei

 

Onkológiai statisztika